Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) остается высокой во всем мире и увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин. По данным Всемирной организации здравоохранения, одну треть всех причин смерти взрослого населения во всем мире составляют ССЗ, связанные с атеросклерозом1. Атеросклеротические ССЗ представляют собой глобальную мультидисциплинарную проблему современного здравоохранения, решение которой позволит значительно снизить смертность и инвалидизацию населения. Так, согласно данным Росстата, смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в Российской Федерации в 2020г составила 640,8 случаев на 100 тыс. населения при первичной регистрации 4 млн 303 тыс. пациентов с болезнями системы кровообращения [1]. При этом у 62% мужчин инфаркт миокарда (ИМ) и внезапная смерть могут служить первыми проявлением ССЗ [2][3]. Это обуславливает необходимость внедрения стратегий первичной профилактики на популяционном и индивидуальном уровне, направленных на устранение или сведение к минимуму частоты сердечно-сосудистых катастроф и связанной с ними потери трудоспособности.

Современная стратегия первичной профилактики включает два связанных подхода: персональный (индивидуальный) и популяционный. Определение индивидуальных факторов риска (ФР) с интегральной оценкой с применением актуальных шкал определения риска, партнерское взаимодействие с пациентом с совместным построением персональных целей и профилактической траектории, обоснованная фармакотерапия позволяют повысить эффективность первичной профилактики [4]. Соблюдение здорового образа жизни, корректирующего бóльшую часть поведенческих и биологических ФР, составляет основу первичной профилактики [5]. Тем не менее, особенности общей популяции на сегодняшний день требуют применения комплексного междисциплинарного подхода с ориентацией на пациента и семью, возраст-ассоциированные изменения, коррекцию психосоциальных факторов и социальных детерминант, обоснованную медикаментозную терапию [4].

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, Россия относится к числу стран с очень высоким риском смерти от ССЗ. Так, курящие мужчины уже в возрасте 41 года с нормальным или высоким нормальным артериальным давлением (систолическое артериальное давление 120- 139 мм рт.ст.) независимо от уровня холестерина, не входящего в состав липопротеинов высокой плотности, относятся к группе высокого сердечно-сосудистого риска (ССР), согласно оценке по шкале SCORE 2 [4]. Это требует использования у таких пациентов более активных индивидуализированных профилактических вмешательств [6][7].

Роль антиагрегантной терапии для вторичной профилактики ССЗ является общепризнанной, что четко отражено в ключевых международных клинических рекомендациях, в то время как консенсус в отношении первичной профилактики нельзя считать достигнутым. Применение антиагрегантов для первичной профилактики ИМ и инсультов долгое время являлось рутинной стратегией снижения заболеваемости и смертности от этих жизнеугрожающих состояний [8]. Результаты нескольких ранних исследований потенциальной пользы применения ацетилсалициловой кислоты (АСК), выполненных в 1997-2007гг, свидетельствовали о том, что профилактическое назначение АСК в низких дозах статистически значимо снижает частоту сердечнососудистых событий (ИМ, инсульта) на фоне заболеваний, которые характеризуются повышенным риском тромботических осложнений, в частности, у пациентов с артериальной гипертензией [9], полицитемией [10] или заболеваниями периферических артерий [11].

Гетерогенность ФР ССЗ указывает на необходимость стратификации подгрупп пациентов, для которых назначение антиагрегантов может выступать обоснованной стратегией первичной профилактики в условиях реальной клинической практики. Это диктует необходимость детального анализа существующих подходов к назначению антиагрегантов, а также их трансформации для более персонализированной первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых событий.

С целью получения экспертного мнения по вопросам, связанным с применением АСК в рамках персонализированной первичной профилактики у пациентов высокого и очень высокого ССР без установленных ранее атеросклеротических ССЗ, под председательством академика РАН О.М. Драпкиной и д.м.н. Н.В. Ломакина, 26 сентября 2022г под эгидой Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний (РОПНИЗ) состоялось заседание Совета экспертов для обмена опытом. Группа экспертов различных специальностей (терапия, кардиология и ангиология, лабораторная медицина и генетика, гематология, клиническая фармакология) представила усовершенствованные схемы оценки индивидуального ССР и тактику ведения пациентов в рамках первичной профилактики ССЗ.

