Профилактическая медицина является одним из основных векторов реформирования системы здравоохранения в настоящее время в России, развитие которой является неотъемлемым условием активного долголетия населения [1]. Контакты населения с системой здравоохранения с профилактической целью являются мощными инструментами противостояния нарастающей эпидемии хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) в XXIв, позволяющими своевременно выявлять факторы риска и предотвращать развитие и прогрессирование хронической патологии в популяции. Кроме того, они способствуют повышению грамотности населения в вопросах здоровья [2]. Одной из форм профилактических контактов населения с системой здравоохранения является всеобщая диспансеризация, проведение которой началось по всей стране в 2013г [3]. Программа и рекомендуемая частота прохождения профилактических медицинских осмотров постоянно пересматриваются. Для правильного планирования и развития системы медицинской профилактики в стране важно понимать уровень осведомленности о текущих возможностях системы здравоохранения, а также уровень отклика населения на предоставляемые возможности в различных социально-демографических группах. В связи с этим изучение факторов, ассоциированных с осведомленностью населения о проводимой диспансеризации и уровнем охвата ею, является важной и актуальной задачей.

Артериальная гипертония (АГ) — многомерная проблема системы здравоохранения поскольку одновременно является и самостоятельным заболеванием, и фактором риска других ХНИЗ. Как показывают эпидемиологические исследования, несмотря на достаточно простой диагностический алгоритм выявления АГ и доступный широкий спектр эффективных антигипертензивных препаратов, ее распространенность в России остается высокой и имеет тенденцию к росту за последнее десятилетие [4]. Регулярное прохождение профилактических медицинских осмотров и диспансеризация позволяют вовремя выявить начальные изменения артериального давления, которые еще не сопровождаются клинически выраженной симптоматикой, а среди лиц, уже находящихся на терапии, оперативно осуществлять контроль приверженности антигипертензивной терапии и ее эффективности. Таким образом, стоящие перед системой здравоохранения задачи в рамках диспансеризации для лиц, имеющих АГ в анамнезе, являются несколько отличными и более обширными в сравнении с общепопуляционными. Однако охват диспансеризацией населения, в частности, имеющего АГ, не всегда является полноценным [5]. В связи с этим выявление социально-демографических групп именно среди пациентов с АГ в анамнезе, в которых уровень осведомленности о проводимой в стране диспансеризации и уровень активности участия в ней ниже, также является актуальным.

Цель настоящего исследования — анализ демографических, социально-экономических и поведенческих факторов, ассоциированных с осведомленностью о диспансеризации и ее прохождением среди взрослого населения, проживающего в г. Архангельск и г. Новосибирск и имеющего АГ в анамнезе.

Настоящая работа выполнена на основании базы данных исследования “Узнай свое сердце” (одномоментное популяционно-репрезентативное эпидемиологическое исследование, n=4504), которое было проведено в 2015-2018гг в Архангельске и Новосибирске. Собранные в рамках исследования данные позволяют оценить активность использования ресурсов системы здравоохранения взрослым городским населением в возрасте 35-69 лет на популяционном уровне, в частности, уровень осведомленности о проводимой диспансеризации и охвате, а также провести анализ факторов, ассоциированных с осведомленностью и прохождением диспансеризации.

При формировании популяционно-репрезентативной выборки, максимально полно характеризующей социально-экономическую гетерогенность населения обоих городов, применялась стратифицированная рандомизация по следующим критериям: район проживания участников, пол, возраст. Детальный протокол исследования “Узнай свое сердце” был опубликован ранее [6].

Отбор анализируемых факторов. Сбор информации осуществлялся посредством опроса участников исследования специально обученными интервьюерами на дому. Пол респондентов интервьюер отмечал самостоятельно (мужской/женский). Градация респондентов по возрасту была следующей: 35-44, 45-54, 55-64 и 65-69 лет. В соответствии с полученным образованием респонденты распределялись по 4 категориям: основное общее образование (неполное среднее/начальное профессиональное образование), среднее (при наличии полного или профессионального среднего образования), среднее специальное (среднее специальное образование/незаконченное высшее) и высшее, если респондент сообщал об окончании высшего учебного заведения. Наличие постоянной оплачиваемой работы определялось в случае положительного ответа респондента на вопрос “Являетесь ли Вы работающим на постоянно оплачиваемой работе?”. К пенсионерам относились те участники исследования, которые отмечали, что имеют пенсионный статус (вне зависимости от наличия инвалидности и трудовой занятости на момент проведения опроса). По уровню финансового дохода респонденты относились к группе низкого дохода, если сообщали, что имеют трудности с покупкой еды, одежды; к группе среднего дохода, если утверждали, что имеют трудности в случае необходимости приобретения крупной бытовой техники или легкового автомобили; к группе высокого дохода, когда обозначенных ранее материальных трудностей респондент не заявлял.

