Табакокурение — один из важнейших модифицируемых факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Согласно данным систематического обзора, отказ от курения табака среди лиц с наличием ССЗ ассоциируется со снижением риска общей смерти [1]. В российской популяции, по данным Масленниковой Г. Я. и Оганова Р.Г., обусловленные табакокурением потери ожидаемой продолжительности жизни в трудоспособном возрасте у женщин составили в целом 5,6 года, а в связи с преждевременной смертью от ССЗ — 9 лет [2].

Рост распространенности табакокурения среди женщин был отмечен во второй половине ХХв в большинстве стран Западной Европы. Женское табакокурение затем широко распространилось на Латинскую Америку, Японию, Южную и Центральную Европу [3]. Создание и продвижение женских табачных брендов началось в США еще ранее, в середине 20-х годов прошлого века, когда реклама формировала ассоциацию образа курящей женщины с миром гламура и символом женской свободы [4]. В Российской Федерации (РФ) табакокурение среди женщин исторически было распространено значительно меньше, чем в большинстве европейских стран, однако за 20-летний период мониторинга российской популяции у женщин отмечался устойчивый рост распространенности курения на фоне возрастания его интенсивности [5]. Кроме того, согласно данным, полученным на российской выборке, в конце прошлого века чаще курили женщины — жительницы городов, тогда как в нынешнем веке частота этого ФР уже не зависит от урбанизации населения [5][6].

Опыт многих стран показал, что для снижения частоты курения и достижения эффективных результатов по профилактике неинфекционных заболеваний в конкретных условиях необходима не только государственная политика, направленная на снижение распространенности и интенсивности табакокурения, но и учет результатов научных исследований о реальной ситуации по табакокурению в каждом регионе [7][8]. Вместе с тем, научных данных о динамике интенсивности табакокурения в России, особенно среди женщин, недостаточно, хотя именно такие исследования могут продемонстрировать реальный ответ населения на меры, предпринимаемые государством по борьбе с этим ФР ССЗ и других неинфекционных заболеваний [5][9].

Цель — определение динамики интенсивности табакокурения среди женщин молодого и среднего возраста одного из административных округов г. Тюмени за период 1996-2016гг.

На открытой (неорганизованной) популяции женщин Центрального административного округа (ЦАО) г. Тюмени по единому протоколу были проведены два кросс-секционных исследования — базовое исследование (1996г) и повторный кардиологический скрининг (2016г). Репрезентативные выборки, стратифицированные по полу и возрасту, были сформированы в компьютерном варианте с использованием метода случайных чисел на основе поименных избирательных списков населения округа. Исходно полученную информацию верифицировали в Тюменском областном адресном бюро. Выборки составили по 1 тыс. лиц в возрасте 25-64 лет, по 250 человек в каждой возрастной декаде жизни. Критериями включения в популяционную выборку были лица женского пола в возрасте 25-64 лет, прописанные и проживающие на территории ЦАО г. Тюмени. Критериями исключения из популяции были беженцы, студенты, военные и заключенные, что устанавливалось со слов обследуемого, эти данные не включались в аналитический массив. Каждой жительнице, включенной в популяционную выборку, было отправлено приглашение — принять участие в кардиологическом скрининге. Привлечение населения к участию в скрининге при отсутствии отклика на первое приглашение осуществлялось отсылкой трех писем-напоминаний с интервалом 7-10 дней или попыткой телефонного либо личного контакта с потенциальными участниками. Отклик на скрининге в 1996г составил 81,3%, на скрининге в 2016г — 70,3%. Распространенность табакокурения определялись на кардиологических скринингах по анкете, апробированной в рамках реализации Кооперативного исследования по многофакторной профилактике ишемической болезни сердца. Анкета была разработана в НИИ профилактической кардиологии АМН СССР (в настоящее время — ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России) на основе адаптированных международных методик. В соответствии с анкетой, регулярно курящими считались обследуемые, курящие, по крайней мере, одну сигарету/сут. Кроме того, выделяли лиц, курящих нерегулярно, никогда не куривших и бросивших курить [10]. Для определения интенсивности табакокурения первые две позиции (курящие регулярно и нерегулярно) рассматривались в совокупности как “курящие” (таблица 1). Далее, категория курящих ранжировалась по возрастным группам и в зависимости от количества выкуриваемых сигарет/сут. Женщины считались курящими интенсивно, если они выкуривали >10 сигарет/сут., по этому параметру категория “курящие” была разделена на курящих с низкой и высокой интенсивностью табакокурения [5]. В соответствии с классификацией по возрасту, принятой Всемирной организацией здравоохранения в 2015г, в анализ по данному исследованию были включены две возрастные категории — молодой возраст (25-44 лет) и средний возраст (45-64 лет) [11].

