Материалом для исследования послужили представительные выборки неорганизованного мужского и женского населения в возрасте 25-64 лет (22217 человек, из них 8519 мужчин и 13698 женщин) из 13 регионов Российской Федерации (Воронежская, Ивановская, Волгоградская, Вологодская, Кемеровская, Тюменская области, города: Самара, Оренбург, Владивосток, Томск и Санкт-Петербург, республика Северная Осетия-Алания, Красноярский край), обследованные в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах Российской Федерации). Исследование было одобрено НЭК ФГБУ “НМИЦ ПМ” Минздрава России, ФГБУ “РКНПК” Минздрава России, ФГБУ “ФМИЦ им. В.А. Алмазова” Минздрава России и центров-соисполнителей. Все обследованные лица подписали добровольное информированное согласие на участие. Отклик в целом составил ~80% [13].

Для оценки питания и пищевых привычек использовался вопросник частоты приема 13 основных групп пищевых продуктов (красное мясо, птица, рыба и морепродукты, колбасные изделия и мясные деликатесы, соленья и маринады, крупы и макаронные изделия, сырые овощи и фрукты, бобовые, кондитерские изделия и сладости, молочные продукты — молоко, кефир, йогурт, сметана/сливки, творог, сыр) с 4-мя критериями частоты потребления: “не употребляю/редко”; “1-2 раза в мес.”; “1-2 раза в нед.” и “ежедневно/почти ежедневно”. Молочные продукты по уровню жирности группировались согласно критериям российских регламентирующих документов [14]. Критерии оценки адекватности уровня потребления и соответствия рациону здорового питания определялись согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения [15].

Ежедневное потребление кондитерских изделий, сладостей и/или потребление в день >12 ч.л./кусков сахара в сырьевом виде расценивалось как “избыточное потребление добавленного сахара”. Избыточное потребление соли определялось при наличии одновременно в рационе 2-х из 3-х позиций: ежедневное потребление колбасных изделий и мясных деликатесов; ежедневное потребление солений и маринадов; досаливание уже приготовленного блюда непосредственно перед употреблением.

Потребление алкогольных напитков оценивалось по частоте и количеству их обычного приема однократно (за один прием) и за неделю. Оценивались следующие виды алкогольной продукции: пиво, сухие вина и шампанское, крепленые вина, домашние вина и настойки, крепкие напитки (водка, коньяк и др.). Дополнительно проводился расчет уровня потребления этанола в нед. суммарно с учетом каждого вида алкогольной продукции. К группе “малое потребление” (МП) отнесены женщины и мужчины, потребляющие <42 г и <84 г этанола/нед., соответственно, к категории “умеренное потребление” (УП) — 42 г и 84 г, к группе “высокое потребление” (ВП) алкоголя — 84 г и 168 г этанола/нед.

В рамках данной публикации статистический анализ выполнялся на когорте респондентов, имеющих полные данные о характере питания (19437 человек, из них:7306 мужчин и 12131 женщина).

Поскольку в данных о потреблении алкогольных напитков были пропуски в ответах респондентов, для восстановления пропущенных данных в ответах на вопросы “Как часто Вы употребляете спиртные напитки?” и “Сколько Вы обычно выпиваете за один прием?” был использован алгоритм восстановления данных. Для каждой категории спиртных напитков формировалась таблица со столбцами “пол”, “возрастная группа”, “статус образования”, “тип поселения”, “средняя частота потребления в неделю”, “среднее количество за один прием”. Каждая возможная комбинация значений первых четырех столбцов определяла подгруппу, к которой могут принадлежать респонденты. Для каждой подгруппы вычислялись средние значения, указанные в последних двух столбцах. В случае, когда у респондента был пропущен ответ на вопрос “Как часто Вы употребляете спиртные напитки?” или на вопрос “Сколько Вы обычно выпиваете за один прием?”, пропущенное значение восстанавливалось по среднему столбца “Средняя частота потребления в неделю” или столбца “Среднее количество за один прием” соответственно подгруппе, к которой принадлежал респондент.

