Эпикардиальное ожирение, то есть избыточное отложение жира под эпикардом является одним из факторов риска фибрилляции предсердий (ФП) [1]. Принято считать, что связующим звеном между эпикардиальным ожирением и ФП служит жировая инфильтрация миокарда предсердий [2][3], ведущая к его электрической неоднородности [1][2] и развитию фиброза [4]. Одним из проявлений фиброза является возрастание механической дисперсии левого предсердия (ЛП) (МДЛП), отражающей асинхронность достижения пиковых значений продольной деформации миокарда в различных сегментах ЛП [5, 6]. По мнению Ciuffo L, et al. [6], МДЛП более точно отражает выраженность фиброза ЛП, чем оценка по данным магнитно-резонансной томографии.

Из вышеизложенного следует, что появление и прогрессирование ФП должно сопровождаться увеличением количества эпикардиального жира (ЭЖ) и проявлений фиброза, в частности, увеличением толщины ЭЖ в области правого желудочка и возрастанием МДЛП. В настоящей работе сделана попытка подтвердить это предположение.

Цель работы — сравнить толщину ЭЖ в области передней стенки правого желудочка и МДЛП у больных артериальной гипертензией (АГ) без нарушения сердечного ритма и с различными формами рецидивирующей ФП.

Одноцентровое одномоментное обсервационное исследование было одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России (протокол № 7 от 23.04.2020) и выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской Декларации. Все включенные в исследование пациенты подписали добровольное информированное согласие на использование результатов выполненных им исследований в научных целях.

В исследование последовательно включались пациенты с ранее диагностированной АГ, обратившиеся к кардиологу с жалобами на перебои сердцебиения и/или одышку, возникающие при физической нагрузке или спонтанно. Кроме того, в исследование последовательно включались больные АГ с персистирующей ФП, которым была выполнена успешная электрическая кардиоверсия. В исследование не включались пациенты с ранее диагностированной ишемической болезнью сердца. Из исследования были исключены больные, у которых в ходе проводимого обследования была выявлена транзиторная ишемия миокарда, пороки сердца или кардиомиопатия, а также пациенты без гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и больные с фракцией выброса левого желудочка (ЛЖ) <50%. В результате были сформированы три группы больных АГ. В 1 группу (n=251) вошли пациенты с АГ, у которых не было анамнестических указаний на ФП и при суточном мониторировании электрокардиограммы (ЭКГ) не зарегистрированы эпизоды аритмии; во 2 группу (n=61) — больные АГ с документально подтвержденным диагнозом пароксизмальной ФП или с зарегистрированными при суточном мониторировании ЭКГ эпизодами ФП длительностью ≥30 сек; 3 группу (n=71) составили больные с персистирующей ФП.

Учитывали пол и возраст пациентов, индекс массы тела (ИМТ), наличие сопутствующего сахарного диабета, длительность гипертензивного анамнеза, особенности антигипертензивной терапии и уровень артериального давления на момент обследования.

Всем пациентам в соответствии с рекомендациями ASE (American Society of Echocardiography) и EACVI (European Association of CardiovVascular Imaging) [7] было выполнено трансторакальное эхокардиографическое исследование (аппарат Vivid S70, GE, США), включавшее определение толщины ЭЖ в области передней стенки правого желудочка, степени ГЛЖ, индекса объема ЛП (ИОЛП), отношение скорости трансмитрального кровотока в фазу раннего наполнения к скорости смещения кольца митрального клапана (Е/е’), глобальной продольной деформации миокарда ЛП в фазу резервуара и расчет МДЛП. Исследование проводилось на фоне синусового ритма, причем у больных с персистирующей ФП после исчезновения признаков станнинга ЛП.

Толщина ЭЖ измерялась в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ и принималась равной расстоянию между миокардом свободной стенки правого желудочка и висцеральным листком перикарда в конце систолы желудочков [3, 8]. При этом ультразвуковой луч, по ходу которого проводилось измерение, пересекал корень аорты в области его фиброзного кольца. Толщина ЭЖ принималась равной среднему значению результатов измерений в трех последовательных сердечных циклах.

