Дегенеративный стеноз аортального клапана (АоС) является наиболее частым клапанным пороком сердца как в Европе и Северной Америке, так и в России. В развитых странах аортальный стеноз является вторым по частоте сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) после ишемической болезни сердца (ИБС) и системной артериальной гипертонии с распространенностью 0,4% в общей популяции и 1,7% среди лиц >65 лет [1]. По данным Российского исследования, включившего 3988 пациентов, доля больных с АоС в возрасте до 60 лет составила 0,5% и увеличивалась до 5,5% у лиц старше 70 лет [2]. Начальный период формирования дегенеративного АоС имеет схожие механизмы с атеросклеротическими изменениями как в коронарных, так и в периферических артериях [3]. Наибольшую роль среди атерогенных липопротеидов в развитии атеросклероза играют липопротеиды низкой плотности (ЛНП) и липопротеид(а) (Лп(а)) [4]. Исследования показали, что накопление этих атерогенных липопротеидов в ткани аортального клапана, а также местное воспаление играют существенную роль в патогенезе формирования дегенеративного АоС [5]. По данным метаанализа ряда исследований статины не оказывают влияние на замедление прогрессирования поражения аортального клапана [6].

Аутотаксин (АТХ) — эндонуклеотидпирофосфатаза/фосфодиэстераза 2 — белок, обладающий активностью фосфолипазы D и способствующий образованию лизофосфатидной кислоты — активного провоспалительного агента, также связан с развитием аортального стеноза. Проведенное иммуногистохимическое исследование, продемонстрировало совместную локализацию АТХ, апобелка(а) и окисленных фосфолипидов в тканях дегенеративно измененных аортальных клапанов. Кроме того, активность АТХ была обнаружена во фракциях Лп(а), выделенных из плазмы крови здоровых доноров [7].

Цель — исследование связи концентрации Лп(а) и АТХ у пациентов с и без дегенеративного АоС на фоне ИБС.

В одномоментное, открытое, одноцентровое исследование на базе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ “Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии” Минздрава России были включены пациенты, проходившие стационарное лечение в период с 2016 по 2018гг (n=461). Больные были разделены на группы в соответствии с наличием атеросклеротического поражения коронарных артерий и дегенеративного АоС. Пациенты с хронической ИБС, имевшие стеноз >50% хотя бы в одной из коронарных артерий по данным коронароангиографии и без изменений аортального клапана по результатам эхокардиографии, составили группу 1 — всего 307 (67%) пациентов. Группу 2 составили пациенты с ИБС, имевшие разной степени выраженности дегенеративный АоС — 47 (10%) пациентов. Контрольной группой — 107 (23%) человек, служили пациенты с неизмененными коронарными артериями и непораженным аортальным клапаном, но с возможным наличием периферического атеросклероза, в т.ч. с мультифокальным поражением артерий. В исследование не включались пациенты, имевшие врожденный двустворчатый аортальный клапан, ревматическую болезнь сердца в анамнезе, инфекционный эндокардит аортального клапана, онкологические заболевания, сопровождавшиеся лучевой и химиотерапией, а также системные заболевания соединительной ткани. Все пациенты находились на стандартной медикаментозной терапии согласно российским рекомендациям по имеющимся у них заболеваниям.

Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской Декларации, до включения в исследование у всех пациентов было получено письменное информированное согласие. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.

Всем пациентам была выполнена трансторакальная двухмерная эхокардиография и допплер-эхокардиографическое исследование с целью определения состояния аортального клапана. Диагноз дегенеративного АоС устанавливался при максимальной скорости кровотока на аортальном клапане >2,0 м/с и среднем градиенте давления с аортального клапана >20 мм рт.ст. согласно американским рекомендациям по ведению пациентов с патологией клапанов сердца.

Проводился общий клинический анализ крови, а так - же определение концентрации общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) с использованием наборов (“Biocon”, Германия). Концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) рассчитывалась по формуле Фридвальда: ХС ЛНП=ОХС-ХС ЛВП-ТГ/2,2 (ммоль/л), также был рассчитан уровень корригированного ХС ЛНП (ЛНПкорр), учитывающего холестерин, входящий в состав Лп(а): ХС ЛНПкорр=ХС ЛНП-0,3×Лп(а)/38,7 (ммоль/л), где Лп(а) — концентрация липопротеида(а) в мг/дл [8]. Концентрацию Лп(а) измеряли методом иммуноферментного анализа с использованием моноспецифических поликлональных антител барана против Лп(а) человека, валидированного относительно коммерческих наборов [9]. Уровень АТХ и С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови определяли с использованием наборов для иммуноферментного анализа (“Human ENPP-2/Autotaxin”, “R&D”, США и “Вектор-Бест”, Россия, соответственно). Нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ) рассчитывался как отношение абсолютного количества нейтрофилов к абсолютному количеству лимфоцитов.

