Более двух лет новая коронавирусная инфекция (COVID-19, COrona VIrus Disease 2019) является причиной общемирового кризиса: политического, экономического, социального. По состоянию данных отчетов Всемирной организации здравоохранения к середине февраля 2022г в мире было зарегистрировано ~400 млн случаев инфицирования вирусом SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2) и >5 млн смертельных исходов1.

Симптомы остропротекающей COVID-19 хорошо описаны в многочисленных исследованиях, характеризуются поражением дыхательной и нервной системы, желудочно-кишечного тракта, реже — кожи и слизистых оболочек. В случае тяжелого течения COVID-19 отмечается развитие пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности, сепсиса и синдрома диссеминированного сосудистого свертывания2.

Исследования показывают, что до половины пациентов, перенесших заболевание даже в легкой форме, испытывают отдаленные последствия. Их спектр выходит за рамки респираторных осложнений и затрагивает множество органов и систем. Тяжесть симптомов варьируется от легкого дискомфорта до серьезных неблагоприятных последствий для физического, когнитивного и психосоциального здоровья. Самыми частыми симптомами были нарушение внимания и памяти, депрессия, тревога, одышка, кашель, слабость и утомляемость. Также отмечались проявления со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, кожи и лор-органов [1]. Кроме того, показано, что ранее госпитализированные пациенты с COVID-19 имели повышенную частоту полиорганной дисфункции по сравнению с населением в целом [2].

С учетом масштабов пандемии становится очевидным, что длительное лечение и реабилитация потребуется большому количеству людей. Однако для успешной борьбы с последствиями COVID-19 требуется решить целый ряд задач, направленных на детальное изучение этиологии, патогенеза, клинических проявлений и методов лечения и реабилитации.

Неточность использования терминов “лонгковид” или “пост-ковид” может ввести в заблуждение. Термин лонг-ковид” (“LONG COVID”) является разговорным, а в научной терминологии описан как “синдром постострых последствий инфекции SARS-CoV-2” (Post-Acute Sequelae of SARSCoV2, PASC) или “постковидный синдром” (PostCOVID-Syndrome, PCS) [3].

В сентябре 2020г постковидный синдром (ПКС) внесен в Международную классификацию болезней 10 пересмотра (МКБ-10) с формулировкой “Post COVID-19 condition”. В декабре 2020г Национальный институт здоровья Великобритании (NICE) предложил следующую классификацию:

Отметим, что в указанной классификации не учитываются новые заболевания или состояния, которые не выявлялись до момента заболевания COVID-19, а появились после “выздоровления”.

Общая тенденция: количество предлагаемых публикаций о COVID-19 стремится к постоянному “лавинообразному” увеличению, поэтому редакторам приходится более внимательно относиться к обзорным статьям, чтобы они не повторяли одна другую, среди клинических случаев редакторам приходится отбирать интересный для читателей материал, обращать внимание на случаи использования данных баз и регистров для подкрепления вероятности незначимой гипотезы в оригинальных ретроспективных исследованиях.

Динамика и структура публикаций, посвященных COVID-19 на русском языке, изучена в публикации авторов в 2021г, в целом соответствовала мировым тенденциям и отражала характер эпидемического процесса в Российской Федерации [5]. Было отмечено, что из-за новизны заболевания существует пробел в знаниях о лечении, профилактике и отдаленных последствиях COVID-19 и рекомендовано рассмотреть в последующем итоги российских исследований с высоким уровнем доказательности, посвященные возможным методам лечения, профилактики, в т.ч. кардиологической, вакцинации и реабилитации.

С этой целью был проведен анализ тематической направленности и качества публикаций на русском языке, посвященных ПКС, в период с февраля 2021г по февраль 2022г.

Проводился поиск публикаций в базе крупнейшей в России электронной научной библиотеки Elibrary.ru с периода с 1 февраля 2021г по 1 февраля 2022г. В исследование включались публикации медицинской тематики, посвященные последствиям перенесенной COVID-19 на русском языке, находящиеся в открытом доступе. Ввиду долгого отсутствия стандартизированного определения поиск проводился по нескольким поисковым запросам: “Постковидный синдром”, “Post-covid”, “Post covid”, “Long-covid”, “Long covid”. Публикации классифицировались согласно тематике, дизайну исследования и иерархии доказательств. Полученные данные отражены с помощью целых чисел, процентов и графиков.