Статистический анализ проводился с использованием библиотек Scipy 1.1.0, NumPy 1.14.3 для Python 3.6.5 (Python Software Foundation, Delware, USA) и среды R 3.6.1 с открытым исходным кодом. Проводился расчет среднего значения (М), 95% нижнего и верхнего доверительных интервалов (ДИ) значений среднего. Для исследования гипотезы о наличии тренда при переходе от группы “неупотребляющее” (НУ) к группам МП, УП, ВП применялся тест Кохрана-Армитажа в случае бинарных данных и тест Джонкхира в случае непрерывных данных. Гипотеза о равенстве средних значений проверялась с помощью теста Краскела-Уоллиса. Множественная логистическая регрессия проводилась с поправками на возраст, семейное положение, статус образования, уровень денежного дохода, тип поселения и статус курения. Непрерывная переменная “Возраст” была разделена на четыре группы по десятилетиям “25-34 лет” (референсная группа), “35-44 лет”, “45-54 лет”, “55-64 лет” и рассматривалась как категориальная. Результаты принимались статистически значимыми при p<0,05.

Характеристика обследуемого контингента представлена в таблице 1. Пятая часть взрослого населения совсем не употребляет алкогольную продукцию (20,4%), из лиц употребляющих, основную группу составляют лица с МП (65,0%), УП отмечается у 10,4% и ВП у 4,2% россиян. Мужчины чаще и больше употребляют алкогольные напитки, чем женщины, с возрастом наблюдается снижение употребления. Бóльшая доля лиц, не употребляющих алкогольные напитки, отмечается среди респондентов с низким образовательным статусом, проживающих в сельской местности, с низким уровнем денежного дохода, среди никогда не куривших, а также среди лиц, потерявших супруга. Чаще ВП алкоголя наблюдается среди мужчин 35-44 лет, лиц с образованием ниже среднего, курящих, с высоким и очень высоким уровнями денежного дохода. Региональные различия в показателях очень вариабельны. Так, показатель группы НУ варьирует от 9,0 до 53,0%, в группе МП — от 40,6 до 75,5%, в группе УП — от 3,8 до 17,3% и от 1,9 до 7,2% в группе ВП. Группа НУ самая многочисленная в Республике Северная Осетия-Алания, а малочисленная — в г. Санкт-Петербург. Больше всего лиц с ВП в Томском регионе — 7,2 vs 1,9% в Воронежском.

Характеристика потребления по частоте и количеству отдельных видов алкогольной продукции среди мужчин и женщин представлена в таблице 2. Мужчины чаще предпочитают крепкие напитки (водка, коньяк), пиво и сухие вина, в меньшей степени крепленые вина и домашние настойки. Данные предпочтения сохраняются во всех категориях употребления алкогольной продукции среди мужчин. У женщин прослеживается аналогичный выбор, но, в отличие от мужчин, предпочтение сухим винам оказывает в 1,5 раза большее число россиянок — 64,5 vs 41,02%, и в категории МП первенство по популярности напитка отдается сухому вину и шампанскому. У мужчин прослеживается положительный тренд в увеличении количества потребления всех видов алкогольной продукции, а также процента употребляющих (кроме категории “сухое вино”), при одновременном снижении доли лиц, употребляющих данный напиток реже 1 раза в нед. Среди женщин отмечается аналогичная ситуация, с той лишь разницей, что количество употребления всех видов напитков меньше, чем у мужчин, и в категории “сухое вино” у женщин наблюдается достоверно значимый тренд на снижение процента потребляющих.

