Внезапная сердечная смерть (ВСС), согласно Классификации ишемической болезни сердца (ИБС) от 2020г, рассматривается как групповое понятие, которое отражает факт внезапного, непредвиденного и не связанного с травмой летального исхода и соответствует коду I46.1 в Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10)1. В большинстве случаев ВСС расценивается как тяжелое осложнение ряда сердечно-сосудистых заболеваний [1].

ИБС, включая острый инфаркт миокарда (ИМ), — наиболее распространенная причина ВСС [2][3]. Однако связь между ИБС и ВСС не является линейной [4]. Например, в Японии, известной своими низкими показателями заболеваемости и смертности, ИБС является причиной ВСС только в 25-50%, а в Центральной Азии, Океании и Восточной Европе показатели смертности от ВСС, связанной с ИБС, более высокие [5]. В возрасте до 40 лет наиболее частая причина ВСС — это наследственные заболевания сердца [1].

Ежегодно во всем мире внезапно умирает не <3 млн человек, из них в Европе ~350 тыс. человек [6], в США — до 450 тыс. человек [1]. В 2017г ВСС в качестве первичной или непосредственной причины смерти фигурировала в 13,5% свидетельств о смерти (379133 случаев из 2813503 смертей). Это позволяет предположить, что в США 1 человек из каждых 7,4 умер на фоне ВСС [7].

С началом пандемии COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019, коронавирусная инфекция 2019г) появились публикации об увеличении частоты ВСС как вне стациионара, так и в больничных условиях [8]. Во Франции было зарегистрировано двукратное увеличение внебольничной остановки сердца (ВОС) [9], в Италии рост ВОС составил 58% [10]. В ходе исследования, проведенного в Филадельфии (США), было выявлено 1,3% случаев ВОС среди 700 пациентов, госпитализированных с COVID-19 [11]. Показатели смертности от острых форм (ОФ) ИБС и ВСС за период 2019-2021гг, отмеченный пиками заболеваемости COVID-19, несомненно, нуждаются в оценке и анализе для выяснения причинно-следственной связи между COVID-19 и смертностью от ВСС и ОФ ИБС в субъектах Российской Федерации (РФ). Сегодня нельзя исключить, что случаи смерти с указанием кода I46.1 ("Внезапная сердечная смерть, так описанная") могут быть связаны с ОФ ИБС.

Цель настоящего исследования — сравнение стандартизованных коэффициентов смертности (СКС) от ОФ ИБС и ВСС с оценкой их региональной вариабельности в РФ за период с 2019 по 2021гг.

По запросу ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России были получены данные Росстата о среднегодовой численности населения и числе умерших по форме С51 "Смерти по полу и однолетним возрастным группам" на основе "Краткой номенклатуры причин смерти Росстата" (КНПСР) в 2019-2021гг по 82 субъектам РФ. Согласно КНПСР, отдельной строкой учитываются следующие коды МКБ-10: I21.0-9 (острый первичный) ИМ, I22.0-9 (повторный ИМ), I20, I24.1-9 (другие формы острой ИБС), I46.1 (ВСС). Выполнен анализ показателей смертности (СКС от острого (первичного) ИМ, повторного ИМ, "других форм острой ИБС", ВСС и суммы причин от всех ОФ ИБС и ВСС (суммы кодов I21-I22, I20, I24.1-9 и I46.1). СКС рассчитывались с помощью программного обеспечения (номер государственной регистрации программы для ЭВМ 216661114) с использованием Европейского стандарта населения (European Standard Population) методом прямой стандартизации на 100 тыс. населения. По каждой из причин (групп причин) смерти вычислялись среднерегиональные значения СКС (M), среднеквадратические отклонения (SD), максимальные и минимальные СКС, определялись коэффициенты вариации (Сv). Для оценки сравнений среднерегиональных СКС использовался непараметрический Т-критерий Вилкоксона, в качестве способа преодоления проблемы множественных (многократных) сравнений средних применялась поправка Бонферрони. Значимыми считались различия при р<0,05. Расчеты и графический анализ данных проводились на базе пакетов прикладных программ Statistica 6.0, Microsoft Excel.