В результате первичного запроса за указанный период в совокупности было обнаружено 14702 результата. Из них в рубрику “Медицина и здравоохранение” входило 8952 публикации, в открытом доступе — 2613, на русском языке обнаружено 1752 статьи. Ввиду несовершенства тематического рубрикатора вручную были удалены публикации, относящиеся к другим специальностям (к примеру, экономика и социология), и после удаления дублированных статей в исследование было включено 478 публикаций. По типу источника информации 196 (41%) публикаций были определены как оригинальные, 269 (56,3%) — обзоры литературы. Отдельным пунктом выделялись программные документы от экспертных сообществ — 13 (2,7%). Этапы стратегии поиска отражены на рисунке 2. Итого в исследование было включено 478 публикаций, опубликованных в 206 журналах. Большинство из них было размещено в 193 журналах, входящих в базу данных Российского индекса научного цитирования (РИНЦ). Из них опубликованы 228 статей в 73 журналах, входящих в ядро РИНЦ, 171 статья в 51 журнале, входящем в базу данных Scopus (рисунок 3).

При анализе оригинальных работ (результаты собственных исследований) согласно иерархии доказательств обнаружено, что наибольшее количество публикаций описывают серию случаев (37,2%) или отдельные клинические случаи (22,4%). Исследования случай-контроль составляли 20,4%, одномоментные — 8,7%, проспективные когортные исследования составили 3,6%. Рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры были представлены в наименьшем количестве — 1,5 и 1%, соответственно. Стоит отметить, что отсутствовал “золотой стандарт” доказательной медицины — двойные слепые, плацебо-контролируемые, рандомизированные клинические исследования. В категорию “разное” (5,1%) были включены доклинические испытания, математические модели и различные методологические аспекты (рисунок 4).

При анализе медицинских специальностей, в рамках которых проводились исследования (рисунок 5), обнаружено, что наибольшее количество публикаций было посвящено кардиологическим аспектам ПКС — 12,2%. Можно предположить, что это обусловлено высокой частотой развития кардиореспираторных симптомов, распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний в популяции и отчасти — патофизиологическим механизмом действия вируса. Среди исследований кардиологической направленности наиболее крупным является ведение российской части международного регистра АКТИВ SARS-CoV-2 (Анализ динамики коморбидных заболеваний у пациентов, перенесших инфицирование SARS-CoV-2) и АКТИВ-2. Предварительные данные (6 мес. наблюдения, включающего >6 тыс. участников), показали, что перенесенная COVID-19 связана с увеличением частоты как декомпенсации имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, так и их клинической манифестации [6].

По данным регистра АКТИВ и данным других исследований состояние здоровья людей, перенесших COVID-19, представляет серьезную проблему для системы здравоохранения во всех странах мира. Для этих пациентов характерны частая повторная обращаемость за медицинской помощью, включающая повторные госпитализации, ухудшение течения имеющихся заболеваний, возникновение “новых” заболеваний в постгоспитальном периоде и высокая летальность [7][8].

Такое же количество публикаций (12,2%) было посвящено неврологическим аспектам ПКС. Поражение нервной системы является одним из самых распространенных проявлений перенесенной COVID-19. К наиболее частым симптомам относятся нарушения сна, головная боль, аносмия и агевзия. В этом разделе было представлено большое количество редких клинических случаев, ассоциированных с перенесённой COVID-19, к примеру, синдромов Гийена-Барре, Миллера-Фишера и дебюта генерализованной миастении [9–11].

Описания случая или серии случаев служат источником новых идей в медицине и могут детализировать индивидуальные особенности течения заболевания [12], однако обладают самым низким уровнем доказательности. Для выявления достоверной причинно-следственной связи требуется проведение более крупных исследований.

Вопросам общей реабилитации было посвящено 11,7% публикаций. Среди них можно отметить рандомизированное контролируемое исследование применения ингаляционного водорода у пациентов, перенесших COVID-19, и оценку эффективности кинезиологического тейпирования и гипобарической барокамерной адаптации на кардиологическую симптоматику у пациентов на фоне ПКС [13][14].

