Уже >40 лет суточное мониторирование (СМАД) артериального давления (АД) успешно используется в научной и клинической практике. Метод позволяет получить весьма ценную объективную информацию об уровне АД в условиях повседневной активности пациента. Результаты СМАД воспроизводимы, на них практически не влияет тревожная реакция на измерение. В многочисленных исследованиях была подтверждена прогностическая значимость данных СМАД. Это относится не только к усредненным характеристикам суточного профиля АД, но и к некоторым расчетным показателям.

Приоритеты в изучении метода неоднократно менялись. В течение 1980-х гг были выполнены основополагающие работы, подтвердившие преимущества СМАД перед традиционными клиническими измерениями. В 90-е гг прошлого века это направление интенсивно развивалось, большое внимание также уделялось разработке нормативов СМАД и изучению феномена гипертонии белого халата (ГБХ). Очень важной, на наш взгляд, вехой стало привлечение внимания к скрытой (маскированной) артериальной гипертонии (АГ), как "зеркальному отражению" ГБХ [1]. Таким образом были заложены основы теории фенотипов АД. В эти же годы начали формироваться первые крупные базы данных СМАД. Несмотря на, казалось бы, очевидные и многочисленные достоинства, СМАД лишь сравнительно недавно было признано наиболее информативным методом измерения АД [2]. Важной вехой стало повышение роли СМАД в наиболее авторитетных международных Рекомендациях по АГ [3, 4]. Принципы использования СМАД в этих документах различаются, однако общим положением является желательность подтверждения диагноза, основанного на офисном измерении, с помощью СМАД (out-of-office measurement). В этом состоит существенное отличие последних рекомендаций от более ранних, в которых диагностика и скрининг АГ были прерогативой исключительно офисных измерений АД [5].

Цель настоящего обзора — анализ наиболее важных аспектов применения СМАД в современных условиях.

В статье представлена литература, имеющая отношение к проблемам практического применения СМАД, в т.ч. совместно с другими методами измерения АД. Источники были идентифицированы путем поиска в базах данных РubMed и eLibrary с использованием следующих терминов: СМАД, ГБХ, маскированная АГ, эффективность антигипертензивной терапии (АГТ) на английском и русском языках. Допускалось использование синонимов и изменение основы слова. Отбирались статьи, доступные в полнотекстовом формате. Поиск источников был выполнен за период 01.01.2000-30.06.2022гг. Списки литературы из определенных статей были также просмотрены для выявления дополнительных релевантных ссылок.

В настоящее время СМАД считается "золотым стандартом" в диагностике АГ, поскольку превосходит другие методы в чувствительности и специфичности [6]. Только на основании результатов СМАД могут быть получены некоторые важные с практической точки зрения показатели АД. Говоря об этом, обычно подразумевают "дополнительные", расчетные показатели. Однако начать следует с усредненного значения АД за 24 ч — важнейшего "интегрального" показателя, отражающего воздействие психосоциальных факторов и окружающей среды в течение суток. Главными собственно расчетными индексами являются вариабельность (краткосрочная) АД (ВАД), величина утреннего подъема (ВУП) АД и степень его ночного снижения (СНС). Последний показатель определяет суточный ритм АД ("dipping status"). Результаты СМАД отличает наилучшая по сравнению с другими методами измерения АД корреляция с риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [6][7]; это весьма важно для своевременного проведения профилактических мероприятий у пациентов с АГ. Показаны многочисленные взаимосвязи данных СМАД и признаков поражения органов мишеней АГ. К последним можно отнести не только гипертрофию миокарда левого желудочка, его диастолическую дисфункцию, атеросклероз, но и когнитивные нарушения [8, 9].