Точная стратификация ССР имеет принципиальное значение для определения стратегии первичной профилактики у некоторых категорий пациентов. Результаты недавнего исследования продемонстрировали, что у пациентов с выраженной кальцификацией коронарных артерий, но без диагностированных ССЗ, риск развития сердечно-сосудистых событий превышал таковой для пациентов с установленными ССЗ [12]. На сегодняшний день имеются ограниченные данные об использовании АСК у лиц с высоким риском сосудистых осложнений, связанных с прогрессированием атеросклероза, но без установленных ССЗ.

Важно учитывать, что общий риск атеросклеротических ССЗ не является статичным и может как снижаться со временем при адекватном контроле ФР ССЗ, так и повышаться по мере прогрессирования атеросклеротического поражения, что вызывает необходимость периодического пересмотра соотношения "польза-риск" для каждого пациента с целью расширения возможностей антиагрегантной терапии [13].

Первые модели прогнозирования риска ССЗ были разработаны в исследовании Framingham Heart Study. Они легли в основу создания шкалы оценки риска, которая была принята как часть национального руководства экспертной группы Национальной образовательной программы по выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина в крови у взрослых [14].

Оценка риска ССЗ у пациента должна быть проведена в самом начале дискуссии между пациентом и врачом для продвижения стратегий снижения риска, включая раннее начало фармакотерапии для контроля отдельных ФР [15].

Наиболее известной прогностической шкалой для оценки риска ССЗ в России является SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), которая нацелена на определение 10-летнего риска сердечно-сосудистого события с летальным исходом. Использование шкалы SCORE рекомендуется только для взрослых >40 лет, при этом градации для лиц >65 лет отсутствуют. Кроме того, используемое в данной шкале ограниченное число ФР не позволяет с высокой точностью оценить индивидуальный риск ССЗ и не учитывает особенности пациента, которые могут иметь ключевое значение в принятии решения о профилактическом назначении АСК.

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по профилактике ССЗ (пересмотр 2021г) содержат обновленные шкалы оценки SCORE2 для лиц в возрасте 40-69 лет и SCORE2- OP для лиц >70 лет, в которых особое внимание уделено персонализации оценки 10-летнего ССЗ риска в зависимости как от индивидуальных, так и этногеографических характеристик. Принципиальным отличием является возможность использования этих шкал не только для определения риска смертельных исходов ССЗ, но и нежелательных сердечно-сосудистых событий — MACE (Major Adverse Cardiovascular Events), а также повышенная прогностическая точность в отношении более молодых пациентов, что имеет ключевое значение для успешного использования шкалы с целью принятия решения о необходимости профилактического назначения препаратов [4]. В шкалах учитываются такие факторы, как пол, возраст, курение, уровень артериального давления и холестерина, не входящего в состав липопротеинов высокой плотности. Варианты обеих шкал разработаны для четырех групп стран: с низким, умеренным, высоким и очень высоким ССР ССЗ. Россия отнесена к странам с очень высоким ССР.

Однако стоит отметить, что шкалы SCORE-2 и SCORE-OP мало изучены при отборе больных для первичной профилактики, учитывают ограниченное число ФР. Более того, в странах с высоким риском он будет автоматически высокий у всех лиц ≥60 лет.

С течением времени подходы к ранней диагностике и лечению ССЗ подверглись существенным изменениям, в т.ч. за счет широкого внедрения в практику определения уровня высокочувствительных тропонинов, а также распространения чрескожных коронарных вмешательств, что значительно снизило риск летальных исходов ИМ. Это стало одним из ведущих факторов, которые изменили соотношение "польза-риск" для препаратов АСК: общее снижение смертности от ССЗ сделало преимущества профилактического применения АСК менее очевидными [8], в то время как общее увеличение частоты назначений могло привести к росту количества сообщений о нежелательных реакциях и, в целом, смещению оценки риска серьезных кровотечений при использовании препаратов АСК. Данные изменения нашли отражение в актуальных российских, европейских и американских клинических рекомендациях. В этих документах подчеркивается важность индивидуальной оценки пользы и риска назначения АСК с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых катастроф, а также указывается необходимость более широкого использования мер по повышению долгосрочного положительного прогноза (повышение приверженности лечению и назначение гастропротекторов) для уменьшения риска нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). 