Тема реабилитации после COVID-19 в 2021г в большей степени рассматривалась в программных документах. Например, в соглашении экспертов Российского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики (РосОКР), Российского кардиологического общества (РКО), Российского респираторного общества (РРО), Союза реабилитологов России (СРР), Российского союза нутрициологов, диетологов и специалистов пищевой индустрии (РОСНДП), Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний (РОПНИЗ) [15] отмечено, что различные экспертные общества, работающие в области медицинской реабилитации, учитывают национальные особенности организации реабилитации в собственной стране и, в основном, опираются на собственный опыт экспертов, но в большинстве случаев он касается респираторной реабилитации, а не кардиологической. Эксперты ожидают роста количества научно-практических исследований в области реабилитации при COVID-19 в предстоящем будущем, что позволит уменьшить степень перечисленных ограничений.

Тема реабилитации поднята в резолюции Международного совета экспертов Евразийской ассоциации терапевтов и Российского кардиологического общества, которая состоит из 16 пунктов и касается ведения пациента на постгоспитальном этапе и отсроченных рисков неблагоприятного прогноза ухудшения здоровья пациента [16] Часть публикаций — 14 (7,1%) — описывают различные аспекты визуальной диагностики. Отмечено, что помимо изложения результатов, полученных с помощью традиционных методов компьютерной и магнитно-резонансной томографии, большое количество статей было посвящено анализу нарушений микроциркуляции у пациентов, перенесших COVID-19 различной степени тяжести.

Достаточно большое количество статей (5,6%) посвящено состоянию популяционного иммунитета к вирусу SARS-CoV-2. В рамках широкомасштабного проекта Роспотребнадзора были представлены результаты сероэпидемиологических исследований населения Нижегородской, Иркутской, Новосибирской областей, Ставропольского и Красноярского краев и Дальнего Востока [17–22].

Примечательно, что во всех областях серопозитивность обнаружена у большинства лиц, перенесших бессимптомную форму заболевания. Это может служить одним из важных путей распространения инфекции среди восприимчивой популяции.

Особенностям течения ПКС у детей было также посвящено 5,6% публикаций. Из них можно отметить исследование обоняния у детей, перенесших COVID-19, показавшее, что обонятельная дисфункция встречается несколько чаще, чем это представляется по жалобам заболевших [23].

Другое исследование продемонстрировало снижение физической подготовленности за время пандемии у детей младшего школьного возраста при сдаче норм ГТО (Готов к Труду и Обороне). Авторы пришли к выводам, что это связано со снижением двигательной активности, обусловленным длительным режимом самоизоляции и необходимостью дистанционного обучения [24].

В 10 (5,1%) публикациях описывалось влияние COVID-19 на психическое здоровье. Были выявлены разнообразные психические нарушения, начиная от тревоги, депрессии и панических расстройств до эпизодов острого психоза.

По 9 (4,6%) публикаций было посвящено гастроэнтерологическим проявлениям ПКС и клинико-фармакологическим аспектам его терапии.

Большая часть раздела “ревматология” (n=8,4%) была представлена дебютом редких иммуновоспалительных заболеваний, ассоциированных с COVID19, 7 (3,5%) публикаций затрагивали пульмонологические аспекты ПКС.

В категорию “другое” были включены немногочисленные публикации, рассматривающие, как правило, особенности течения ПКС у специфических групп пациентов (с трансплантированными органами, находящихся на гемодиализе, беременных женщин, долгожителей и др.), частные вопросы последствий перенесенной COVID-19 (дерматологические, стоматологические и офтальмологические проявления), а также вопросы организации здравоохранения.

Проведенный анализ показал, что публикации на русском языке охватывают большой спектр проблем, связанных с перенесенной COVID-19. Наиболее активно изучаемыми областями являются кардиологические и неврологические аспекты ПКС, а также мероприятия, направленные на реабилитацию пациентов [25].

Основной проблемой большинства публикаций является малая выборка пациентов, и, как следствие, низкая доказательность информации. Кроме того, отмечается недостаточное количество публикаций, посвященных вопросам вакцинопрофилактики [26][27]. Однако в этом вопросе имеется определенная сложность: эффективность вакцины всегда изучается по отношению к циркулирующему штамму вируса в данный момент. Поэтому тему вакцинации следует рассматривать в более широком плане, оценивая, каковы защитные свойства вакцин от развития тяжелых и умеренно-сложных исходов заболевания, каково влияние вакцинации и бустеров на выработку естественного иммунного ответа и каково отношение к вакцинированию, как к защитной мере, наряду с соблюдением социальной дистанции и ношением масок [28].