В течение последних приблизительно десяти лет, с момента выхода в свет первых международных Рекомендаций [2], основным показанием к СМАД считается выявление двух основных фенотипов АД: ГБХ (white coat hypertension) и скрытой (маскированной — masked hypertension) АГ (рисунок 1). При ГБХ уровень АД в течение суток нормален и повышается лишь на врачебном приеме [10]. На практике ГБХ диагностируют при сочетании повышенных цифр офисного АД и нормальных результатов СМАД. При скрытой АГ ситуация обратная: на визите к врачу давление нормальное, однако данные СМАД свидетельствуют об АГ. Как легко видеть в обоих случаях, офисное измерение АД не дает представление о его истинном уровне. Эту же логику можно распространить и на ситуации, когда пациенту уже назначена АГТ. В этом случае можно говорить о ГБХ на лечении (white coat hypertension in treated patients); "предельным" проявлением этого фенотипа является псевдорезистентность к АГТ (false-resistant hypertension in treated patients): имеются признаки резистентной АГ, однако результаты СМАД свидетельствуют о достижении нормального уровня АД. Другими основными причинами псевдорезистентности являются неправильный выбор манжеты для измерения АД и "псевдогипертония" у пожилых [5]. Диаметрально противоположной ситуацией является маскированная АГ на лечении (скрытая неэффективность лечения, masked uncontrolled hypertension in treated patients). В этом случае достижение целевых уровней офисного АД не подтверждается результатами его амбулаторного измерения.

Эти соображения в обобщенном виде и отражены в рекомендациях [2] ("Identifying white-coat hypertension phenomena", "Identifying masked hypertension phenomena").

Различные источники называют и другие показания к СМАД. Однако при ближайшем рассмотрении многие из них сводятся к двум названным. Например, проведение СМАД, безусловно, целесообразно у пациентов со значительными колебаниями результатов офисных и/или домашних измерений. Однако у таких пациентов, скорее всего, имеется ГБХ или скрытая АГ [2]. То же можно сказать и о некоторых других ситуациях, рассматриваемых как показания к СМАД. Например, обследование пациентов с выраженными признаками поражением органов-мишеней АГ, "не соответствующим" результатам офисных измерений АД, а также лиц, работающих в условиях стресса, имеет целью выявление маскированной АГ. Контроль результатов АГТ с помощью СМАД прежде всего позволяет избежать недооценки эффективности проводимого лечения вследствие феномена "белого халата". Реже встречается обратная ситуация (скрытая неэффективность лечения АГ). Разумеется, существуют и иные причины для проведения СМАД (обследование больных с вторичной АГ, синдромом обструктивных сонных апноэ, оценка суточного ритма АД и т.д.).

В последние годы наметилась отчетливая тенденция к снижению целевых значений АД при назначении АГТ, более того, эта тенденция затрагивает и пороговые диагностические критерии [4]. Соответствующие исследования, однако, не только показали потенциальные выгоды более интенсивного снижения уровня АД при лечении, но и неожиданно высветили некоторые новые методические проблемы самого офисного измерения АД. Оказалось, что под этим термином ныне объединяются как минимум 3 разных способа [11]: измерения в клинической практике ("казуальные" — без четкого соблюдения всех правил измерения); измерения в клинических исследованиях (тщательно стандартизованные); автоматические офисные измерения (выполняются специальным прибором в отсутствие медицинского персонала). При этом разница в результатах между этими методами может достигать 20 (!) мм рт.ст. Более того, в известном исследовании SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) для оценки офисного АД фактически применялось 5 отличающихся друг от друга способов измерения офисного АД [12]. Налицо некоторое размывание понятия "традиционное офисное измерение": от подверженных тревожной реакции и ошибкам "казуальных" измерений до близких к амбулаторным методам автоматических. В этих условиях достоинства СМАД, как объективного и однозначного в толковании результатов метода, несомненны.

Современные Рекомендации [3][4] настойчиво советуют подтверждать диагноз АГ с помощью СМАД при регистрации повышенного уровня АД с помощью любого другого способа измерения (офисное, "казуальное", домашнее, выполненного в аптеке или общественных местах). Целью является диагностика ГБХ, которая вероятна в ~25% таких случаев. Исключение составляют, по-видимому, ситуации значительного повышения уровня АД (>180/110 (160/100) мм рт.ст.) [4], а также сочетания повышения офисного АД и признаков поражения органов-мишеней АГ [13].