Степень (ст.) ГЛЖ у лиц без ожирения диагностировалась и оценивалась по массе миокарда ЛЖ, нормированной по площади поверхности тела: 1 ст. — 116-131 г/м2 у мужчин или 96-108 г/м2 у женщин, 2 ст. — 132-148 или 109-121 г/м2, 3 ст. при более высоких значениях. У лиц с ожирением масса миокарда нормировалась по росту: 49-55 г/м2,7 у мужчин и 45-51 г/м2,7 у женщин — 1 ст., 56-63 и 52-58 г/м2,7 — 2 ст., не <64 и 59 г/м2,7 — 3 ст., соответственно [7].

Двухмерная эхокардиография с технологией отслеживания серого пятна (speckle-tracking) и последующий анализ проводился на ультразвуковых изображениях с частотой кадров не <50 кадров/сек. Кривые деформации ЛП были созданы путем ручного отслеживания эндокардиальной границы в апикальной 4-камерной проекции в конце диастолы в соответствии с R-R алгоритмом (нулевой уровень деформации установлен на зубце R). Глобальная продольная деформация ЛП рассчитывалась как среднее значение пиковых значений продольной деформации в фазу резервуара в 6 сегментах ЛП [9][10]. МДЛП рассчитывалась как процентное отношение стандартного отклонения времени достижения пикового значения резервуарной фазы продольной деформации миокарда в различных сегментах ЛП (рисунок 1) к продолжительности сердечного цикла [11].

Для статистического анализа использовался программный продукт MedCalc® Statistical Software version 20.106 (MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgium; ttps://www.medcalc.org; 2022). Определялись медиана (Ме) и интерквартильный размах [Q1; Q3] для числовых переменных, выборочная доля для категориальных. Статистическая значимость влияния изучаемого фактора на числовые переменные оценивалась по критерию Крускала-Уоллиса, на категориальные по критерию χ2. При посттестовом анализе межгрупповых различий числовых переменных использовался критерий Conover WJ, при сравнении выборочных долей — точный двусторонний критерий Фишера с поправкой Бонферрони. Сила взаимосвязи между значениями числовой и бинарной переменных оценивалась с помощью ROC-анализа по площади под кривой (AUC). Сила влияния изучаемых факторов на значение числовой переменной оценивалась по коэффициентам уравнения множественной линейной регрессии. Результаты статистического анализа признавались значимыми при вероятности альфа-ошибки <5% (р<0,05).

Больные АГ без нарушения сердечного ритма в среднем были на 5 лет моложе больных с пароксизмальной и персистирующей ФП, между которыми статистически значимых возрастных различий не отмечалось (таблица 1). Среди больных без аритмии и с пароксизмальной ФП преобладали женщины, среди больных с персистирующей ФП — мужчины. По продолжительности гипертензивного анамнеза выделенные группы не различалась. Все больные получали комбинированную антигипертензивную терапию, в подавляющем большинстве случаев включавшую ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II. В качестве второго препарата у больных без нарушения ритма чаще всего использовались тиазидные диуретики, у больных с ФП — β-адреноблокаторы. Антиаритмические препараты получали 18 больных пароксизмальной ФП: соталол — 11 пациентов, пропафенон — 5 пациентов, лаппаконитина гидробромид — 2 пациента. Эффективность антигипертензивной терапии, судя по уровню артериального давления на момент обследования, у больных с персистирующей ФП была выше чем у больных с пароксизмальной ФП, а у последних выше чем у больных без аритмии. Можно полагать, что эти различия связаны с большей приверженностью к лечению больных с субъективно ощущаемой или диагностированной ФП.

Между выделенными группами не отмечалось статистически значимых различий по ИМТ; доля больных с ожирением (ИМТ >30 кг/м2) во всех группах была близка к 50%. В отличие от ИМТ, толщина ЭЖ у больных с пароксизмальной ФП была больше, чем у больных без аритмии, а у больных с персистирующей ФП больше, чем у больных с пароксизмальной формой аритмии (рисунок 2).

По выраженности ГЛЖ больные АГ в выделенных группах не различалась, однако отношение Е/е’, отражающее уровень давления наполнения ЛЖ, у больных с ФП в среднем было выше, чем у больных без аритмии. Статистически значимых различий между больными с пароксизмальной и персистирующей ФП не выявлено, однако тенденция к повышению давления наполнения при переходе от пароксизмальной к персистирующей ФП прослеживалась вполне отчетливо.