Характер питания как у мужчин, так и у женщин меняется в зависимости от уровня потребления алкоголя, что выражается в изменении профиля ежедневного потребления основных групп продуктов. В таблице 3 представлена характеристика ежедневного употребления рацион-формирующих продуктов и отдельные пищевые привычки в зависимости от категории потребления алкоголя. Как у мужчин, так и у женщин с ростом употребления алкоголя прослеживаются выраженные статистически достоверные тренды увеличения потребления красного мяса, мясоколбасных изделий и деликатесов, добавленного сахара в сырьевом виде. Аналогичная ситуация отмечается и в отношении привычки к досаливанию уже готовых блюд, недостаточного присутствия в рационе сырых овощей и фруктов, использования животных жиров в приготовлении пищи. С увеличением потребления алкогольных напитков без половых различий прослеживаются статистически достоверные отрицательные тренды потребления овощей и фруктов в сырьевом виде, рыбо- и морепродуктов, бобовых и творога. У мужчин различия наблюдаются в снижении потребления птицы, жидких форм молочной продукции (молоко, кефир, йогурт и др.), сыра и увеличении потребления солений с ростом потребления алкоголя, в отличие от женщин, у которых подобные тренды отсутствуют. Однако среди женщин отмечаются иные изменения в характере питания. C ростом потребления алкоголя снижается присутствие в ежедневном рационе круп и макаронных изделий и повышается потребление сладостей/кондитерских изделий и молочных продуктов (кроме сметаны и сливок). Также у женщин отмечается выраженный растущий тренд избыточного потребления сахара, но только до категории лиц с ВП алкоголя, среди которых этот показатель аналогичен группе НУ. Такая же ситуация и с ежедневным потреблением сметаны и сливок, однако, тренд в данном случае убывающий.

