В последние годы в практической работе кардиолога все чаще возникают вопросы, связанные с выбором оптимальной терапии у коморбидных пациентов, чей сердечно-сосудистый риск определяется комбинацией важных и требующих особого учета факторов. Примером такого часто встречающегося патологического симптомокомплекса является метаболический синдром (МС), имеющий в своей основе абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность и тесно ассоциированный с нарушениями липидного, углеводного и пуринового обменов, артериальной гипертензией (АГ), жировой болезнью печени, склонностью к снижению клубочковой фильтрации и т.д. [1][2].

Особую остроту проблеме МС придает неуклонно растущая распространенность его компонентов в различных популяциях, включая взрослое население Российской Федерации. По данным недавно опубликованного аналитического обзора частота выявления ожирения в России непрерывно увеличивается в течение 3-х последних десятилетий, достигая на некоторых территориях 48,5%; при этом доля лиц с абдоминальным типом ожирения в зависимости от пола и региона может составлять 15,2- 82,4% [3]. Аналогично, в Российской Федерации фиксируется высокая частота АГ [4], дислипидемий (ДЛП) [5] и нарушений углеводного обмена [6].

Эти эпидемиологические тенденции определяют "портрет" типичного пациента, нуждающегося в профилактике атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, который зачастую обращается к кардиологу, уже имея несколько метаболических нарушений, например, нередко сочетание ДЛП и нарушений углеводного обмена.

Для коррекции липидного профиля в рамках первичной и вторичной сердечно-сосудистой профилактики чаще всего назначают статины [5], которые эффективны и безопасны, хотя и не лишены побочных явлений.

Одним из нежелательных эффектов статинов считают их диабетогенное действие, в силу которого частота новых случаев сахарного диабета (СД) на фоне статинотерапии повышается на 10-12% [7].

Существует врачебный консенсус, подтверждающий, что позитивное влияние статинов на сердечно-сосудистый риск (ССР) существенно "перевешивает" их негативное действие на углеводный обмен [7][8]. Вместе с тем очевиден и тот факт, что риск развития СД на фоне статинотерапии следует по возможности минимизировать, особенно среди лиц с предрасположенностью к нарушениям метаболизма углеводов [9]. Это ставит перед практикующим кардиологом вопрос о выборе оптимального статина в той нередкой ситуации, когда у пациента сочетаются МС, ДЛП и нарушения гликемии либо высокий риск их развития.

В рамках поиска решения данной проблемы важно отметить, что на фоне малых и средних доз статинов вероятность формирования СД существенно снижается [10].

Этот факт акцентирует внимание специалистов на возможности использования питавастатина, который может быть назначен в дозировках 1, 2 или 4 мг/сут., но при этом остается сильнодействующим липидснижающим препаратом, не уступающим по эффективности эквивалентным терапевтическим дозам аторвастатина и розувастатина [7, 11].

Кроме того, риск СД варьирует в зависимости от молекулярных особенностей статина, что было доказано многими исследователями и подтвердило пользу назначения питавастатина предрасположенным к нарушениям гликемии больным [7][9][11-13]. Питавастатин оказался полностью нейтральным в плане риска СД либо даже снижал этот риск [7][14][15]. С этим хорошо согласуются результаты нового многоцентрового исследования, проведенного PRELIPID Study Group у лиц с ДЛП и предиабетом [9], которое выявило снижение уровня гликированного гемоглобина (НbА1с) на фоне питавастатина относительно получавших аторвастатин и симвастатин пациентов. Проведенный в 2022г метаанализ, обобщивший результаты наиболее крупных исследований по диабетогенным свойствам статинов, также показал преимущество назначения питавастатина для сохранения нормальных показателей углеводного обмена [7].

Механизм протективного влияния питавастатина на углеводный обмен изучался в экспериментальных и клинических исследованиях [16][17]. По мнению экспертов, он может быть связан с повышением уровня адипонектина, который участвует в энергетическом обмене как гормон "сытости", способствует утилизации и запасанию богатых энергией субстратов, жирных кислот и глюкозы, снижает активность воспаления в жировой ткани, увеличивает чувствительность мышц и печени к инсулину, предупреждает развитие или смягчает уже развившуюся инсулинорезистентность, повышает жизнеспособность β-клеток, способствует уменьшению уровня триглицеридов и повышению уровня холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛВП) [16-18].

Несмотря на имеющиеся предпосылки к более широкому применению питавастатина у многочисленных больных с МС, ДЛП и нарушениями гликемического контроля, в реальной клинической практике он чаще используется: 1) для продолжения статинотерапии после возникновения побочных эффектов на фоне других препаратов данной группы, 2) у лиц с заведомо высоким риском развития подобных побочных явлений, например, из-за тяжести коморбидной патологии или общей "хрупкости" пациента. Вместе с тем, в отечественной кардиологии проведены клинические исследования и описаны случаи успешного применения питавастатина для заметно более широкого круга больных [19][20]. Этот позитивный клинический опыт заслуживает дальнейшего распространения.

В свете решения этой задачи, приводим клиническое наблюдение пациентки с ДЛП и нарушением гликемии натощак.

Описание и обсуждение клинического случая

Пациентка К., 53 лет, обратилась к врачу после получения результатов проведенного в рамках диспансеризации биохимического исследования крови, в связи с обеспокоившими ее отклонениями некоторых показателей от нормы.