Эксперты подробно остановились на результатах исследований ASCEND (A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes), ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events), ASPREE (Aspirin in Reducing Events in the Elderly) и  данных метаанализов, целью которых был синтез имеющихся доказательных клинических данных относительно возможности использования АСК для первичной профилактики ССЗ [16-18].

В исследовании ASCEND оценили эффективность АСК в дозе 100 мг в качестве первичной профилактики ССЗ у  пациентов с  сахарным диабетом (СД) (n=15480, возраст ≥40 лет) и  без атеросклеротических заболеваний сердца и  сосудов. Применение АСК приводило к  статистически значимому снижению основных сосудистых событий (относительный риск (RR) по комбинированной конечной точке 0,88; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,79-0,97, p=0,010) и  одновременному повышению риска больших кровотечений (RR 1,29; 95% ДИ: 1,09-1,52; p=0,003), среди которых наиболее часто регистрируемыми были желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) (62,3% случаев), возникновение которых можно было предотвратить путем назначения ингибиторов протонной помпы (ИПП). При этом частота фатальных инсультов или внутричерепных кровоизлияний на фоне приема АСК не увеличивалась [19].

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование ARRIVE включало пациентов (n=12546, возраст ≥55 лет для мужчин и >60 лет для женщин с  умеренным 10-летним ССР (10-20%) без СД), принимавших АСК в дозе 100 мг/сут. либо плацебо. Медиана продолжительности наблюдения составила 60 мес. По результатам исследования статистически значимых различий по комбинированной конечной точке, включавшей нестабильную стенокардию, ИМ, транзиторную ишемическую атаку, инсульт или сердечно-сосудистую смерть, выявлено не было (отношение рисков (ОР) 0,96; 95% ДИ: 0,81-1,13, p=0,604). При этом частота ЖКК была статистически значимо выше в  группе АСК (ОР 2,11; 95% ДИ: 1,36-3,28, p<0,001), однако общая частота нежелательных явлений, связанных с  приемом АСК, была сопоставима, составляя 16,75% в  группе АСК и  13,54% в  группе плацебо (p>0,05) [20][21].

Целью исследования ASPREE, включавшего 19114 пациентов (медиана возраста составила 74 года) без сопутствующих хронических заболеваний и ССЗ, не входящих в группу высокого риска кровотечений, являлось изучение эффективности приема АСК в дозе 100 мг/сут. в отношении продолжительности жизни, развития деменции и потери физической мобильности. При сравнении результатов терапии АСК или плацебо статистически значимых различий по первичной комбинированной конечной точке (смерть от любых причин, деменция, потеря физической мобильности) между группами (ОР 1,01; 95% ДИ: 0,92-1,11, p=0,79) получено не было. По частоте ССЗ группы также статистически значимо не различались (ОР 0,95; 95% ДИ: 0,83- 1,08), при этом частота больших кровотечений была значимо выше у  пациентов, принимавших АСК (ОР 1,38; 95% ДИ: 1,18-1,62) [22].

С целью обобщения данных, касающихся применения АСК для первичной профилактики ССЗ, провели несколько метаанализов рандомизированных клинических исследований (РКИ). В  частности, Gelbenegger G, et al. (2018) на основании анализа 33 РКИ с  участием 164225 пациентов, включая завершенные на тот момент ARRIVE, ASCEND и  ASPREE, продемонстрировали статистически значимое общее снижение риска MACE на 9% (RR 0,91; 95% ДИ: 0,86-0,95), ИМ на 14% (RR 0,86; 95% ДИ: 0,77-0,95), а  также ишемического инсульта на 10% (RR 0,9; 95% ДИ: 0,82-0,99) на фоне приема АСК по сравнению с плацебо. Исследователи выделили три группы пациентов, у которых прием АСК в  низких дозах для первичной профилактики приводит к  наиболее выраженному снижению риска MACE  — некурящие пациенты (RR 0,9; 95% ДИ: 0,82-0,99), пациенты мужского пола (RR 0,89; 95% ДИ: 0,83-0,95), а  также пациенты, принимающие статины (RR 0,88; 95% ДИ: 0,8-0,96). Интерпретация выявленного повышения риска кровотечений на фоне приема АСК осложняется отсутствием четкого описания критериев тяжести. Кроме того, многие исследования были проведены несколько десятилетий назад, в связи с чем вероятны несоответствия современным стандартам оказания медицинской помощи при ССЗ и методам профилактики ЖКК [23].