В РФ с 2019 по 2021гг среднее значение СКС от суммы всех причин, включающей ОФ ИБС и ВСС, значимо не изменилось (р>0,05) (таблица 1). При этом в 23 субъектах РФ был зарегистрирован прирост СКС от суммы всех причин в анализируемые годы (в 2019-2020гг и 2020-2021гг), тогда как в 18 субъектах РФ, напротив, наблюдалось снижение этого показателя за данный период. В остальных субъектах РФ фиксировалась разнонаправленная динамика СКС от суммы всех причин.

В период 2020-2021гг в РФ регистрировался небольшой, но достоверный подъем СКС от острого ИМ (р=0,044) и других форм острой ИБС (р=0,025). Среднее значение СКС от ВСС за период 2019-2021гг в РФ не изменилось. Установлено ежегодное снижение среднероссийского СКС от повторного ИМ как за период 2019-2020гг (р=0,048), так и за период 2020-2021гг (р=0,023). Стабильное снижение СКС от повторного ИМ за весь период (2019-2021гг) отмечалось в 42 субъектах РФ, а за период с 2020 по 2021гг — в 67 субъектах РФ.

Уровни СКС от суммы всех причин (ОФ ИБС и ВСС) в субъектах РФ были зарегистрированы в широком диапазоне от минимальных до максимальных значений (таблица 2). При этом минимальные значения СКС как от ОФ ИБС, так и от ВСС не имели существенной динамики в 2019-2021гг в субъектах РФ. В противоположность этому, максимальные значения СКС в субъектах РФ демонстрировали заметные колебания. Максимальные значения СКС от острого ИМ на 100 тыс. населения были наивысшими в 2019г и 2021г в Магаданской области — 76,84 и 57,38, соответственно, а в 2020г в Еврейской автономной области — 54,7 (рисунок 1). Коэффициент вариации (Сv) при остром ИМ составил в 2019г — 47%, в 2020г — 44% и в 2021г — 44% (таблица 2).

Наивысший из максимальных СКС от повторного ИМ регистрировался в 2020г в Республике Тыва — 27,46 на 100 тыс. населения, что на 16% превышало максимальный уровень 2019г (23,16 — Магаданская область) и на 30% — уровень 2021г (19,14 — Томская область). Сv при повторном ИМ имел значения в 2019г — 75%, в 2020г — 86% и в 2021г — 85%. За анализируемые годы между субъектами РФ заметной оказалась вариабельность СКС от других форм острой ИБС (рисунок 1). При этом максимальные уровни СКС (на 100 тыс. населения) регистрировались в Красноярском крае: в 2019г — 169,16, в 2020г — 170,36 и в 2021г — 166,0; Сv был 134, 139 и 130%, соответственно.

Рекордные значения Сv СКС регистрировались от ВСС (133 — 158 — 169%) с ростом показателей Сv на 25% в период 2019-2020гг и на 11% в период 2020-2021гг (таблица 2). Минимальные СКС от ВСС ежегодно (в 2019, 2020 и 2021гг) фиксировались на нулевой отметке в 10 субъектах РФ, из них безусловными лидерами явились 4 региона: Магаданская область, Республики Бурятия, Мордовия и Тува. В 5 регионах РФ (Алтайском крае, Астраханской области, Республике Калмыкия и Ярославской области) СКС от ВСС с нулевым значением повторялись дважды: в 2019г и 2021г, а в Севастополе в 2020г и 2021г. Не регистрировались случаи ВСС в 2019г в Республике Башкортостан и Челябинской области, в 2020г в Еврейской автономной области, Псковской области, Чувашской Республике, Красноярском крае, а в 2021г в Республике Хакасия, Ульяновской и Тульской областях. Наибольшие из максимальных значений СКС от ВСС в 2019-2020гг выросли на 24% в Сахалинской области (до 13,72) и Алтайском крае (до 18,16), в 2020-2021гг на 18% в Алтайском крае (до 22,25).

