Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что >90% пациентов с артериальной гипертонией (АГ) в Северной Америке, Европе и Ближнем Востоке и >80% в Австралии, Латинской Америке и Азии имеют хотя бы один дополнительный фактор сердечно-сосудистого риска [1]. В частности, распространенность дислипидемии (ДЛП) среди лиц с АГ в ~1,2-1,5 раза выше, чем в общей популяции [2-5].

На страницах медицинских изданий понятие “дислипидемическая гипертония” впервые возникло в контексте семейной ДЛП [6], хотя в дальнейшем получило более широкое толкование. Dalal JJ, et al. (2012) предложили для обозначения одновременного наличия АГ и ДЛП термин “липитензия” и сообщили о необходимости “активной идентификации, диагностики и коррекции двух глобальных факторов сердечно-сосудистого риска” [7].

К настоящему времени накоплено достаточное количество эпидемиологических данных в пользу того, что комбинация АГ и нарушений липидного обмена не просто суммирует риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов (в первую очередь атеросклеротической природы), но и способно этот риск преумножать в 2-3 и более раз, что подтверждено целым рядом таких классических исследований, как Фремингемское [8], MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) [9], INTERHEART (Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries) [10]. Средняя распространенность сочетания АГ и ДЛП в общей популяции составляет 15-31%, при этом обнаруживаются существенные различия в зависимости от возраста, пола (в молодом и среднем возрасте чаще регистрируется среди мужчин), этнической принадлежности (реже у испанцев, чаще среди афроамериканцев) [7][11-13].

Необходимо подчеркнуть, что в отличие от эпидемиологических наблюдательных исследований, не все показатели липидного обмена продемонстрировали свою значимую причинно-следственную связь с развитием атеросклеротических сердечнососудистых заболеваний, прежде всего ишемической болезни сердца, при использовании такого чувствительного генетического подхода, как метод Менделевской рандомизации (МР). Так, в последней и наиболее крупной подобной работе Zanetti D, et al. (2020) с использованием инструментов МР подтверждена патогенетическая роль холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛНП), триглицеридов (ТГ), липопротеина(а) и аполипопротеина В (“истинные факторы риска”), но, по-прежнему, не удалось получить подтверждение в отношении ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП), являющихся, по мнению авторов, скорее простым биохимическим маркером, а не истинным фактором риска [14].

Тот же самый подход МР с применением метарегрессионного анализа убедительно показал, что длительное (пожизненное) генетически обусловленное снижение как ХС ЛНП, так и систолического артериального давления (АД), а в еще большей степени — их комбинация, приводят к значимому уменьшению сердечно-сосудистого риска [15]. Более того, появились первые данные в пользу того, что между уровнем ХС ЛНП и АГ может существовать причинно следственная связь [16]. Неудивительно, что экспертами Европейского общества по атеросклерозу среди всех показателей липидного обмена именно ЛНП признаются важнейшим, “первичным драйвером атерогенеза” [17, 18].

Поскольку при наличии у одного и того же больного АГ и ДЛП логичным выглядит обсуждение комбинированной антигипертензивной и гиполипидемической терапии, с прикладной точки зрения чрезвычайно важно иметь представление о реальной распространенности липитензии в популяции одного из крупнейших по территории регионов России. В связи с этим целью исследования было изучение распространенности сочетания двух важнейших факторов сердечно-сосудистого риска — АГ и нарушения липидного обмена — среди населения Красноярского края в целом, а также среди мужчин и женщин в различных возрастных группах. 

Работа выполнена в рамках общероссийского эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах Российской Федерации) [19] на случайной репрезентативной выборке из 1603 жителей города Красноярска и Березовского сельского района Красноярского края в возрасте 25-64 лет. Исследование осуществлялось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, было одобрено независимым этическим комитетом. От каждого члена выборки получено информированное согласие на участие в исследовании.

На каждого обследуемого обученным медицинским персоналом оформлялась анкета, двукратно с 5-минутным интервалом измерялось АД на правой руке в положении сидя, из локтевой вены натощак забирались образцы крови. За АГ принимали уровень систолического АД ≥140 и/или диастолического АД ≥90 мм рт.ст. или АД >140/90 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии.

Образцы венозной крови центрифугировались, сыворотка замораживалась и доставлялась в федеральный центр, где определяли биохимические показатели. Параметры липидного профиля — общий холестерин (ОХС), ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ — измерялись ферментативными методами на автоанализаторе Abbot Architect c8000 с использованием диагностических наборов фирмы “Abbot Diagnostic” (США). Гиперхолестеринемию (ГХС) диагностировали при уровне ОХС ≥5,0 ммоль/л. За повышенный уровень ХС ЛНП принимали показатель ≥3 ммоль/л, ТГ ≥1,7 ммоль/л, снижение уровня ХС ЛВП фиксировалось при показателях <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин.