Для определения активности использования ресурсов системы здравоохранения респондентам задавались вопросы, позволяющие определить наличие контактов с врачами различных специальностей (терапевт, кардиолог и др.), госпитализаций и обращений в скорую медицинскую помощь за предшествующие проведению исследования 12 мес. Данные по взаимодействию населения с системой здравоохранения категоризовались следующим образом: обращался за медицинской помощью/не обращался.

Осведомленность о проводимой диспансеризации и участие в ней определялись при последовательных положительных ответах участников исследования на следующие вопросы: “Знаете ли Вы о программе диспансеризации (в поликлиниках), которая проводится в настоящее время в России?” и “Собираетесь ли Вы пройти или уже прошли эту диспансеризацию?”. В случае отрицательного ответа респондента на эти вопросы он относился к категории неосведомленных о диспансеризации и непрошедших ее. У участников, осведомленных о диспансеризации, но непрошедших ее, уточнялись причины неявки на диспансеризацию посредством ответа на соответствующий вопрос с возможностью выбора нескольких вариантов.

Наличие АГ в анамнезе определялось при положительном ответе респондента на вопрос “Говорил ли Вам когда-либо врач, что у Вас имеется/имелась или была диагностирована АГ (повышенное давление), для женщин — за исключением периода беременности?”.

Критерий включения: в ходе опроса респондент сообщил о наличии АГ в анамнезе.

Критерий невключения: наличие пропусков в данных, изучаемых в настоящем исследовании.

Статистический анализ. Статистический анализ данных проводился в программе IBM SPSS v.26.0. Всего в исследование вошли данные о 2216 участниках исследования “Узнай свое сердце” (49,2%), которые в ходе опроса сообщили о наличии в анамнезе диагноза АГ. Номинальные данные представлялись в виде абсолютных значений и процентных долей. Для сравнения процентных долей с целью выявления статистически значимых различий применялся критерий χ2 Пирсона. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Уровень осведомленность среди респондентов представлялся в виде частотного показателя, характеризующего долю респондентов, знающих о проводимой в стране диспансеризации. Охват диспансеризацией также представлялся в виде частотного показателя, отражающего долю участников исследования, сообщивших об осведомленности о диспансеризации и о прохождении (намерении пройти) ее. Для процентных долей, характеризующих осведомленность и охват диспансеризаций, 95% доверительный интервал (ДИ) рассчитывался по методу Клоппера-Пирсона. Определение факторов, ассоциированных как с осведомленностью участников исследования о проводимой в стране диспансеризации, так и с вероятностью прохождения ее, проводилось в два этапа. Вначале проводились однофакторные сравнения по каждому из отобранных для анализа потенциальных предикторов. Затем те предикторы, которые оказались статистически значимы (p<0,05), включались в многофакторную модель бинарной логистической регрессии. Построение регрессионной модели осуществлялось методом исключения по Вальду с критерием шагового отбора 0,05 [7]. Анализ предикторов, включенных в конечные регрессионные модели, проводился на основании показателей отношения шансов (ОШ) и значений 95% ДИ. Предикторы признавались значимыми при уровне p<0,05.

Исследование “Узнай своё сердце” одобрено этическими комитетами LSHTM (Лондон, Великобритания, протокол № 8808 от 24.02.2015); ФГБОУ ВО СГМУ МЗ РФ (Архангельск, Россия, протокол № 01/01-15 от 27.01.2015); НИИТПМ-филиал ФГБНУ ФИЦ ИЦИГ СО РАН (Новосибирск, Россия, протокол б/н от 26.12.2014); ФГБОУ ВО НГМУ МЗ РФ (Новосибирск, Россия, протокол № 75 от 21.05.2015). Настоящее исследование одобрено независимым этическим комитетом ФГБУ НМИЦ ПМ МЗ РФ (Москва, Россия, протокол № 02-03/19 от 28.03.2019).