И, "обратно" — при высоком нормальном АД СМАД позволяет выявить случаи маскированной АГ. Рекомендации AHA/ACC (American Heart Association/American College of Cardiology) [4] советуют начинать поиск скрытой АГ уже при уровне офисного АД 120-129/75-79 мм рт.ст. (что соответствует категории повышенного АД по принятой в этом документе новой классификации). Европейские Рекомендации и близкие к ним отечественные [14] придерживаются менее "радикальной" позиции. Исходный уровень офисного АД составляет (130-139/85-89) мм рт.ст. (высокое нормальное АД). В случае, если офисное АД ≥140/90 мм рт.ст. для подтверждения диагноза АГ в равной степени возможно использование повторных традиционных измерений АД, либо СМАД (СКАД — самоконтроль АД). Однако использование амбулаторных методов измерения позволяет диагностировать возможную ГБХ (рисунок 2).

Необходимо указать, что в последнее время, в связи с усовершенствованием методики (функции памяти и оперативного анализа данных, связь с персональным компьютером (ПК), возможности телемониторинга) достойную конкуренцию СМАД составляет СКАД. Последний также доказал свое преимущество в отношении прогнозирования риска ССЗ в сравнении с офисным АД [15]. Оба метода представляют собой амбулаторное измерение АД, однако сами измерения проводятся в существенно различных условиях. Методически правильный СКАД всегда проводится дома в положении сидя, после нескольких минут отдыха. Измерения при СМАД выполняются в самых разных условиях (дома, на работе, во время сна; во время ходьбы, стоя, сидя, лежа) без обязательного предшествующего периода отдыха. Несмотря на это, между результатами измерения АД, выполненного двумя методами, существует "параллелизм". Как правило, усредненные показатели СКАД существенно не отличаются от усредненных же показателей мониторирования АД в дневной период [15][16].

Основным показанием к проведению амбулаторного измерения АД является диагностика специфических фенотипов (ГБХ и скрытой АГ), поэтому заслуживает внимания сравнение возможностей СМАД и СКАД в этом отношении. Поскольку измерения проходят в комфортных для пациента условиях, СКАД, в сравнении со СМАД, характеризуется более низкой чувствительностью, но более высокой специфичностью в диагностике АГ. Это относится как к двум вышеупомянутым фенотипам, так и к случаям, когда у больного имеется стабильная АГ. По мнению Stergiou G, et al. [17], приблизительно у половины пациентов с ГБХ заключение, сделанное с помощью СКАД, будет неточным, однако следует иметь ввиду, что использование СМАД в качестве референсного метода не учитывает ограниченную воспроизводимость 24-часового АД. Типичные проблемы проведения СКАД (неправильный размер манжеты, тревожная реакция пациента) могут привести к противоположному эффекту — гипердиагностике АГ [18]. В этом случае распространенность ГБХ будет переоценена, а скрытой АГ — недооценена. Эти соображения заставляют отдать в диагностике АГ некоторое предпочтение СМАД.

Невозможно переоценить значение адекватного, равномерного снижения АД при лечении АГ. Наиболее полное представление об этом эффекте, несомненно, дает СМАД. Прежде всего хотелось бы обратить внимание на менее очевидное, но весьма важное преимущество метода: лечение под контролем СМАД значительно более "экономно", не связано с избыточным назначением антигипертензивных препаратов и их комбинаций. В довольно давно проведенном исследовании APTH (A trial on ambulatory blood pressure monitoring and treatment of hypertension: objectives and protocol) [19][20] больные получали длительную АГТ под контролем СМАД (использовались средние величины за период 10-20 ч) либо традиционных измерений АД. В целом, в группе, находившейся под контролем СМАД, лечение было значительно менее "агрессивным". АГТ в процессе наблюдения была полностью отменена у 26,3% больных в группе СМАД и лишь у 7,3% больных в группе традиционных измерений АД. Наоборот, доля пациентов, нуждавшихся в комбинированной терапии, составила, соответственно, 27,2 и 42,7%. При этом достигнутые клинические результаты лечения в двух группах в среднем не различались: в частности, не было достоверных различий в итоговом уровне амбулаторного АД, величине массы миокарда левого желудочка.

В значительно более современном исследовании [21] только 12% пациентов достигли целевых значений офисного АД, однако, согласно данным СМАД, эффективно лечились около трети участников. Более того, на основании результатов СМАД у 38% пациентов была изменена терапия, 32% пациентов назначен новый антигипертензивный препарат. Важно отметить, что у 14% пациентов с повышенным офисным АД первоначально предполагавшаяся медикаментозная терапия была отменена ввиду нормальных результатов СМАД. Такие результаты, несомненно, объясняются нивелированием эффекта белого халата при использовании СМАД.