Статистическая обработка данных исследования выполнена в программах IBM SPSS 22 и Microsoft Office Excel 2007. Вычислен процент лиц, имеющих АГ и ДЛП, от общего числа обследованных и 95% доверительные интервалы (ДИ). Двусторонняя значимость различий между группами обследованных проверялась по критерию χ2 с поправкой Йетса. Различия считались значимыми при p≤0,05.

Исследование включало в себя 652 (39,4%) мужчины и 951 (60,6%) женщину. Сочетание АГ и любой ДЛП составило 40% (37,6%; 42,5%) всех наблюдений. При этом с увеличением возраста отмечается закономерный и значимый рост показателя распространенности липитензии как в общей популяции (с 10,7% в группе 25-34 лет до 66,6% в группе 55-64 лет), так и среди женщин (таблица 1). У мужчин исследуемый показатель выходит на плато в возрастной группе 45-54 лет. При анализе половых различий отмечается тенденция к меньшей распространенности липитензии среди женщин по сравнению с мужчинами в возрасте 25-54 лет, за исключением значимого, “скачкообразного” увеличения данного показателя в возрастной группе 55-64 лет (72,5 vs 58,1%).

Распространенность различных вариантов сочетания АГ и ДЛП в зависимости от пола и возраста представлена на рисунке 1.

Сочетание АГ и ГХС (АГ + ГХС) регистрируется с частотой 31,6% (29,33%; 33,97%) в общей популяции и отчетливо увеличивается с возрастом с 6,6 до 55,4% (рисунок 1А). Гендерные различия в распространенности этой комбинации остаются незначимыми до возрастного диапазона 55-64 года, где сочетание АГ + ГХС существенно чаще наблюдаются у женщин (65,9 vs 40,2% у мужчин).

Схожим образом ведут себя и показатели комбинации АГ + повышенный уровень ХС ЛНП (рисунок 1В). Распространенность данного варианта липитензии во всей обследованной популяции составляет 32,3% (29,3%; 34,0%) и закономерно увеличивается с возрастом с 7,9 до 54,7%. Кроме того, если в возрасте 25-34 лет комбинация АГ + ХС ЛНП чаще встречается среди мужчин (12,3 vs 4,8%), то в старшей возрастной группе 55-64 лет — среди женщин (66,3 vs 38,0%).

Сочетание АГ + гипертриглицеридемия (ГТГ) регистрируется в общей популяции сравнительно реже — в 16,4% (14,6%; 18,3%), но также неуклонно увеличивается с возрастом — с 2,5 до 28,6% (рисунок 1С). У мужчин данный показатель достигает плато в возрасте 45-54 лет и превышает аналогичный параметр у женщин в возрастном диапазоне 25-54 лет. У женщин, в отличие от мужчин, распространенность комбинации АГ + ТГ неуклонно нарастает с 25 до 64 лет и практически сравнивается с данным показателем у мужчин в старшей возрастной группе 55-64 года.

Наконец, сочетание АГ со сниженным уровнем ХС ЛВП наблюдается у 10,8% (9,3%; 12,4%) в общей обследуемой популяции, имеет свойство нарастать до возрастной группы 45-54 лет (с 4,1 до 14,8%), а в более старшем возрасте существенно не меняется (рисунок 1D). При этом гендерные различия ни в одной из возрастной групп не были значимы.

Обращает на себя внимание, что распространенность отдельных маркеров ДЛП различается у лиц с АГ и с нормальным уровнем АД: у гипертоников чаще регистрируется повышенный уровень ХС ЛНП в возрастной группе 25-34 лет, ГТГ в возрасте 35-64 лет, а сниженный уровень ХС ЛВП в возрасте 25-34 и 45-54 лет. Значимых различий по повышенному уровню ОХС не выявлено (рисунок 2).

Таким образом, в Красноярском крае высокую распространенность имеет не только АГ (49,4%) [20], но и ее комбинация с ДЛП, составившая, по результатам настоящего исследования, 40%. Этот показатель оказался выше результатов эпидемиологических исследований в США (15-31%) [11-13], но ниже по сравнению с Литвой [5].

Сочетание АГ с важнейшим параметром нарушения липидного обмена — повышенным уровнем ХС ЛНП (“основным драйвером атерогенеза”) регистрируется у 1/3 взрослого населения, у ~40% лиц в возрасте 45-54 лет и у более половины населения Красноярского края в возрасте 55-64 лет.

