В настоящее время ведущей причиной развития острого коронарного синдрома (ОКС) и ишемического инсульта является атеросклеротическое поражение артерий коронарного и каротидного русла. Известно, что основная роль в развитии острых сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий принадлежит нестабильной атеросклеротической бляшке (АСБ) [1]. При этом признаки нестабильности АСБ можно обнаружить одновременно в различных сосудистых бассейнах, в частности в коронарных и сонных артериях (СА) [2].

Существует большое количество инвазивных и неинвазивных методов визуализации каротидного русла и оценки признаков нестабильности АСБ. Наиболее часто в реальной клинической практике используется дуплексное сканирование (ДС) СА, в связи с высокой доступностью и низкой лучевой нагрузкой [3][4]. Однако имеются данные, что при выполнении компьютерной томографической ангиографии (КТ) СА возможна более детальная оценка структуры АСБ, несмотря более высокую стоимость исследования и на возможный риск осложнений в ходе процедуры [5].

В последние годы отмечается рост числа лиц пожилого и старческого возраста в общей популяции и среди пациентов с ОКС. Стоит отметить, что больные данной возрастной группы чаще имеют более тяжелую коморбидную патологию по сравнению с молодыми пациентами, а значит чаще могут иметь противопоказания или осложнения при выполнении КТ, в связи с чем представляется актуальным изучение признаков нестабильности АСБ у пациентов с ОКС старческого возраста и проведение сравнительного анализа данных ДС и КТ.

Цель работы — изучить признаки нестабильности АСБ в СА у пациентов старческого возраста с ОКС в сравнительном аспекте проведения ДС и КТ.

Работа проводилась на базе ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы в период с сентября по февраль 2021- 2022гг. В исследование были включены 27 пациентов в возрасте ≥75 лет (средний возраст составил 80±5 лет, женщины — 63%, мужчины — 37%) с подтвержденным диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST, а также с наличием атеросклероза СА по данным ДС, выполненного в период госпитализации. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Критериями невключения являлись возраст <75 лет, наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения и отсутствие на момент госпитализации ОКС.

Для оценки коронарного атеросклероза в первые сутки после госпитализации всем пациентам была выполнена коронароангиография через трансрадиальный доступ с последующим стентированием коронарных артерий. Также все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, назначаемую при ОКС согласно клиническим рекомендациям, в частности, антиагрегантную, липидснижающую терапию и терапию β-адреноблокаторами и ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Всем больным в первые сутки после госпитализации для оценки выраженности атеросклероза в артериях каротидного русла и структуры АСБ с определением признаков нестабильности проводили ДС сонных артерий на ультразвуковой системе Vivid E95 с использованием линейного датчика 9L. Критериями наличия АСБ служило локальное утолщение сосуда на ≥0,5 мм или на 50% при сравнении с окружающими участками [6]. Процент стеноза рассчитывали планиметрически в В-режиме с использованием метода ECST (European Carotid Surgery Trial). Признаками нестабильности АСБ по данным ДС считались: гетерогенная структура, гипоэхогенный компонент, признаки локального кальциноза, неровная поверхность АСБ, в т.ч. с наличием участков изъязвления, муральный рост [1][3].

Кроме того, для оценки структуры АСБ и определения признаков нестабильности всем пациентам была выполнена КТ СА на 64-детекторном компьютерном томографе Aquilion Prime с внутривенным контрастированием. Исследование проводилось в нативную фазу (до введения контрастного препарата) и в артериальную фазу (введение контрастного препарата внутривенно болюсно — в концентрации йода 350 мг/мл объемом 50-60 мл). Степень стеноза сонных артерий оценивалась по NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial). Признаками нестабильности АСБ являлись: гетерогенная структура, участки низкой плотности, точечные кальцинаты, неровный контур, в т.ч. признаки изъязвления, положительное ремоделирование [7-10]. Описание признаков нестабильности АСБ в СА по данным ДС и КТ представлено в таблице 1.

Пациентам с аллергической реакцией на йодсодержащие препараты в анамнезе, нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2), тяжелыми осложнениями ОКС (кардиогенный шок, отек легких, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации), а также с тяжелыми сопутствующими заболеваниями — КТ СА не проводилась.

Статистический анализ. Статистический анализ данных проводили с использованием программы Statistica v.10.0. Качественные переменные описаны абсолютными и относительными частотами — n (%). Лабораторные данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25; Q75). При оценке структуры АСБ для сравнения качественных показателей использовали точный критерий Фишера. При сопоставлении ДС и КТ — коэффициент каппа Коэна (К). Различие групп при проверке статистических гипотез полагали значимым при р<0,05.

