Ишемическая болезнь сердца (ИБС) несет на себе бремя примерно одной трети всех смертей в западных странах среди лиц >35 лет [1]. По сведениям различных национальных регистров, отмечается существенная разница между полами по уровню ранней и отдаленной смертности от ИБС, однако до сих пор не установлены общие закономерности половозрастной смертности. По данным метаанализа, опубликованного в июне 2022г, женщины с острым коронарным синдромом (ОКС) имеют худшую общую краткосрочную и долгосрочную выживаемость от всех причин по сравнению с мужчинами [2]. Объединенный результат 7 французских регистров показал, что женщины чаще умирают в первый год после острого инфаркта миокарда (ИМ), у них в 3 раза выше госпитальная летальность, чем у мужчин [3]. В большинстве исследований отмечается, что половые различия в смертности после ИМ зависят от возраста [4], более высокий риск постинфарктной смерти среди женщин выражен в более молодых возрастных группах [5], эта разница уменьшается после 60 лет и больше не наблюдается у пожилых женщин [6]. Подобные тенденции отмечены и в Нидерландах: годичная смертность от ОКС была выше у женщин, чем у мужчин (7,3 vs 5,6%, p<0,001), но взаимосвязь между полом и смертностью зависела от возраста и была более высокой у женщин ≤71 года, но более низкой у пожилых женщин по сравнению с мужчинами [7].

По данным ретроспективного анализа (2010- 2014гг) на базе Национальной выборки (National Inpatient Sample, NIS) в США, для стационарных пациентов с острым ИМ в возрасте от 18 до 45 лет, не было различий между женщинами и мужчинами в госпитальной летальности от всех причин, в т.ч. при анализе подгрупп ИМ без подъема сегмента ST, ИМ с подъемом сегмента ST передней стенки и ИМ с подъемом сегмента ST не передней стенки [8]. В Германии за период 2004-2015гг в разных возрастных группах отмечались неоднородные тенденции в смертности от острого ИМ [9]. В Российской Федерации (РФ) средние величины стандартизованных показателей смертности (ПС) по каждой из острых форм (ОФ) ИБС среди мужчин были статистически значимо выше, чем среди женщин как в 2015г (p<0,0001), так и в 2019г (p<0,0001) [10]. Повидимому, возраст является фактором, определяющим тенденции половых различий в смертности от ОФ ИБС в разные годы наблюдений и в разных странах. В клиническом обзоре, опубликованном в 2020г от имени Европейского общества кардиологов, говорится, что клинические исходы ОКС у женщин по-прежнему хуже, чем у мужчин, но гендерные переменные, которые способствуют уязвимости к ОКС, остаются в значительной степени неизвестными [11].

В то же время ОФ ИБС представляют неоднородную группу заболеваний/состояний и ПС. Вероятно, это зависит от диагностических критериев, возможностей применения тех или иных методов диагностики, времени наступления смерти после развития острого состояния и особенностей кодирования отдельных ОФ ИБС. Результаты исследований по изучению смертности от отдельных форм ОФ ИБС в пятилетних возрастных группах (ПВГ) необходимы для совершенствования как лечебно-профилактических мероприятий, так и правил определения первоначальной причины смерти при мультиморбидной патологии и/или неопределенности диагностических критериев ИМ на момент смерти пациента.

Цель исследования — оценка и обсуждение ПС от ОФ ИБС в ПВГ (20-85+) и вклада в смертность от всех причин в 2019-2020гг.

