Данные, используемые в анализе. Использовались данные о количестве госпитализаций из сведений годовых статистических отчетов по формам федерального и отраслевого статистического наблюдения № 14 по РФ в целом и по 10 регионам, включенным в анализ, по поводу диагнозов при выписке из стационара “СК” и “острый и повторный ИМ”: коды I20, I21и I22 по международной классификации 10 пересмотра (МКБ-10) за 2005-2019гг. В качестве контроля анализировались случаи госпитализаций с диагнозом “хронические ревматические болезни сердца” (I05-I09). Сведения предоставлены ФГБУ “Центральный Научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения” Минздрава России. В данной работе анализировалась динамика уровня госпитализаций на 100 тыс. населения (уровень госпитализаций рассчитывался как соотношение числа случаев госпитализаций к численности взрослого населения) по вышеуказанным нозологиям среди взрослого населения ≥18 лет по РФ в целом и следующим 10 регионам РФ: Чувашская Республика, Краснодарский край, Приморский край, Архангельская, Астраханская, Белгородская, Новосибирская, Оренбургская, Самарская и Тюменская области.

Данные о численности населения с разбивкой по возрастным группам (0-17 лет и ≥18 лет), а также данные о численности населения на одну больничную койку, брались из официальной статистики — из базы данных Федеральной службой государственной статистки (Росстат) [11].

Данные о распространенности потребления табака были получены из Выборочного наблюдения поведенческих факторов, влияющих на состояние здоровья населения за 2013 и 2018гг, проведенного Росстатом в 2013 и 2018гг [12], и Выборочного наблюдения Росстата о состоянии здоровья населения в 2019г [13].

Шкала оценки реализации АТ закона (шкала РАТЗ). Для сравнения динамики уровня госпитализации по поводу острых коронарных событий в периоды до и после принятия АТ закона относительно полноты его исполнения в регионах использовалась интегральная шкала оценки реализации АТ закона (шкала РАТЗ). Шкала разработана нами на основе результатов репрезентативного опроса взрослого населения о реализации мер антитабачной политики в 10 субъектах РФ в 2017 и 2018гг, и представлена в более ранних работах [9]. Шкала позволяет оценить в баллах полноту реализации как всего комплекса основных антитабачных законодательных мер, обозначенных ВОЗ, мерами MPOWER (6 наиболее экономически эффективных мер ВОЗ в борьбе с табаком, по оценке Всемирного банка, включают мониторинг потребления табака (Monitor), защиту от табачного дыма (Protect), оказание помощи курящим в отказе от курения (Offer help), предупреждения о вреде табака (Warn), запрет рекламы и продвижения табака (Enforce ban), повышение налогов на табачную продукцию (Rise taxes)), так и отдельных мер: защиты от табачного дыма, оказания помощи в отказе от курения, мер информационной политики, включая предупреждения на пачках сигарет, запрета рекламы табачных изделий и налогово-ценовых мер. Баллы, характеризующие полноту исполнения каждой из этих мер, используются как независимые переменные в корреляционном и линейном регрессионном анализе [9].

Статистический анализ. Данные о случаях госпитализаций по поводу диагнозов СК и ИМ анализировались за периоды до и после реализации мер АТ закона. Был применен дизайн прерванных временных рядов ITS (Interrupted time series) для анализа воздействия реализации мер АТ закона на уровень госпитализаций по поводу этих состояний. ITS является надежным квази-экспериментальным дизайном для оценки эффектов вмешательств в популяционных исследованиях, при отсутствии возможности проведения рандомизированных контролируемых исследований [18]. Применялась обобщенная линейная модель регрессии Пуассона, одна из наиболее часто используемых в анализе прерванных временных рядов [2][7][14-17].

Модель регрессии имеет следующий вид:

Yt = β0 + β1T + β2Xt + β3TXt

где Yt — результат, измеряемый в каждой точке времени t; T — время, прошедшее с начала исследования, с интервалом, представляющим частоту, с которой проводятся наблюдения (год); Xt — фиктивная переменная, обозначающая период до вмешательства (Xt=0) или период после вмешательства (Xt=1); β0 — начальный уровень изучаемой переменной при T=0; β1 — это исходный тренд переменной результата до вмешательства; β2 — изменение уровня результатов после вмешательства, указывает на то, имело ли место изменение уровня изучаемой переменной сразу после введения вмешательства; β3 представляет собой изменение наклона или траектории результата после вмешательства [18]. Подробное описание этой методологии и ее применения представлено ранее [19].