Статистический анализ был выполнен с помощью пакета “MedCalc”. Показатели с нормальным распределением представлены как средние значения со стандартными отклонениями, показатели с распределением, отличным от нормального, представлены в виде медианы и значений 25-го и 75-го процентилей. Для определения нормальности распределения применяли тест Колмогорова-Смирнова. Для сравнения частотных показателей между группами использовали точный критерий Фишера и метод χ2 . Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Пороговые значения различных биохимических маркеров рассчитывали методом анализа кривых операционных характеристик (ROC-анализ). Для оценки взаимосвязи различных факторов с наличием дегенеративного АоС использовали методы анализа таблиц сопряженности, а также логистической регрессии.

Характеристика обследованных групп представлена в таблице 1. Пациенты из группы 2 были старше пациентов группы 1 и контрольной группы (p<0,001 при сравнении каждой группы с контрольной и между собой). В группах пациентов с ИБС вне зависимости от наличия АоС отмечалось преобладание мужского пола по сравнению с группой контроля. По наличию сахарного диабета, артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии и перенесенного инфаркта миокарда разницы между 1 и 2 группами не выявлено, однако по сравнению с контрольной группой имелись достоверные отличия (таблица 1). Большинство пациентов с ИБС находились на медикаментозной терапии статинами.

Значения ОХС, ХС ЛНП и ХС ЛНПкорр в крови были сопоставимы среди пациентов с ИБС вне зависимости от наличия АоС, однако значимо были ниже, чем в контрольной группе (р<0,0001) (таблица 1), что объясняется более частым применением статинов у пациентов групп с ИБС по сравнению с контрольной группой: 98% vs 80% (p<0,05).

Таблица 1

Общая характеристика групп

  Группа контроля ИБС- АоС- (n=107) Группа 1 ИБС+ АоС- (n=307) Группа 2 ИБС+ АоС+ (n=47) р Мужской пол, n (%) 51 (47%) 240 (78%) 32 (68%) <0,05 для 1 и 2 vs контроль Возраст, лет 61±13 66±10 74±8 <0,001 для 1 и 2 vs контроль, 1 vs 2 Курение, n (%) 15 (14%) 83 (27%) 11 (23%) <0,05 для 1 vs контроль Сахарный диабет 2 типа, n (%) 19 (18%) 90 (29%) 20 (42%) <0,05 для 1 и 2 vs контроль Артериальная гипертония, n (%) 94 (87%) 288 (93%) 43 (91%)   Гиперлипидемия, n (%) 88 (82%) 288 (93%) 45 (95%) <0,05 для 1 и 2 vs контроль Инфаркт миокарда, n (%) 2 (2%) 169 (55%) 24 (51%) <0,001 для 1 и 2 vs контроль Статины, n (%) 86 (80%) 302 (98%) 46 (98%) <0,05 для 1 и 2 vs контроль ОХС, ммоль/л 5,6±1,7 4,5±1,4 4,4±1,1 <0,001 для 1 и 2 vs контроль ХС ЛНП, ммоль/л 3,6±1,6 2,6±1,2 2,6±0,9 <0,001 для 1 и 2 vs контроль ХС ЛНПкорр, ммоль/л 3,4±1,6 2,3±1,3 2,3±0,9 <0,001 для 1 и 2 vs контроль Лп(а), мг/дл 14,5 [ 5,5;35,9 ] 24,9 [ 9,7;58,4 ] 23,8 [ 9,9;75,7 ] <0,05 для 1 и 2 vs контроль АТХ, нг/мл 545 [ 412;654 ] 495 [ 406;583 ] 545 [ 477;605 ] <0,05 для 2 vs 1 и контроль СРБ, мг/л 4,1 [ 3,4;6,1 ] 5,4 [ 4,4;6,3 ] 3,6 [ 2,7;5,9 ]   СОЭ, мм/ч 10 [ 5;19 ] 11 [ 5;21 ] 20 [ 10;47 ] <0,05 для 2 vs 1 и контроль НЛИ  1,5 [ 1,2;2,1 ] 1,7 [ 1,4;2,3 ] 2,0 [ 1,6;3,1 ] <0,001 для 1 и 2 vs контроль, 1 vs 2 

Примечание: СОЭ — скорость оседания эритроцитов. Данные представлены как медиана [ 25%;75% процентиль ] для показателей с распределением, отличным от нормального, при сравнении количественных показателей использовали U-критерий Манна-Уитни, для показателей с нормальным распределением — средние значения±стандартное отклонение или абсолютное число больных (%), при сравнении количественных показателей использовали t-критерий Стьюдента.

