“Первичным драйвером атерогенеза” и неблагоприятных сердечно-сосудистых (СС) исходов является повышенный уровень холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛНП) [1], который попрежнему остается основной лабораторной мишенью и методом текущего контроля проводимой медикаментозной липид-снижающей терапии с доказанной и воспроизводимой эффективностью. Вместе с тем, в дополнение к традиционным параметрам — общий ХС, триглицериды (ТГ), ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП), активно изучаются и внедряются в клиническую практику иные показатели и индексы липидного обмена — ХС, не входящий в состав ЛВП (ХС неЛВП), липопротеин (а), аполипопротеин В и др., имеющие свои преимущества и недостатки [2], способные в разной степени оказывать дополнительное влияние на прогноз развития атеросклеротических сердечно-сосудистых событий. Эти дополнительные показатели способствуют совершенствованию стратификации риска обследуемой популяции и коррекции назначенной терапии [3, 4].

Одним из таких индексов является атерогенный индекс плазмы (АИП), определяемый как десятичный логарифм молярного отношения уровня ТГ к уровню ХС ЛВП (АИП=lg ТГ/ХС ЛВП).

Впервые термин АИП появился в  англоязычной литературе в 2001г (Dobiasova M, Frohlich J) [5]. Преимущество этого индекса, как показали авторы, состоит в том, что АИП меняет отрицательные значения на положительные в  точке, очень близкой к  диаметру частиц ЛПН ~25,5 нм, т.е. к  границе между “паттерном А” и “паттерном В” ЛНП, существенно влияющей на атерогенные свойства плазмы крови. Дальнейшими работами было продемонстрировано, что повышение АИП ассоциируется с увеличением риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), симптомного атеросклероза сонных артерий, сердечно-сосудистой смерти, причем в некоторых исследованиях АИП оказался более мощным предиктором смерти, нежели индивидуальные показатели липидного обмена [6-10], а также с риском развития сахарного диабета [11] и значимого снижения функции почек [12].

В связи с  этим цель настоящего исследования  — оценка распределения АИП на репрезентативной выборке населения города Красноярска и  Березовского района Красноярского края, сформированной в  рамках эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и  их факторов риска в  регионах Российской Федерации), и  выявление возможных ассоциаций между показателями АИП, различными сердечно-сосудистыми заболеваниями и метаболическими параметрами.

Работа выполнена на случайной репрезентативной выборке из 1603 жителей города Красноярска и  Березовского района Красноярского края в  возрасте 25-64 лет, сформированной в  рамках исследования ЭССЕ-РФ [13][14] и включавшей 652 (39,4%) мужчины и 951 (60,6%) женщину. Исследование осуществлялось в  соответствии с  принципами Хельсинкской декларации, было одобрено локальным этическим комитетом КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Всеми членами выборки подписано информированное согласие на участие в исследовании и пройдено анкетирование по стандартизированному опроснику из 12 модулей [15], офисное измерение артериального давления (АД) и антропометрия. АД определялось в положении сидя обученным медицинским персоналом на правой руке двукратно с  пятиминутным перерывом с  помощью автоматического измерителя фирмы Omron.

Забор крови для биохимического исследования осуществлялся из локтевой вены натощак (период голодания 10-12 ч). После центрифугирования плазма замораживалась и отправлялась в ФГБУ НМИЦ терапии и профилактической медицины (г. Москва), где с  помощью автоматического анализатора Abbott Architect 8000 определялись показатели липидного профиля и уровень креатинина. Электрокардиограмму (ЭКГ) регистрировали в  покое в  положении лежа в  12 отведениях с  помощью компьютерной системы Medset PADSY. За артериальную гипертонию (АГ) принимали уровень офисного АД ≥140/90 мм рт.ст. или указание на предшествующий прием антигипертензивных препаратов. Наличие перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) и  инсульта выявлялось анамнестически, наличие ИБС основывалось на результатах опросника Роуза [15], анализа ЭКГ с применением Миннесотского кода [16], а  также в  случае положительного ответа на вопрос анкеты “Говорил ли Вам врач, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца?”.

Нарушение функции почек регистрировалось при показателях скорости клубочковой фильтрации (СКФ), вычисленной по формуле CKD-EPI, <90 мл/мин/1,73 м2 . АИП вычислялся по формуле: АИП=lg ТГ/ХС ЛВП. При этом выделяли группы низкого, среднего и высокого риска, согласно Dobiásová M. (2006): низкий риск — АИП не менее -0,3 и не более 0,1; средний риск — АИП от 0,1 до 0,24; высокий риск — АИП >0,24 [17].

Статистическая обработка полученных данных выполнена в программах IBM SPSS v22 и Microsoft Excel 2021. Вычислена распространенность (в % от всех членов выборки или группы с 95% доверительными интервалами) АГ, ИБС, ИМ, инсульта и нарушения функции почек в целом по выборке и в группах с различным риском по значению АИП. Различия между группами проверялись по критерию χ2 с поправкой Йетса и считались значимыми при p≤0,05.

В зависимости от значения АИП 73,5% членов выборки оказались в  группе низкого риска (АИП <0,10), 10,4% отнесены к  среднему риску (АИП в диапазоне 0,10-0,24) и 16,1% обследованных имели высокий риск сердечно-сосудистых событий (АИП >0,24) (рисунок 1).

У 14,7% (13,8;15,6) членов выборки обнаружилась ИБС и  у  11,4% (9,8;13,0)  — уменьшение расчетной СКФ <90 мл/мин/1,73 м2 . В распространенности этих состояний не обнаружилось значимых различий между группами риска по АИП: p=0,082 для ИБС и p=0,796 для нарушения функции почек.

