Болезни системы кровообращения (БСК) в условиях продолжающейся пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) приобрели особое значение в силу формирования кластера пациентов, наиболее значимого по неблагоприятным прогнозам и вносящего весомый вклад как в общую смертность, так и в увеличение доли лиц с синдромом хронической сердечной недостаточности и риском возникновения острых сердечно-сосудистых катастроф [1]. В сложившейся ситуации сохранение оптимального демографического потенциала населения Российской Федерации (РФ) зависит от многих факторов, среди которых особое место занимает своевременное выявление когорты лиц высокого и очень высокого кардиоваскулярного риска (КВР) с возможностью его дифференцированной коррекции и снижения заболеваемости и смертности от БСК.

Многочисленные эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, позволили разработать системы оценки суммарного КВР, определяющие индивидуальный абсолютный и/ или относительный риск развития БСК в определенный период времени; наиболее популярными из них являются: Фремингемская шкала (Framingham Heart Study; разработана в США), SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation; предназначена для популяции европейских стран), QRISK (QRESEARCH Cardiovascular Risk Algorithm; Великобритания), PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study; Германия) и др. [2][3].

В РФ наиболее часто используемой в реальной клинической практике и рекомендованной большинством клинических руководств является шкала SCORE [2][4].

Стоить отметить, что шкала SCORE разрабатывалась на основе эпидемиологических данных, полученных до 1986г [5], которые в настоящее время, с учетом стремительно меняющихся факторов окружающей среды, поведенческих привычек и связанных с ними эпигенетических процессов в различных популяциях и этнических группах, могут не отражать в полной мере истинные показатели КВР.

В августе 2021г в рамках Европейского конгресса кардиологов была представлена обновленная система оценки КВР — SCORE2 [6]. В предлагаемую шкалу, с учетом накопленных актуальных данных с момента выхода первой версии, внесены ряд существенных изменений, а именно территория Европы разделена на 4 региона — низкого, среднего, высокого и очень высокого КВР; в качестве критерия оценки липидного обмена обозначено использование уровня холестерина (ХС), не входящего в состав липопротеинов высокой плотности (ХС неЛВП). Кроме того, разработана SCORE2-OP (Systematic COronary Risk Evaluation-Older Persons, оценка коронарного риска у пожилых), которая позволяет оценивать 5-летние и 10-летние фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые события (инфаркт миокарда, инсульт) с поправкой на конкурирующие риски у практически здоровых людей в возрасте ≥70 лет [6].

Тем не менее, даже шкалой SCORE2 не предусмотрена дифференцированная оценка КВР у лиц различных этнических групп, несмотря на предшествующие попытки провести таковую с использованием поправочных коэффициентов в рекомендациях прошлых редакций. Кроме того, следует учесть, что для оценки КВР населения РФ используется шкала SCORE для стран высокого риска, а согласно шкале SCORE2 большинство населения РФ относится к высокому и очень высокому риску. Принимая во внимание ведущее значение возраста в оценке КВР, наибольший успех от проведения профилактических мероприятий следует ожидать у лиц более молодого возраста (до 50 лет), и именно для этой категории особое значение приобретает более точная оценка КВР.

Также стоит отметить, что, несмотря на отсутствие учета этнической принадлежности в оценке КВР в системе SCORE, не найдено более ранних публикаций, где была бы предпринята попытка сравнения риска в российской популяции между различными этническими группами условно-здоровых лиц молодого возраста.

Цель исследования — проведение сравнительной оценки КВР у лиц 40-49 лет европейской и корейской этнической принадлежности, объединенных единой территорией проживания, с использованием шкал оценки SCORE и SCORE2.

Данные европейской этнической группы (ЕЭГ) взяты по результатам многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечнососудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации) (n=397) и 50 условно-здоровых лиц корейской этнической группы (КЭГ), постоянно проживающих на территории Приморского края. Выборка КЭГ сформирована случайным образом путем рассылки электронных писем, СМС-приглашений для участия в исследовании в январе-мае 2016г. Контактные данные обследуемых предоставлены ассоциацией корейской диаспоры Приморского края.

Обе этнические группы обследованы согласно дизайну исследования ЭССЕ-РФ [7-9]. После определения показателей липидного обмена было проведено вычисление уровня ХС неЛВП по формуле: ХС неЛВП = общий ХС — ХС липопротеинов высокой плотности.