Модели основаны на временных рядах случаев ежегодных госпитализаций по диагнозам СК и ИМ за период до внедрения мер АТ закона — с 2005 по 2013гг и после него — с 2014 по 2019гг в РФ и в 10 российских регионах, указанных выше. В анализе использовались абсолютные значения случаев госпитализаций, соответствующие распределению Пуассона, которые впоследствии трансформировались в относительные величины уровня госпитализаций путем соотношения их к данным численности населения (в логарифмической шкале). Оценивались траектории изменения уровня госпитализаций СК и ИМ до вступления в силу АТ закона, изменения непосредственно после вступления в силу АТ закона, а также последовательная динамика уровня госпитализаций в период после введения в действие АТ закона, что позволяет оценить долгосрочные тренды уровня госпитализаций этими состояниями.

В модели для предотвращения возможной чрезмерной дисперсии и неверной интерпретации стандартных ошибок, проводилась корректировка масштабирования с использованием квадратного корня χ2-дисперсии Пирсона. Модель также проверялась на автокорреляцию.

Несмотря на то, что применение методики ITS предполагает, что сторонние переменные не влияют на результат, учитывали тот факт, что долгосрочные тенденции изменения уровня госпитализаций СК и ИМ могли различаться между 10 регионами РФ из-за воздействия факторов, меняющихся со временем. Например, чтобы учесть, что изменения в частоте возникновения СК и ИМ могут отражать общие тенденции доступности госпитальной помощи, при проведении региональных сравнений была скорректирована модель в отношении показателя численности населения на одну больничную койку.

Кроме того, данные анализировались в отношении возможного конфаундера — внедрения другого нормативно-правового документа — “Стандарта оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС) с и без подъема сегмента ST”, принятого в 2012г и потенциально имеющего влияние на уровень госпитализации СК и, в частности ИМ, который, наряду с АТ законом, в качестве второго фактора вмешательства был включен в модель анализа и временные ряды ГЗ СК и ИМ анализировались аналогично в отношении времени внедрения этого документа в 2012г. Результаты рассчитывались в виде Rate Ratio (RR) — отношение вероятности случаев госпитализаций до и после вмешательства, с 95% доверительным интервалом (ДИ).

Дополнительно в качестве контроля провели такой же анализ за те же временные отрезки в отношении ГЗ хроническими ревматическими заболеваниями сердца, которая не должна зависеть непосредственно от изменений антитабачного законодательства.

Чтобы оценить потенциальные ассоциации между изменениями трендов ГЗ СК и ИМ и полнотой реализации антитабачных законодательных мер в регионах, проводились межрегиональные сравнения путем анализа ассоциаций между относительной динамикой уровня госпитализаций после введения в действие АТ закона (в %) в каждом регионе, как зависимых переменных, и показателями реализации 6 антитабачных мер в регионах (в баллах по Шкале РАТЗ — суммарным баллом и баллами по отдельным мерам), в качестве независимых переменных, путем корреляционного рангового анализа Спермина с калькуляцией коэффициента корреляции с 95% ДИ. Кроме того, проведен линейный регрессионный анализ для выявления ассоциаций между распространенностью курения в 2018 и 2019гг и показателем относительной динамики уровня госпитализаций в период после введения в действие АТ закона на протяжении всего периода наблюдения (%) (зависимые переменные).

Статистическая обработка и анализ данных проводились с помощью статистического пакета STATA 11.2.

Данные уровня госпитализаций на 100 тыс. населения по поводу СК, ИМ и хронических ревматических заболеваний сердца с 2005 по 2019гг по РФ приведены на точечных диаграммах на рисунке 1. Представлена динамика годовой госпитальной заболеваемости по поводу СК (1А), ИМ (1Б) и хронических ревмокардитов (1В) в РФ с 2005 по 2019гг — до и после внедрения мер АТ закона в 2013г. Показан тренд динамики уровня госпитализаций после внедрения АТ закона (сплошная линия) по сравнению с прогнозируемым трендом, при отсутствии внедрения антитабачных мер (пунктирная линия) (рисунок 1).