Исследование было выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской Декларации. Протокол исследования был одобрен локальным Этическим комитетом. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Для статистической обработки результатов исследования применялась программа IBM СТАТИСТИКА 21.0. С использованием данных переписи населения РФ с повозрастной структурой российского городского населения была проведена стандартизация по возрасту полученных результатов исследования. Результаты для категориальных переменных представлены как доля (в %). При оценке статистической значимости между выборочными долями совокупности в двух группах использовали критерий “хи-квадрат” (χ2 ) Пирсона с поправкой на непрерывность Йетса и точный критерий Фишера. В случае сравнения ≥ трех групп первоначально использовали анализ таблиц сопряженности, по критерию “максимального правдоподобия хи-квадрат” (ML Chi-square), для установления статистических значимых различий между группами с последующим парным сравнением групп. За критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался р<0,05 с учетом числа степеней свободы. При парных сравнениях в четырех и более независимых группах, для исключения проблемы множественных сравнений, т.е. устранения ошибки первого рода, применяли поправку Бонферрони. Суть поправки Бонферрони заключалась в перерасчете уровня значимости p для множественных парных сравнений по формуле p0/n, где p0 — исходно заданный уровень статистической значимости (0,05), n — количество парных сравнений.

В соответствии с данными таблицы 1, стандартизованный по возрасту показатель (СП) распространенности табакокурения среди женщин ЦАО г. Тюмени составил соответственно 23,1 и 31,2% по данным первого и второго кардиологического скрининга, тенденция к росту показателя на втором скрининге была статистически значимой (p=0,0036). Вместе с тем, статистически значимый рост распространенности табакокурения в динамике за 20 лет имел место только среди женщин среднего возраста — 12,1 vs 23,3% (p=0,0000), у молодых женщин распространенность табакокурения оставалась практически стабильной — 34,0 vs 36,5% (p=0,4862) (таблица 1).

Таблица 1

Структура обследованной тюменской популяции женщин на скринингах в 1996 и 2016гг по возрасту и распространенности табакокурения

Возрастные категории (годы)I скрининг, числообследованныхI скрининг число курящихII скрининг, число обследованныхII скрининг число курящихp-различия междукурящими на I и IIскринингахабс.%абс.%25-4440013634,0*32912036,5*p=0,486245-644135012,13748723,3p=0,000025-6481318622,970320729,4p=0,0036СП81318623,170320731,2p=0,0036

Примечание: звездочкой (*) обозначены статистически значимые различия между показателем в группах 25-34 и 45-54 лет (I скрининг — p=0,0000; II скрининг — p=0,0001).

Статистически значимые различия в распространенности табакокурения между категориями молодого и среднего возраста были установлены по результатам как первого — 34,0 vs 12,1% (p=0,0000), так и второго кардиологического скрининга — 36,5 vs 23,3% (p=0,0001), с более высокими показателями среди молодых женщин (таблица 1).

