К основным хроническим неинфекционным заболеваниям, являющимся основными причинами преждевременной смертности населения, относятся: сердечно-сосудистые заболевания, прежде всего связанные или обусловленные атеросклеротическим заболеванием сердечно-сосудистой системы/атеросклерозом — артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные болезни, от которых ежегодно умирает 17,9 млн человек [1]. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) также является одной из частых причин смерти [2], которая высока как в остром, так и отдаленном периоде [2-4]. ИБС — широко распространенное заболевание с высокой летальностью [5][6]. Хорошо известно, что наличие у пациента сочетания нескольких заболеваний сопровождается ухудшением прогноза жизни [7]. Расходы на медицинскую помощь и риск госпитализации больных, которую можно было бы предотвратить, резко возрастают с увеличением числа сочетанных заболеваний (коморбидности) [1]. В регистре РЕГИОН-М (РЕГИстр больных, перенесших Острое Нарушение мозгового кровообращения и госпитализированных в московский стационар) госпитальная летальность после ОНМК у пациентов с сахарным диабетом (СД) была достоверно выше [8]. Учитывая высокую социальную значимость инсульта и ИБС, изучение прогноза жизни пациентов с сочетанием данных патологий в рамках амбулаторно-поликлинической части регистра РЕГИОН-М представляется актуальной задачей.

Цель — оценить двухлетнюю выживаемость и факторы, влияющие на нее, у больных, перенесших ОНМК или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), в зависимости от наличия или отсутствия ИБС.

Подробно протокол госпитально-поликлинического регистра РЕГИОН был опубликован ранее [8][9]. Были использованы данные амбулаторной проспективной части регистра РЕГИОН-М, в которую включены 684 пациента, прикрепленных к Городской поликлинике № 64 г. Москвы, выписанных из “Городской клинической больницы им. Ф. И. Иноземцева г. Москвы в период 01.01.2012г — 30.04.2017г с подтвержденным диагнозом ОНМК: мозговой инсульт или ТИА. Информация, содержащаяся в амбулаторных картах больных, такая как социально-демографические характеристики, тип перенесенного ОНМК, наличие факторов риска, сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний, факта посещения поликлиники и назначенной в поликлинике лекарственной терапии, вносилась в карту индивидуального наблюдения. Учитывались данные о последнем обращении пациентов в поликлинику к врачам любой специальности. Наличие заболевания, в т.ч. ИБС, фиксировалось на основании любого упоминания в диагнозе до референсного ОНМК. Медиана длительности наблюдения составила 22 мес. (13-37,7). В качестве конечной точки была выбрана “смерть от всех причин”. За период наблюдения умерли 197 (28,8%) пациентов. Лиц с неустановленным жизненным статусом на момент завершения периода наблюдения не было. Статус жизни пациентов устанавливался на основании данных ЕМИАС (Единая Медицинская Информационно-Аналитическая Система) или в телефонном разговоре с пациентом или родственниками. Количество пациентов, имевших диагноз ИБС в амбулаторной карте, составило 423 (61,8%).

Статистический анализ. Для статистической обработки результатов применяли пакет статистических программ SPSS Statistics 23.0 (IBM, США). При нормальном распределении количественные показатели представлены в виде М (среднее значение) ± SD (среднеквадратичное отклонение), при отличном от нормального — в виде медианы (Me) и интерквартильного диапазона [Q25%; Q75%]. Номинальные и порядковые переменные представлены в виде абсолютного количества и % от общего числа. Различия между группами пациентов определялись при помощи критерия χ2 Пирсона с поправкой Йетса. Для определения прогностической значимости влияния конкретных факторов на общую смертность для однофакторного анализа использовался точный критерий Фишера, для многофакторного — регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса с определением относительного риска и 95% доверительных интервалов (ДИ) с корректировкой на заведомо значимые показатели, такие как возраст больных. Для сравнения выживаемости лиц с ИБС и без ИБС использовали метод построения кривых Каплана-Меера. Корреляционный анализ выполняли по методу Спирмана. Уровень статистической значимости был установлен при р<0,05.