Очевидно, что в наибольшей степени тренд ГЗ после внедрения антитабачных законодательных мер отклоняется от прогнозируемого тренда (который бы имел место, если бы не было АТ закона) при СК. Это отклонение менее выраженное, но статистически значимое при ИМ. В обоих случаях сохраняется разность между фактическим и прогнозируемым трендами на весь период после внедрения АТ закона, что свидетельствует о сохранении эффекта на протяжении всего периода наблюдения. Разница между линиями трендов до и после внедрения АТ закона практически отсутствует при хронических ревмокардитах, что указывает на то, что последовательное снижение ГЗ хроническими ревмокардитами, возможно связанное с рядом факторов (например, эффективным применением антибактериальной терапии, амбулаторного лечения), не связано с изменениями законодательных мер антитабачной политики.

Продемонстрированы результаты анализа Пуассоновой регрессии об уровне скорректированных по возрасту госпитализаций (на 100 тыс. населения) с диагнозами СК и ИМ в RR ГЗ с 95% ДИ и динамика этого показателя (%) в отношении временного периода внедрения АТ закона в РФ и 10 в субъектах РФ (таблица 1). В анализе учтены изменения уровня госпитализаций по поводу указанных заболеваний, связанные с принятием в 2012г “Стандарта оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме с и без подъема сегмента ST” [20].

Из таблицы 1 видно, что после введения в действие АТ закона в РФ произошло статистически значимое снижение уровня госпитализаций по поводу СК — на 16,6%: RR=0,83 (95% ДИ: 0,741-0,927) и по поводу ИМ — на 3,5%: RR=0,953 (95% ДИ: 0,923-0,984). Анализ показал сохранение эффекта внедрения мер АТ закона на весь последующий после внедрения АТ закона период наблюдения относительно госпитализаций по поводу СК (p=0,004), ИМ (p=0,049), но не относительно хронических ревмокардитов (p=0,332), что также проиллюстрировано на рисунках 1 А, Б, В.

Динамика уровня госпитализаций со стенокардией и ИМ после внедрения законодательных мер неравномерная по 10 регионам РФ. Однако практически во всех регионах в большей или меньшей степени прослеживается тенденция снижения уровня госпитализаций по поводу СК и ИМ после внедрения антитабачных законодательных мер (таблица 1).

Проанализировали, насколько показатель динамики уровня госпитализаций (в выражении RR, %) после внедрения АТ закона в субъектах РФ коррелирует с полнотой исполнения законодательных мер и распространенностью курения в этих регионах (таблица 2).

Выявлена значимая корреляция между снижением ГЗ СК и суммарным баллом, характеризующим реализацию комплекса антитабачных мер по шкале РАТЗ: rsp=-0,627, 95% ДИ: с -1,055 до -0,12 (p=0,004) и баллом, характеризующим полноту оказания медицинской помощи по отказу от курения: rsp=-0,554, 95% ДИ: с -1,09 до -0,02 (p=0,042).

Также снижение ГЗ СК на период после внедрения АТ закона коррелирует с распространенностью курения в 2018г: rsp=0,727, 95% ДИ: с 0,316 до 1,138 (p<0,001), с распространенностью курения в 2019г: rsp=0,672, 95% ДИ: с 0,213 до 1,33 (p=0,004) и коррелирует с динамикой распространенности курения с 2013 по 2018г: rsp= -0,818, 95% ДИ: с -1,09 до -0,546 (p<0,001). Рисунок 2 демонстрирует корреляции между полнотой исполнения комплекса антитабачных мер, динамикой распространенности курения с 2013-2018гг и динамикой уровня госпитализаций СК (рисунок 2 А), полнотой реализации зашиты от табачного дыма, распространенностью курения в 2019г и динамикой уровня госпитализаций ИМ (рисунок 2 Б).

Аналогичные корреляции выявлены между снижением ГЗ ИМ и баллом по шкале РАТЗ, характеризующим полноту исполнения запрета курения в общественных местах: rsp=-0,793, 95% ДИ: с -1,08 до -0,506 (p<0,001) (рисунок 2 Б); а также баллом, характеризующим полноту оказания медицинской помощи по отказу от курения: rsp=-0,736, 95% ДИ: с -1,12 до -0,357 (p=0,027). Также выявлена значимая корреляция между динамикой ГЗ ИМ после внедрения мер АТ закона с распространенностью курения в 2019г: rsp=0,582, 95% ДИ: с 0,07 до 1,09 (p=0,027) (рисунок 2 Б). Следует отметить, что динамика распространенности курения за время реализации АТ закона и распространенность курения в 2019г также достоверно коррелируют с полнотой исполнения законодательных мер (рисунок 2).