Характеристика включенных в исследование пациентов

В исследуемой группе пациентов ≥75 лет, средний возраст которых составил 80 лет, женщин было больше, чем мужчин — 63 и 37%, соответственно. Большинство пациентов имели различную сердечно-сосудистую патологию: артериальную гипертензию, фибрилляцию предсердий, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, хроническую сердечную недостаточность. Обращало на себя внимание наличие у исследуемых пациентов сахарного диабета (СД) в 40,7% случаев. Данные представлены в таблице 2.

Атеросклеротическое поражение СА у пациентов с ОКС старческого возраста по данным ДС и КТ

При исследовании АСБ во всех СА справа и слева была обнаружена 91 АСБ, при этом учитывалась АСБ в каждой СА с обеих сторон. Количество всех АСБ — суммарное количество бляшек в общих СА, на уровне бифуркаций общих СА, во внутренних СА. Наиболее часто АСБ были обнаружены на уровне бифуркаций общих СА и во внутренних СА, что составило 45,1%. Данные представлены в таблице 3.

При наличии хотя бы одного из признаков нестабильности, указанных в таблице 1, АСБ была расценена как нестабильная. По данным ДС было обнаружено 78 нестабильных АСБ, что составило 85,7% от общего количества выявленных АСБ, по данным КТ — 7 АСБ, что составило 84,6%. Стабильные АСБ у исследуемых пациентов характеризовались наличием следующих признаков: гомогенная, гиперэхогенная структура и ровный контур. 

Признаки нестабильности АСБ в СА по данным ДС и КТ

В исследуемой группе пациентов были выявлены следующие признаки нестабильности АСБ по данным ДС и КТ, соответственно: наличие неровной поверхности, в т.ч. признаков изъязвления — 5 (6,4%) из 78 и 9 (11,6%) из 77, соответственно (р=0,021); мурального роста (или положительного ремоделирования) — 3 (3,8%) из 78 и 3 (3,9%) из 77, соответственно (р=0,998); участков локального кальциноза — 18 (23%) из 78 и 20 (25,9%) из 77, соответственно (р=0,536); гетерогенной структуры — 43 (55,1%) из 78 и 36 (46,8%) из 77, соответственно (р=0,045); гипоэхогенного компонента и участков низкой плотности — 9 (11,5%) из 78 и 9 (11,6%) из 77, соответственно (р=0,998) (рисунки 1 и 2).

Корреляционный анализ показал высокую сопоставимость ДС и КТ СА при определении признаков нестабильности АСБ: неровная поверхность с наличием признаков изъязвления (K=0,624, p=0,02), муральный рост (или положительное ремоделирование) (К=1, р<0,001), признаки локального кальциноза (К=0,858, р<0,001), гетерогенная структура (К=0,754, р<0,001), наличие гипоэхогенного компонента и участков низкой плотности (К=1, р<0,001).

Для пациентов с ОКС одним из основных факторов риска развития осложнений и неблагоприятного исхода в стационаре является возраст [11]. Пациенты, составившие когорту обследованных больных, имели в высоком проценте случаев сопутствующие коморбидные состояния, в значительной мере ассоциированные с прогрессированием атеротромбоза. СД имел место у 11 (40,7%) пациентов. Высокая частота СД среди пациентов этой возрастной группы с ОКС по данным литературы не <28- 30% [12][13], иными словами, у такой группы больных наличие СД ожидаемо выше, чем в среднем в сопоставимой популяции.

Многочисленные исследования показали, что своевременная оценка АСБ и выявление признаков нестабильности в артериях каротидного русла позволяют снизить риск развития не только цереброваскулярных, но и сердечно-сосудистых катастроф [14][15]. Показано, что у пациентов с ОКС чаще можно выявить признаки нестабильности АСБ в СА при сравнении с пациентами со стабильными формами ишемической болезни сердца (пациенты с ОКС в возрасте 32-83 лет) [1]. Нами были получены схожие результаты, однако при исследовании группы пациентов с ОКС исключительно старческого возраста: наличие признаков нестабильности АСБ в СА было выявлено в высоком проценте случаев как по данным ДС, так и по данным КТ — 85,7 и 84,6%, соответственно.

Стоит отметить, что наиболее частой локализацией атеросклеротического поражения артерий каротидного русла у пациентов старческого возраста с ОКС были бифуркации общих СА и внутренние СА — 45,1%. Кроме того, обращало на себя внимание, что изолированное поражение внутренних СА в исследуемой группе больных не выявлялось. Подобные данные были представлены в работе Morbiducci U, et al. при исследовании атеросклеротического поражения СА в популяции, при этом наиболее частой локализацией АСБ были также бифуркации СА [16].