Анализ концентрации Лп(а) показал, что она выше у пациентов с ИБС (группы 1 и 2) по сравнению с группой контроля. Концентрация АТХ, напротив, была достоверно ниже в группе 1, чем в контрольной группе или в группе 2. При этом значимого отличия между 2 группой, куда входили пациенты с АоС, и контрольной группой выявлено не было (рисунок 1).

Отмечено, что при уровне АТХ <418,5 нг/мл, что соответствует 1-й квартили, не выявлено ни одного пациента, который бы одновременно имел и ИБС, и дегенеративный АоС. Четверть пациентов из данной группы имели концентрацию АТХ >606 нг/мл, >70% пациентов, имеющих концентрацию АТХ на уровне 1-й квартили, относились к группе с ИБС без АоС. Аналогичный анализ распределения пациентов относительно верхней и нижней квартилей был выполнен для таких показателей как Лп(а) и НЛИ (рисунок 2). Уровень АТХ, соответствующий верхней квартили, наиболее часто встречался у больных с сочетанным поражением ИБС и аортального клапана, при этом повышенная концентрация Лп(а) ассоциировалась с наличием ИБС вне зависимости от поражения аортального клапана (рисунок 2).

ROC-анализ продемонстрировал достоверную связь между возрастом (чувствительность 74,5%; специфичность 65,5%, площадь под кривой 0,754), НЛИ (чувствительность 36,2%; специфичность 90,7%, площадь под кривой 0,642), концентрацией АТХ (чувствительность 97,9%; специфичность 33,82%, площадь под кривой 0,608) и скоростью оседания эритроцитов (чувствительность 57,9%; специфичность 69,4%, площадь под кривой 0,654) и наличием у обследованных пациентов АоС (р<0,05 во всех случаях) (рисунок 3).

Согласно логистическому регрессионному анализу, только возраст — отношение шансов (ОШ)= 1,11, 95% доверительный интервал (ДИ): 1,07-1,16 и НЛИ — ОШ=1,42, 95% ДИ: 1,16-1,75 (p<0,001 для обоих сравнений), независимо ассоциировались с дегенеративным АоС как в общей группе обследованных пациентов, так и в группе больных ИБС. При этом в данной модели независимой связи между концентрацией Лп(а) и АТХ, с одной стороны и наличием АоС, с другой, продемонстрировать не удалось. При анализе только больных ИБС увеличение концентрации АТХ на величину одного стандартного отклонения (138 нг/мл) ассоциировалось с наличием у пациентов дегенеративного АоС вне зависимости от возраста и других факторов риска (ОШ=1,6, 95% ДИ: 1,09-2,2) (p<0,05).

Таким образом, специфической роли Лп(а) в развитии АоС у пациентов с уже имеющейся ИБС не выявлено; наряду с этим обнаружено, что повышенная концентрация АТХ ассоциируется с развитием АоС у пациентов с уже имеющейся ИБС.

Лп(а) — это уникальный липопротеид, состоящий из ЛНП-подобной частицы и апобелка(а) [10]. Впервые данный показатель был описан >50 лет назад как новый генетический вариант ЛНП. В настоящее время повышенный уровень Лп(а) признан независимым фактором риска развития ИБС [11]. В последние несколько лет Лп(а) стал интересен как возможный фактор риска развития дегенеративного АоС [12]. В 2013г по результатам полногеномного анализа, включившего 38 тыс. пациентов, в рамках международного консорциума CHARGE, выявлена значимая связь между вариацией в гене LPA и развитием дегенеративного АоС. Вариант rs10455872 в данном гене ассоциировался с развитием кальциноза аортального клапана независимо от пола и расы [13]. В другом крупном, проспективном исследовании EPIC (European Prospective Investigation into Cancer (EPIC)-Norfolk было показано, что пациенты с наиболее высоким уровнем Лп(а) имели повышенный риск развития АоС [14]. По результатам анализа, объединившего 2 крупных, проспективных исследования, CCHS (Copenhagen City Heart Study) и CGPS (Copenhagen General Population Study), включивших около 78 тыс. пациентов, отмечено, что уровень Лп(а) >90 мг/дл был связан с увеличением риска развития АоС в 2,9 раза [15]. Согласно полученным данным, уровень Лп(а) был достоверно выше в группах пациентов с ИБС по сравнению с группой контроля вне зависимости от наличия АоС. Такие результаты, по-видимому, подтверждают ведущую роль повышенной концентрации Лп(а) в раннем развитии ИБС. Дегенеративный АоС, как заболевание, связанное с более старшим возрастом, у пациентов с повышенным уровнем Лп(а) может возникать уже на фоне предшествующей ИБС.

