В России по-прежнему сохраняются высокая заболеваемость, инвалидизация и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Важное место в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости занимает инфаркт миокарда (ИМ) [1]. Несмотря на современное лечение, проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), ИМ до сих пор нередко сопровождается таким осложнением, как аневризма и тромбоз полости левого желудочка (ЛЖ). Поэтому актуальным является изучение частоты развития аневризмы ЛЖ, факторов риска ее формирования, оценка ближайших и отдаленных исходов заболевания. Постинфарктная аневризма ЛЖ может сформироваться только после трансмурального ИМ, поэтому важно вести учет больных с диагнозом трансмуральный ИМ в виде регистров.

Целью обзора является анализ публикаций зарубежных и российских авторов о факторах риска, исходах и лечении пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ. Уделено внимание роли регистров острого коронарного синдрома (ОКС) в изучении данной проблемы, а также проведен анализ литературных данных о распространенности такого осложнения ИМ в период пандемии COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019).

Поиск публикаций осуществлялся с помощью следующих баз данных: PubMed, Scopus, ELIBRARY за период 1986-2021гг. Основными ключевыми словами для поиска являлись: "аневризма ЛЖ", "постинфарктная аневризма ЛЖ", "осложнения ИМ", "регистры ОКС". Результатами поиска по ключевым словам явились 1762 работы, из которых было отобрано, и проанализировано в соответствии с целью статьи 39 источников литературы. Оставлена одна иностранная публикации старше пяти лет, в которой представлена классификация аневризм ЛЖ.

Определение и классификация аневризмы ЛЖ

Истинная постинфарктная аневризма ЛЖ — четко ограниченная истонченная рубцовая фиброзная стенка ЛЖ, сформировавшаяся в результате ИМ. Аневризматическая стенка может быть как акинетичной (не двигаться во время сокращения сердца), так и дискинетичной (выбухать во время систолы) [2][3].

Аневризма ЛЖ является серьезным осложнением трансмурального ИМ и, по данным разных авторов, встречается в 5-38% случаях [4-7]. Значительная вариабельность в частоте образования аневризмы связана с применением в последнее время реперфузионного лечения. В дореперфузионный период распространенность такого осложнения ИМ была выше, в настоящее время аневризма ЛЖ диагностируется у 4-15% пациентов, перенесших ИМ. Пятилетняя выживаемость пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ при естественном течении заболевания колеблется в пределах 25- 70% [3][5][8].

Существует ряд классификаций постинфарктной аневризмы ЛЖ: по форме, локализации, функции неаневризматического миокарда, структуре стенки.

По форме постинфарктные аневризмы ЛЖ классифицируют на диффузные и мешковидные. При диффузной аневризме ЛЖ имеется обширная область рубца, которая постепенно переходит в интактный миокард, такая аневризма имеет плоский контур. Мешковидная аневризма имеет округлую выпуклую полость и шейку [9].

Кроме того, аневризмы ЛЖ классифицируют по их локализации, которая будет зависеть от локализации ИМ. Чаще всего аневризма ЛЖ встречается при передних ИМ, при ИМ нижней локализации такое осложнение встречается в 4 раза реже. Аневризма задней стенки — крайне редкое явление [3]. Площадь постинфарктных аневризм может составлять от 5 до 50% площади ЛЖ. Обширными считаются аневризмы, занимающие >20% поверхности миокарда [10].

По функции неаневризматического миокарда аневризмы ЛЖ можно разделить на два типа (Stoney W, et al., 1994) [11]:

По классификации Coltharp W, постинфарктные аневризмы ЛЖ делятся на три типа, в зависимости от кинетики базальных отделов ЛЖ [11]:

По структуре стенки аневризмы ЛЖ делят на фиброзные, фиброзно-мышечные и мышечные.