Анализ данных в логистической модели показал, что не все вышеизложенные различия в рационах питания по уровню потребления алкоголя сохраняются, однако высоко устойчивые тренды остаются и демонстрируют достоверные ассоциации. Среди всех категорий потребления алкоголя у мужчин выделяется лишь одна пищевая привычка — использование животных жиров в приготовлении пищи. Так, в сравнении с НУ, мужчины категорий МП, УП и ВП чаще потребляют пищу, приготовленную на животных жирах — отношение шансов (ОШ) 1,42, 95% ДИ: 1,23-1,64 (p<0,0001), ОШ 1,36, 95% ДИ: 1,13-1,65 (p=0,0013) и ОШ 1,51, 95% ДИ: 1,17-1,94 (p=0,0016), соответственно. Остальные же различия в рационах наблюдаются только по отдельным категориям употребления алкогольных напитков. По сравнению с лицами НУ, мужчины групп УП и ВП чаще употребляют красное мясо — ОШ 1,22, 95% ДИ: 1,03-1,44 (p=0,0203) и ОШ 1,36, 95% ДИ: 1,09- 1,69 (p=0,0059), мясоколбасные изделия — ОШ 1,37, 95% ДИ: 1,14-1,65 (p=0,001) и ОШ 1,48, 95% ДИ: 1,17- 1,87 (p=0,0011), досаливают приготовленную пищу — ОШ 1,26, 95% ДИ: 1,07-1,5 (p=0,0063) и ОШ 1,52, 95% ДИ: 1,22-1,89 (p=0,0002) и реже потребляют рыбопродукты — ОШ 0,66, 95% ДИ: 0,5-0,88 (p=0,0038) и ОШ 0,67, 95% ДИ: 0,47-0,97 (p=0,0336), бобовые — ОШ 0,58, 95% ДИ: 0,38-0,89 (p=0,0124) и ОШ 0,44, 95% ДИ: 0,24-0,83 (p=0,0117) и творог — ОШ 0,49, 95% ДИ: 0,38-0,63 (p<0,0001) и ОШ 0,47, 95% ДИ: 0,33-0,67 (p<0,0001), соответственно. Более редкое потребление птицы достоверно только для  группы УП — ОШ 0,8, 95% ДИ: 0,66-0,97 (p=0,0253), овощей и фруктов в сыром виде для группы ВП — ОШ 0,69, 95% ДИ: 0,55-0,86 (p=0,0011) и сладостей для группы МП — ОШ 0,85, 95% ДИ: 0,75-0,97 (p=0,0159). По уровню ежедневного потребления круп, макаронных изделий, жидких форм молочной продукции (молоко, кефир, йогурт), сыра и сметаны достоверных различий между группами потребления алкоголя у мужчин нет. По уровню ежедневного потребления солений и маринадов достоверных различий между группами не прослеживалось, однако при оценке суммарного еженедельного и ежедневного их употребления они обозначились. Так, частое потребление солений у лиц УП и ВП выше — ОШ 1,23, 95% ДИ: 1,04-1,45 (p=0,015) и ОШ 1,39, 95% ДИ: 1,12-1,73 (p=0,0027), соответственно, по сравнению с лицами НУ. Это отразилось в интегральной оценке избыточного потребления соли, которое в группах УП и ВП выше — ОШ 1,4, 95% ДИ: 1,17-1,67 (p=0,0002) и ОШ 1,6 95% ДИ: 1,26-2,04 (p<0,0001), соответственно. Лица, потребляющие алкогольные напитки, в рацион включают молочные продукты с высоким содержанием жира, в отличие от лиц НУ алкоголь, предпочитающих низкожировую продукцию. По сравнению с НУ избыточное потребление молочного жира выше у мужчин МП — ОШ 1,89, 95% ДИ: 1,32-2,7 (p=0,0005) и категории ВП — ОШ 3,69, 95% ДИ: 1,43-9,49 (p=0,0068). У женщин прослеживается больше различий в рационах. По сравнению с НУ алкоголь женщины в группах МП, УП и ВП достоверно чаще потребляют колбасные изделия и мясные деликатесы — ОШ 1,16, 95% ДИ: 1,04-1,3 (p=0,0081), ОШ 1,28, 95% ДИ: 1,04-1,58 (p=0,0215) и 1,85, 95% ДИ: 1,37- 2,51 (p<0,000), соответственно, так же, как и любой источник животного белка ежедневно — ОШ 1,17, 95% ДИ: 1,07-1,27 (p=0,0004), ОШ 1,32, 95% ДИ: 1,1-1,57 (p=0,0022) и ОШ 1,33, 95% ДИ: 1,01-1,77 (p=0,0454), соответственно, досаливают уже приготовленное блюдо — ОШ 1,23, 95% ДИ: 1,12-1,34 (p<0,0001), ОШ 1,37, 95% ДИ: 1,15-1,64 (p=0,0004) и ОШ 1,98, 95% ДИ: 1,5-2,61 (p<0,000), соответственно, и используют животные жиры в приготовлении пищи — ОШ 1,46, 95% ДИ: 1,33-1,61 (p<0,0001), ОШ 1,3, 95% ДИ: 1,07-1,58 (p=0,0086) и ОШ 1,47, 95% ДИ: 1,07-2,04 (p=0,0192), соответственно. Женщины из категории МП и УП чаще потребляют красное мясо — ОШ 1,15, 95% ДИ: 1,05-1,26 (p=0,0019) и ОШ 1,33, 95% ДИ: 1,11-1,58 (p=0,0017), кондитерские изделия — ОШ 1,29, 95% ДИ: 1,18-1,41 (p<0,0001) и ОШ 1,24, 95% ДИ: 1,04- 1,47 (p=0,0164) и реже крупы/макаронные изделия — ОШ 0,91, 95% ДИ: 0,84-1,0 (p=0,0415) и ОШ 0,82, 95% ДИ: 0,69-0,98 (p=0,0313), бобовые — ОШ 0,56, 95% ДИ: 0,29-0,75 (p<0,0001) и ОШ 0,47, 95% ДИ: 0,29-0,75 (p=0,0014), а также творог — ОШ 0,81, 95% ДИ: 0,73-0,9 (p<0,0001) и ОШ 0,56, 95% ДИ: 0,44-0,71 (p<0,0001), чаще регистрируется избыточное потребление добавленного сахара — ОШ 1,3, 95% ДИ: 1,19-1,41 (p<0,0001) и ОШ 1,25, 95% ДИ: 1,05-1,48 (p=0,0125), соответственно. Женщины из категории МП чаще ежедневно потребляют молоко, кефир и йогурт — ОШ 1,26, 95% ДИ: 1,15- 1,47 (p<0,0001) и реже рыбопродукты — ОШ 0,82, 95% ДИ: 0,71-0,94 (p=0,0049). Россиянки УП достоверно реже ежедневно включают в свой рацион молочные продукты высокой жирности, такие как сметана и сливки — ОШ 0,75, 95% ДИ: 0,6-0,94 (p=0,0143), а женщины с ВП алкоголя реже употребляют продукты фруктово-овощной группы — ОШ 0,68, 95% ДИ: 0,51-0,9 (p=0,0067). По уровню потребления птицы, солений и сыра достоверных различий между категориями потребления алкоголя у женщин не наблюдается. В интегральной оценке в сравнении с женщинами НУ алкоголь в категориях МП, УП и ВП чаще присутствует избыточное потребление соли — ОШ 1,18, 95% ДИ: 1,08-1,29 (p=0,0002), ОШ 1,36, 95% ДИ: 1,14-1,62 (p=0,0008) и ОШ 2,08, 95% ДИ: 1,54-2,82 (p<0,0001), соответственно, избыточное потребление молочного жира — ОШ 1,63, 95% ДИ: 1,34-2,0 (p<0,0001), ОШ 1,72, 95% ДИ: 1,11-2,68 (p=0,0149) и ОШ 2,12, 95% ДИ: 1,01-4,45 (p=0,047), избыточное потребление соли и добавленного сахара — ОШ 1,38, 95% ДИ: 1,24-1,53 (p<0,0001), ОШ 1,41, 95% ДИ: 1,15-1,73 (p=0,0008) и ОШ 1,73, 95% ДИ: 1,27-2,34 (p=0,0004), соответственно. Привычки, соответствующие рациону здорового питания, реже встречаются у женщин из категорий МП и УП — ОШ 0,64, 95% ДИ: 0,5-0,82 (p=0,0004) и ОШ 0,5, 95% ДИ: 0,28-0,92 (p=0,0245), соответственно.

