Одними из ключевых психосоциальных факторов риска (ПСФ) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) являются депрессивные расстройства [1][2]. Депрессия получила наибольшее внимание исследователей в течение последних десятилетий. Из-за подавляющего числа исследований, связанных с депрессией и ССЗ, последние американские клинические рекомендации включают скрининг и лечение депрессии среди пациентов с сердечной недостаточностью в качестве стандарта медицинской помощи [3]. Депрессия по-разному определяется в исследованиях ССЗ и может варьироваться от субклинических симптомов депрессии до больших депрессивных расстройств [4][5].

Ассоциации депрессии со смертностью от ССЗ впервые были выявлены в середине прошлого века, однако только в конце XXв при изучении в популяциях смертности при высоком уровне депрессии были получены данные о существенном росте сердечно-сосудистой и общей смертности, после чего депрессия была признана независимым фактором риска (ФР) ССЗ. Было показано, что у больных с расстройствами психоэмоциональной сферы патофизиологические механизмы развития ишемической болезни сердца (ИБС) проявляются гиперпродукцией IV фактора свертывания крови и β-тромбоглобулина, повышением уровней катехоламинов в крови и внутриклеточного свободного кальция, что приводит к повышенному риску развития ИБС в связи с увеличением тромбообразования [6]. Кроме того, психологические и социальные расстройства у больных ИБС имеют место значительно чаще по сравнению с общей популяцией, вызывая осложнение заболевания, ухудшения здоровья в целом и снижая качество жизни [7][8]. Результаты крупного клинико-эпидемиологического исследования по оценке распространенности ПСФ у больных ИБС в РФ КОМЕТА (Клинико-эпидемиологическая программа изучения психосоциальных факторов риска в кардиологической практике у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца) показали их взаимосвязь с традиционными ФР ССЗ [9].

Во многих работах изучался прогноз развития ИБС в связи с депрессивными проявлениями, причем было показано, что в гендерном аспекте распространенность депрессии и других негативных психоэмоциональных состояний в популяциях в целом у женщин в частности, значительно превышает таковые у мужчин [1][10][11]. При наиболее тяжелой форме депрессии, депрессивном эпизоде, отмечен и наибольший риск осложнений ССЗ [9]. В новосибирском исследовании показано, что смерть от сердечно-сосудистых причин в группе с наличием депрессии была в 2 раза выше, чем в общей популяции [10]. Вследствие этого, гендерные особенности, выявляемые относительно рисков развития ИБС в зависимости от высокого уровня депрессии в Западной Сибири на уровне среднеурбанизированного города, вероятно, являются определяющими относительно возможностей эффективного изменения эпидемиологической ситуации по ССЗ в регионе [12].

Цель исследования — оценить ассоциации между депрессией и ИБС в открытой популяции среднеурбанизированного города Западной Сибири в гендерном аспекте.

На открытой (неорганизованной) популяции г. Тюмени по единому протоколу были проведены два кросссекционных эпидемиологических исследования среди лиц обоего пола — среди мужчин в 2010г и среди женщин в 2016г. Репрезентативные выборки, стратифицированные по полу и возрасту, были сформированы в компьютерном варианте с использованием метода случайных чисел на основе поименных избирательных списков населения Центрального административного округа города. Исходно полученная информация была верифицирована в Тюменском областном адресном бюро. Выборки составили по 1 тыс. лиц в возрасте 25-64 лет (по 250 человек в каждом из четырех десятилетий жизни). Критериями включения в популяционные выборки были лица мужского или женского пола в возрасте 25-64 лет, прописанные и проживающие на территории Центрального административного округа г. Тюмени. Критериями исключения из популяции были беженцы, студенты, военные и заключенные, что устанавливалось со слов обследуемых, данные не включались в аналитический массив. Включенным в популяционные выборки были отправлены приглашения для участия в кардиологическом скрининге, при отсутствии отклика на первое приглашение было отослано до трех писем-напоминаний с интервалом 7-10 дней или были проведены попытки телефонного, либо личного контакта с участниками исследований. Отклик на исследование среди мужчин составил 85,0%, среди женщин — 70,3% (таблица 1).