Механизм образования постинфарктной аневризмы ЛЖ

В формировании аневризмы ЛЖ выделяют две фазы: фазу раннего развития и фазу дальнейшего ремоделирования. Началом фазы раннего развития является ИМ. У большинства пациентов предположить формирование аневризмы ЛЖ возможно в сроки от 48 ч до 2 нед. от начала ИМ [9]. Пораженный миокард характеризуется бóльшей растяжимостью, по сравнению со здоровым, что способствует его деформации под действием постоянной нагрузки. Фаза дальнейшего ремоделирования наступает через 2-4 нед. после начала ИМ, когда начинается гранулирование сосудистой ткани. Далее через 6-8 нед. от начала ИМ гранулированная ткань заменяется фиброзной. По мере того, как миокард замещается фиброзной тканью, толщина стенки желудочка вследствие гибели миоцитов значительно уменьшается [9].

Факторы риска образования аневризмы ЛЖ

Большинство исследований по факторам риска образования аневризмы ЛЖ были проведены до широкого распространения ЧКВ. Последними по изучению предикторов аневризмы ЛЖ стали исследования Celebi S, et al. [5], Zhang Z, et al. [6], You J, et al. [7].

В исследовании Celebi S, et al. (2019) [5] определили, что реперфузия в ранние сроки заболевания, а также хорошее коллатеральное коронарное кровообращение препятствуют развитию аневризмы. В данном исследовании у пациентов, получавших фибринолитическую терапию или не получавших реперфузионную терапию, аневризма ЛЖ развивалась чаще, чем у пациентов после первичного ЧКВ. В 90% случаев аневризма ЛЖ диагностирована после ИМ передней локализации. Другими предикторами формирования аневризмы ЛЖ являлись возраст >65 лет и статус курения. Также исследователи выявили, что тяжесть ишемической болезни сердца, пол, сахарный диабет и артериальная гипертензия не оказывают влияния на развитие аневризмы ЛЖ [5].

Новым в исследовании Celebi S, et al. (2019) стала оценка уровня NT-proBNP (N-терминального фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида) в течение первых 12 ч от начала загрудинных болей, которая показала, что данный маркер является значимым предиктором осложненного течения ИМ, в т.ч. формирования аневризмы ЛЖ. Исходный уровень NT-proBNP был достоверно выше у пациентов, у которых развилась аневризма после острого ИМ — 523,5±231,1 vs 192,3±176,6 пг/мл, соответственно (р<0,001) [5]. Необходимо отметить, что на уровень NT-proBNP могут влиять и другие факторы, такие как пол, возраст, сопутствующие заболевания (ожирение, почечная недостаточность, фибрилляция предсердий, онкологические заболевания, химиотерапия) [12].

В исследовании Zhang Z, et al. (2019) изучали факторы риска образования аневризмы ЛЖ в ранние сроки ИМ (до 15 сут. от момента госпитализации). По результатам исследования предикторами раннего образования аневризмы ЛЖ являются женский пол, высокий уровень NT-proBNP, увеличение времени "симптом-баллон", нарушения локальной сократимости передней стенки и верхушки ЛЖ [6].

You J, et al. (2021) исследовали факторы образования аневризмы ЛЖ у пациентов с ИМ передней локализации после первичного ЧКВ. Исследователи выявили, что предикторами образования аневризмы ЛЖ у данной группы пациентов стало увеличение времени "симптом-баллон" (>3,25 ч), а также высокие баллы по шкале SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) [7]. В таблице 1 приведены данные вышеперечисленных исследований.

Клиническая картина

Стенокардия является наиболее частым клиническим симптомом аневризмы ЛЖ, что объясняется объемной перегрузкой ЛЖ и, как следствие, увеличением потребления кислорода. Сама по себе аневризма лишена нервных окончаний и не способна давать болевой синдром, однако в результате нарушения кровоснабжения живого миокарда около аневризмы или его перегрузки может возникать загрудинная боль. Многососудистое поражение коронарного русла, наблюдающееся у таких пациентов более чем в половине случаев, также может объяснить наличие загрудинной боли [13].

Второй по частоте симптом у таких пациентов — одышка и другие проявления сердечной недостаточности (СН), возникающие вследствие сочетания систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.

Более чем у трети пациентов предсердные или желудочковые аритмии вызывают учащенное сердцебиение, потерю сознания или внезапную смерть, а также усугубляют стенокардию и клинические проявления СН [9].