Из 684 больных, включенных в амбулаторную часть регистра РЕГИОН-М, мужчин было 286 (41,8%), женщин 398 (58,2%). Средний возраст мужчин составил 65,1±12,8 лет, женщин — 71,1±14,5 лет, т.е. женщины были статистически значимо старше (р<0,01). В таблице 1 представлена сравнительная клинико-анамнестическая характеристика пациентов, имевших (n=423) и не имевших ИБС (n=261); пациенты с ИБС были старше (73,5±0,5 vs 60,7±0,9 лет, p<0,05), среди них было больше женщин (62,2 vs 51,7%, p<0,05), они имели значительную коморбидную отягощенность как сердечно-сосудистыми (АГ, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, перенесенный ОНМК/ТИА), так и иными соматическими заболеваниями (СД, хроническая болезнь почек, хронические заболевания легких, анемия), чаще имели инвалидность до развития референсного ОНМК (таблица 2). Наличие инвалидности после выписки из стационара не включалось в анализ в связи с отсутствием данной информации в амбулаторных картах у 122 (38%) пациентов. Пациенты, имевшие ИБС, достоверно чаще находились под врачебным наблюдением в поликлинике в течение 12 мес. до референсного ОНМК (92,9 vs 67,4%, р<0,05) и в первые 6 мес. после выписки из стационара (67,4%), чем пациенты без ИБС (58,6%) (p<0,05) (таблица 2). Посещение поликлиники пациентов с ИБС и без ИБС сопровождалось назначением им лекарственной терапии. Больные ИБС чаще получали рекомендации по лекарственной терапии в поликлинике как до референсного ОНМК — 246 (58,2%) vs 79 (30,3%) без ИБС, так и после выписки из стационара — 364 (86,1%), чем при ее отсутствии 212 (81,2%) (p<0,05).

За 22 мес. наблюдения смертность во всей когорте составила (n=197, 28,8%), причем среди лиц с ИБС она оказалась достоверно выше (34,3%), чем без ИБС (19,9%) (p<0,01). Возраст умерших больных как с ИБС, так и без ИБС был достоверно выше, чем у оставшихся в живых. В группе ИБС средний возраст умерших составил 78,7±0,72 vs 70,7±0,65 лет (p<0,001) у живых, а среди не имевших ИБС — 71,0±2,0 vs 58,1±0,99 лет (p<0,001). Средний возраст как умерших, так и оставшихся в живых пациентов с ИБС был достоверно выше, чем у пациентов, не имевших ИБС (p<0,001 в обоих случаях). Достоверных различий по полу среди оставшихся в живых и умерших пациентов с ИБС не было (женщин 60,4 и 65,5%) (p>0,05).

Между умершими и оставшимися в живых пациентами с ИБС имелись достоверные различия по наличию ряда сопутствующих заболеваний (АГ, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек) (рисунок 1). Как ни парадоксально, оставшиеся в живых пациенты были более соматически отягощены и чаще имели инвалидность (n=140; 50,4% vs n=47; 32,4%) (p<0,01) до референсного ОНМК (n=174).

Смертность среди 364 пациентов с ИБС, обращавшихся в поликлинику хотя бы 1 раз после выписки, составила 28% (n=102) и была в 2,6 раза ниже, чем среди 59 пациентов, не обратившихся после выписки ни разу — 72,9% (n=43) (р<0,001).

На рисунке 2 представлены кривые КапланаМеера, подтверждающие статистически значимо более высокую смертность среди пациентов с ИБС.

Для выявления факторов, которые могли оказать влияние на прогноз жизни пациентов с ИБС, в многофакторный анализ помимо пола и возраста, были включены факторы, показавшие достоверную взаимосвязь со смертностью в однофакторном анализе (таблица 3). Поскольку посещение поликлиники и назначение лекарственной терапии врачами поликлиники после ОНМК (рекомендации по терапии получили 86,1% пациентов, посетивших поликлинику), показавшие положительное влияние на прогноз жизни пациентов с ИБС в однофакторном анализе (таблица 3), были тесно взаимосвязаны (r=0,753, p<0,001), то в регрессионный анализ был включен только факт посещения пациентами поликлиники, как более значимый. Регрессионный анализ показал, что приверженность пациентов посещению поликлиники после референсного ОНМК являлась независимым положительным прогностическим фактором в отношении выживаемости (рисунок 3). Относительный риск смерти для посещения поликлиники после ОНМК составил 0,998; ДИ: 0,983-0,992 (p<0,0001), тогда как остальные факторы утратили свою прогностическую значимость. Таким образом, приверженность к посещению поликлиники после выписки из стационара оказалось самостоятельным прогностически благоприятным фактором.

