Благова Ольга Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии № 1 института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского.
Москва.
Тел.: +7 (916) 834-91-69
Moscow.
Недоступ Александр Викторович — доктор медицинских наук, профессор, научный сотрудник НИО кардиологии института.
Москва.
Moscow.
Седов Всеволод Парисович — доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики института.
Москва.
Moscow.
Зайцев Александр Юрьевич — кандидат медицинских наук, врач рентгенодиагностического отделения ангиографии Университетской клинической больницы № 1.
Москва.
Moscow.
Новосадов Владимир Михайлович — аспирант кафедры факультетской терапии № 1 института.
Москва.
Moscow.
Коган Евгения Александровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова института.
Москва.
Moscow.
Цель. Оценить эффективность базисной терапии миокардита в зависимости от метода его диагностики (с применением биопсии миокарда или без нее).
Материал и методы. В исследование включено 83 больных >18 лет с тяжелым и среднетяжелым миокардитом (25 женщин и 58 мужчин, средний возраст 45,7±11,7 лет), установленным на основании данных биопсии миокарда (группа 1, n=36) или алгоритма неинвазивной диагностики (группа 2, n=47), по поводу которого проводилась иммуносупрессивная терапия (ИСТ). Критериями включения были конечно-диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) >5,5 см; фракция выброса (ФВ) <50%. Проведены эндомиокардиальная (n=31) или интраоперационная (n=5) биопсия с исследованием вирусного генома, определение уровня анти-кардиальных антител, коронарография (29%), мультиспиральная компьютерная томография сердца (75%), магнитно-резонансная томография сердца (41%), сцинтиграфия с 99mТс-МИБИ (35%). Средний срок наблюдения составил 3 года (36 [12; 65] мес.). Исследование одобрено межвузовским этическим комитетом.
Результаты. Группы были полностью сопоставимы по возрасту, исходным параметрам (функциональный класс сердечной недостаточности III [2,25; 3] и III [2; 3], конечно-диастолический размер ЛЖ 6,7±0,7 и 6,4±0,7 см, ФВ 29,9±8,7 и 31,4±9,3%), объему кардиотропной терапии (за исключением частоты назначения в-адреноблокаторов — 94,4 и 78,7%, p<0,05) и ИСТ — метилпреднизолон у 91,7 и 89,4% больных в средней дозе 24 [16; 32] и 20 [15; 32] мг/сут., азатиоприн у 50,0 и 46,8% больных в средней дозе 150 мг/сут. либо микофенолата мофетил 2,0 г/сут. у 30,6% в группе 1, гидроксихлорохин 0,2 г/сут. у 27,8 и 23,4%. При биопсии в группе 1 выявлен активный/пограничный (61/39%) миокардит, у 8 больных — вирусный геном в миокарде, в т.ч. парвовирус В19 у 7. В обеих группах отмечено сопоставимое достоверное возрастание ФВ через 6 мес. до 37,6±8,1 и 42,6±11,5% (p<0,001) и через 27 [12; 54] мес. до 43,4±9,6 и 45,5±12,3% (p<0,001), а также достоверное снижение функционального класса до 2 [1; 2] в обеих группах размеров ЛЖ, ФВ объема левого предсердия, степени митральной и трикуспидальной регургитации, систолического давления в легочной артерии (достоверное в группе 1) к концу срока наблюдения. Возрастание ФВ на >10% зафиксировано у 70 и 72% больных, соответственно. Частота летальных исходов составила 13,9 и 12,8%, с учетом единственной трансплантации в группе 2 конечной точки “смерть + трансплантация” достигли 13,9 и 14,9% больных (без достоверных различий между группами).
Заключение. У больных с миокардитом тяжелого и среднетяжелого течения, диагностированного как с применением биопсии миокарда, так и без нее, эффективность комплексной терапии, включавшей ИСТ, оказалась сопоставима. При невозможности выполнения биопсии комплексная неинвазивная диагностика позволяет ставить диагноз миокардита с различной степенью вероятности и проводить эффективную ИСТ, отказ от которой во многих случаях не является оправданным.
Aim. To evaluate the effectiveness of myocarditis therapy depending on the diagnosis approach (with or without myocardial biopsy).
Material and methods. The study included 83 patients ≥18 years old with severe and moderate myocarditis (25 women and 58 men; mean age, 45,7±11,7 years), established by myocardial biopsy (group 1, n=36) or by a non-invasive diagnostic algorithm (group 2, n=47), for which immunosuppressive therapy (IST) was carried out. Inclusion criteria were left ventricular (LV) end-diastolic dimension >5,5 cm and ejection fraction (EF) <50%. An endomyocardial (n=31) or intraoperative (n=5) biopsy with a study of the viral genome and level of anticardiac antibodies were performed. Coronary angiography (29%), cardiac multislice computed tomography (75%), cardiac magnetic resonance imaging (41%), and 99mTc-MIBI scintigraphy (35%) were also carried out. The mean follow-up period was 3 years (36 [12; 65] months). The study was approved by the Intercollegiate Ethics Committee.
Results. The groups were completely comparable in age, baseline parameters (class III [2,25; 3] and III [2; 3] heart failure (HF); end-diastolic LV dimension, 6,7±0,7 and 6,4±0,7 cm; EF, 29,9±8,7 and 31,4±9,3%), the extent of cardiac therapy (excluding the administration rate of в-blockers — 94,4 and 78,7%, p<0,05) and 1ST (methylprednisolone in 91,7 and 89,4% of patients at a mean dose of 24 [16; 32] and 20 [15; 32] mg/day, azathioprine in 50,0 and 46,8% of patients at a mean dose of 150 mg/day or mycophenolate mofetil 2,0 g/day in 30,6% in group 1, hydroxychloroquine 0,2 g/day in 27,8 and 23,4%). Biopsy in group 1 revealed active/borderline (61/39%) myocarditis, in 8 patients — viral genome in the myocardium, including parvovirus B19 in 7 of them. Both groups showed a comparable significant increase in EF after 6 months up to 37,6±8,1 and 42,6±11,5% (p<0,001) and after 27 [12; 54] months up to 43,4±9,6 and 45,5±12,3% (p<0,001), as well as a significant decrease in HF class to 2 [1; 2] in both groups. An increase in EF by ≥10% was recorded in 70 and 72% of patients, respectively. The mortality rate was 13,9 and 12,8%. Taking into account the only transplantation in group 2, the death+transplantation endpoints reached 13,9 and 14,9% of patients (without significant differences between the groups).
Conclusion. In patients with severe and moderate myocarditis diagnosed with and without myocardial biopsy, the effectiveness of combined therapy, including IST, was comparable. If it is impossible to perform a biopsy, complex non-invasive strategy makes it possible to diagnose myocarditis with different probability rate and conduct an effective IST, the refusal of which mostly is not justified.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.