Осложнения

Если пациенты не получают своевременное лечение, аневризма ЛЖ может вызвать множество жизнеугрожающих осложнений. В исследовании Vallabhajosyula S, et al. [14], в которое включили 11622528 пациентов с острым ИМ, было установлено, что аневризма ЛЖ коррелирует с развитием жизнеопасных осложнений. Желудочковые нарушения ритма, кардиогенный шок, механические осложнения, остановка сердца и СН достоверно чаще выявлялись в группе пациентов с аневризмой ЛЖ. В когорте пациентов с аневризмой ЛЖ отмечено более длительное время пребывания в стационаре и более высокие затраты на госпитализацию [14].

По данным ряда исследований известно, что аневризма может быть одним из факторов риска смерти в течение года у пациентов с перенесенным ИМ. Смертность пациентов с аневризмой ЛЖ более чем в 6 раз выше, чем у пациентов без аневризмы [15].

Еще одним грозным осложнением аневризмы ЛЖ является системная эмболия. Это сопряжено с образованием тромба в полости аневризмы ЛЖ. В настоящее время частота тромбоэмболических осложнений существенно снизилась благодаря применению антикоагулянтной и дезагрегантной терапии и составляет ~1,5% [16]. В свою очередь факторами риска образования тромба в полости ЛЖ, по данным исследований, являются передний ИМ, наличие аневризмы ЛЖ, низкая ФВ, несвоевременное ЧКВ [17][18].

Диагностика

Современные методы диагностики аневризмы ЛЖ включают электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), сцинтиграфию миокарда.

По данным ЭКГ аневризму ЛЖ можно только предположить. Для аневризмы на ЭКГ характерен комплекс QS, реже Qr, а также "застывший" подъем сегмента ST, т.е. ЭКГ не претерпевает характерных изменений по стадиям ИМ. Подъем сегмента ST может иметь как вид монофазной кривой, так и может сочетаться с отрицательным зубцом Т. Известно, что чувствительность стойкой элевации сегмента ST при аневризмах ЛЖ составляет 90%. Кроме этого, у пациентов с аневризмой может и отсутствовать типичный подъем сегмента ST. В литературе описаны случаи аневризмы со стойкими депрессиями сегмента ST на ЭКГ, фрагментированным комплексом QRS (fQRS) в прекардиальных отведениях, инверсией зубца Т. Стоит отметить, что приведенные изменения ЭКГ не являются патогномоничными для аневризмы ЛЖ. Такие изменения могут быть характерны и для больных с обширным трансмуральным ИМ. Поэтому диагноз аневризмы ЛЖ необходимо устанавливать по совокупности результатов, полученных разными методами исследования [19, 20].

Основным и рутинным методом диагностики аневризм ЛЖ является ЭхоКГ исследование. Истинная аневризма на ЭхоКГ выглядит как аномальное движение стенки ЛЖ во время систолы, а также проявляется патологическим контуром во время диастолы и истончением стенки ЛЖ. Кроме того, ЭхоКГ является важным исследованием для выявления тромбов в полости аневризмы, оценке размеров аневризмы ЛЖ, а также для отбора пациентов на аневризмэктомию [2].

КТ является еще одним надежным методом визуализации аневризм ЛЖ. КТ сердца может дать представление о состоянии стенки аневризмы и наличии тромба в ней, а также о локализации аневризмы [21].

Одним из основных методов диагностики ремоделирования ЛЖ и визуализации фиброзных изменений миокарда является МРТ с контрастированием. С помощью МРТ возможно дифференцировать субэндокардиальное и трансмуральное повреждение миокарда, визуализировать аневризму ЛЖ, пристеночный тромбоз [22].

Сцинтиграфия миокарда применяется для оценки его жизнеспособности и определения дальнейшей тактики ведения пациентов с аневризмой ЛЖ, а также для прогнозирования восстановления функции ЛЖ после реваскуляризации миокарда [23].