При этом не выявлено никаких значимых корреляций снижения ГЗ хроническими ревмокардитами ни с полнотой реализации антитабачных законодательных норм, ни с распространенностью курения в субъектах РФ.

Вышеуказанные корреляции подкрепляются результатами линейного регрессионного анализа, который выявил значимые ассоциации снижения уровня госпитализаций по поводу ИМ с реализацией запрета курения в общественных местах (β= -4,26, 95% ДИ: с -8,02 до -0,47; p=0,031) и с оказанием помощи в отказе от курения (β=-3,21, 95% ДИ: с -6,23 до -0,2; p=0,039).

Также по результатам линейного регрессионного анализа выявлены значимые ассоциации снижения уровня госпитализаций по поводу СК и ИМ с динамикой распространенности курения с 2013 по 2018гг и распространенностью курения в 2019г, соответственно (таблица 3).

В статье впервые проанализированы долгосрочные тренды ежегодных госпитализаций (на протяжении 15 лет) по поводу острых коронарных событий, основанные на анализе данных, включающих ~18 млн случаев госпитализаций: >14680 тыс. по поводу СК, и >3 млн по поводу ИМ — по РФ в целом и 10 субъектам РФ. Во всех ранее опубликованных работах, анализирующих изменения трендов ГЗ разными заболеваниями относительно принятия АТ законов, изучали временные ряды ежемесячных госпитализаций по поводу этих заболеваний, тем самым, суживая временной диапазон изучаемых трендов до нескольких лет [5][8][19].

Полученные результаты сопоставимы с данными коллег из других стран [5-7]. Например, BaroneAdesi с коллегами получили 4%-ное снижение ГЗ ИМ непосредственно после внедрения закона о запрете курения в общественных местах в Италии [5]. В настоящем исследовании было получено статистически значимое снижение уровня госпитализаций СК и ИМ (но не хронических ревмокардитов, взятых в качестве контроля) не только непосредственно после принятия АТ закона, но и значимое последовательное снижение в течение всего изучаемого периода после принятия Федерального закона от 23.02.13 № 15-ФЗ, в отличие, например, от результатов итальянских коллег [5]. Это позволило сопоставлять полученные результаты с полнотой исполнения антитабачных законодательных мер, а также с другими результатами реализации АТ закона.

В настоящем исследовании впервые сопоставляется последовательный эффект снижения ГЗ по поводу острых коронарных событий после внедрения антитабачных законодательных мер с полнотой реализации этих мер, измеренной в 2017-2018гг. Полученные результаты позволяют допускать, что полнота исполнения законодательных мер в регионах с первых лет принятия АТ закона соответствовала его исполнению в 2017-2018гг с одной стороны, и, что степень правоприменения этих мер могли повлиять на динамику ГЗ СК и ИМ, с другой. В известных исследованиях в основном обсуждается эффективность антитабачных мер за счет защиты населения от табачного дыма [7][21]. Большинство исследований указывают на то, что нормы АТ законов, и особенно запреты курения в общественных местах, в большинстве случаев, хорошо соблюдаются [22][23]. Однако ни одно известное нам исследование не демонстрирует результаты изучения связи между степенью снижения ГЗ и полнотой исполнения норм АТ закона.

Поскольку в настоящем исследовании изучались ежегодные, а не ежемесячные случаи госпитализаций, то необходимости корректировки модели в отношении сезонности, не было. Однако в настоящем исследовании постарались учесть потенциальное воздействие всех возможных факторов, способных как потенцировать, так и уменьшить эффект воздействия антитабачных мер, что особенно важно при сравнении регионов. Корректировки модели в отношении обеспеченности населения больничными койками, не изменили результаты межрегиональных сравнений. А вот совершенствование диагностики и медицинской помощи пациентам с OKC, в связи с введением нового Стандарта ОКС в 2012г, могло стать причиной повышения уровня госпитализаций по поводу острого ИМ и, тем самым, исказить результаты динамики ГЗ, связанные с реализацией антитабачных мер, потому были включены в модель и учтены в данном анализе. Подобное мнение, что изменение диагностических критериев острого ИМ Европейским обществом кардиологов и Американским колледжем кардиологов в 2000г могли быть причиной последующего очевидного роста госпитализаций, уже высказывались европейскими коллегами [24][25]. Другие исследования показали, что эффект новых диагностических критериев на рост заболеваемости, например, в Италии был ниже, чем в других странах [25]. В настоящем исследовании также было показано, что имел место ассоциированный с новым Стандартом оказания медицинской помощи при ОКС рост уровня ГЗ ИМ, который, тем не менее, был меньше, чем эффект антитабачных законодательных мер по РФ. В разных субъектах РФ этот эффект варьировал, и местами превосходил влияние антитабачных мер.