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен локальным Этическим комитетом. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

В рамках кардиологического скрининга электрокардиография покоя проводилась в положении лежа в 12-ти отведениях. Распространенность ИБС устанавливалась по критериям, принятым в эпидемиологических исследованиях. По результатам обработки электрокардиографии с использованием Миннесотского кода и анализа вопросника Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на стенокардию напряжения устанавливался эпидемиологический диагноз ИБС: 1) по строгим критериям — “определенная” форма ИБС (ОИБС); 2) по нестрогим критериям — “возможная” форма ИБС (ВИБС). Строгие и нестрогие критерии ИБС в совокупности определяли ИБС по расширенным эпидемиологическим критериям.

Для определения выраженности депрессии использовался алгоритм программы ВОЗ “МОНИКА-психосоциальная” [13]. Предлагался бланк шкалы депрессии (тест Mopsy), состоящий из 15 утверждений. Для ответа на каждое утверждение предусмотрено 2 градации: “согласен”, “не согласен”. Выраженность депрессии оценивалась как низкая, средняя, высокая. На основании алгоритма устанавливались уровни депрессии: низкий и средний уровни — отсутствие признака, высокий уровень — наличие признака.

Для статистической обработки результатов исследования применялась программа IBM СТАТИСТИКА 21.0. Для проведения корректного сравнительного анализа с данными других эпидемиологических исследований была проведена стандартизация показателей с использованием прямого метода стандартизации. При обработке полученных данных для стандартизации показателей использовалась возрастная структура городского населения РФ в диапазоне 25-64 лет. Результаты для категориальных переменных представлены как доли (в %). При оценке статистической значимости между выборочными долями совокупности в двух группах использовался критерий “хи-квадрат” (χ2 ) Пирсона с поправкой на непрерывность Йетса. В случае сравнения трех и более групп первоначально использовался анализ таблиц сопряженности, по критерию “максимального правдоподобия хи-квадрат”, для установления статистически значимых различий между группами с последующим парным сравнением групп. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался р<0,05 с учетом числа степеней свободы. При парных сравнениях в четырех и более независимых группах, для исключения проблемы множественных сравнений, т.е. устранения ошибки первого рода, применялась поправка Бонферрони. Ассоциации высоких уровней депрессии с распространенностью ИБС, ее “определенной” и “возможной” форм (ОИБС и ВИБС), определялись с помощью расчета отношений шансов (ОШ) и их 95% доверительных интервалов (ДИ). В каждом случае оценивалась статистическая значимость ОШ, исходя из значений 95% ДИ. Если ДИ включал единицу, т.е. его верхняя граница была >1, а нижняя <1, делали вывод об отсутствии статистической значимости связи между фактором и исходом при уровне значимости p>0,05.

В открытой городской популяции (на модели г. Тюмень) стандартизованный по возрасту показатель распространенности ИБС среди мужчин составил 12,4%, среди женщин существенно меньше — 10,0% (p=0,0074). 

Таблица 1

Структура обследованных по данным кардиологических скринингов

Параметры оценки Число обследованных(мужчины/женщины) Половозрастные группы, годы (мужчины/женщины) 25-34 35-44 45-54 55-64 Скрининг 850/703 177/122 228/207 231/159 214/215 ИБС 130/75 4/3 19/16 36/22 71/74 ОИБС 71/51 3/2 8/12 19/15 41/22 ВИБС 59/24 1/1 11/4 17/7 30/12 Высокий уровень депрессии 50/55 2/10 4/15 13/10  31/20

Примечание: ВИБС — “возможная” ИБС, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОИБС — “определенная” ИБС. 

Таблица 2

Показатели ассоциации депрессии и разных форм ИБС (эпидемиологический подход) в открытой популяции 25-64 лет

Наличие/  отсутствие Д ОИБС есть ОИБС нет ОШ 95% ДИ ВИБС есть ВИБС нет ОШ 95% ДИ ИБС по расшир.  критериям есть ИБС по расшир.  критериям нет ОШ 95% ДИ Мужчины Д есть 32 18 39,84 19,61-80,90 3 47 1,06 0,31-3,65 35 15 21,07 10,76-41,26 Д нет 27 605 36 596 63 569 Женщины Д есть 19 49 26,53 10,63-66,26 6 50 5,88 2,05-16,86 25 43 16,04 8,04-32,00 Д нет 7 479 10 490 17 469

Примечание: ВИБС — “возможная” ИБС, Д — депрессия, ДИ — доверительный интервал, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОИБС — “определенная” ИБС, ОШ — отношение шансов.