Недавние метаанализы позволили выявить по - вышение пользы от профилактического назначения АСК у  лиц <65 лет, пациентов с  СД, а  также у  пациентов с  избыточной массой тела (с  индексом массы тела ≥25  кг/м2 ) [16][17][24]. В  частности, Seidu S, et al. (2019) отметили, что прием АСК в  низких дозах сопровождается снижением абсолютного риска MACE у  пациентов с  СД на 1,06% в  течение периода наблюдения продолжительностью 5 лет, что соответствует числу больных, которых необходимо лечить (Number Needed to Treat, NNT), равному 95 (95% ДИ: 61-208). При этом в ходе анализа риска отдельных сердечно-сосудистых событий установили, что для ИМ NNT составляет 44 (95% ДИ: 28-189) в  когорте пациентов, принимавших АСК в низких дозах <5 лет, для инсульта — 42 (95% ДИ 27-172) в случае приема АСК >5 лет [25].

Abdelaziz HK, et al. (2019) в метаанализе результатов 15 РКИ с  участием 165502 пациентов продемонстрировали, что профилактический прием АСК в  низких дозах сопровождался снижением риска нефатального ИМ (RR 0,82; 95% ДИ: 0,72-0,94), ишемического инсульта (RR 0,87; 95% ДИ: 0,71- 0,89) или транзиторной ишемической атаки (RR 0,79; 95% ДИ: 0,71-0,89). Прием АСК был сопряжен с повышением риска больших кровотечений (RR 1,5; 95% ДИ: 1,33-1,69), внутричерепных кровоизлияний (RR 1,32; 95% ДИ: 1,12-1,55) и ЖКК (RR 1,52; 95% ДИ: 1,34-1,73) при отсутствии статистически значимого повышения частоты фатальных кровотечений (RR 1,09; 95% ДИ: 0,79-1,55) по сравнению с результатами в контрольной когорте пациентов, не получавших АСК. Авторы рассчитали NNT и число больных, которым вмешательство способно навредить (Number Needed to Harm, NNH) для основных конечных точек и пришли к выводу о достаточно сбалансированном соотношении "пользариск" по результатам сопоставления данных показателей в общей популяции пациентов, принявших участие в исследованиях [26].

Терапевтический потенциал АСК как средства первичной профилактики ССЗ подтвердили также при ее использовании в составе фиксированных комбинаций (полипилл) с другими сердечно-сосудистыми препаратами. По результатам метаанализа трех РКИ: TIPS-3 (The International Polycap Study-3), HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation-3) и PolyIran (Fixed-dose Combination Therapy (PolyPill) in Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in Middle-aged and Elderly Iranians), авторы сделали вывод, что добавление АСК в состав фиксированной комбинации, содержащей минимум два антигипертензивных препарата и статин, у пациентов без сопутствующих ССЗ (10-летний риск 17,7%) приводит к снижению риска комбинированной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин, ИМ, инсульт, проведение реваскуляризации) на 47% по сравнению с когортой пациентов, получавших плацебо (RR 0,53; 95% ДИ: 0,41-0,67). При этом снижение риска по отдельным компонентам комбинированной конечной точки было еще более выраженным, составляя для ИМ 53% (RR 0,47; 95% ДИ: 0,32-0,69) и для инсульта 51% (RR 0,49; 95% ДИ: 0,32-0,73). Следует отметить, что применение полипилла без АСК в составе также приводило к снижению риска как комбинированной конечной точки (RR 0,68; 95% ДИ: 0,57-0,81), так и отдельных компонентов — ИМ (RR 0,59; 95% ДИ: 0,39-0,88), инсульта (RR 0,62; 95% ДИ: 0,44-0,86), но в меньшей степени [27].