ИОЛП статистически значимо различался как между больными АГ без аритмии и с ФП, так и между больными с пароксизмальной и персистирующей ФП. Глобальная деформация миокарда ЛП в фазу резервуара у больных с пароксизмальной и персистирующей ФП практически не различалась и была существенно ниже, чем у больных без аритмии. Однако наиболее выраженными оказались различия средних величин МДЛП, которые у больных с ФП в 4 раза превышали показатель больных без аритмии (рисунок 3).

Наглядное представление о силе взаимосвязи между ФП и показателями структурно-функционального состояния ЛП дают ROC-кривые, представленные на рисунке 4. Площадь под кривой (AUC) для МДЛП существенно больше, чем у других показателей (таблица 2), что указывает на потенциальную возможность использования критерия МДЛП >1,6% для выявления больных с высоковероятной, но не диагностированной ФП. Чувствительность этого критерия составляет 96,2 (91,4-98,8)%, специфичность — 96,4 (93,3-98,3)%, отношение правдоподобия положительного и отрицательного результата — 26,83 и 0,039.

Анализ, выполненный на группах больных АГ с ФП, показал, что дифференцировать пароксизмальную и персистирующую формы аритмии позволяет только ИОЛП (рисунок 5), причем дискриминирующая способность этого показателя не слишком высока: AUC =0,700 (95% доверительный интервал: 0,614-0,776), р<0,0001. ИОЛП >35,9 мл/м2, как критерий пароксизмальной формы ФП обладает чувствительностью 84,5 (74,0-92,0)% и специфичностью 50,8 (37,7-63,9)%, при отношении правдоподобия положительного и отрицательного результата — 1,72 и 0,30, соответственно.

Тот факт, что с наличием ФП ассоциируется увеличение МДЛП, а с переходом от пароксизмальной к персистирующей ФП — возрастание ИОЛП, указывает на различие структурно-функциональных изменений ЛП, ведущих к появлению аритмии и к ее прогрессированию.

Для выявления факторов, влияющих на МДЛП, был выполнен анализ множественной линейной регрессии, в который вошли переменные, не относящиеся к характеристикам структурно-функционального состояния ЛП: пол, возраст, ИМТ, толщина ЭЖ, степень ГЛЖ и отношение Е/е’. Анализ был выполнен на всей обследованной когорте и на группе больных без нарушения сердечного ритма. В первом случае независимое влияние на МДЛП продемонстрировали степень ГЛЖ и наличие ФП: МДЛП =0,6574+0,1172×ГЛЖ+1,8491×ФП (р<0,0001; R2=0,6583). У больных без нарушения ритма статистически значимым оказалось влияние мужского пола и ГЛЖ: МДЛП =0,5368+0,1614×Мужской пол+0,1565×ГЛЖ (р=0,0027; R2=0,0467). Очевидно, что ни выраженность ГЛЖ, ни принадлежность к мужскому полу не позволяют объяснить резкое возрастание МДЛП у больных АГ с ФП.

Для выявления факторов, способных повлиять на количество ЭЖ, в анализ множественной линейной регрессии были включены пол, возраст, ИМТ и номер группы, к которой относится пациент: 1 группа — нет ФП, 2 группа — пароксизмальная, 3 группа — персистирующая ФП. Все включенные в анализ факторы, за исключением половой принадлежности, продемонстрировали статистически значимое влияние на толщину ЭЖ: Жир =1,1743+0,03054×Возраст+0,09933×ИМТ+0,9473×Группа (р<0,0001; R2=0,2570). Коэффициенты при переменных свидетельствуют, что влияние ФП на толщину ЭЖ на порядок превосходит влияние пола и ИМТ.