Характеристика участников исследования. Среди участников настоящего исследования женщины составили 59,6% (n=1321), мужчины — 40,4% (n=895). По возрасту было получено следующее распределение: 10,3% (n=229) в возрасте 35-44 лет, 22,8% (n=504) в возрасте 45-54 года, 39,8% (n=882) имели возраст в диапазоне 55-64 лет и 27,1% (n=601) были в возрасте 65-69 лет. Большинство участников имели среднее специальное образование — 38,1% (n=844). Всего среди участников исследования имели терапевтические контакты с системой здравоохранения в формате обращения к врачам, и/или госпитализаций, и/или вызовов скорой медицинской помощи в течение года 80,4% (n=1782).

Осведомленность. Определено, что о проводимой диспансеризации осведомлены 82,5% (95% ДИ: 80,9-84,1) участников (n=1828). На этапе однофакторных сравнений были выявлены статистические различия по следующим факторам: пол (более осведомленными о диспансеризации являются женщины, р<0,001), пенсионный статус (пенсионеры чаще владеют информацией о профилактических мероприятиях, р=0,003), уровень дохода (наиболее осведомленными оказались лица со средним уровнем дохода, р=0,04) и обращения к врачам в течение предшествующего проведению исследования году (обращавшиеся лица были более осведомленными, р<0,001). При построении многофакторной модели значимыми оказались все факторы, кроме пенсионного статуса (рисунок 1).

Прохождение диспансеризации. О прохождении диспансеризации (намерении участия в ней) сообщили 51,4% (95% ДИ: 49,3-53,5) (n=1139) участников исследования. Среди причин неявки на диспансеризацию осведомленными о ней и приглашенными на нее городскими жителями, имеющими АГ в анамнезе (n=106), наиболее часто отмечались неудобное время работы медицинских организаций, проводящих диспансеризацию — 19,1% (n=21), а также необходимость длительного ожидания получения медицинских услуг — 16,4% (n=18) (рисунок 2).

Было определено, что чаще проходили диспансеризацию женщины (р<0,001), лица в возрасте ≥45 лет (р<0,001), не имеющие постоянной трудовой занятости в сравнении с работающими (р<0,001), имеющие пенсионный статус (р<0,001), а также взаимодействующие в течение года с врачами различных специализаций (р<0,001).

Построенная многофакторная регрессионная модель позволила определить факторы, ассоциированные с прохождением диспансеризации: пол, пенсионный и рабочий статус, наличие контактов с врачами в течение года, предшествующего участию в диспансеризации (рисунок 3).

Таким образом, факторами, которые не ассоциировались ни с осведомленностью о проводимой диспансеризации, ни с активностью участия в ней, были возраст, уровень образования, семейное положение и наличие детей.

Осведомленность взрослого населения, проживающего в г. Архангельск и г. Новосибирск и имеющего АГ в анамнезе, о проводимой диспансеризации, по данным настоящего исследования, составила чуть >80,0%. В соответствии с Отчетом о результатах деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2018г, о возможности прохождения диспансеризации проинформированы практически 100% застрахованных лиц [8]. Различия в оценках охвата населения информацией о проводимой диспансеризации могут быть связаны с тем, что не все граждане полноценно воспринимают информацию, которая доводится со стороны медицинских страховых компаний чаще в дистанционном формате (например, посредством телефонных звонков). С меньшей долей вероятности это объясняется тем, что не все участники исследования застрахованы в системе обязательного медицинского страхования.

Прошли диспансеризацию 51,4% участников исследования. При сравнении наших результатов по активности участия в диспансеризации лиц с АГ с официальными данными по охвату граждан профилактическими медицинскими осмотрами в целом, которые опубликованы официальной Единой межведомственной информационно-статистической системой (ЕМИСС Государственная статистика), установлено, что охват диспансеризацией лиц с АГ все же несколько выше, чем в общей популяции. Так, охват за 2017г на территории всей Российской Федерации составил 39,7%, в Архангельской и Новосибирской областях — 38,6 и 39,4%, соответственно. В 2018г аналогичные показатели составили 42,2, 40,8 и 36,2%, соответственно. Несколько больший процент охвата, получившийся по данным настоящего исследования, может быть объяснен не только тем, что была рассмотрена группа риска (часть населения, имеющая в анамнезе хронические заболевания), но и с других позиций. Во-первых, мы учитывали не только тех лиц, кто уже прошел диспансеризацию, но и тех, кто высказался о намерении ее пройти. Вовторых, данные отражают не отдельный охват диспансеризацией за конкретный календарный год, а совокупный процент прошедших (готовых пройти) диспансеризацию на момент проведения исследования, начиная с 2013г, когда в стране была возобновлена всеобщая диспансеризация.