СП низкой интенсивности табакокурения среди женщин ЦАО г. Тюмени продемонстрировал статистически значимую тенденцию к снижению, и составил 68,2 и 51,3% по данным первого и второго кардиологического скрининга, соответственно (p=0,0006). Двадцатилетняя динамика к снижению низкой интенсивности табакокурения в тюменской популяции определялась за счет негативной динамики к снижению СП в молодом возрасте — 69,1 vs 43,3% (p=0,0000), тогда как у женщин среднего возраста показатель оставался практически стабильным — 64,0 vs 60,9% (p=0,7206) (рисунок 1).

По результатам первого скрининга не было выявлено существенных различий между категориями молодого и среднего возраста по параметру низкой интенсивности табакокурения — 69,1 vs 64,0% (p=0,5080). Вместе с тем, по результатам второго кардиологического скрининга между этими возрастными категориями была определена статистически значимая тенденция к росту показателя — 43,3 vs 60,9% (p=0,0125) (рисунок 1). 

СП высокой интенсивности табакокурения среди женщин ЦАО г. Тюмени составил 34,1 и 49,8% по данным первого и второго кардиологического скрининга, соответственно, был выявлен статистически значимый рост показателя ко второму скринингу (p=0,0006). Двадцатилетняя динамика к росту высокой интенсивности табакокурения в тюменской популяции определялась за счет негативной статистически значимой тенденции к увеличению показателя в молодом возрасте — с 30,9 до 56,7% (p=0,0000), тогда как у женщин среднего возраста показатель оставался практически стабильным — 36,0 vs 39,1% (p=0,7206) (рисунок 2).

Статистически значимые различия по выявлению табакокурения с высокой интенсивностью у женщин разных возрастных категорий были установлены по результатам второго кардиологического скрининга с наиболее высокими показателями среди женщин молодого возраста — 56,7 vs 39,1% (p=0,0125). На первом скрининге показатель между возрастными категориями практически не различался — 30,9 vs 36,0% (p=0,5080) (рисунок 2).

Анализ результатов исследования двух независимых выборок показал, что с конца прошлого века к 20-м годам нынешнего приоритеты в отношении интенсивности табакокурения у женщин существенно изменились (рисунок 3). Так, по результатам первого скрининга по параметру низкой интенсивности табакокурения жительницы г. Тюмени продемонстрировали статистически значимое превалирование над параметром высокой интенсивности как СП — 68,2 vs 34,1% (p=0,0000), так и соответствующих показателей в группах молодого — 69,1 vs 30,9% (p=0,0000) и среднего возрастов — 64,0 vs 36,0% (p=0,0051). Ко второму скринингу СП по параметрам распределения низкой и высокой интенсивности табакокурения у тюменских женщин стал практически одинаковым — 51,3 vs 49,8% (p=0,7681). В среднем возрасте сохранялась тенденция превалирования низкой интенсивности табакокурения над высокой, присущая распределению показателей на первом скрининге — 60,9 vs 39,1% (p=0,0040). Вместе с тем, в группе 25-44 лет на втором скрининге был выявлен статистически значимый рост высокой интенсивности табакокурения над низкой интенсивностью — 43,3 vs 56,7% (p=0,0389); иными словами, у женщин молодого возраста тенденции по интенсивности курения табака изменились на противоположные. 

Таким образом, за 20 лет ситуация среди курящих женщин в тюменской популяции кардинально изменилась. По данным исследования двух независимых выборок при общей тенденции к росту распространенности табакокурения за 20-летний период произошла смена приоритетов от низкой к высокой интенсивности табакокурения, преимущественно за счет женщин молодого возраста (рисунок 3). 

В середине 90-х годов достаточного внимания проблеме табакокурения не уделялось, однако на сегодняшний момент ситуация изменилась в лучшую сторону. Среди российских женщин распространенность и интенсивность курения была традиционно низкой по сравнению с европейскими женщинами [2], однако, несмотря на предпринятые правительством РФ меры по ограничению табакокурения [8], на тюменской популяции за 20-летний период наблюдения выявлен рост интенсивности тобакокурения среди женщин [12]. Такие меры, как графические предупреждения на табачных изделиях, запрет от курения в общественных местах, повышение стоимости на табачные изделия не дают значительного эффекта; более того, в тюменской популяции выявлен рост распространенности табакокурения среди женщин среднего возраста и, что особенно настораживает, рост интенсивности табакокурения среди женщин молодого возраста.