Следует отметить, что, несмотря на региональную вариабельность и пандемию COVID-19, структура смертности от ОФ ИБС и ВСС в 2019-2021гг в РФ была достаточно стабильной (рисунок 2). За анализируемый период ведущей причиной смерти среди всех ОФ ИБС являлся острый ИМ, на него приходилось от 45 до 48%, далее — другие формы острой ИБС — 37-38%, повторный ИМ — 9-14%, ВСС — 4-5%.

На уровне отдельных субъектов РФ фиксировались весомые отклонения от среднероссийских значений и существенные колебания в структуре соотношений долей первоначальных причин смерти (ППС) от ОФ ИБС и ВСС. Выделяются субъекты РФ с максимальными отклонениями (на >50%) от среднероссийских значений величины долей каждой из ОФ ИБС и доли ВСС от суммарной смертности от ОФ ИБС и ВСС в каждом году наблюдения (2019-2021гг) (таблица 3). Например, ведущей ППС в Амурской области является острый ИМ, на его долю приходится 90, 80 и 85% в 2019, 2020 и 2021гг от всех ОФ ИБС и ВСС включительно. Подобная картина наблюдалась еще в 17 субъектах РФ. В Алтайском крае, напротив, бóльшая часть смертей выпала на "другие формы острой ИБС" — 82, 71, 71% в соответствии с годами наблюдения — 2019, 2020, 2021гг. Более чем в 3 раза превышение доли смертей от "других форм острой ИБС" над среднероссийским показателем в анализируемые годы выявлялось еще в 7 субъектах РФ (Воронежской и Рязанской областях, Красноярском крае, Республиках Карачаево-Черкессия, Башкортостан, Ингушетия, Карелия). Превышение доли повторного ИМ в >2 раза над среднероссийским показателем зарегистрировано в 2019г в 5 областях (Астраханская, Омская, Орловская, Пензенская и Томская), в последующие годы в отмеченных областях выявленная тенденция сохранилась с небольшими отклонениями от первоначальных значений 2019г. Максимальный вклад ВСС в структуру суммарной смертности от всех ОФ ИБС и ВСС отмечен в Чукотском автономном округе (46% в 2020г), в Чеченской Республике (44% в 2019г), в Вологодской области (14, 24, 26%, соответственно, в 2019, 2020, 2021гг), в Кировской области (22, 23, 23%, соответственно, в 2019, 2020, 2021гг).

Полученные результаты свидетельствуют о значительной межрегиональной вариабельности показателей смертности от анализируемых причин, выделенных Росстатом в отдельные строки учета. Количественные данные не могут дать ответа на вопрос о причинах такого явления. В предыдущих статьях и мы, и другие авторы уже указывали на вероятную большую значимость такого фактора, как разные подходы к определению ППС [12]. Несмотря на рекомендации о необходимости использовать универсальные критерии диагностики ИМ, нет уверенности в том, что при заполнении медицинского свидетельства о смерти (МСС) используются именно эти критерии. С нашей точки зрения, это связано не столько с недостаточной квалификацией врачей, сколько с недостаточно четкими критериями для ряда смертельных исходов. Так, по данным Timonin S, et al. (2021) в России ИМ зарегистрирован в качестве основной (первоначальной) причины смерти только в 12% МСС с кодами группы ИБС, в то время как в Норвегии — в 63% МСС [13]. Эти данные подтверждают, что специалисты, заполняющие МСС, по-разному интерпретируют критерии смерти от ИМ. По мнению Timonin S, et al. (2021) в России, вероятно, имеет место низкий процент кодирования случаев смерти как ИМ при отсутствии подтверждающих "универсальных" критериев, а в Норвегии, напротив, высок процент случаев указания ИМ в качестве ППС без "необходимых критериев", особенно, при наступлении смерти вне больницы. Авторы ставят вопрос: достаточны ли усилия групп экспертов по разработке формализованных критериев причины смерти в случае внезапной смерти для того, чтобы сопоставлять показатели смертности от отдельных причин на основании данных МСС по странам. Универсальные критерии ИМ разработаны для улучшения алгоритмов диагностики и лечения при подозрении на ИМ, но в них нет правил установления диагноза ИМ (или других ОФ ИБС с кодами группы I24 или ВСС) в случае смерти пациента и отсутствии необходимого диагностического "набора" (электрокардиограммы, биомаркеров). Вероятно, что это одна из причин несопоставимости показателей смертности от ИМ и других форм острой ИБС (код I24.8). В 2021г в 15 субъектах РФ СКС от других форм острой ИБС был выше, чем СКС от ИМ.