Использованы данные Центра демографических исследований Российской экономической школы, доступные на сайте http://demogr.nes.ru/index.php/ru/ demogr_indicat/agreement; для анализа отобраны показатели смертности от всех причин, смертности от ОФ ИБС в ПВГ от 20-24 лет до группы 85+ включительно среди мужчин и женщин отдельно, в соответствии с "Краткой номенклатурой причин смерти Росстата" (КНПСР) из расчета на 1 млн населения соответствующей возрастной группы в 2019 и 2020гг. В КНПСР термину "острый" ИМ соответствуют коды I21.0-9 по Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10); "повторному" ИМ — коды I22.0-9; "другие формы острой ИБС" — коды I20, I24.1-9. Определен вклад (в %) ОФ ИБС в смертность от всех причин в каждой ПВГ, вклад каждой из ОФ ИБС в смертность от ОФ ИБС (для мужчин и женщин отдельно) и отношение показателей смертности мужчин/женщин. Для решения задачи оценки взаимосвязи ПС с возрастом и полом был выбран один из базовых методов регрессионного анализа — метод наименьших квадратов (МНК). Первоначальный анализ графических изображений позволил сделать предположение о том, что для аналитического описания ближе всего будет линейная функция. Идея МНК в данном исследовании заключается в том, что функцию у (х) необходимо построить таким образом, где "у" — доля (%) определенной (выбранной) ОФ ИБС от всей острой ИБС, а "х" — значение от 1 до 14, в зависимости от принадлежности к ПВГ, где возрасту 20-24 года — присваивается значение 1, 25-29 лет — 2 и т.д. до возраста 85+, которому присваивается значение х=14. Расчеты и графический анализ данных проводились на базе пакетов прикладных программ Microsoft Excel; оценка различий осуществлялась с помощью непараметрического критерий Вилкоксона (W), значимыми считались различия при р<0,05.

В таблицах 1 и 2 представлены повозрастные показатели смертности (на 1 млн населения соответствующей ПВГ) у мужчин (таблица 1) и женщин (таблица 2) от каждой ОФ ИБС, доля каждой ОФ ИБС (%) в структуре острой ИБС, суммарный показатель смертности от всех форм острой ИБС, а также вклад всех ОФ ИБС (%) в смертность от всех причин в соответствующих возрастных группах в 2019 и 2020гг.

Показатели смертности от ОФ ИБС в ПВГ среди мужчин в 2019 и 2020гг

При анализе повозрастной смертности от острого ИМ у мужчин в 2019г выявлено, что уровень смертности неуклонно повышается в каждой последующей ПВГ по сравнению с предыдущей в 2,0-1,7 раза до возраста 54 лет включительно; с 55 до 75 лет темп роста смертности тормозится: повышение уровня смертности в последующих ПВГ происходит в 1,4-1,5 раза; с возраста 70 лет — в 1,3- 1,1 раза, достигнув своего максимального значения в группе "85+". Смертность от повторного ИМ у мужчин увеличивается в каждой последующей ПВГ, по сравнению с предыдущей: до 44 лет увеличение смертности между ПВГ происходит в 2,0-2,7 раза, с 45 до 64 лет в 1,3-1,5 раза, с 65 до 85+ в 1,1- 1,3 раза.

Смертность от "других форм острой ИБС" также увеличивается в каждой последующей ПВГ по сравнению с предыдущей. В период с 20 до 39 лет прирост смертности в каждой последующей ПВГ по сравнению с предыдущей ПВГ происходит в 2,02-2,4 раза; с 40 до 49 лет в 1,4-1,8 раза, с 50 лет рост замедляется: прирост смертности в последующей ПВГ составляет лишь 5-10% по сравнению с предыдущей. Прерывание данной закономерности и падение показателя смертности по сравнению с предыдущей ПВГ, отмечено в группе 70-74 лет на 7% в 2019г и на 9% в 2020г. Все описанные тенденции роста смертности от ОФ ИБС у мужчин в 2019г повторяются в 2020г, умеренно превышая уровень ПС 2019г в каждой ПВГ, начиная с 35-летнего возраста (W=-66,0, р<0,018) (рисунок 1).

ПС от ОФ ИБС в ПВГ среди женщин в 2019 и 2020гг

При анализе повозрастной смертности от острого ИМ среди женщин в 2019г выявлено, что уровень смертности в каждой последующей ПВГ по сравнению с предыдущей, повышается в 2,0-3,0 раза до возраста 65-69 лет. С 70 лет до 85+ темп увеличения смертности снижается, составляя прирост в 1,5-1,8 раза в каждой последующей ПВГ по сравнению с предыдущей, достигнув максимальных показателей смертности в группе "85+" (таблица 2).

Анализ смертности от повторного ИМ среди женщин показал, что нулевой уровень отмечен в возрасте от 20 до 34 лет, с 35 до 49 лет — минимальный уровень от 1 до 6 (на 1 млн населения); с 50 лет происходит увеличение ПС в 2-2,5 раза в каждой последующей ПВГ по сравнению с предыдущей, до 70- 74 лет; затем рост продолжается, но более медленно, с превышением предыдущего уровня на 30% в группе 80-84 лет и на 10% в группе 85+.