В настоящем исследовании необходимо упомянуть случаи статей, нарушающих сразу несколько правил публикационной этики — дублирование одного текста в нескольких изданиях-хищниках с отсутствием научного рецензирования (“Norwegian Journal of Development of the International Science”, “Annali d’Italia”, “Danish Scientific Journal”, “American Scientific Journal”, “Deutsche Internationale Zeitschrift für zeitgenössische Wissenschaft”).

До сих пор нет установленного медицинским сообществом клинического определения и термина, определяющего состояние после COVID-19 [29]. Поэтому сложно определить распространенность последствий COVID-19 в популяции. На раннем этапе необходима базовая информация об эпидемиологии ПКС, в т.ч. у мужчин и женщин разных возрастных, социальных и этнических групп, а также у лиц с имеющимися хроническими заболеваниями.

Механизмы, лежащие в основе развития этого состояния, изучены не до конца. Многие вирусы способны вызвать отдаленные проявления, и с этой точки зрения феномен затяжной COVID-19 не вызывает удивления. Вирус SARS-CoV-2 отличается воздействием сразу на несколько систем организма. Существует несколько гипотез, объясняющих этот феномен: персистенция вируса в организме, гипервоспалительный иммунный ответ, аутоиммунитет, нейротропное действие вируса и микротромбоз [30].

Необходимы исследования для определения основного механизма развития ПКС, для разработки стратегий лечения и реабилитации. Сложно провести дифференциальную диагностику прямого действия вируса и влияния длительного психического стресса, гиподинамии, ятрогении. Неизвестно, отличается ли ПКС от других поствиральных синдромов, вызванных герпесвирусами, вирусами гепатита С и ретровирусами [31]. Отсутствуют четкие биохимические или радиологические признаки ПКС и потенциально существуют несколько фенотипов с разнообразной клинической картиной, прогнозами и исходами [32].

Мультисистемность проявлений ПКС подчеркивает необходимость понимания того, как именно симптомы развиваются у отдельных пациентов и насколько это связано с состоянием их здоровья. Важно узнать, существуют ли способы лечения острой COVID-19, снижающие риск затяжных последствий [33]. Широкий спектр симптомов может потребовать работы нескольких специалистов, что потенциально усложнит маршрутизацию пациентов.

Исходя из сведений о ПКС у детей и подростков, можно предположить, что он протекает не менее тяжело, чем у взрослых. Однако исследований среди подростков гораздо меньше, чем среди взрослых, и еще меньше среди детей в возрасте до 11 лет [34].

Даже если ПКС разовьется у небольшого процента людей, с учетом миллионов пострадавших он окажет масштабное влияние на общество и общественное здоровье. По данным проспективного наблюдения 827 пациентов, включенных в регистр ТАРГЕТВИП (проспекТивный госпитАльный РеГистр пациЕнТов с предполагаемыми, либо подтвержденными коронаВИрусной инфекцией (COVID-19) и внебольничной Пневмонией), смертность за последующие 12 мес. наблюдения составила 4,2%, при этом 53% летальных исходов произошли в первые 90 сут., из них 31% в первый месяц [35].

Многие люди нуждаются в долгосрочном наблюдении, лечении и реабилитации, поэтому даже невысокая распространенность ПКС повысит нагрузку на финансовую систему государства за счет увеличения количества лиц с инвалидностью. В дальнейшем потребуются исследования, оценивающие экономический ущерб от последствий перенесенной COVID-19.

Проведен анализ тематической направленности и качества публикаций на русском языке, посвященных ПКС, в период с февраля 2021г по февраль 2022г, который показал, что наиболее востребованными специализациями являются кардиология, неврология и реабилитация. Таким образом, за год был заполнен пробел в доказательности, выявленный после анализа публикационной активности авторов в 2020 — начале 2021гг.

Можно предположить, что направления будущих публикаций сосредоточатся на более специализированных вопросах, таких как механизмы действия вируса и его штаммов, действия вакцин и оценке их эффективности, причинам, прогнозированию возникновения и особенностей течения ПКС. Результаты исследований, посвященных последствиям перенесенного заболевания, лечению и реабилитации, профилактике заболеваемости и осложнений, продолжат активно публиковаться в научных журналах.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard. https://covid19.who.int/. 2. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 14 (27.12.2021).