По результатам исследования у всех обследованных проведена оценка суммарного КВР по системе SCORE, рекомендованной Российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена от 2020г [4], и предлагаемой европейским кардиологическим обществом системе SCORE2 [6]. Для оценки КВР использовались данные возраста, пола, статуса курения, систолического артериального давления (САД), уровней общего ХС для системы SCORE и ХС неЛВП для системы SCORE2.

Критериями невключения в данный анализ являлось наличие следующих установленных заболеваний и состояний: сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), сахарный диабет, хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/м2, рассчитанная по формуле CKD-EPI); в исследование не включались лица с повышенным уровнем общего ХС >8 ммоль/л и/ или ХС липопротеинов низкой плотности >4,9 ммоль/л, или наличием семейной гиперхолестеринемии, а также лица, уже подвергнутые медикаментозной профилактике ССЗ или регулярно принимающие антигипертензивную, гиполипидемическую терапию. Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 2.4.0 (разработчик — ООО “Статтех”, Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро Колмогорова-Смирнова и описывались с помощью медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q1-Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ2 Пирсона. Статистически достоверными считали значения р<0,05.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации. Исследование было одобрено независимыми этическими комитетами трех федеральных центров, в которых проводили лабораторные анализы в рамках исследования ЭССЕ-РФ [7], а также на заседании локального независимого междисциплинарного комитета по этике (протокол № 4 от 26.12.2016г.) ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

По результатам исследования было сформировано две равнозначные выборки, которые статистически значимо не различались по возрасту, половой принадлежности и количеству активных курильщиков (p>0,05). Полная характеристика групп представлена в таблице 1.

Не выявлено различий между группами по среднему уровню САД (p>0,05). При оценке липидного спектра показано, что у лиц ЕЭГ наблюдаются более неблагоприятные показатели липидного профиля в сравнении с этническими корейцами, что установлено в более ранних работах [8]. Анализ КВР как по системе SCORE, так и по SCORE2 установил, что обе группы статистически значимо различались между собой. Однако, как видно из таблицы 2, медиана риска развития фатальных ССЗ по системе SCORE в обеих группах составила 0%, таким образом, обе группы отнесены, в целом, к низкому КВР (p<0,001).

В то же время при использовании системы SCORE2 получены статистически значимые различия в показателях суммарного КВР между обследованными группами (таблица 3). Медиана риска у лиц ЕЭГ составила 5%, что для данной возрастной категории соответствует высокому КВР, а для лиц КЭГ — 8%, что соответствует очень высокому КВР (р=0,011). Таким образом, уже на представленном этапе анализа выявлены различия в определении суммарного КВР между двумя выбранными системами его оценки.

Установлено, что этнические корейцы статистически значимо имеют более высокие значения КВР в сравнении с европейцами как по системе SCORE (р=0,01), так и по системе SCORE2 (р=0,018). Анализ распределения групп по категориям риска указывает, что система SCORE2 обладает потенциально большей прогностической значимостью по сравнению с традиционно используемой шкалой SCORE, в т.ч. с учетом этнических особенностей липидного обмена.

С клинической точки зрения существенное значение имеет распределение лиц согласно категориям риска для определения группы диспансерного наблюдения и организации профилактических мероприятий. Оценка КВР по системе SCORE позволила отнести 97,5% условно-здоровых лиц европейской этнической принадлежности к категориям низкого и умеренного риска (75,8 и 21,7%, соответственно), что является определяющим в принятии врачебного решения для организации соответствующих профилактических мероприятий. У лиц КЭГ низкий риск по данным системы SCORE имели 52%, что значимо меньше, чем в ЕЭГ, а умеренный риск выявлен в 44% случаев; однако в целом удельный вес лиц, относящихся к категориям низкого и умеренного риска в данной этнической группе, являлся преобладающим и составил, соответственно, 96%, что сравнимо с европейской популяцией (рисунок 1). Высокий и очень высокий риск, при его оценке с помощью данной системы, определялся лишь у 2,5 и 4% среди европейцев и корейцев, соответственно.

Иной результат был получен при расчете риска по системе SCORE2 (рисунок 2). Удельный вес лиц, относящихся к категории низкого/умеренного риска среди европейцев составил 10,3%, а среди этнических корейцев — 8%, а к категории высокого и очень высокого риска были отнесены, соответственно, 63,7 и 25,9% условно-здоровых лиц ЕЭГ и 40 и 52% представителей КЭГ. Таким образом, установлено, что согласно вновь предлагаемой системе, более половины корейцев в возрасте 40-49 лет уже имеют очень высокий КВР, что клинически значимо отличает данную группу от европейской популяции.