Данная комбинация сопоставима по своей распространенности с США [12], но ниже в сравнении с литовской [5] и малайзийской популяцией [21]. Распространенность двух вариантов липитензии (АГ + повышенный уровень ОХС и АГ + повышенный уровень ХС ЛНП) увеличивается с возрастом. При этом если в молодом возрасте гендерные различия либо незначимы, либо наблюдается небольшой перевес в сторону мужчин, то в старшем возрасте указанные комбинации существенно чаще встречаются у женщин.

Наиболее логичным (но не единственным) объяснением такой динамики представляется кардиопротективный профиль половых гормонов у женщин репродуктивного возраста и тестостеронэстрогеновый дисбаланс во время и после менопаузы [22][23].

Комбинация АГ + ГТГ и АГ + сниженный уровень ХС ЛВП в популяции жителей Красноярского края имеют свойство преобладать среди мужчин в возрасте 25-54 лет, а затем выравниваться у мужчин и женщин в возрастной группе 55-64 лет. Перечисленные особенности в целом сопоставимы со среднероссийскими данными исследования ЭССЕРФ [2], за исключением того, что сочетание АГ + сниженный уровень ХС ЛВП в рамках суммарных российских данных продолжает чаще регистрироваться у мужчин по сравнению с женщинами и в старшей возрастной группе (55-64 лет).

К сожалению, коррекция диеты и адекватная физическая активность, являясь важными компонентами профилактики сердечно-сосудистых событий, все же уступают активной медикаментозной терапии по своей способности улучшать прогноз при уже имеющейся липитензии. Так, в 3 крупных проспективных когортных исследованиях с длительностью наблюдения до 32 лет строгая приверженность диетическим рекомендациям приводила к снижению сердечно-сосудистого риска на 14- 21%, причем этот показатель оказался еще ниже при наличии АГ и ГХС [24]. Еще более скромные результаты получены в систематическом обзоре Patnode CD, et al. (2017), включавшем в себя 88 рандомизированных клинических исследований: зарегистрирована значимая, но слабо выраженная ассоциация здоровой диеты и/или физической активности со снижением систолического АД на 1,26 мм рт.ст., диастолического АД на 0,49 мм рт.ст., ХС ЛНП на 2,58 мг/дл, ОХС на 2,85 мг/дл; при этом не выявлено значимой ассоциации с уровнем ХС ЛВП и ТГ [25].

Поэтому при одновременном выявлении АГ и ДЛП логичным выглядит назначение комбинированной антигипертензивной и гиполипидемической терапии, прежде всего статинов. Доказательством такого подхода являются результаты целого ряда рандомизированных контролируемых исследований, а также двух крупных метаанализов [26][27], продемонстрировавших улучшение отдаленного сердечно-сосудистого прогноза у таких пациентов (с дополнительным снижением риска на 21% по сравнению с изолированной антигипертензивной терапией). В пользу идеи раннего начала не только антигипертензивной, но и гиполипидемической терапии говорят результаты метаанализа данных 327037 участников рандомизированных исследований [28]. Кроме того, повышению приверженности к терапии в реальной клинической практике и значимому улучшению клинических исходов способствует применение у больных с липитензией фиксированных комбинаций статинов и гипотензивных средств, подтверждением чему являются результаты недавно опубликованного метаанализа Weisser B, et al. [29].

Распространённость комбинации АГ с любым видом ДЛП в Красноярском крае среди взрослого населения 25-64 лет составляет 40% и увеличивается с возрастом. Сочетание АГ с важнейшим параметром нарушения липидного обмена — повышенным уровнем ХС ЛНП регистрируется у 1/3 взрослого населения (32,3%), у ~40% лиц в возрасте 45-54 лет и у более половины населения в возрасте 55-64 лет. Схожие показатели имеет комбинация АГ и повышенного уровня ОХС. У мужчин распространенность АГ и повышенного уровня как ХС ЛНП, так и ОХС, постепенно увеличиваясь, достигает своего плато в возрастной группе 45-54 лет. У женщин по сравнению с мужчинами комбинация АГ с повышенным уровнем ХС ЛНП и ОХС реже встречается в более молодом возрасте, выравнивается в возрастной группе 45-54 лет и преобладает в диапазоне 55-64 лет. С целью эффективного снижения бремени гипертензивной и гиперлипидемической нагрузки следует обсуждать вопрос о более широком и раннем подключении комбинированной антигипертензивной и гиполипидемической терапии (прежде всего статинами), в т.ч. с использованием фиксированных комбинаций препаратов разнонаправленного действия — “полипилл” — для улучшения прогноза пациентов высокого сердечнососудистого риска.