В одном из испанских регистров [22] также отметили бóльшую "экономичность" и успешность лечения при использовании СМАД. В то же время у 6% пациентов лечение было инициировано на основании именно данных СМАД (случаи скрытой АГ). Таким образом, использование СМАД позволяет отобрать для проведения АГТ "правильных" больных, избежать неоправданного назначения препаратов либо их избыточных доз.

В случае положительного решения вопроса о назначении медикаментозной терапии встает проблема о частоте, с которой необходимо контролировать достигнутый эффект и уровень амбулаторного АД. Представляется, что это зависит от общего сердечно-сосудистого риска у пациента. Если этот риск низок, то СМАД целесообразно проводить с интервалами в несколько месяцев, при этом хорошей альтернативой может быть СКАД. Если же риск высок (перенесенное сердечно-сосудистое осложнение (ССО), сахарный диабет, наследственность, признаки поражения органов-мишеней АГ), требуется быстрое достижение целевых уровней АД. В этом случае представляется обоснованным повторение СМАД в течение ближайших нескольких недель [13].

Развитие новых технологий лечения открывает новые возможности практического использования СМАД. В частности, в случае применения почечной денервации у больных с резистентной АГ, СМАД необходимо как для подтверждения диагноза, так и для контроля достигнутого эффекта [23][24].

Ограничением СМАД, как метода оценки эффективности АГТ, является отсутствие общепринятых "безусловных" целевых значений, основанных на результатах проспективных исследований. По-видимому, следует прежде всего стремиться к достижению традиционных пороговых значений амбулаторного АД, соответствующих уровню офисного АД 140/90 мм рт.ст. (таблица 1) [25]. Дальнейшей целью лечения могут быть показатели СМАД, соответствующие уровню офисного АД 130/80 мм рт.ст. Существенным фактором может оказаться влияние на результаты регрессии к среднему. Необходимо отметить, что это в большей степени относится к анализу дополнительных расчетных показателей СМАД (подробнее см. ниже), и в меньшей — к усредненным уровням АД. Несмотря на указанные ограничения, значение СМАД как наиболее объективного метода эффективности уровня лечения не подлежит сомнению.

При анализе результатов СМАД учитываются не только средние величины АД, но и большое число дополнительных показателей. Программное обеспечение каждой системы для СМАД дает свой набор признаков; общее их число весьма велико. Давно отмечено, что воспроизводимость расчетных показателей СМАД существенно уступает воспроизводимости усредненных значений [26]. Однако подробный анализ СМАД имеет и другие, менее очевидные ограничения.

А) Регрессия к среднему

При повторных измерениях любых медико-биологических признаков получаются результаты, более близкие к нормальным значениям, чем исходные. Результаты СМАД не составляют в данном плане исключения. Даже такие стабильные показатели как усредненные 24-часовые значения АД при повторных СМАД демонстрируют тенденцию к снижению. Специальные показатели СМАД (яркий пример — СНС АД) подвержены регрессии к среднему в еще большей степени. По мнению авторов первых Международных Рекомендаций по СКАД [27] регрессия к среднему является фактором, затрудняющим использование СМАД в области клинической фармакологии. Впрочем, такая точка зрения несколько тенденциозна и в 2000г имела целью привлечение внимания специалистов к относительно малоизученному в то время методу СКАД.

Б) Взаимозависимость показателей

Казалось бы, подробный анализ СМАД должен резко повысить информативность метода. В действительности, ввиду взаимозависимости признаков (описывается ведь один и тот же суточный профиль АД), увеличение информативности не столь велико. Различные характеристики суточного профиля АД "говорят" разными словами об одном и том же. Как правило, у больных с высоким уровнем амбулаторного АД отклоняются от нормы и специальные расчетные показатели. Примером взаимозависимости является соотношение средних величин АД и так называемых показателей "нагрузки давлением", разработанных для оценки времени воздействия на организм повышенного АД. У больных с АГ I ст. зависимость между этими признаками почти линейная [26]. Следовательно, учет слишком большого числа признаков превосходит объективные возможности метода. Следует еще отметить, что некоторые новые показатели СМАД иногда предлагаются клиницистами, не учитывающими чисто математические, формально-логические аспекты проблемы. А ведь при таком "формальном" рассмотрении можно отвергнуть явно неудачные методы анализа, даже не прибегая специальным клиническим исследованиям [28].