Вопрос критериев установления ИМ в качестве ППС был особенно актуальным в период пандемии COVID-19. Можно предположить, что специалисты, заполняющие МСС, не всегда были уверены в том, что являлось ППС — COVID-19 или острый ИМ. В настоящем исследовании выявлено значительное снижение среднерегионального СКС от повторного ИМ при значительно меньших колебаниях СКС от острого ИМ. Вероятно, это явилось следствием расхождения экспертных мнений в вопросе о том, какие именно случаи следует учитывать как повторный ИМ (в соответствии с правилами МКБ-10 или традиционными подходами к определению "повторности" ИМ) а какие — как некроз миокарда, обусловленный или усугубленный COVID-19 [12][14].

Такие же сложности возникают при установлении в качестве ППС диагноза ВСС, несмотря на то, что в согласованной экспертной позиции в Классификации ИБС 2020г проведена градация между терминами "Внезапная сердечная смерть" и "Внезапная коронарная смерть" (ВКС) и раскрыта сущность каждой дефиниции1. ВСС (код I46.1) — это неспецифическое понятие, не рекомендуемое для использования в диагнозе (необходима диагностика нозологической причины смерти), а ВКС (код I24.8) — самостоятельная нозологическая единица (заболевание), входящая в группу ИБС и не имеющая ограничений для регистрации в диагнозе. Далее в документе подчеркнуто, что "важно не допускать ошибок при формулировании диагноза ВКС, чтобы исключить возможность его последующего неверного кодирования и статистической "потери" данного случая как острой ИБС"1. Однако в практике врача подобные рекомендации не всегда осуществимы из-за невозможности четко определить нозологию, "ответственную" за ВСС. Особенно это касается пожилых пациентов с высоким индексом коморбидности, когда трудно установить основное заболевание и фатальную цепь событий, ставших непосредственной причиной смерти. Даже при проведении патологоанатомического исследования не сразу и не всегда можно однозначно трактовать те или иные изменения как так называемую ППС. Сложности при определении нозологической причины смерти возникают и в случаях ВСС у молодых пациентов, не имеющих медицинских историй болезни, или имеющих крайне неинформативные записи в медицинских картах, или когда нет доступа к медицинской документации, если место смерти наступило в другом регионе. В таких случаях крайне полезен опыт других стран по созданию многоуровневых электронных систем регистрации ППС с автоматизированным вводом данных всех имеющихся заболеваний, согласно МКБ-10, и поиском информации о причине смерти. Такие системы обеспечивают несколько уровней контроля в поиске ППС и при неопределенных условиях из дочерних автоматизированных систем предоставляются дополнительные сведения по условиям и деталям смерти2. В электронной системе более высокого ранга происходит обработка всей информации и формирование наиболее приемлемого кода ППС.

До настоящего времени концепция внезапной и неожиданной смерти не имеет единых критериев не только в Российских рекомендациях, но также многообразно трактуется и в зарубежных классификациях и исследованиях1 [15]. Markwerth P, et al. (2021) выделяют ВСС и две группы причин смерти от нее: смерть от заболеваний коронарных артерий и причины, не связанные с коронарной болезнью сердца [6]. ВСС (код I46.1) потенциально включает в себя ВКС (код I24.8) и при статистических расчетах поглощает дополнительный пул смертей от ИБС. Авторы также признают, что критерии ВСС до сих пор в разных исследованиях и медицинских сообществах различаются, а само применение понятия "ВСС" проблематично, поскольку многие случаи ВСС происходят за пределами больниц, и нет достоверной информации ни о появлении симптомов, ни о времени смерти. Таким образом, все данные о числе случаев ВСС — это весьма условная информация о неожиданных смертях, которая в МСС трактуется довольно свободно в размытых границах неопределенности.