Дифференциальная диагностика истинной аневризмы ЛЖ и псевдоаневризмы

Важно отличать истинную аневризму ЛЖ от псевдоаневризмы. Истинная аневризма образована стенками ЛЖ. Стенки псевдоаневризмы образованы эпикардом, перикардом и организованным тромбом. По сути, псевдоаневризма является ограниченным разрывом свободной стенки ЛЖ. В отличие от истинных аневризм, псевдоаневризмы ЛЖ требуют срочного хирургического вмешательства из-за высокого риска разрыва. В современной литературе сообщается, что 30-45% желудочковых псевдоаневризм разрываются [24].

Большинство псевдоаневризм формируются после ИМ нижней локализации. Только 4% истинных аневризм локализуются по нижней или заднебоковой стенкам [24].

Изменение ЭКГ в виде стойкого подъема сегмента ST в области инфаркта наблюдается как при аневризмах, так и при псевдоаневризмах. Диагностика псевдоаневризмы с помощью трансторакальной ЭхоКГ может быть затруднена, т.к. не всегда удается визуализировать место разрыва при двухмерной ЭхоКГ. Более высокую диагностическую ценность имеют ангиография, чреспищеводная ЭхоКГ, КТ и МРТ сердца.

Дифференциальная диагностика истинных аневризм и псевдоаневризм является сложной задачей, для установления правильного диагноза часто необходима мультимодальная визуализация сердца. Однако эти методы визуализации не лишены ограничений, и иногда окончательный диагноз устанавливается только во время хирургического вмешательства [24][25].

Лечение

Тактика лечения больных, перенесших ИМ с формированием аневризмы ЛЖ, имеет индивидуальный подход и зависит от размера аневризмы и ее клинических проявлений. Медикаментозная терапия с помощью ряда препаратов, таких как β-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины, может эффективно предотвратить или ограничить дилатацию ЛЖ, снизить проявление клинических симптомов, продлить жизнь и улучшить ее качество. Однако медикаментозная терапия может не оказывать влияния на пациентов с большими размерами аневризмы ЛЖ. Пятилетняя выживаемость у бессимптомных пациентов на фоне медикаментозного лечения, по данным исследования, опубликованного в 2019г, составляет от 47 до 70% [15].

Хирургическое лечение аневризмы ЛЖ путем резекции с одновременным аортокоронарным шунтированием является эффективным способом для отдельных групп пациентов. В настоящее время применяются два подхода для хирургического лечения аневризм ЛЖ — линейная пластика и пластика ЛЖ с заплатой. Чаще методом выбора хирургического лечения является пластика по Dor — эндовентрикулярная циркулярная пластика с применением заплаты. Эта методика обеспечивает улучшение геометрии ЛЖ и уменьшение напряжения мышечных волокон, что приводит к снижению потребления миокардом кислорода, увеличению ФВ ЛЖ, уменьшению конечного диастолического давления ЛЖ и объема ЛЖ [9][26]. Проводились исследования, в которых сравнивали исходы пациентов после линейной пластики ЛЖ и пластики с помощью заплаты, в которых не было выявлено преимущества одного вида пластики перед другим [27][28].

Показанием к оперативному вмешательству является наличие стенокардии, застойной СН рефрактерной к медикаментозной терапии, жизнеугрожающих желудочковых аритмий, индекс конечного диастолического объема >100-120 мл/м2, снижение ФВ, большой объем аневризмы ЛЖ (20-35% от размера ЛЖ), индуцированная ишемия при проведении провокационных тестов у асимптомных больных, а также риск разрыва или образования ложной аневризмы ЛЖ [26][29].

Пациентам с асимптомными небольшими аневризмами, а также с отрицательными провокационными тестами оперативное лечение не показано. Необходимо наблюдение таких пациентов, проведение каждые полгода ЭхоКГ для оценки динамики размеров ЛЖ и ФВ. Больным с отрицательной динамикой ЭхоКГ-показателей (при увеличении размеров ЛЖ и снижении ФВ) следует рекомендовать оперативное вмешательство [26][29].