Экстраполяция полученных в исследованиях ASCEND, ARRIVE, ASPREE результатов на реальную клиническую практику требует осторожности по нескольким причинам. Несмотря на то, что целью исследования ARRIVE являлась оценка эффективности АСК в отношении первичной профилактики у пациентов умеренного риска ССЗ, наблюдаемая в исследовании частота MACE, составившая ~4%, была в 2,5 раза меньше ожидаемой (>10%). Из этого следует, что в исследовании не участвовали пациенты высокого ССР, которые могли получить наибольшую пользу от профилактического приема АСК. Таким образом, выявленное в этом исследовании неблагоприятное соотношение пользы и риска применения АСК не должно быть экстраполировано на когорты пациентов с более высоким риском [20][21].

Отмечаемая приверженность лечению составляла в исследованиях ARRIVE и ASPREE не >60%. Поскольку период циркуляции тромбоцита в крови составляет ~8 дней, остановка приема препарата на срок >1 нед. приводит к увеличению риска тромбозов, сопоставимому с группой плацебо, что согласуется с результатами крупного когортного исследования, в котором продемонстрировали увеличение частоты сердечно-сосудистых событий на 28% в случае отмены АСК у пациентов, принимавших его в целях первичной профилактики [28]. Низкая приверженность могла быть одним из факторов отсутствия выраженного положительного эффекта первичной профилактики ССЗ у пациентов в исследованиях ARRIVE и ASPREE, а также метаанализах на их основе. Важно отметить, что вышеупомянутые исследования 2018г были проведены с использованием кишечнорастворимых форм, что также могло послужить одним из факторов, негативно влиявших на соотношение "польза-риск" [29].

ЕОК и Европейская ассоциация по изучению диабета рекомендуют назначение АСК в низких дозах (75-100 мг/сут.) для первичной профилактики в первую очередь у пациентов с СД и высоким либо очень высоким риском ССЗ. При назначении низких доз АСК эксперты считают необходимым рассмотреть назначение ИПП для предотвращения риска ЖКК [30].

В рекомендациях ЕОК 2021г также подчеркивается возможность применения низких доз АСК в качестве средства первичной профилактики при отсутствии явных противопоказаний у пациентов с СД с высоким или очень высоким риском ССЗ. У внешне здоровых людей <70 лет с высоким и очень высоким ССР целесообразность широкого применения АСК не ясна, и до появления новых данных обоснованность приема АСК должна рассматриваться в индивидуальном порядке с учетом ишемического риска и риска геморрагических осложнений у конкретного пациента [4][31-33]. Американский кардиологический колледж и Американская ассоциация сердца (ACC/АHA — American College of Cardiology/American Heart Association) предлагают рассматривать использование АСК у пациентов 40-70 лет с высоким 10-летним риском атеросклеротических ССЗ, не имеющих повышенного риска кровотечений [34].

Согласно обновленным рекомендациям панели экспертов United States Preventive Services Task Force 2022 польза от применения АСК для первичной профилактики ССЗ у пациентов в возрасте 40-59 лет, не входящих в группу повышенного риска кровотечений и  имеющих 10-летний риск ССЗ >10%, может превышать потенциальные риски. Решение о начале профилактической антиагрегантной терапии должно приниматься на индивидуальной основе, при этом оптимальный баланс пользы и риска ожидается у пациентов, осознанно желающих начать прием низких доз АСК. В группе пациентов >60 лет прием АСК для первичной профилактики не рекомендован. Для уточнения сформулированных рекомендаций авторы отмечают необходимость проведения исследований, направленных на повышение точности прогноза риска ССЗ у пациентов разных социальноэкономических групп, выяснение изменений приверженности терапии после информирования пациентов о пользе и рисках терапии, а также уточнение влияния АСК в низких дозах (75-100 мг, с практическими рекомендациями использовать дозу 81 мг как общепринятую в США) на конечные точки в долгосрочной перспективе 5-10 лет [35].