В настоящем исследовании выявлено, что чаще всего встречаются статистически значимые различия в осведомленности о диспансеризации и активности участия в ней по таким социально-экономическим и поведенческим группам, как пол и наличие регулярных контактов с врачами.

Женщины в сравнении с мужчинами являются и более информированными о возможности профилактических контактов с системой здравоохранения, и более активными их участниками. Аналогичные результаты были получены и в популяционном исследовании, проведенном в Японии в 2021г [9]. Подобные закономерности, возможно, объяснимы тем, что, по данным ряда исследований, женщины в отличие от мужчин более внимательно относятся к состоянию своего здоровья, чаще используют различные источники информации, включая интернет, чтобы повысить собственную грамотность в вопросах здоровья и осведомленность об имеющихся возможностях его поддержания [10][11]. Кроме того, в течение жизни женщина, в целом, имеет более тесный и продолжительный контакт с системой здравоохранения, что связано с вопросами планирования и ведения беременности, родов, материнства и ухода за детьми. Все это способствует большей информированности женщин о значимости профилактических медицинских осмотров и повышению активности участия в них [12].

В настоящей работе показано, что взаимодействие населения с врачами способствует росту не только осведомленности о проводимой диспансеризации, но и активности участия в ней. Это подчеркивает значимость медицинских работников в вопросах санитарно-гигиенического просвещения населения и мотивирования к здоровьесберегающему поведению. В рамках программ непрерывного профессионального образования медицинских специалистов необходимо регулярно актуализировать информацию о реализуемых в стране профилактических программах, их объемах, основных целях и задачах, обращая внимание на то, что одним из важнейших достоверных источников информации для пациентов является именно врач. В то же время, это показывает необходимость наращивания активности просветительской работы средств массовой информации для охвата той части населения, которая не находится в постоянном контакте с системой здравоохранения.

Результаты ранее проведенных исследований показывают, что люди, имеющие более высокое социально-экономическое положение, связанное с более высоким доходом, чаще проходят профилактические осмотры [13][14]. Это согласуется с нашими данными о том, что осведомленность о диспансеризации выше в группе среднего дохода. Более высокая осведомленность о проводимой диспансеризации, выявленная именно среди населения со средним уровнем дохода, вероятно, связана с тем, что опрос проводился о диспансеризации, которая реализуется в государственных медицинских организациях. Лица же с высоким уровнем дохода нередко получают медицинскую помощь в частных медицинских организациях, в объемах, предусмотренных договорами о добровольном медицинском страховании. Что касается части населения с низким социально-экономическим статусом, как показывают исследования, она, в целом, менее обеспокоена вопросами здоровья [15].

Было установлено, что пенсионеры и лица с АГ в анамнезе, которые на момент участия в исследовании не имели постоянной оплачиваемой работы, чаще проходили диспансеризацию. Скорее всего, выявленная статистическая значимость обоих факторов объясняется наличием большей временнoй возможности для прохождения профилактического осмотра у обозначенных выше социально-демографических групп [16]. Также следует отметить, что большинство пенсионеров являются лицами старшего возраста, поэтому более активное участие в медицинских осмотрах представителей данной категории населения может быть связано с тем, что они отличаются большей заинтересованностью вопросами здоровья и активного долголетия в сравнении с молодыми людьми [17].

Что касается причин неявки на диспансеризацию, то основными, по мнению городских жителей (потребителей услуг), являлись организационные проблемы, связанные с доступностью, а именно неудобным временем и скоростью оказания медицинских услуг, а также с отсутствием уверенности в эффективности реализуемых мер. Выявленные причины показывают важность увеличения числа площадок, проводящих диспансеризацию (в т.ч. обеспечение возможности прохождения ее в общественных местах, например, по месту работы), повышения временной доступности путем расширения режима работы медицинских организаций, а также путем оптимизации логистики самого процесса диспансеризации на местах, что позволит проходить населению первый этап диспансеризации в краткие сроки, в течение рабочего дня. Развитие непрерывного профессионального образования медицинских специалистов, обеспечение своевременной возможности прохождения программ, направленных на привлечение внимания врачей к вопросам важности системы мер медицинской профилактики, ее возможностям и значимости с точки зрения уровня общественного здоровья, будет способствовать повышению качества проводимой диспансеризации.