Исследование показало, что у больных АГ с ФП значения МДЛП существенно выше, чем у больных без нарушения сердечного ритма. При этом у больных с пароксизмальной и персистирующей формами аритмии средние величины этого показателя практически не различаются. Аналогичные, но менее выраженные различия между больными АГ с пароксизмальной ФП и без таковой ранее были выявлены в исследовании Furukawa A, et al. [12], а между больными с идиопатической пароксизмальной ФП и здоровыми лицами в исследовании Shang Z, et al. [13]. Результатов сравнения МДЛП у больных АГ с пароксизмальной и персистирующей формами ФП в литературе не представлено, однако при гипертрофической кардиомиопатии различий МДЛП между больными с указанными формами ФП выявлено не было [14].

В ряде исследований показано наличие корреляционной связи показателей МДЛП с оценками выраженности предсердного фиброза по данным магнитно-резонансной томографии и электрофизиологических исследований [5][6]. Причем, по мнению Ciuffo L, et al. [6], МДЛП более точно отражает выраженность фиброза ЛП, чем оценка по данным магнитно-резонансной томографии. С этой точки зрения различия МДЛП у больных АГ с ФП и без таковой (2,87 vs 0,72%) свидетельствуют не просто об увеличении выраженности фиброза, а о переходе его на качественно иной уровень. При этом устойчивость аритмии, судя по значениям МДПЛ у больных с пароксизмальной и персистирующей ФП (2,87 и 2,67%), от выраженности фиброза не зависит.

Маркером фиброза служит не только МДЛП, но и глобальная продольная деформация миокарда ЛП в фазу резервуара [15-19], средние значения которой у обследованных нами больных АГ с пароксизмальной и персистирующей ФП были существенно ниже, чем у больных без нарушения ритма — 20,0 и 19,0 vs 23,0%, соответственно. При этом дискриминирующая способность МДЛП в отношении ФП существенно выше, чем у глобальной продольной деформации миокарда ЛП в фазу резервуара (AUC 0,956 vs 0,770), что было отмечено и в других исследованиях [11][13]. Тесная связь между ФП и МДЛП указывает на возможность использования этого показателя для выявления больных АГ с недиагностированной ФП. По нашим данным, МДЛП >1,6%, с вероятностью 92,7% указывает на наличие у пациента пароксизмальной или персистирующей ФП. Заметим, что прогностическое значение глобальной продольной деформации ЛП в фазу резервуара ≤20% составляет всего 63,8%.

В настоящем исследовании не выявлено факторов, с которым можно связать "скачкообразное" возрастание МДЛП у больных АГ с ФП. Анализ множественной линейной регрессии, выполненный на группе больных АГ без нарушения ритма, показал, что независимое влияние на МДЛП оказывают пол пациента (р=0,0409) и степень ГЛЖ (р=0,0025). Однако мужской пол ведет к возрастанию МДЛП, в среднем, на 0,16±0,09%, а увеличение ГЛЖ на 1 ст. приводит к повышению МДЛП на 0,16±0,05%. Между тем, ФП ассоциируется с увеличением МДЛП на 1,84±0,07%. Иными словами, влияние ФП на порядок превосходит влияние указанных выше факторов. Приходится признать, что причиной резкого возрастания МДЛП у больных АГ с ФП служат иные, не учтенные в настоящем исследовании факторы. Возможно, одним из таких факторов является генетическая предрасположенность к более быстрому развитию "возрастного" фиброза, хотя в настоящем исследовании связи между возрастом пациентов и значениями МДЛП не выявлено.

Проведенное исследование показало, что ФП у больных АГ ассоциируется не только с уменьшением глобальной продольной деформации миокарда ЛП в фазу резервуара и резким увеличением МДЛП, но и с возрастанием ИОЛП, увеличением отношения Е/е’, т.е. с повышением давления наполнения ЛЖ и увеличением толщины ЭЖ. Причем средние величины ИОЛП и толщины ЭЖ статистически значимо различались не только между больными АГ без нарушения ритма и с пароксизмальной ФП, но и между больными с пароксизмальной и персистирующей ФП. Различие средних значений Е/е’ у больных с разными формами ФП не достигали уровня статистической значимости, но тенденция к увеличению давления наполнения при переходе от пароксизмальной ФП к персистирующей прослеживалась вполне отчетливо. Можно полагать, что отмеченные межгрупповые различия носят аритмогенный характер, т.е. связаны с появлением и возрастанием "бремени" ФП. Роль ФП в развитии дилатации ЛП и повышении давления наполнения ЛЖ достаточно хорошо известна [18][20], но предположение об адипогенном действии ФП требует обсуждения.