При исследовании атеросклероза СА в настоящее время могут быть использованы как инвазивные, так и неинвазивные методики визуализации. Изучена группа пациентов, которым были выполнены КТ и гистологическое исследование АСБ, полученных при каротидной эндартерэктомии. Показано, что чувствительность КТ в выявлении признаков нестабильности АСБ составляет 89,1%, а специфичность — 31,3% [17]. Учитывая довольно высокую чувствительность КТ в определении нестабильных АСБ, но более частое использование ДС при рутинной оценке каротидного атеросклероза, нами был рассмотрен вопрос сравнительного анализа данных методов визуализации в выявлении нестабильных АСБ.

При изучении результатов крупных исследований (1990-2018гг), в которых использовали КТ и сопоставляли полученные данные с ДС СА перед оперативным вмешательством у пациентов разных возрастных групп и с различной сердечно-сосудистой патологией, была показана высокая сопоставимость этих методов в оценке атеросклеротического поражения СА (чувствительность — 90,6 и 92,3%, соответственно, специфичность — 93 и 89%, соответственно) [18]. При исследовании пациентов исключительно старческого возраста с ОКС нами также выявлена высокая сопоставимость КТ и ДС при оценке признаков нестабильности АСБ. Обнаружено, что процент АСБ с муральным ростом (положительным ремоделированием) по результатам двух визуализирующих методов диагностики не различался и составил 3,9 и 3,8%. Кроме того, количество АСБ с наличием гипоэхогенного компонента при ДС и участков низкой плотности при КТ также не различалось — 11,5 и 11,6%. Обращало на себя внимание, что по данным ДС при сравнении с КТ были небольшие различия в выявлении гетерогенной структуры. По данным ДС данный признак был обнаружен достоверно чаще, чем по данным КТ: 55,1 и 46,8%, соответственно (р=0,045)). Стоит упомянуть исследование Petersen C, et al., в котором гетерогенная структура АСБ рассматривается как важный предиктор неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых событий [19], в связи с чем важна своевременная и детальная оценка структуры АСБ.

При оценке других признаков нестабильности АСБ обращало на себя внимание, что процент наличия точечных кальцинатов по данным КТ практически не отличался от результатов, полученных с помощью ДС, — 25,9 и 23%, соответственно (р=0,536). Стоит отметить, что участки локального кальциноза нами были рассмотрены как небольшие включения и не >3 мм как по данным ДС, так и по данным КТ [1]. Также необходимо отметить, что согласно определению, АСБ с неровными контурами, в т.ч. с признаками изъязвления по данным КТ, считаются АСБ при наличии области контрастирования с переходом из просвета сосуда глубоко в АСБ (что, по данным литературы, составляет не <1 мм) [10]. Однако имеются некоторые различия в определении данного признака нестабильности при выполнении ДС. Так, неровной поверхностью АСБ считается наличие углублений размером <2 мм, а наличием признаков изъязвления — углубления размером ≥2 мм [1][6]. Было выявлено, что неровная поверхность, в т.ч. наличие признаков изъязвления, по данным КТ встречается достоверно чаще при сравнении с ДС — 11,6 и 6,4%, соответственно (р=0,021). Вероятно, полученная разница при сравнении двух визуализирующих методов связана с наличием разных критериев при определении данного признака нестабильности АСБ.

Как уже было описано выше, нами были обнаружены некоторые различия при определении следующих признаков нестабильности: наличие гетерогенной структуры, участков локального кальциноза, АСБ с неровными контурами, в т.ч. с признаками изъязвления. Несмотря на имеющиеся различия при оценке некоторых признаков нестабильности АСБ, корреляционный анализ показал высокую сопоставимость КТ и ДС, что является особенно важным при обследовании пациентов старческого возраста.

Ограничения исследования. Ограничением данного исследования является сравнительно небольшая когорта включенных в исследование пациентов; исследование носило пилотный характер.

В связи с высокой стоимостью выполнения КТ и риском возможных осложнений при введении контрастного препарата, пациенты включались в исследование при исходно верифицированном атеросклерозе СА и при относительно сохранной функции почек.

В реальной клинической практике при исследовании пациентов с ОКС старческого возраста определяется высокая сопоставимость ДС и КТ СА в выявлении признаков нестабильности АСБ.

Полученные данные, при оценке признаков нестабильности АСБ в СА с помощью ДС и КТ, указывают на важность своевременной оценки структуры АСБ в артериях каротидного русла у пациентов с ОКС старческого возраста, что позволит снизить риск развития цереброваскулярных и повторных сердечно-сосудистых событий. При этом возможно применение ДС СА в качестве рутинного метода оценки атеросклероза СА у пациентов данной возрастной группы, что может также снизить риск возможных осложнений при выполнении КТ и минимизировать возможные экономические затраты.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.