Ограничения исследования. Во-первых, информация, собираемая при помощи опроса, обладает некоторой степенью субъективности. Это связано с наличием вероятности возникновения ошибок, например, при восприятии и трактовке запрашиваемой интервьюером информации у респондента [18]. Во-вторых, полученные результаты являются популяционно-репрезентативными для выборки двух городов — Архангельска и Новосибирска, однако возможность экстраполяции на все население России, в т.ч. жителей сельских местностей, ограничена. В-третьих, протокол исследования “Узнай свое сердце” позволяет собрать информацию непосредственно о прохождении (готовности пройти) диспансеризацию респондентами, если до этого при ответе на вопросы они сообщили, что осведомлены о проводимой в стране диспансеризации и получали приглашение для ее прохождения. Кроме того, протокол исследования “Узнай свое сердце” не позволяет отделить от лиц, прошедших диспансеризацию, тех, кто только собирается это сделать. Поэтому полученные результаты об охвате диспансеризацией могут отличаться от истинных значений. Это может быть как ввиду того, что не учитывается, например, доля лиц, осведомленных о диспансеризации и прошедших ее, но не получивших приглашение, так и вследствие отказа в будущем от прохождения диспансеризации лицами, имевшими ранее таковые намерения. В-четвертых, в настоящем исследовании лицами, имеющими АГ в анамнезе, признавались все, кто сообщал об этом интервьюеру в ходе опроса, без учета наличия и приверженности антигипертензивной терапии. Это может быть причиной включения в настоящее исследования, например, лиц, у кого ранее на приеме врача было выявлено транзиторное повышение артериального давления и сообщено об этом, однако АГ, как клинический диагноз, в будущем по разным причинам подтверждена не была. Это может приводить к некоторому завышению доли участников исследования, имеющих АГ в анамнезе. Наконец, наше исследование не позволяет проанализировать различные формы информирования населения о возможностях системы мер медицинской профилактики, реализуемых на федеральном и региональном уровнях, и выявить наиболее эффективные из них. При планировании будущих исследований и определении научных задач, подлежащих решению в ходе их реализации, необходимо учесть обозначенные выше ограничения.

Таким образом, показано, что осведомленность жителей г. Архангельска и г. Новосибирска в возрасте 35-69 лет с АГ в анамнезе о диспансеризации не являлась всеобщей, составив 82,5%. Активность же участия в профилактических медицинских осмотрах населения оказалась существенно ниже. Выявленные факторы, ассоциированные с большей осведомленностью о проводимой диспансеризации и более активным участием в ней, показали, что медицинским специалистам более внимательно следует относиться к мужской части населения, имеющей активной трудовой статус с невысоким уровнем дохода. Также необходима более активная работа по привлечению к профилактическим контактам населения тех граждан, кто не находится в постоянном контакте с системой здравоохранения. Это требует консолидированной работы различных институтов и ведомств, включая средства массовой информации. Выявленные причины неявки на диспансеризацию взрослого населения обоих городов показывают важность повышения временнoй и территориальной доступности диспансеризации, а также ее эффективности.

По данным эпидемиологического кросссекционного исследования “Узнай свое сердце” были изучены уровень осведомленности о проводимой в стране диспансеризации, а также охват ею среди взрослого населения, проживающего в г. Архангельск и г. Новосибирск и имеющего АГ в анамнезе. Установлено, что о проводимой в стране диспансеризации осведомлены 82,5% жителей, а охвачены ею, включая лиц, которые только собираются пройти диспансеризацию — 51,4%. Определено, что уровень осведомленности о проводимых профилактических мероприятиях среди городского населения двух регионов России, а также активность участия в диспансеризации были выше среди женщин и лиц, находящихся в контакте с системой здравоохранения. Кроме того, осведомленность была достоверно выше среди лиц со средним уровнем дохода, а активность участия в диспансеризации возрастала значимо среди пенсионеров и той части населения, которая не имеет постоянной оплачиваемой работы.

Отношения и деятельность. Сбор данных для исследования финансирован Wellcome Trust, как часть International Project on Cardiovascular Disease in Russia (IPCDR) [ 100217]; Министерством здравоохранения Норвегии; Норвежским институтом общественного здоровья и UiT (Арктическим университетом Норвегии). Исследование также поддержано финансированием ГЗ РАН (АААА-А17-117112850280-2). Спонсоры не оказали никакого влияния на дизайн исследования, сбор данных и анализ, принятие решения о подготовке статьи к печати и ее публикации.