Выраженные различия рационов питания в разных категориях потребления алкогольных напитков свидетельствуют о существенном увеличении доли энергоемких продуктов в ежедневном питании, что очевидно должно проявляться и в соответствующих различиях частоты алиментарно-зависимых факторов риска (АЗФР) ССЗ в этих категориях, потребляющих алкоголь. На рисунках 1, 2 и в таблице 4 представлены частота и средние уровни АЗФР ССЗ в категориях потребления алкогольных напитков, соответственно. Средние значения систолического, диастолического артериального давления, индекса массы тела, окружности талии, общего холестерина, триглицеридов, мочевой кислоты, холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности у мужчин увеличиваются с ростом потребления алкоголя, образуя статистически достоверные выраженные растущие тренды. Исключение составляют показатели глюкозы крови, различия по которым в категориях потребления алкоголя не имеют статистической значимости. Одновременно с ростом уровня потребления алкоголя наблюдается увеличение частоты артериальной гипертонии, ожирения (ОЖ)/избыточной массы тела, гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии и гиперурикемии, что также образует возрастающие статистически достоверные тренды. Нисходящие тренды продемонстрированы в показателях частоты сахарного диабета и гипергликемии. В целом, абсолютно все АЗФР у мужчин продемонстрировали статистически достоверные различия между категориями потребления алкоголя.

Среди женщин наблюдается иная ситуация. В отличие от мужчин, у женщин по артериальной гипертонии, ОЖ, абдоминальному ОЖ, гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии наблюдается не линейный восходящий тренд, а наоборот, нисходящий и имеющий U-образую форму. Показатели ФР в категориях НУ и ВП очень близки по величине, а по ОЖ и абдоминальному ОЖ практически идентичны. По гиперурикемии статистическая достоверность тренда не подтверждена. Тренды по сахарному диабету и гипергликемии у мужчин имеют убывающий характер. Подобный характер трендов у женщин определяется и по средним значениям анализируемых ФР, сохраняется U-образная форма трендов и сопоставимость показателей категорий НУ и ВП.