Обоснованность использования АСК для первичной профилактики также отражена в консенсусных экспертных рекомендациях по профилактике ССЗ китайского общества кардиологов, согласно которому назначение АСК целесообразно у  взрослых пациентов в возрасте 40-69 лет с высоким ожидаемым риском ССЗ (>10% в течение 10 лет), низким риском кровотечений, а  также четким намерением принимать низкие дозы для долгосрочной профилактики. Наиболее выраженными ФР авторы называют артериальную гипертензию, СД, дислипидемию, ожирение, кальцификацию коронарных артерий (≥100 баллов) или необструктивный стеноз коронарных артерий [36]. В рекомендациях подчеркивают, что детальная оценка индивидуальных ФР делает возможным выявление групп пациентов, в которых применение АСК в низких дозах (75-100 мг/день) с целью первичной профилактики наиболее целесообразно с точки зрения соотношения "польза-риск".

Согласно экспертному мнению, назначение АСК не рекомендовано пациентам >70 лет и <40 лет, а также пациентам с высоким риском кровотечений, принимающим антиагреганты и  антикоагулянты, глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства/препараты (НПВС), имеющим в  анамнезе ЖКК, пептические язвы, тромбоцитопению, коагулопатию, тяжелые заболевания печени и  почек, неконтролируемую артериальную гипертензию [36].

В недавно опубликованном национальном руководстве по профилактике неинфекционных заболеваний в  Российской Федерации 2022г также рассматривается вопрос о  целесообразности применения низких доз АСК в  первичной профилактике. Эксперты подчеркивают, что у  пациентов <70  лет с  высоким и  очень высоким риском ССЗ, а  также у  пациентов с  СД целесообразность широкого применения АСК должна рассматриваться в индивидуальном порядке [7].

Очевидно, что разработка более совершенных инструментов комплексной оценки факторов индивидуального риска представляется обязательным элементом стратегии снижения заболеваемости и смертности от ССЗ [37][38]. Шкалы помогают в  оценке риска, но должны трактоваться с  учетом клинических знаний и опыта, а также факторов, которые могут повлиять на уровень риска (модификаторы риска). Модификаторами суммарного ССР служат наличие атеросклеротических бляшек в сонных и бедренных артериях, коронарный кальциевый индекс (ККИ), высокий уровень липопротеина (а) (Лп(а)) и психосоциальные факторы. На сегодняшний день имеются данные об эффективности АСК в зависимости от уровня того или иного модификатора.

Одним из важных клинических ориентиров для принятия решения о профилактическом назначении АСК являются данные инструментальных методов исследования, к которым относятся ультразвуковые методы диагностики атеросклеротического поражения коронарных артерий, сопоставимые по информативности с  определением ККИ в  контексте оценки риска ССЗ. В частности, эксперты ЕОК считают целесообразным назначение АСК у пациентов с  низким риском кровотечений в  случае наличия бессимптомного стеноза сонных артерий (перекрытие просвета сосуда >50%), а  также стеноза коронарных артерий, выявленного с  помощью инструментальных методов визуализации [39][40]. Недавно опубликованные отечественные рекомендации по профилактике хронических неинфекционных заболеваний также подтверждают необходимость применения АСК у пациентов с бессимптомным течением атеросклероза сонных артерий со стенозированием просвета >50% (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C), а также аорты, почечных артерий и артерий верхних конечностей [7].

Другим перспективным показателем, позволяющим проводить более точную стратификацию риска, является оценка ККИ  — это быстрый вариант бесконтрастной компьютерной томографии сердца, использующийся для выявления кальцификации коронарных артерий. ККИ представляет собой более сильный модификатор по сравнению с  атеросклеротическими бляшками периферических артерий. Прогностическое значение данного показателя оценивалось в наблюдательном когортном исследовании MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), включавшем пациентов без сопутствующих ССЗ из 4 этнических групп (n=6814, возраст 45-84 года), которых распределили на 3 страты в  зависимости от риска ССЗ, рассчитанного с использованием Pooled Cohort Equations: <5%, 5-20% и >20%. Кроме того, у пациентов определяли ККИ, на основании которого выделили 4 группы пациентов с ККИ =0, ККИ =1-99, ККИ ≥100 и ККИ ≥400 [41]. В качестве комбинированной конечной точки использовали ИМ, инсульт или смерть от сердечно-сосудистых причин. Для оценки соотношения "польза-риск" применения АСК провели анализ 3540 пациентов в возрасте <70 лет, включенных в исследования MESA, не принимавших ранее АСК и  не входящих в  группу повышенного риска развития кровотечений. Из этих пациентов 5% имели высокий 10-летний риск ССЗ, при котором, согласно рекомендациям ACC/AHA (2019), показано профилактическое назначение АСК [42]. На основании расчета параметров NNT и NNH авторы установили, что у  пациентов с  ККИ ≥100 и ККИ ≥400 назначение АСК может принести больше пользы, чем вреда (NNT>NNH).