Негативное влияние наличия ИБС на прогноз жизни больных, перенесших инсульт, было показано в мексиканском регистре инсульта в 2018г [10]. Представленный в настоящей работе анализ клинических характеристик когорты пациентов, перенесших ОНМК и имевших ИБС, выявил, что данные пациенты были старше и имели высокую коморбидную отягощенность по сравнению с лицами, не имевшими ИБС. Полученные нами результаты вполне соответствуют литературным данным [11] т.к. ИБС является возраст-ассоциированным заболеванием, а с возрастом бремя коморбидности также возрастает. Несмотря на ожидаемо подтвержденное ухудшение прогноза жизни у пациентов при сочетании ИБС и перенесенного ОНМК, дополнительный анализ выявил важное значение врачебного наблюдения в постинсультном периоде для прогноза жизни коморбидных пациентов. Регрессионный анализ, учитывавший пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, а также посещение пациентами поликлиники до и после выписки из стационара, показал, что последний фактор являлся ведущим для прогноза жизни как для лиц с ИБС, так и без нее. В предыдущей статье [9] были подробно изложены результаты анализа данных амбулаторно-поликлинического этапа наблюдения в регистре РЕГИОН-М, выявивший высокую прогностическую значимость факта посещения поликлиники после выписки из стационара пациентами, перенесшими ОНМК. Углубленный анализ показал, что посещали поликлинику преимущественно пациенты, имеющие инвалидность и хронические заболевания, в т.ч. ИБС. Пациенты с ИБС достоверно чаще находились под врачебным наблюдением в течение 12 мес. до развития референсного ОНМК и после выписки из стационара, чем пациенты без ИБС. В больничном регистре ЛИС-2 (Люберецкое исследование смертности) было выявлено, что до развития референсного ОНМК лечение получала лишь небольшая часть больных [12]. Посещение поликлиники пациентами как с ИБС, так и без нее, сопровождалось назначением лекарственной терапии врачами поликлиники (86,1% при ИБС и 81,2% при ее отсутствии), что и могло обусловить улучшение прогноза у пациентов, посещавших поликлинику после ОНМК. Таким образом, выраженное негативное влияние ИБС на прогноз у пациентов, посещавших поликлинику после референсного ОНМК, могло нивелироваться назначением лечения. Данное заключение имеет гипотетический характер, т.к. пациенты, не посещавшие поликлинику, могли также получать лекарственную терапию. В то же время данная гипотеза находит подтверждение в работе Семеновой Ю. В. и др., установивших, что, хотя сама по себе приверженность к посещению поликлиники не оказывала влияния на ближайший прогноз жизни пациентов после острого коронарного синдрома (ОКС), но достоверно улучшала качество лекарственной терапии, получаемой до и после ОКС [13-15]. Важное значение врачебного наблюдения и адекватного лечения было продемонстрировано в российском клиническом исследовании [16], проводившемся на амбулаторном этапе реабилитации пациентов после перенесенного ОНМК. Уровень 5-летней сердечно-сосудистой смертности среди пациентов, перенесших ОНМК, получавших эффективную немедикаментозную и медикаментозную вторичную профилактику сердечно-сосудистых осложнений, был достоверно ниже (5%), чем у не получавших ее (47%). Таким образом, приверженность к посещению врача является не менее важным фактором, чем приверженность к лекарственной терапии.

В доступной литературе отсутствуют данные о факторах, оказывающих влияние на приверженность больных к посещению поликлиники после перенесенного инсульта, но имеются данные госпитального регистра ЛИС-3, в котором было показано, что к факторам, положительно ассоциированным с приверженностью к посещению поликлиники пациентами с ОКС, были: женский пол, возраст, малоактивный образ жизни, наличие высшего образования, имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, ранее перенесенный инфаркт миокарда, ОНМК, АГ, СД) [11-14]. В регистрах РЕГИОН-М и ЛИС-3 коморбидные пациенты были более привержены к посещению поликлиники [3][17][18]. Выявленное нами важное значение врачебного наблюдения и лечения в улучшении прогноза жизни больных ИБС, перенесших ОНМК, показывает возможные пути снижения смертности у этой категории больных за счет повышения приверженности пациентов к посещению лечебных учреждений.

Ограничения исследования: работе присущи все ограничения, характерные для наблюдательного исследования. Кроме того, регистр не может претендовать на полноту информации о включенных в него пациентах, в т.ч. о том, принимали ли реально пациенты терапию, которая была им рекомендована врачом поликлиники, и получали ли лекарственные препараты пациенты, не посещавшие поликлинику.

Смертность пациентов, перенесших ОНМК и имеющих ИБС, была достоверно выше, чем при ее отсутствии, при этом она была достоверно ниже среди пациентов, находившихся под наблюдением врачей в поликлинике в постгоспитальном периоде ОНМК.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.