Активных жалоб на момент обращения к кардиологу не имела.

Семейный анамнез отягощен наличием СД 2 типа у матери больной, которая скончалась от инфаркта миокарда в возрасте 64 лет. СД 2 типа страдает и ее старшая сестра.

Около 10 лет у пациентки отмечается АГ; 3 года назад был поставлен диагноз "Гипертоническая болезнь, стадия II, ст. 2, риск 3", по поводу чего получает телмисартан 40 мг/сут. и индапамид 1,5 мг/сут. с эффективным контролем АГ. Больная никогда не курила.

Рост пациентки — 155 см, вес — 71 кг, индекс массы тела — 29,6 кг/м2.

По результатам исследования липидного профиля выявлена ДЛП с уровнем общего ХС 6,0 ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП) — 3,9 ммоль/л, ХС ЛВП — 1,2 ммоль/л.

Скорость клубочковой фильтрации составляла 76 мл/мин/1,73 м2. Уровни аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы — 21 и 28 Ед/л, соответственно.

Концентрация глюкозы плазмы крови при исследовании стационарным глюкометром — 4,5 ммоль/л.

Следует отметить, что пациентка опасалась развития СД в связи с наличием отягощенного семейного анамнеза по данному заболеванию и поэтому периодически определяла уровень глюкозы крови домашним глюкометром своей родственницы. Кроме того, она избегала избыточного употребления продуктов с высоким содержанием сахара. С ее слов, уровень гликемии натощак у нее всегда был в пределах нормы. Содержание в крови НbА1с за месяц до визита составило 5,8%.

Цветовое триплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий признаков атеросклероза не выявило.

С учетом имевшихся на момент выявления ДЛП факторов, был определен ССР по шкале SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation2), который составил 11%. Таким образом, пациентка была отнесена к группе высокого ССР, что требовало поддержания целевого уровня ХС ЛНП <1,8 ммоль/л [5].

В целях коррекции ДЛП был назначен розувастатин в дозе 10 мг/сут., как препарат с хорошей доказательной базой при проведении первичной профилактики [21].

На старте и при продолжении статинотерапии больная чувствовала себя удовлетворительно, новых жалоб не предъявляла. На момент повторного визита через 4 мес. отмечалась положительная динамика по уровню ХС ЛНП, но целевых значений не достигнуто: уровень ХС ЛНП составил 2,9 ммоль/л; уровень общего ХС снизился до 4,4 ммоль/л. Трансаминазы печени и скорость клубочковой фильтрации без динамики. Основываясь на этих лабораторных и клинических данных, следовало бы рассмотреть увеличение дозы розувастатина в целях дальнейшей коррекции липидного профиля.

Однако обращала на себя внимание отрицательная динамика некоторых показателей углеводного обмена: концентрация глюкозы в крови натощак составила 6,1 ммоль/л, а уровень НbА1с увеличился до 6,2%. Согласно актуальным рекомендациям, уровень НbА1с >6,0 и <6,5% (>42 и <48 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови [22]. В случае же сомнительных значений гликемии рекомендуется проведение перорального глюкозотолерантного теста, что и было выполнено у нашей пациентки в течение недели после второго визита. По результатам этого теста уровень глюкозы в венозной плазме был 6,4 ммоль/л, а через 2 ч после углеводной нагрузки — 7,3 ммоль/л, что свидетельствовало о нарушенной гликемии натощак.

С учетом отягощенного по СД 2 типа семейного анамнеза пациентки, а также настороженности по поводу диабетогенного влияния статинов, дальнейший прием розувастатина (и, тем более, с увеличением дозы) представлялся нецелесообразным из-за риска усугубления нарушений углеводного обмена, возможного снижения приверженности к терапии и ноцебоэффекта. В связи с этим лечащим врачом было принято решение о замене розувастатина на питавастатин (Ливазо) в дозе 4 мг/сут.

В течение последующего полугода пациентка не отмечала существенных изменений в самочувствии, продолжала прием питавастатина в той же дозировке и не посещала врача по причинам личного характера. Сопутствующая антигипертензивная терапия в это время не изменялась. Не было существенных изменений и в пищевом поведении пациентки; масса тела у нее оставалась стабильной. На очередном визите было зафиксировано дальнейшее снижение уровня ХС ЛНП до 2,3 ммоль/л, общего ХС до 4,2 ммоль/л, тогда как уровень ХС ЛВП обнаружил тенденцию к росту и составил 1,3 ммоль/л. При этом прослеживалась четкая тенденция к снижению уровня НbА1с, который составил 5,9%, а также гликемии натощак, уровень которой не превышал 6,0 ммоль/л.

Таким образом, после смены гиполипидемической терапии с розувастатина (10 мг/сут.) на питавастатин (4 мг/сут.) удалось не только достичь эффективного снижения уровня ХС ЛНП, но и скорректировать нарушения концентрации глюкозы плазмы крови. На основании липидограммы пациентке был назначен эзетимиб 10 мг/сут. для дополнительной коррекции уровня ХС ЛНП. В плане — динамическое наблюдение и контроль параметров липидного профиля с целью коррекции проводимой гиполипидемической терапии при необходимости.