Смертность от "других форм острой ИБС" также растет в каждой ПВГ, но не столь динамично, как в группах ИМ. С 20 до 39 лет уровень смертности в каждой последующей ПВГ увеличивается в 2-3 раза по сравнению с предыдущей. Далее происходит ослабление темпов роста смертности: в группе 40-44 лет прирост на 41%, по сравнению с предыдущей ПВГ; в последующей группе (45- 49 лет) — на 35%. С 50 и до 80-84 лет колебания прироста смертности между ПВГ составляют 16- 36%, и только в возрастной группе 85+, по сравнению с предыдущей, регистрируется увеличение роста смертности на 47%.

Для всех ОФ ИБС выявляется общая закономерность — увеличение смертности в каждой последующей ПВГ по сравнению с предыдущей. Быстрый прирост определяется между младшими возрастными группами в 2-3 раза и медленное стабильное повышение смертности в возрастных группах от 45 до 85+: в каждой последующей ПВГ по сравнению с предыдущей от 32 до 42%. Все описанные тенденции смертности от ОФ ИБС у женщин в 2019г повторяются в 2020г, с превышением уровня смертности 2019г по каждой ПВГ (W=-101,0, р<0,020), за исключение ПВГ 25-29 лет (рисунок 1).

Сравнение повозрастных ПС от ОФ ИБС между мужчинами и женщинами в 2019 и 2020гг

В таблице 3 представлены отношения ПС от всех форм острой ИБС мужчины/женщины по ПВГ в 2019-2020гг. Во всех ПВГ по всем формам острой ИБС отмечается преобладание мужской смертности над женской. Исключение составляет группа 85+, где трижды регистрировались показатели превышения женской смертности над мужской: от всех причин — в 2019г и от острого ИМ — в 2019 и 2020гг. Для острого ИМ максимальные соотношения мужчины/женщины отмечены в трудоспособном возрасте (от 25 до 59 лет) и составляют 4,9-8,5 (диапазон в разных ПВГ) в 2019г и 4,6-6,7 в 2020г (таблица 3). Такое же значительное преобладание мужской смертности над женской (5,2-11,0) отмечается в группе повторного ИМ в возрасте от 35 лет до 64 лет. Выявленную тенденцию усиливают субмаксимальные соотношения смертности мужчины/женщины, отмеченные в 2020г для группы повторного ИМ — 25,0 в возрасте 40-45 лет и 20,7 — в возрасте 45-49 лет.

Изменение структуры смертности от острой ИБС в зависимости от возраста среди мужчин и женщин наглядно представлено на рисунке 2. В молодых и средних возрастных группах (до 60 лет) в структуре острой ИБС значительно преобладает доля "другие формы острой ИБС" (коды МКБ I20, I241-9, учитываемые в КНПСР одной строкой), она составляет от 51 до 100% в соответствующих ПВГ (таблица 1 и 2) как среди мужчин, так и среди женщин. Однако, несмотря на уменьшение доли "других форм острой ИБС" в структуре всех ОФ ИБС с возрастом, показатели смертности от этих причин увеличиваются в каждой ПВГ, но не так быстро, как от ИМ. Доля острого ИМ начинает превалировать над "другими формами острой ИБС" у женщин с возраста 60-64 лет, составив 47,3% в 2019г и 48,5% в 2020г. У мужчин в 2019г преобладание доли острого ИМ над "другими острыми формами ИБС" начинается с 65-69 лет, составив 46,5%, а в 2020г с 60-64 лет — 47,8%. Вместе с тем, при графическом анализе динамики долей различных форм острой ИБС в структуре мужской смертности в зависимости от возраста в 2019г видно (рисунок 2), что точки, обозначающие доли острого ИМ и "других форм острой ИБС", смещаются друг от друга в группе 60-64 года лишь на 1,5%, а в группе 65-69 лет на 11,1%, т.е. 60-летний рубеж для рокировки преобладания доли острого ИМ над "другими формами острой ИБС" ближе, чем возрастное пятилетие 65-69 лет.