В то же время соотношение "польза-риск" у пациентов с  ККИ =0 является неудовлетворительным, в связи с чем применение АСК у данной группы пациентов не рекомендовано. По результатам исследования отметили высокую диагностическую ценность ККИ как предиктора развития ишемической болезни сердца, а  также возможность его использования для идентификации пациентов, у  которых профилактическое назначение низких доз АСК является наиболее оправданным [42].

Schenone AL, et al. (2020) указывают, что решение о назначении АСК с целью первичной профилактики пациентам с  умеренным 10-летним риском ССЗ (7,5-20%) может быть рекомендовано в  случае повышенного (>100) ККИ либо при повышении концентрации Лп(а) [43]. Высокая концентрация Лп(а) в  плазме ассоциируется с  повышенным риском ССЗ атеросклеротического генеза. Лица с  чрезмерно повышенным уровнем Лп(а) >180  мг/дл (>430  ммоль/л) подвержены повышенному риску развития атеросклеротических ССЗ в  течение жизни, аналогично пациентам с  семейной гиперхолестеринемией.

На возможность использования Лп(а) в  качестве информативного лабораторного биомаркера при оценке риска ССЗ указывают результаты исследования Сhasman DI, et al. (2009), демонстрирующие взаимосвязь повышенного уровня Лп(а) в крови у  женщин с  почти двукратным возрастанием риска ССЗ, который может быть существенно снижен профилактическим назначением АСК в низких дозах [44]. Повышенный уровень Лп(а) указывает на более высокий риск у  лиц с  наличием нескольких ФР и  свидетельствует о  необходимости более интенсивных вмешательств, направленных на их коррекцию2. В связи с этим в национальном руководстве по профилактике неинфекционных заболеваний содержатся рекомендации по однократному определению Лп(а) у пациентов умеренного или высокого риска ССЗ, а также у пациентов с семейным анамнезом раннего развития ССЗ [7].

Кроме того, Schenone AL, et al. (2020) подчеркивают, что у пациентов из группы высокого 10-летнего риска ССЗ (>20%) в возрасте 40-70 лет и низким риском кровотечений решение о начале приема низких доз АСК должно приниматься с учетом предпочтений пациента и предполагаемой приверженности к терапии, для выяснения которых лечащий врач должен доступным для пациента способом донести информацию о риске более тяжелых долгосрочных последствий MACE по сравнению с риском внечерепных кровотечений, а также важности непрерывного профилактического приема АСК в течение ≥10 лет [43].

Также эксперты подробно обсудили подходы к увеличению соотношения "польза-риск" при профилактическом использовании АСК. Повышение частоты кровотечений, отмеченное в ключевых исследованиях, как правило, возникало на фоне отсутствия эффективных мер гастропротекции, среди которых важное место занимает назначение ИПП [45]. В частности, в исследовании ASCEND ИПП принимали не >25% пациентов [46], в то время как более широкое их применение способно существенно увеличить пользу АСК в первичной профилактике у пациентов с повышенным атеросклеротическим риском [4]. В частности, в метаанализе эффективности применения гастропротекторов с целью профилактики и лечения язвенной болезни, включившем суммарно 849 клинических исследований, авторы выявили снижение риска кровотечений верхних отделов ЖКТ на 79% у пациентов, принимавших АСК или другие НПВС в комбинации с ИПП [45]. Эти результаты согласуются с ранее проведенным метаанализом Mo C, et al. (2015), который показал высокую эффективность использования ИПП (омепразола, эзомепразола и др.) в стандартных дозах в отношении профилактики язвенных поражений (отношение шансов (ОШ) =0,16; 95% ДИ: 0,12- 0,23) и кровотечений ЖКТ (ОШ =0,27; 95% ДИ: 0,16-0,43) у пациентов, длительно принимающих низкие дозы АСК, без увеличения риска возникновения MACE [47]. García Rodríguez LA, et al. (2020) по результатам крупного наблюдательного исследования, включавшего 199049 пациентов, которым назначали АСК в дозе 75-300 мг/сут., отметили значимость как можно более раннего назначения ИПП на фоне начала приема АСК с целью достижения максимального протективного эффекта. Авторы также установили, что использование ИПП приводит к снижению риска АСКиндуцированных ЖКК [48].