Взаимосвязь между общим и эпикардиальным ожирением отмечается как у здоровых лиц [3][21], так и у больных с ФП [2]. По нашим данным, увеличение ИМТ на 1 кг/м2 ассоциируется с возрастанием толщины ЭЖ на 0,10±0,02 мм. Однако в ряде работ показано, что у больных с ФП выраженность общего ожирения не является главным фактором, определяющим количество ЭЖ [1][22][23]. Так, по данным Özer S, et al. [22], толщина ЭЖ у больных с ФП, которую не удалось купировать с помощью электрической кардиоверсии, была значительно больше, чем в группе больных с успешно восстановленным синусовым ритмом (4,17±1,33 vs 2,37±1,0 мм, p<0,002), при том, что ИМТ в сравниваемых группах был практически одинаковым — 32,1±5,1 и 30,1±5,9 кг/м2 (p>0,05). В настоящем исследовании между выделенными группами больных АГ также не было статистически значимых различий по ИМТ, в то время как толщина ЭЖ при переходе от группы больных без ФП к группам больных с пароксизмальной и с персистирующей ФП возрастала, в среднем, на 0,95±0,12 мм (р<0,0001). Таким образом, появление и нарастание тяжести ФП по влиянию на ЭЖ сопоставимо с увеличением ИМТ на 10 кг/м2.

Связующим звеном между ФП и эпикардиальным ожирением может быть предсердный натрийуретический пептид (ПНУП), обладающий как липолитическим, так и адипогенным действием [24][25]. Липолитический эффект проявляется в случае быстрого и выраженного повышения концентрации ПНУП, что бывает при высвобождении из внутриклеточных гранул его ранее накопленных запасов в ответ на острую объемную перегрузку ЛП. Адипогенное действие ПНУП проявляется в случае небольшого, но постоянного повышения его концентрации, что отмечается при усилении синтеза пептида в ответ на стойкое повышение гемодинамической нагрузки на предсердия. Косвенным подтверждением этой гипотезы служит тот факт, что у обследованных нами больных толщина ЭЖ и отношение Е/е’ возрастают при переходе от группы больных АГ без аритмии к группам больных с пароксизмальной и персистирующей ФП.

Ограничения исследования. В настоящее время отсутствуют общепринятые референсные значения для показателей деформации и механической дисперсии миокарда ЛП, полученных с помощью speckle-tracking эхокардиографии, что не позволяет оценить функциональное состояние ЛП у обследованных пациентов.

Проведенное исследование выявило резкое возрастание значений МДЛП у больных АГ с пароксизмальной и персистирующей ФП, что свидетельствует о возможности использования данного показателя для выявления больных с недиагностированной ранее ФП. Однако эти данные получены в относительно небольшом одноцентровом исследовании и не подтверждены на валидирующей когорте, что заставляет относиться к ним с определенной осторожностью. Кроме того, в исследовании участвовали только больные АГ с ГЛЖ, что порождает вопрос о возможности экстраполяции полученных результатов на пациентов с иной этиологией ФП.

Настоящее исследование показало, что количество ЭЖ у больных АГ возрастает при ФП и переходе от пароксизмальной формы аритмии к персистирующей. Убедительных данных о роли эпикардиального ожирения в развитии ФП и нарастании ее тяжести в этом исследовании не получено. Однако для оценки количества ЭЖ использовались данные о толщине жирового слоя в области правого желудочка, который не соприкасается с миокардом ЛП. Более обоснованные выводы взаимосвязи ФП и эпикардиального ожирения можно было бы сделать при сопоставлении структурно-функциональных характеристик ЛП с количеством жира, непосредственно соприкасающегося с миокардом ЛП, например, жира, содержащегося в межпредсердной перегородке [26].

У больных АГ с пароксизмальной и персистирующей ФП толщина ЭЖ в области передней стенки правого желудочка и МДЛП существенно больше, чем у больных без нарушения ритма. У больных с персистирующей ФП толщина жирового слоя больше, чем при пароксизмальной ФП, в то время как МДЛП при этих формах аритмии практически не различается.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.