Целью хирургического лечения постинфарктных аневризм ЛЖ является устранение участков асинергии, как причины его ремоделирования, восстановление правильной эллиптической формы и физиологического диастолического объема, а также исключение зон, способных вызвать жизнеугрожающие нарушения ритма. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм улучшает функцию ЛЖ, что подтверждается уменьшением признаков СН и стенокардии, увеличением толерантности к физической нагрузке и, как следствие, улучшением качества жизни пациентов [8][26][29].

В настоящее время в нашей стране отмечается уменьшение количества хирургических вмешательств по поводу осложнений ИМ, особенно резекций аневризм ЛЖ (715 в 2019г, 491 в 2020г). Госпитальная летальность после хирургического лечения постинфарктной аневризмы ЛЖ на настоящий момент составляет 3-7%. По данным ежегодного статистического сборника 2020г, средняя летальность после операций по поводу аневризм ЛЖ составила 3,01% [1]. Стоит отметить, что в последние годы, в связи с совершенствованием хирургических техник, послеоперационная летальность снизилась (до 1980г этот показатель был на уровне 10-20%). Чаще всего причиной госпитальной летальности является прогрессирующая СН (~64% случаев) [8][26]. Факторами, повышающими риск госпитальной смертности, являются пожилой возраст, женский пол, неполная реваскуляризация миокарда, экстренная операция, выраженная СН, ФВ <30%, сопутствующее протезирование митрального клапана, сердечный индекс <2,1 л/м2 в мин, среднее давление в легочной артерии >33 мм рт.ст., креатинин >1,8 мг/дл, конечное диастолическое давление >20 мм рт.ст. [8][26]. Пятилетняя выживаемость после хирургического лечения постинфарктной аневризмы ЛЖ составляет 60-85% [26].

В исследовании Sui Y, et al. (2019) проведен сравнительный анализ эффективности методов лечения аневризмы ЛЖ. Результаты показали, что функция ЛЖ после хирургического лечения улучшалась, в этой группе у пациентов отмечено более значимое увеличение ФВ ЛЖ и уменьшение конечно-диастолического размера ЛЖ, чем в группе медикаментозного лечения и ЧКВ. Однако статистически значимых различий в количестве летальных исходов и рецидивов в этих группах не было [15].

В последние годы были предложены методы малоинвазивной реконструкции ЛЖ. Одним из таких вмешательств является LIVE-процедура (less invasive ventricular enhancement), с использованием чрескожного доступа и миниторакотомии. Система Revivent TCTM (BioVentrix Inc., Сан-Рамон, Калифорния, США) используется для пликации рубцовой ткани и удаления аневризмы ЛЖ. Эта процедура может стать методом выбора у пациентов с высоким хирургическим риском, т.к. она выполняется без индуцированной кардиоплегии, искусственного кровообращения и вентрикулотомии. По результатам проведенных исследований, данная малоинвазивная реконструкция ЛЖ способна уменьшить объем ЛЖ, улучшить ФВ. У пациентов было отмечено уменьшение проявлений СН, в виде снижения класса по NYHA (New York Heart Association) и увеличения дистанции теста 6-минутной ходьбы. Однако LIVE-процедура имеет ряд ограничений. Она может быть выполнена только пациентам с передне-перегородочными аневризмами в связи с техническими особенностями размещения системы. Ограничения для проведения данной процедуры будут иметь пациенты с высоким риском кровотечения или противопоказаниями к антикоагулянтной терапии (в связи с необходимостью принимать варфарин в течении 3 мес. после операции), пациенты, имеющие подтвержденный тромбоз полости левого предсердия или ЛЖ. Кроме того, возможны следующие осложнения операции: аритмии, рестрикция и перфорация правого желудочка, инсульт, дефект межжелудочковой перегородки, повреждение створок трикуспидального клапана. Тем не менее, LIVE-процедура кажется многообещающей стратегией лечения передне-перегородочных аневризм ЛЖ. Однако необходимы дополнительные исследования, чтобы установить влияние LIVE-процедуры на краткосрочные и долгосрочные исходы [30].