Наряду с Лп(а) была оценена и роль АТХ в развитии дегенеративного АоС. Согласно исследованию “случай-контроль”, проведенному Nsaibia MJ, et al. и включившему 300 пациентов с ИБС, было выявлено, что уровень циркулирующего в крови АТХ связан с развитием дегенеративного АоС у пациентов с ИБС, а сочетание высокой активности АТХ с уровнем Лп(а) >50 мг/дл в 3,5 раза увеличивало вероятность развития дегенеративного АоС [16]. Важно отметить, что отличительной особенностью нашего протокола было исследование группы контроля, в которую входили пациенты, не имевшие ни ИБС, ни АоС. Полученные результаты сопоставимы с результатами Nsaibia MJ, et al. и характеризуются достоверным отличием в уровне АТХ у больных ИБС с сочетанным поражением аортального клапана в сравнении с больными ИБС без АоС. Достоверных различий в средней концентрации АТХ между больными с АоС и пациентами контрольной группы не выявлено. Таким образом, лишь при сочетании повышенного уровня Лп(а) и АТХ, последний становится фактором, способствующим развитию АоС. Это заключение подтверждается результатами других исследований, в которых было установлено, что АТХ доставляется в ткань аортального клапана в составе Лп(а). Bouchareb R, et al. продемонстрировали, что активность АТХ была повышена в 4,6 раз во фракции Лп(а) относительно таковой в плазме крови здоровых доноров. Кроме того, иммуногистохимический анализ ткани аортального клапана, показал, что АТХ может продуцироваться и секретироваться интерстициальными клетками аортального клапана, а его экспрессия связана с маркерами воспаления [7].

Широко обсуждается воспалительная реакция, как инициирующий фактор в процессе развития дегенеративного АоС. Для оценки вклада воспаления авторами был проанализирован НЛИ, как простой и доступный маркер системного воспалительного ответа. По результатам нескольких исследований этот показатель ассоциировался с наличием ИБС и АоС [17] [18].

Согласно нашим данным, НЛИ является независимым от других факторов риска ССЗ показателем, свидетельствующим о наличии АоС у больных ИБС. При этом повышенный НЛИ ассоциируется с выявлением как изолированной ИБС, так и ИБС в сочетании с АоС по сравнению с группой контроля, что подтверждает роль активного воспаления в процессе развития данных ССЗ.

По данным Song J, et al., НЛИ и СРБ могут являться новыми надежными предикторами развития дегенеративного АоС; кроме того, повышенный НЛИ прямо связан с тяжестью АоС у пациентов, как с трехстворчатым аортальным клапаном, так и двустворчатым [18]. Стоит отметить, что авторами не выявлена разница в уровне СРБ ни между группами, различающимися по наличию АоС, ни по сравнению каждой группы с контролем. Повышение СРБ наблюдается при эндогенном сосудистом воспалении, сопровождающем процесс развития атеросклероза, а также при травме и инфекции [19]. Поскольку контрольная группа состояла из пациентов стационара с сердечно-сосудистой патологией, но без ИБС и АоС, часть больных имели атеросклеротические поражения периферических артерий различной степени тяжести. Ранее была выявлена связь между повышенным уровнем СРБ и мультифокальным поражением периферических артерий у женщин [20], что объясняет отсутствие различий между группами в настоящем исследовании.

Повышенный уровень Лп(а), в отличие от концентрации АТХ, не был связан с наличием дегенеративного АоС у больных ИБС, имеющих стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. НЛИ, как маркер системного воспаления, продемонстрировал в настоящем исследовании независимую от возраста и других факторов риска ассоциацию с дегенеративным АоС на фоне ИБС.