Согласно данным глобального опроса GATS (Global Adult Tobacco Survey), распространенность курения у женщин с 2009 по 2016гг снизилась на 8%, в то же время по данным Балановой Ю.А. и др. [5] в РФ отмечается рост распространенности и интенсивности женского табакокурения за тот же период наблюдения. Рост распространенности и интенсивности курения табака среди женщин отмечается в Китае, Индонезии, Бангладеш, а также в странах Южной Европы [3][13].

По данным базового исследования 1996г, распространенность и интенсивность курения среди тюменских женщин оказалась достаточно высокой сравнительно с общероссийскими данными, но сопоставимой с данными сибирского региона, в частности, с результатами новосибирского скрининга 1995г [14][15]. Анализ результатов на российской выборке показал существенный рост распространенности и интенсивности табакокурения с 1993 по 2013гг [5]. Аналогичные данные были получены и по мониторингу новосибирской популяции, проведенному в рамках проекта MONICA (Monitoring trends and determinants in Cardiovascular disease), где в возрастной группе 25-44 лет за период с 1995 по 2014гг отмечался последовательный рост распространенности и интенсивности табакокурения у женщин [16].

Настоящие результаты по росту интенсивности курения у женщин представляются оправданными, поскольку исследование было выполнено на двух независимых выборках в период проведения глобальных социально-экономических реформ в РФ [6]. Проведенные реформы не могли не оказать значительного влияния на смену приоритетов преимущественно в молодом возрасте, в т.ч. на западный образ жизни, где женское табакокурение к началу нынешнего века намного превышало показатели в России [3][11][17]. Крупномасштабные профилактические программы в экономически развитых странах позволили существенно снизить эти показатели, тогда как в РФ, и в частности, на уровне Сибирского региона, превентивных мер, предпринятых на федеральном уровне, оказалось явно недостаточно.

Полученные результаты сопоставимы с официальными данными по распространенности и динамике табакокурения в Тюменской области, где в соответствии с общими тенденциями по РФ, ситуация среди женщин оказалась значительно хуже, чем среди мужчин. Так, с начала антитабачной кампании количество курящих в г. Тюмени снизилось на 10%, однако среди женщин таких позитивных сдвигов не наблюдалось, более того, отмечается увеличение табакокурения среди женщин молодого возраста. В отношении интенсивности табакокурения социологические исследования в г. Тюмени проводились с 2014г без ранжирования по полу и возрасту, однако в целом для взрослого населения за этот период отмечается снижение его интенсивности [18]. Следовательно, данные официальной статистики не позволяют судить о векторе движения эпидемиологической ситуации в отношении интенсивности табакокурения среди женщин г. Тюмени за изучаемый период, тогда как результаты представленного исследования, проведенного на двух независимых выборках, может служить научной основой для эффективного планирования программы по первичной профилактике ССЗ в регионе.

Таким образом, в рамках значительных крупномасштабных мероприятий на федеральном уровне необходимо направить усилия на снижение интенсивности табакокурения среди женщин среднеурбанизированных сибирских городов, уделяя особое внимание категории молодого возраста.

По результатам исследования двух независимых выборок ЦАО г. Тюмени выявлена негативная 20-летняя динамика роста интенсивности табакокурения в популяции за счет категории женщин молодого возраста. У женщин молодого возраста тюменской популяции за 20-летний период при стабильном показателе распространенности табакокурения установлено перераспределение приоритетов от низкой к высокой интенсивности табакокурения — преобладание курящих с высокой интенсивностью над курящими с низкой интенсивностью на втором скрининге при обратной ситуации на первом скрининге. У женщин среднего возраста тюменской популяции за 20-летний период при тенденции к росту распространенности табакокурения на первом и втором скрининге сохраняется преобладание курящих с низкой интенсивностью над курящими с высокой интенсивностью.