На наличие ИМ или инсульта в анамнезе указали 2,5% (1,7;3,3) и 4,3% (3,3;5,3) участников исследования, соответственно. При этом распространенность перенесенного ИМ в группе среднего и высокого риска по АИП оказалась значимо выше, чем в группе низкого риска (р=0,024). В то же время различий между группами среднего и высокого риска выявлено не было (рисунок 2). Подобная картина наблюдалась и в отношении распространенности инсульта: при отсутствии различий между группами среднего и высокого риска по АИП оба показателя значимо превосходили распространенность инсульта в группе низкого риска (р=0,024) (рисунок 2).

Более убедительно менялась распространенность АГ в зависимости от увеличения риска по АИП. При общей распространенности в выборке на уровне 49,4% (46,9;51,9), зарегистрировано закономерное увеличение данного показателя от 42,6% (39,7;45,5) в группе низкого риска до 71,4% (65,8;77,0) в группе высокого риска по АИП с высокой статистической значимостью различий (p<0,001 во всех случаях) (рисунок 2).

Дополнительно проведен анализ распространенности различных сочетаний АГ и повышения уровня ХС ЛНП в зависимости от степени риска по АИП (рисунок 3). Выявлено статистически значимое увеличение доли пациентов с комбинацией АГ + повышенный уровень ХС ЛНП по мере увеличения степени риска по АИП — с 28,4% (25,8;31,0) при низком риске до 45,2% (39,0;51,4) при высоком. В противоположность этому, доля лиц как с изолированной АГ, так и нормотензивных субъектов с повышенными показателями ХС ЛНП, закономерно снижалась по мере увеличения степени риска по АИП.

При расчете показателя АИП получилось, что основная масса обследованной выборки может быть отнесена к группе низкого риска (73,5%), на долю среднего и высокого риска пришлось суммарно 26,5%. При этом именно в группах среднего и высокого риска, оцененного по уровню АИП, распространенность ИМ и инсультов оказалась существенно выше по сравнению с обследуемыми из группы низкого риска. Распространенность АГ закономерно и статистически значимо возрастала (от 42,6 до 71,4%) по мере увеличения риска, рассчитанного на основании АИП. Аналогичным образом менялась и распространенность сочетания АГ и повышенного уровня ХС ЛНП — от 28,4% у субъектов с низким риском по АИП до 45,2% среди лиц с высоким риском по АИП. Напротив, доля обследуемых, имеющих АГ без повышения ХС ЛНП, а также тех, у кого регистрировались показатели ХС ЛНП выше нормы, но с нормальным уровнем АД, закономерно и значимо снижалась по мере увеличения степени риска, рассчитанного по АИП.

В то же время, значимого влияния степени риска по АИП на распространенность ИБС и сниженной расчетной СКФ обнаружено не было.

Полученные данные свидетельствуют в пользу того, что АИП может быть расценен как дополнительный расчетный параметр липидного обмена и маркер неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ИМ, инсультов).

С нашей точки зрения его применение особенно оправданно у лиц, при рутинном биохимическом исследовании которых ХС ЛНП находится в пределах нормальных значений. Имеются доказательства тесной корреляционной связи между отношением ТГ/ХС ЛНП и его расчетным производным — АИП (десятичным логарифмом отношения ТГ/ХС ЛНП) и содержанием, так называемых, мелких плотных частиц ЛНП — sdLDL (small, dense Low-Density Lipoprotein) [5][18]. Многочисленными исследованиями также показано, что sdLDL могут рассматриваться в качестве независимого фактора риска атеросклероза и предиктора атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний [19-23]. Важно отметить, что уровень sdLDL способен повышаться даже при нормальном содержании ХС ЛНП и тем самым утяжелять сердечно-сосудистый риск [24]. К сожалению, вследствие сложности и высокой стоимости методик прямое определение уровня sdLDL малодоступно для повседневной клинической практики, к тому же, оставляет желать лучшего степень имеющейся стандартизации [25]. С прагматичной точки зрения более перспективным выглядит поиск иных, более доступных для широкого применения липидных параметров и индексов для адекватной оценки резидуального риска, обусловленного компонентами дислипидемии в дополнение к классическому показателю ХС ЛНП, хотя по-прежнему дискуссии о безоговорочном преимуществе какого-либо одного из них остаются актуальными [26].

Примечательно, что в уже упомянутой работе Quispe R, et al. [18] на материале, включавшем >1,3 млн обследуемых, была выявлена тесная корреляционная связь между отношением ТГ/ХС ЛНП (производным которого является АИП) и не только повышенным содержанием sdLDL, но и уровнем ХС неЛВП. Последний показатель, как известно, положен в основу новой шкалы SCORE 2 (Systematic Coronary Risk Evaluation), детально изложенной в рекомендациях Европейского кардиологического общества по сердечно-сосудистой профилактике 2021г [27].

Гипотетически на основании определения повышенного АИП можно ожидать дополнительное выявление больных высокого риска среди той группы пациентов, у которых отмечается начальная тенденция к повышению уровня ТГ и снижения содержания в крови ХС ЛВП (формально не выходящих за пределы нормального диапазона), а именно у лиц с хронической болезнью почек, ожирением, метаболическим синдромом, сахарным диабетом. Но этот вопрос может быть прояснен в процессе дальнейших исследований.

Ограничения исследования. Исследование носило одномоментный характер получения данных, без проспективного наблюдения.

Таким образом, АИП является простым расчетным лабораторным показателем, характеризующим атерогенные свойства плазмы. На материале когорты обследуемых в Красноярском крае повышенный уровень АИП ассоциируется с повышенной распространенностью ИМ и инсультов. Определение АИП может быть особенно полезным в случае нормальных исходных показателей ХС ЛНП, но с тенденцией к повышению уровня ТГ и снижению содержания ХС ЛВП.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего разрешения в данной статье.