Доля повторного ИМ в структуре смертности острой ИБС у мужчин выше, чем у женщин по каждой ПВГ. У мужчин доля повторного ИМ растет, начиная с возраста 25-29 лет, составив 2,5% (в 2019г, так и в 2020г) и достигает своего максимума — 21,9% в 2019г в возрастной группе 75-79 лет и 19,7% в 2020г в той же ПВГ. Доля повторного ИМ в структуре смертности от острой ИБС медленно увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин, но у женщин увеличение доли повторного ИМ начинается с 35-39 лет, достигая своего максимума к возрасту 80-84 лет, составив 15,6% в 2019г и в возрасте 75-79 лет 13,3% в 2020г.

Вклад всех ОФ ИБС в смертность от всех причин достигает своего пика у мужчин в возрасте 50- 54 лет на уровне 7,9% (2019г) и 7,4% (2020г), затем с увеличением возраста медленно снижается. Такая же тенденция, носящая общий характер параболической зависимости, прослеживается у женщин, однако максимальный пик регистрируется на 15 лет позже, чем у мужчин. Максимальная доля среди женщин была отмечена в возрастной группе 65- 69 лет, составив 5,5% в 2019г и 4,6% в 2020г, затем с увеличением возраста, как и у мужчин, происходит медленное снижение долей всех острых форм ИБС в структуре смертности от всех причин (рисунок 3).

С помощью МНК выявлены особенности изменения структуры ПС острой ИБС в зависимости от возраста. Всего получено 12 функциональных уравнений: 6 для мужчин и 6 для женщин (таблица 4).

Показатели смертности от ОФ ИБС среди мужчин во всех ПВГ выше, чем у женщин, при этом темпы роста смертности от ОФ ИБС в разные возрастные периоды неравномерны. Так, темпы роста мужской смертности от острого ИМ превалируют над женской до ПВГ 40-44 лет (р=0,054) и от повторного ИМ — до ПВГ 45-49 лет (р=0,048). Преобладание темпа роста женской смертности над мужской отмечено в группе острого ИМ, начиная с 45 лет в 2019г (р<0,020) и с 55 лет в 2020г (р=0,016); в группе "другие формы острой ИБС" — с возраста 65-69 лет (р<0,020) (рисунок 1). В группе "другие формы острой ИБС" темпы увеличения смертности по каждой ПВГ не отличаются между полами до ПВГ 70-74 лет, после чего происходит ускорение прироста смертности у женщин по сравнению с мужчинами от 14 до 43% в каждой последующей ПВГ (р<0,032).

Полученные результаты позволяют говорить о взаимосвязи пола, возраста и ПС от каждой ОФ ИБС. Возраст, по-видимому, имеет определяющее значение в структуре смертности от ОФ ИБС (рисунок 2). Например, полученные с помощью МНК уравнения свидетельствуют о том, что для острого ИМ и повторного ИМ как для мужчин, так и для женщин с увеличением возраста (х) будет ожидаемо и закономерно увеличиваться доля (у) указанных форм в структуре ОФ ИБС. Для "других форм острой ИБС" знак минус (-) перед значением "х" означает обратную зависимость от возраста, т.е. с увеличением возраста (х) доля (у) "других форм острой ИБС" в структуре острой ИБС снижается. Это коррелирует с данными регистра ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS), в котором было установлено, что возраст имеет линейную связь с логарифмическими коэффициентами смертности [5]. Однако такое процентное соотношение долей ИМ и других ОФ ИБС может свидетельствовать не об особенностях течения ОФ ИБС в разных возрастных группах, а об особенностях кодирования. Так, на рисунке 4 представлены результаты сравнения показателей смертности от ОФ ИБС в пятилетних возрастных группах среди мужчин и женщин в 2019г в США и РФ1.

Показатели смертности от острого ИМ среди мужчин в РФ незначительно превышают таковые в США во всех ПВГ, кроме группы 85+, где лидируют мужчины из США. Среди женщин показатели смертности от ИМ в РФ в старших ПВГ, начиная с 60 лет, превышают таковые в США, а в младших ПВГ до 59 лет, наоборот, смертность в РФ ниже, чем в США. При сравнении смертности по остальным ОФ ИБС наблюдаются существенные диспропорции между странами. В США смерть от повторного ИМ не учитывается как таковая, а регистрируется как смерть от первичного (инцидентного) ИМ.