Тем не менее, несмотря на указанные ограничения, подробный анализ результатов СМАД дает статистически достоверную дополнительную информацию для стратификации риска больных АГ и оценки эффективности АГТ. Рассмотрим некоторые важнейшие показатели СМАД.

СНС АД

СНС АД — отношение величины ночного снижения к уровню дневного АД, выраженное в процентах, имеет нормальное распределение. Традиционным нормативом является СНС АД >10%. Таких пациентов именуют "дипперами". Причины недостаточного ночного снижения АД (помимо нарушений сна) многообразны [29]: синдром обструктивных апноэ сна, ожирение, избыточное потребление соли, ортостатическая гипотония, вегетативная дисфункция, диабетическая нефропатия и пожилой возраст. Пониженные значения СНС АД характерны для вторичных АГ. Несмотря на ограниченную воспроизводимость и взаимосвязь с абсолютной величиной ночного АД, СНС АД является независимым предиктором ССО. Риск ССО возрастает при значениях СНС АД <10% и, в особенности, СНС АД <0, т.е. когда величина ночного АД больше дневного [2]. Парадоксальным образом, слишком большие значения СНС АД также могут свидетельствовать о повышенном риске ССО [29].

Обратим также внимание на классификацию пациентов АГ в зависимости от СНС АД, представленную в работе [2]. Пациентов с СНС АД в пределах 0-10% в отечественной литературе традиционно именуют "нон-дипперами", что не вполне точно, т.к. ночное снижение АД в данном случае имеет место. Точнее говорить о "недостаточном ночном снижении АД" (reduced dipping). Соответственно, "нон-дипперами" следует считать пациентов со СНС АД <0 (nondipping and rising, по-видимому, не стоит употреблять термин "night-peaker"). О ночной АГ говорят в любом случае, когда ночной уровень АД превышает пороговые значения.

ВУП АД

Сам по себе утренний подъем АД при пробуждении является физиологическим феноменом. Однако давно существует точка зрения, что слишком значительная величина этого подъема может негативно влиять на прогноз пациентов с АГ. Вопрос в том, как количественно измерить этот показатель.

Ранее различными авторами были предложены весьма интересные и остроумные методы оценки динамики ВУП АД. Однако вычисление большого числа показателей на основании сравнительно малого числа измерений, полученных в небольшом временнóм "окне" (примерно 4:00-10:00 ч), по-видимому, превышает возможности метода СМАД. Различные характеристики взаимозависимы и, кроме того, сильно коррелируют со СНС АД. После публикации работы Kario K, et al, 2003 (исследование JMS-ABPM (Jichi Medical School Ambulatory Blood Pressure Monitoring), посвященной взаимосвязи утренней динамики АД и признаков бессимптомных мозговых инфарктов (диагностированных с помощью магнитно-резонансной томографии головного мозга), а также риска инсульта у пожилых пациентов с АГ [30], внимание исследователей сосредоточилось на единственном показателе утреннего АД — ВУП АД.

Наиболее надежным методом расчета ВУП является определение утренних максимумов и ночных минимумов АД на основании не единичных измерений, а усредненных значений. Так, фактический ночной минимум усредняется с двумя "соседними" измерениями. Однако, даже при таком методически строгом подходе, воспроизводимость показателя остается ограниченной. Другими важными проблемами практического использования ВУП [2, 31] являются: вышеуказанная взаимозависимость со СНС АД, существование нескольких возможных методов расчета [30], отсутствие общепринятых нормативов (недостаточно обоснованным представляется упоминание в выступлениях экспертов по АГ неких "общепринятых" пороговых значений). Неудивительны поэтому противоречивые результаты исследований, посвященных изучению прогностического значения ВУП: выявленная в некоторых исследованиях взаимосвязь ВУП и ССЗ [30-32] не нашла подтверждения в других [33]; согласно данным Israel S, et al [34], ВУП оказалась даже фактором антириска.