Аневризма ЛЖ в период пандемии COVID-19

Известно, что в европейских странах, а также в США за время пандемии количество госпитализаций с ОКС снизилось. По данным исследования, проведенного Европейским обществом кардиологов, выявлено, что госпитализации по поводу ОКС с подъемом сегмента ST уменьшились на >40%. Главным образом, это связано со страхом заражения COVID-19 в стационарах. Позднее время госпитализации пациентов с ИМ сопряжено с увеличением механических осложнений, которые в настоящее время стали редким явлением в связи с проведением реперфузионного лечения. В литературе описывается достаточное количество случаев с механическими осложнениями (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв папиллярных мышц, аневризма ЛЖ) в эпоху COVID-19. Опубликованы результаты нескольких исследований, в которых отмечали увеличение числа механических осложнений в период пандемии. Однако в этих исследованиях анализировали такие осложнения, как разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв папиллярных мышц. Мы не нашли исследований, посвященных изучению частоты аневризм ЛЖ во время пандемии, в литературе приводятся только отдельные клинические случаи [31][32].

Пациенты с истинной аневризмой ЛЖ в регистрах ОКС

Для оценки исходов заболевания, а также полноты выполнения клинических рекомендаций и достижения результатов лечения крайне важно ведение регистров кардиологических заболеваний. По приказу Министерства здравоохранения РФ ведутся регистры артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической СН, ОКС [33].

"…Регистр — это организованная система, которая использует наблюдательные методы исследования для сбора единообразных данных (клинических и др.), и которая служит предопределенной научной, клинической или организационно-методической цели…" [34].

Регистры позволяют решить ряд задач: получить данные о реальном лечении пациентов с различными заболеваниями, соответствии данного лечения клиническим рекомендациям, его эффективности и влиянии на прогноз пациентов, а также выявлении факторов риска данной категории больных [35].

Из зарубежных регистров ОКС наиболее известны GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) и регистры Европейского общества кардиологов — EHS-ACS-I (Euro Heart Survey Acute Coronary Syndromes-I), EHS-ACS-II, EHS-ACS-III [36].

В России было проведено проспективное исследование для изучения ОКС по протоколу регистра GRACE в 2000-2001гг. В 2006-2008гг была инициирована программа EHS-ACS-Registry (Euro Heart Survey Acute Coronary Syndromes Registry), где также принимали участие российские стационары. В 2009г был запущен Российский регистр ОКС в рамках национального проекта "Здоровье" [36]. В 2007-2008гг был проведен регистр РЕКОРД (Российский рЕгистр острых КОРонарных cинДромов), а в 2009-2011гг — регистр РЕКОРД-2. В 2015г был проведен общероссийский регистр ОКС "РЕКОРД-3" [37]. В 2005-2007гг был начат ретро-проспективный госпитальный регистр острого ИМ ЛИС-1 (Люберецкое исследование смертности больных, перенесших острый инфаркт миокарда), а в 2013-2018гг — проводился проспективный госпитальный регистр ОКС ЛИС-3 [29][38].

Во всех перечисленных регистрах, как зарубежных, так и Российских, изучали характеристики больных с ОКС, их сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска, медикаментозное лечение, выполнение инвазивных процедур, исходы заболевания [29, 36-38]. Однако ни в одном из этих регистров нет отдельных данных о пациентах со сформировавшейся аневризмой ЛЖ, факторах риска ее образования и исходах заболевания у этой группы пациентов.

Постинфарктная аневризма ЛЖ является серьезным осложнением ИМ, т.к. приводит к повышению риска смерти у пациентов, перенесших ИМ, а также к другим жизнеугрожающим состояниям. Существующие регистры ОКС в России, в основном, изучают госпитальную летальность, применяемую терапию, ее соответствие клиническим рекомендациям. Нет данных о конкретной группе пациентов с аневризмой ЛЖ, о лечении данной категории пациентов, о факторах риска ССЗ, а также о факторах риска образования аневризмы ЛЖ у таких пациентов. Это показывает необходимость создания регистра острых трансмуральных ИМ для выявления пациентов с истинной аневризмой ЛЖ, оценки факторов риска ее возникновения, клинико-анамнестических характеристик данной категории пациентов, лечения и исходов этого заболевания.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.