Смертность от "других ОФ ИБС" в США по каждой возрастной группе отмечена на порядок ниже, чем в РФ, с тенденцией увеличения в каждой последующей ПВГ, по сравнению с предыдущей. Однако доля "другие ОФ ИБС" в структуре острой ИБС сохраняется относительно стабильной, независимо от возраста и пола (рисунок 5). В США нет случаев "другие ОФ ИБС" у женщин до 44 лет, у мужчин до 34 лет; в последующих ПВГ доля "другие ОФ ИБС" среди женщин составляет 5-4%, среди мужчин — 3-6%. Также, независимо от возраста и пола, стабильна доля ИМ в структуре острой ИБС: среди мужчин до 34 лет и женщин до 44 лет — 100%, в последующих ПВГ доля ИМ среди мужчин составляет 94-97%, среди женщин — 95-96%.

Вероятная причина столь значимых различий в показателях смертности от "других форм острой ИБС" между странами, на наш взгляд, заключается в целом комплексе проблем, связанных с кодированием диагнозов. Изначально при выборе кода МКБ-10 может быть заложена как методологическая, так и диагностическая ошибка. По данным Ostrominski JW, et al., "нецелевые" коды наблюдаются в 8,8% исследований, более всего это касается определения случаев острого ИМ [12]. Другая исследовательская группа, проводя оценку точности кодов для ИМ, показала, что код ИМ (I21) присваивался в широком диапазоне диагнозов, включая острый ИМ, другие острые и подострые формы ИБС, старый ИМ, стенокардию и неуточненное сердечно-сосудистое заболевание [13]. Подобная вольность в выборе кода потенцирует ошибки в эпидемиологических оценках, особенно если сравниваются показатели между различными популяциями. Еще один нюанс кодирования касается собственно терминологии ИМ. Универсальное определение ИМ гласит, что этот термин следует использовать "всякий раз, когда есть признаки некроза миокарда в клинических условиях, соответствующих ишемии миокарда" [14]. Следует обратить внимание на то, что, несмотря на клинические рекомендации о необходимости использования универсальных критериев диагностики ИМ, международных рекомендаций по их применению при заполнении медицинских свидетельств о смерти нет, особенно при сомнительных критериях наличия (или отсутствия) ИМ или в случаях смерти вне стационара. Универсальные критерии ИМ разработаны для улучшения алгоритмов диагностики и лечения при подозрении на ИМ, но в них нет правил установления диагноза ИМ в случае смерти пациента и отсутствии необходимого диагностического "набора" (электрокардиографии, биомаркеров).

Значительные различия между ПС от повторного ИМ связаны именно с особенностями кодирования ИМ. Традиционно в РФ термин "повторный ИМ" используется в клинической практике для острого ИМ, который возникает через 28 дней после первого ИМ (Код I22, согласно КНПСР). В США применяют принципы, изложенные в МКБ-10 (все случаи второго и последующих ИМ, произошедших через 28 дней после первого, кодируются как I21 — "острый ИМ"). Именно поэтому нет возможности прямого сопоставления показателей смертности от повторного ИМ между РФ и США.

Кроме методологических аспектов, немаловажное значение имеет медицинская практика установления посмертного диагноза. Если в лечебном учреждении имела место диагностическая ошибка по установлению причины смерти, то в итоге появляется неверный код, который закрепляет системную ошибку и влечет за собой искажение эпидемиологических данных.

В каждой ПВГ показатели смертности от ОФ ИБС среди мужчин выше, чем среди женщин, за исключением возрастной группы 85+. Для всех ОФ ИБС отмечен рост смертности в каждой последующей ПВГ, по сравнению с предыдущей. Темпы роста смертности от ОФ ИБС неравномерны в разные возрастные периоды среди мужчин и женщин. Между возрастом и изменением структуры смертности от ОФ ИБС существует линейная связь (прямая и обратная), независимо от гендерной принадлежности. Изменение доли ОФ ИБС в смертности от всех причин имеет характер параболической зависимости от возраста. Выявленные структурные половозрастные особенности ПС от ОФ ИБС могут быть обусловлены подходами к кодированию причин смерти и требуют создания в РФ методологического протокола или алгоритма установления в качестве первоначальной причины смерти разных ОФ ИБС, соблюдение которых позволит стандартизировать подходы установления причины смерти, минимизировать погрешности кодирования, улучшить сопоставимость межрегиональных показателей смертности от ОФ ИБС, использовать данные о смертности для оптимизации клинической помощи при ОФ ИБС.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. https://wonder.cdc.gov/