Европейское общество кардиологов приняло решение об усовершенствовании системы оценки суммарного КВР с целью более персонифицированного подхода к первичной профилактике ССЗ. В частности, при разработке системы SCORE2 использованы современные эпидемиологические данные, позволившие разделить страны на 4 региона в зависимости от общепопуляционного риска ССЗ, где РФ отнесена к странам очень высокого риска [5][6]. Имеются данные, демонстрирующие изменчивость показателей липидного обмена с течением времени, вероятно, вследствие эпигенетических процессов в результате меняющихся поведенческих и иных факторов окружающей среды [9], что обосновывает целесообразность пересмотра использованной ранее системы SCORE.

Особое значение правильное определение КВР с целью своевременной адекватной профилактики ССЗ приобрело в условиях продолжающейся пандемии COVID-19; связано это с тем, что факторы риска ССЗ, в частности дислипидемия, связаны с активацией системной воспалительной реакции, что усугубляет прогноз в этой группе пациентов, а системное воспаление может привести к повреждению ранее существующих атеросклеротических бляшек, что обуславливает высокий процент осложнений именно за счет ишемических событий [1][10]. Также обсуждается благоприятный профиль действия статинов у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2), за счет снижения ишемических осложнений, которые являются препаратами первой линии для коррекции дислипидемии [11].

Оценка не только фатальных сердечно-сосудистый событий, но и относительного риска продемонстрировала более высокую распространенность высокого и очень высокого КВР даже среди лиц 4049 лет, что ранее было недооценено, а вследствие этого не было предпринято соответствующих профилактических мер.

По мнению авторов настоящего исследования, более неблагоприятный профиль КВР, рассчитанный по системе SCORE2, получен за счет использования более информативного показателя липидного обмена — ХС неЛВП, отражающего общую концентрацию в плазме крови аполипопротеин B-содержащих проатерогенных частиц [4][12]. Данные литературы демонстрируют, что использование такого показатели как ХС неЛВП имеет преимущества над традиционными показателями (уровни общего ХС и ХС липопротеинов низкой плотности) [13][14], особенно его применение целесообразно при анализе липидного профиля у лиц с наличием других факторов КВР, в частности при ожирении и метаболическом синдроме [4][5].

Одним из недостатков систем оценки КВР является отсутствие учета этнической принадлежности [2], а попытки введения поправочных коэффициентов в зависимости от этнической и расовой принадлежности являются недостаточно обоснованными и редко используемыми в клинической практике. В более ранней работе (2020г) [8] были продемонстрированы различия липидного обмена у лиц европейской и корейской этнической принадлежности, что, очевидно, вносит вклад в ухудшение сосудистого риска у данной категории населения, но, как показал анализ, практически не находят отражения при оценке риска по системе SCORE. Следует отметить, что проблемы липидного обмена в различных этнических популяциях демонстрировались и в зарубежных исследованиях [15][16]. В работах показана неоднородность в показателях липопротеиновых частиц, что ставит под сомнения универсальность такого показатели как общий ХС. При этом ХС неЛВП является более перспективным для оценки КВР как показатель, отражающий все проатерогенные частицы, не меняющийся под действием дополнительных факторов (метаболический синдром, сахарный диабет и т.д.).

В настоящем анализе оценка КВР осуществлялась в двух различных этнических группах, где продемонстрировано, что, несмотря на более атерогенные показатели липидного профиля, этнические корейцы с клинической точки зрения не отличаются по распределению риска от европейской популяции при оценке риска по шкале SCORE. Однако оценка риска по системе SCORE2 позволяет осуществить более персонифицированный подход и отнести лиц корейской этнической группы к категории очень высокого КВР более чем в половине случаев, в отличие от европейской популяции, где данная категория риска установлена у 30%. Следует отметить, что для дальнейшей оценки точности системы SCORE2 в изучаемых этнических группах требуются проспективные наблюдения.

Несмотря на небольшую выборку этнических корейцев, исследование продемонстрировало, что вновь предлагаемая система оценки суммарного КВР SCORE2 потенциально имеет более дифференцированный подход в определении индивидуального риска, что может быть использовано в реальной клинической практике для инициации первичных профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости БСК за счет достижения целевых значений значимых факторов риска, в т.ч. у лиц молодого возраста, что особенно важно в условиях пандемии COVID-19. Использование показателя ХС неЛВП в данной системе делает ее более персонифицированной для использования в различных этнических популяциях, снижая ошибку в оценке КВР.

Отношения и деятельность. Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ 19-29-01077 и является частью государственного задания Министерства здравоохранения РФ “Клинико-фенотипические и молекулярно-генетические особенности старения сосудов у людей различных этнических групп”.