С увеличением возраста распространенность ИБС по расширенным эпидемиологическим критериям существенно нарастала в мужской субпопуляции. В возрастных категориях женской субпопуляции распространенность ИБС по расширенным критериям была практически одинаковой. Статистически значимые различия по распространенности ИБС в гендерном аспекте имели место в шестом десятилетии жизни –33,2% у мужчин и 15,9% у женщин (p=0,0000) (рисунок 1). По строгим эпидемиологическим критериям распространенность ОИБС среди мужчин — стандартизованный по возрасту показатель (СП) =6,6%, и женщин — СП =6,9%, была практически одинаковой (p=0,4233). Показатель существенно нарастал с возрастом у мужчин от четвертого к пятому (p=0,0318) и от пятого к шестому десятилетию жизни (p=0,0007), оставаясь стабильным у женщин во всем возрастном диапазоне. Статистически значимые различия по распространенности ОИБС в гендерном аспекте также были установлены в шестом десятилетии жизни — 19,2% у мужчин и 10,3% у женщин (p=0,0090) (рисунок 2). По нестрогим эпидемиологическим критериям распространенность ВИБС в мужской субпопуляции с возрастом существенно нарастала в четвертом (p=0,0122) и шестом десятилетиях жизни (p=0,0224), в женской субпопуляции такой тенденции не выявлено. В гендерном аспекте по СП ВИБС имели место статистически значимые различия с приоритетом для мужчин по сравнению с женщинами — 5,7 и 3,1%, соответственно (p=0,0021) (рисунок 3).

Стандартизованный по возрасту показатель высокого уровня депрессии в мужской субпопуляции составил 4,6%, в женской субпопуляции — 7,8% (p=0,1294).

Своего абсолютного максимума высокий уровень депрессии у мужчин и женщин достигал в возрастной категории 55-64 лет. В возрастном диапазоне высокий уровень депрессии у мужчин существенно увеличивался от четвертого к пятому — 1,8 vs 5,6% (p=0,0280) и от пятого к шестому десятилетию жизни — 5,6 vs 14,6% (p=0,0017), у женщин на протяжении всего возрастного периода показатель оставался практически одинаковым. В гендерном аспекте статистически значимые различия по распространенности высокого уровня депрессии отмечались в молодом возрасте с приоритетом для женщин — 25-34 лет: 1,1 vs 8,2% (p=0,0022); 35-44 лет: 1,8 vs 7,4% (p=0,0074) у мужчин и женщин, соответственно (рисунок 4).

В открытой городской популяции 25-64 лет были определены ассоциации распространенности ИБС и высоких уровней депрессии (ОШ) среди мужчин и женщин. У лиц обоего пола депрессия достоверно ассоциировалась с развитием ИБС. Так, при наличии/отсутствии высокого уровня депрессии и наличии/отсутствии ИБС по расширенным критериям было определено ОШ =21,07 в мужской субпопуляции (95% ДИ: 10,76-41,26) и ОШ =16,04 в женской субпопуляции (95% ДИ: 8,04-32,00) при уровне значимости p<0,05. При наличии/отсутствии ОИБС и высокого уровня депрессии было установлено ОШ =39,84 в мужской субпопуляции (95% ДИ: 19,61-80,90) и ОШ =26,53 в женской субпопуляции (95% ДИ: 10,63-66,26).

Следовательно, при использовании эпидемиологических критериев определения ИБС при наличии депрессии шанс выявления ИБС выше, как у мужчин, так и у женщин. При этом наиболее высокие показатели ОШ характерны в отношении регистрации ОИБС, наименьшие — ВИБС (таблица 2). Наличие депрессии повышает шанс определения ИБС по расширенным критериям в 21,07 и 16,04 раза у мужчин и женщин, соответственно.