ВСС в США определяется Американской кардиологической ассоциацией (AHA — American Heart Association) как "внезапная и неожиданная смерть, наступившая в течение часа после появления симптомов или наступившая у пациентов, умерших в течение 24 ч после бессимптомного течения, предположительно вследствие сердечной аритмии или гемодинамической катастрофы" [16]. В данном определении констатация факта ВСС уже несет в себе трудности практического характера, поскольку диагноз ВСС предусматривает полное знание о состоянии здоровья умершего, однако последний может на какой-то период времени перед своей смертью выйти из поля зрения лечащего врача либо ничего не сообщать врачу о появлении у себя новых симптомов. Вместе с тем, ВСС часто происходит дома и без свидетелей, что делает проблематичным соблюдение временнóго критерия при постановке диагноза и интерпретацию последних прижизненных симптомов.

Это обстоятельство учтено и нашло свое отражение в Клинических рекомендациях Минздрава России 2020г "Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть" [15]. В них указано: "если смерть произошла без свидетелей, о ВСС говорят в том случае, если погибший находился в удовлетворительном состоянии за 24 часа до смерти". В этих же Рекомендациях говорится о применении термина ВСС в случаях, "если внезапная смерть возникла у субъекта с известным при жизни врожденным или приобретенным потенциально фатальным заболеванием сердца, или патология сердечно-сосудистой системы была выявлена на аутопсии и могла быть причиной смерти, или, если очевидные экстракардиальные причины смерти по данным аутопсии не выявлены и нарушение ритма служит наиболее вероятной причиной смерти" [15]. В данных рекомендациях есть раздел 1.4. "Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по МКБ-10", в котором перечислены коды нарушений ритма (I46-I49.9), согласно МКБ-10, но не обозначен алгоритм выбора кода при заполнении МСС в случае ВСС (иными словами, не прописаны "правила" указания кода пациента I46.1 в качестве ППС или непосредственной причины смерти) [15]. Совершенно очевидно, что, если следовать критериям ВСС, указанным в рекомендациях, то при всех случаях внезапных смертей на фоне любой кардиальной патологии, включая ИБС, следует использовать код I46.1. Это было бы логично с точки зрения организации медицинской помощи, поскольку в настоящее время никто точно не знает количество таких смертей.

Таким образом, в настоящее время требуется согласование критериев ИМ, как ППС, в случае смерти, наступившей до момента обращения за медицинской помощью/отсутствия результатов обследований и признаков ИМ, в случае проведения патологоанатомического исследования, правил выбора кодов I24.8-9 (в качестве ППС и их отличий от ВСС и ИМ при отсутствии универсальных критериев ИМ), ВСС и ее места при оформлении МСС. Эти согласованные критерии должны иметь статус рекомендаций Минздрава России для того, чтобы обеспечить адекватность статистического учета и оптимизацию организации медицинской помощи.

Смертность от острых форм ИБС и ВСС в 2019-2021гг в РФ характеризуется высокой региональной вариабельностью и стабильным уровнем, за исключением достоверного снижения показателей смертности от повторного ИМ. Важной остается необходимость совершенствования критериев установления ОФ ИБС и ВСС в качестве ППС в случае отсутствия или недостаточности информации для применения универсальных критериев ИМ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Клиническая, морфологическая и статистическая классификация ишемической болезни сердца. https://scardio.ru/content/Guidelines/Klass_IBS_2020.pdf.2. Flagg LA, Anderson RN. Unsuitable Underlying Causes of Death for Assessing the Quality of Cause-of-death Reporting. National Vital Statistics Reports. 2021;69(14). https://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr69/nvsr69-14-508.pdf. (11 January 2021).