АТ законы направлены как на защиту населения от пассивного курения, так и на снижение распространенности активного курения, и в конечном итоге, на снижение заболеваемости и смертности от болезней, связанных с курением. Palmieri L, et al. показали, что снижение распространенности активного курения в Италии с 31,7 до 21,8% с 1980 по 2000гг привело к сокращению смертности от ишемической болезни сердца на 3,7%, (эффект сопоставимый с эффектом лекарственного лечения ИМ, гипертензивных препаратов и статинов) [26]. Тем более интересны полученные в настоящем исследовании результаты о “трехмерных” связях между успешной реализацией антитабачных мер, распространенностью курения и ГЗ острыми коронарными событиями. Российский АТ закон направлен на защиту населения от табачного дыма, снижение распространенности курения и защиту населения от последствий потребления табака. В настоящем исследовании показано, что результаты реализации антитабачных мер, например, такие, как динамика распространенности курения за период реализации АТ закона и низкая распространенность курения в конце изучаемого периода, также могут быть ассоциированы с последовательной динамикой уровня ГЗ ОКС. В частности, выявленные достоверные связи полноты исполнения антитабачных мер, а также динамики распространенности курения с 2013-2018гг и распространенности курения в 2019г со снижением уровня госпитализаций СК и ИМ в последующем периоде после принятия АТ закона, могут служить подтверждением этой гипотезы. Чем полнее исполнение норм АТ закона, тем более выражено снижение распространенности курения с 2013 по 2018гг, и тем более выражено снижение уровня госпитализаций СК после внедрения АТ закона, что свидетельствует о долгосрочных эффектах антитабачных законодательных мер.

Ограничения исследования. Это популяционное исследование из серии “естественный эксперимент”, которое позволяет лишь делать предположения о причинно-следственном характере связей между правоприменением АТ закона и снижением ГЗ от болезней, связанных с курением. Однако полученные нами данные созвучны с результатами множества международных исследований, использующих дизайн “Прерванных временных рядов” для оценки эффектов вмешательств в популяционных исследованиях, и указывающих на изменения трендов заболеваемости, связанных с применением законодательных мер.

Сравнительный анализ изменений ГЗ после внедрения АТ закона в регионах, связанных с полнотой реализации законодательных мер, затруднен ограниченным числом регионов, где оценивалась полнота правоприменения антитабачных мер, что может сказываться на мощности исследования и установлении корреляционных связей и ассоциаций. Тем не менее, получены статистически достоверные связи, которые позволяют делать суждения о наличии связей между этими событиями.

Результаты настоящего исследования, включающего длительный период наблюдения, показывают, что относительно периода внедрения Федерального АТ закона происходит статистически значимое снижение уровня ГЗ по поводу СК (на 16,6%) и по поводу ИМ (на 3,5%) по сравнению с периодом до внедрения АТ закона; этот эффект сохраняется на всем протяжении наблюдения до 2019г. Эти результаты свидетельствуют о том, что законы антитабачной политики могут способствовать не только краткосрочному снижению ГЗ СК и ИМ непосредственно после принятия АТ закона, но более продолжительным результатам в долгосрочной перспективе. Результаты также показали, неравномерность снижения уровня госпитализаций СК и ИМ в разных регионах, что может быть обусловлено не только внедрением антитабачных законодательных мер, как таковых, но и полнотой их исполнения, а также непосредственными результатами этих мер — снижением распространенности курения среди населения. Результаты исследования, имеющие существенное значение для общественного здравоохранения, могут использоваться для аргументированного совершенствования законодательных практик в отношении защиты населения от воздействия табачного дыма и последствий потребления табака, а также программ профилактики ССЗ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.