В научной литературе начала нынешнего века показано, что в патогенетической цепи развития сердечно-сосудистой патологии депрессия является не столько вторичной психоэмоциональной реакцией на ИБС, а доказанным независимым ФР ее развития [1][3][6]. Кроме того, депрессия может быть как негативным прогностическим фактором, так и спровоцировать развитие ССЗ [4]. Предыдущие работы, выполненные на тюменской популяции, показали важность изучения ПСФ и, в частности, негативных психоэмоциональных состояний в связи с их высокой распространенностью в популяции, а также прогностической ценностью в отношении развития ИБС [11][14].

Профиль психоэмоциональных ФР среди женщин тюменской популяции в возрастном аспекте показал значительную распространенность высокого уровня депрессии в группах не только среднего, но и молодого возраста. Такая ситуация представляется обоснованной, поскольку распространенность ПСФ в популяциях взаимозависима и определяется сочетанным взаимодействием факторов психоэмоционального напряжения и факторов хронического социального стресса, распространенность которых по результатам предыдущих исследований оказалась весьма высокой у молодых женщин [15].

Результаты мировых исследований продемонстрировали влияние депрессии на тяжелые осложнения ИБС как напрямую под воздействием патофизиологических механизмов, так и опосредованно, по влиянием поведенческих ФР ССЗ. Утяжелению депрессии могут способствовать стрессовые события, тогда как и депрессия, как таковая, может спровоцировать реакцию кардиоваскулярной системы на стресс, формируя в итоге порочный круг [4][7]. Вместе с тем, возможность изменения поведения и способов реагирования личности, в т.ч. и тех, которые могут снизить риск развития ИБС, представляется пока весьма далекой от решения [8][9]. Эффективность коррекции и преодоления стресса в обществе изучены недостаточно, однако поскольку ПСФ можно рассматривать как внутренние ресурсы, подвластные самому человеку, развитие личностных установок должно стать основополагающим для более позитивного мироощущения личности и улучшения качества жизни [10].

При наличии/отсутствии ИБС и высокого уровня депрессии в тюменской популяции 25-64 лет выявлено высокое ОШ у мужчин — 21,07, и наиболее высокое ОШ при наличии/отсутствии ОИБС и высокого уровня депрессии в мужской субпопуляции — 39,84. В женской субпопуляции также выявлено высокое ОШ при наличии/отсутствии ИБС и ОИБС и высокого уровня депрессии, хотя и значительно ниже, чем у мужчин, несмотря на неблагоприятную ситуацию в отношении распространенности депрессии среди тюменских женщин. В соответствии с результатами, полученными в настоящем исследовании, в научной литературе последнего десятилетия показано: несмотря на то, что депрессия в большей степени распространена в женских популяциях, у мужчин определялся значительно более высокий относительный риск развития ССЗ при высоких ее уровнях [2][10]. В этом отношении результаты, полученные на тюменской популяции, являются сопоставимыми с данными мировых и отечественных исследований. В то же время, касательно полученного ОШ при наличии/отсутствии ВИБС и высокого уровня депрессии, значительно более высокого и статистически значимого у женщин по сравнению с мужчинами, ситуация может быть оправдана большей эмоциональной лабильностью женщин, и как следствие, и более высоким риском развития “предболезни” — “возможных” форм ИБС.

Таким образом, в соответствии с европейским и мировым опытом проведения превентивных мероприятий с использованием популяционной стратегии и стратегии высокого риска, необходимо отметить приоритетность представленного анализа результатов при построении профилактических программ с применением новых социальных технологий дифференцированного влияния на высокие уровни ПСФ с учетом гендерных особенностей [16].

В открытой популяции 25-64 лет среднеурбанизированного сибирского города распространенность ИБС по расширенным и нестрогим эпидемиологическим критериям превалировала у мужчин, при использовании строгих эпидемиологических критериев в мужской и женской субпопуляциях была практически одинаковой.

В женской субпопуляции выявлена тенденция к росту распространенности высокого уровня депрессии за счет преобладания показателя в возрастных категориях молодого возраста в гендерном аспекте.

Показано, что наличие депрессии повышает шанс выявления ИБС по расширенным эпидемиологическим критериям у мужчин и женщин в 21,07 и 16,04 раза, соответственно.