ВУП является потенциально важным показателем СМАД, в т.ч. как потенциальная мишень АГТ. Однако для объективного суждения о его значимости необходимы новые исследования и стандартизация показателя.

ВАД

В свое время мы определили ВАД как "множественные отклонения от систематического тренда АД, описываемые, как правило, на основании стандартного отклонения (SD)" [35]. СМАД является одним из возможных методов оценки ВАД (превосходное определение этой разновидности ВАД дано профессором Рогозой А. Н. — "отклонения от кривой суточного ритма АД" [26][36]. При помощи СМАД оценивают так называемую краткосрочную ВАД, при помощи СКАД — "среднесрочную" (в течение нескольких дней). В последнее десятилетие наибольшее внимание ученых привлекала долгосрочная ВАД "от визита к визиту", которую определяют на основании офисных измерений, хотя теоретически возможно использование повторных СМАД.

Простейшим показателем кратковременной вариабельности ВАД является величина SD в дневной или ночной период (важно понимать, что величина SD за 24 ч в значительной степени зависит от суточного ритма АД). Предпринимались многочисленные попытки разработки уточненных индексов именно 24-часовой ВАД, в частности, "очищенных" от влияния суточного ритма [37][38].

Оценка прогностического значения ВАД не проста с методологической точки зрения. По-видимому, кратковременная ВАД (особенно ее уточненные показатели) формально является независимым фактором риска ССО. Однако при учете усредненных уровней АД информативность этих показателей ограничена [39].

Подробный анализ результатов СМАД является весьма интересной и актуальной темой научных исследований. Объективная ценность отдельных специальных показателей при этом существенно меняется в зависимости от области их использования (одномоментные либо проспективные исследования, оценка эффективности АГТ и т.п.).

Исследования, выполненные ранее и проводящиеся в настоящее время в странах Азии, играют значительную роль в изучении теоретических аспектов АГ и СМАД, в частности. Вместе с тем, суточный профиль АД у пациентов из этих стран имеет специфические черты [40]. В азиатских странах выше распространенность скрытой, утренней и ночной АГ. Необходимо также учитывать этнические различия в частоте осложнений АГ. В Западных странах основным осложнением АГ является ишемическая болезнь сердца, в то время как во многих азиатских странах мозговой инсульт Риск осложнений с увеличением уровня АД в азиатских странах увеличивается более значительно. Наконец, в многоцентровом исследовании [41] были показаны этнические различия в значениях ВУП в японской и европейской популяциях (анализ проводился с поправками на возраст, средний уровень 24-часового АД, а также величину СНС АД). Кроме того, в японской популяции ВУП возрастала с возрастом, чего не наблюдалось у европейских пациентов. Возможно, именно этническими различиями в значительной степени объясняются противоречивые данные о прогностическом значении ВУП [30-34].

Таким образом, по нашему мнению, методические положения исследований, проведенных в азиатских странах, следует с осторожностью "экстраполировать" на российскую популяцию, в особенности если речь идет о дополнительных показателях СМАД.

Этот вопрос является актуальным для отечественных специалистов функциональной диагностики. Используемые сейчас системы для СМАД выдают различные и, кроме того, зачастую весьма громоздкие распечатки результатов. Представляется, что основная часть "заключения" должна быть весьма простой и исходить из современных показаний к СМАД. В этом отношении наши предложения в значительной степени совпадают со структурой "заключения", предложенной в работе [42]:

Такая структура заключения в наилучшей степени отражает современную позицию СМАД как золотого стандарта определения истинного уровня АД у пациентов с различными его фенотипами.

На сегодняшний день СМАД является наиболее информативным методом измерения АД. На наш взгляд, перспективным подходом к основным аспектам использования СМАД (диагностика АГ, оценка эффективности АГТ, формирование заключения по результатам) является более широкое использование теории фенотипов АД. Некоторые важные практические вопросы (целевые значения СМАД, объективная ценность некоторых дополнительных характеристик суточного профиля АД) еще ждут своего разрешения.

Отношения и деятельность: автор заявляет об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.