Еще одним важным аспектом недавно проведенных исследований АСК для профилактики ССЗ является применение исключительно кишечнорастворимых лекарственных форм, для которых характерна более низкая степень абсорбции из среды тонкого кишечника с высоким значением pH, что могло оказывать влияние на выраженность ингибирования тромбоцитов, в особенности у пациентов с избыточной массой тела и пациентов с СД [49][50]. Высокая степень проникновения АСК через эпителий ЖКТ в кислой среде указывает на целесообразность использования лекарственных форм АСК, лишенных кишечнорастворимой оболочки, для достижения оптимального уровня абсорбции в ЖКТ и стабильного ингибирования синтеза тромбоксанов A2 и B2. Снижение полноты и скорости всасывания АСК в кишечнике, а также действие кишечных ферментов, участвующих в биотрансформации АСК, приводят к повышению вариабельности фармакодинамического эффекта и, соответственно, менее предсказуемой клинической эффективности [49]. Использование таблетированных форм АСК, не покрытых кишечнорастворимой оболочкой, в ранних исследованиях профилактического назначения АСК может являться одной из причин различий зафиксированной эффективности и безопасности по сравнению с исследованиями, проведенными недавно [37]. В связи с этим эксперты ЕОК рекомендуют отдавать предпочтение простым формам АСК с немедленным высвобождением при назначении монотерапии пациентам с индексом массы тела >35 кг/м2 или весом >120 кг, учитывая доказанное отсутствие преимущества кишечнорастворимых форм АСК перед таблетированными формами АСК, не покрытыми кишечнорастворимой оболочкой, с точки зрения безопасности в отношении ЖКТ [51-53]. С учетом фармакокинетических и фармакодинамических характеристик АСК, клинически значимый уровень снижения агрегации тромбоцитов может быть достигнут на фоне приема препарата в дозе, не превышающей 75 мг [54], что согласуется с результатами отдельных исследований и крупных метаанализов, подтверждающих наличие четкой зависимости между принимаемой дозой АСК и частотой кровотечений [55][56]. В метаанализе Serebruany VL, et al. (2004) обобщили данные о частоте кровотечений у пациентов в зависимости от дозы АСК. Авторы установили, что на фоне ежедневного приема АСК в дозе <100 мг/сут. общая частота кровотечений, малых кровотечений, а также ЖКК были существенно ниже, чем у пациентов, принимавших более высокие дозы АСК от 100 до 325 мг/сут. [56].

Таким образом, возможные стратегии увеличения соотношения "польза-риск" для препаратов АСК включают применение ИПП, отказ от лекарственных форм с кишечнорастворимой оболочкой в пользу препаратов без модификации высвобождения, а также применение препаратов АСК в минимально возможной дозе — 75 мг.

В своем заключительном слове председатели Совета экспертов подчеркнули актуальность рассмотренных вопросов и плодотворный характер обсуждения.

Таким образом, мультидисциплинарной командой экспертов после обсуждения и подведения итогов были предложен практико-ориентированный алгоритм по назначению АСК в рамках первичной профилактики тромботических осложнений у определенных категорий пациентов высокого и очень высокого ССР в соответствии с оценкой соотношения "польза-риск". Ожидается, что по мере накопления клинических данных и доказательной базы рекомендации приобретут больший уровень достоверности.