Результаты настоящего исследования продемонстрировали наличие связи уровня потребления алкогольных напитков и характера питания. Анализ пищевых привычек показал, что как у мужчин, так и у женщин увеличение уровня потребления алкоголя ассоциировано с более высоким потреблением красного мяса и мясоколбасных изделий и снижением потребления продуктов растительного происхождения. Лица, употребляющие алкоголь, чаще досаливают приготовленную пищу и выбирают молочные продукты высокой жирности. В характере питания лиц, употребляющих спиртные напитки, наблюдается выраженный дисбаланс в виде высокого потребления соли, животных жиров, а у женщин еще и высокого потребления добавленного сахара. Чем выше уровень потребления алкоголя, тем более выражены данные нарушения. Подобные ассоциации с нарушениями в характере питания и формированием выраженного дисбаланса отмечаются практически во всех проведенных по данной тематике исследованиях [3-5][7], а в некоторых дополнительно указывается на наличие у лиц, употребляющих алкоголь, дефицитных состояний по макро- и микронутриентам [4][5][7][16].

У мужчин уровень потребления алкоголя ассоциирован не только с более энергоемким рационом, но и с растущим трендом АЗФР ССЗ в отличие от женщин, у которых ситуация прямо противоположная. Данные настоящего анализа согласуются с результатами другого российского исследования, проведенного в Кемеровской области, в котором у мужчин такие зависимости потребления алкоголя и наличия АЗФР носят преимущественно прямой линейный характер, а среди женщин представляют U-образную или J-образную ассоциацию [17]. Возможно, это связано с более низким уровнем употребления алкоголя среди женщин, что и показано в настоящем исследовании — частота и количество потребления алкогольных напитков у женщин значительно ниже, чем у мужчин. Кроме того, женщины предпочитают менее крепкие напитки, такие как вино, и, возможно, поэтому повреждающий вклад алкоголя в развитие ФР проявляется у женщин в меньшей степени. Можно предположить и другую возможную причину — женщины более внимательно относятся к появлению у себя ФР и, изменяя характер питания, легче отказываются или снижают уровень потребления алкогольных напитков. Следует отметить, что обнаруженная нами ассоциация между уровнем потребления алкоголя и показателями массы тела у женщин отмечалась и в зарубежных исследованиях с тем лишь отличием, что уровень потребления этанола среди женщин многократно превосходит количество, отмеченное в настоящем анализе [16].

В целом, настоящий анализ четко продемонстрировал, что лица, употребляющие алкогольные напитки, имеют более энергоемкий рацион, сопровождающийся более высоким содержанием насыщенных жиров, добавленных сахаров и соли за счет более высокого потребления красного мяса, особенно переработанного, высокожировых молочных продуктов, а у женщин — ещё и кондитерских изделий. Ввиду этого, мнения некоторых исследователей о том, что негативное влияние на организм потребления алкоголя усиливают сопровождающие его нездоровые пищевые привычки, представляется весьма оправданным, однако при этом возникают обоснованные сомнения в протективной роли потребления малого количества алкоголя, поскольку нарастающий дисбаланс в рационе наблюдается уже в категории МП по сравнению с НУ. Сомнения усиливаются при анализе частоты АЗФР в категориях потребления алкоголя, особенно у мужчин, среди которых частота АЗФР линейно увеличивается, тогда, как среди женщин она начинает снижаться. Возможно, наблюдаемые в настоящем анализе гендерные различия связаны с исходными различиями в характере питания россиян [17][18]. Все это в целом больше открывает научную дискуссию, чем предоставляет ответы, поскольку в настоящей работе не представилось возможным оценить прогностический вклад данных факторов ввиду того, что исследование ЭССЕ-РФ носит одномоментный характер. Опираясь на опыт зарубежных коллег, представляется целесообразным продолжить научный анализ ассоциаций пищевых привычек и вида потребляемой алкогольной продукции, также как и оценку вклада данных факторов в прогноз.