На сегодняшний день хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) составляет >20% всех видов сердечно-сосудистых заболеваний, что соответствует 2-3% общей численности населения [1]. Всем пациентам с ишемией нижних конечностей рекомендовано назначение оптимальной медикаментозной терапии для коррекции модифицируемых факторов риска [2].

Эффективность стандартной консервативной сосудистой терапии при лечении ХИНК IIb стадии и выше по классификации Покровского-Фонтейна высока в плане сохранения ишемизированной конечности. Риск ампутации и летальных исходов в таком случае снижается на 10% в сроки до 5 лет [3]. Но это лечение не позволяет улучшить качество жизни пациентов, т.к. не приводит к значимому увеличению дистанции безболевой ходьбы (ДБХ), от которой зависит активность больных и возможность самообслуживания. Несмотря на то, что ХИНК с ДБХ <200 м не является абсолютным показанием к реконструктивным операциям, для многих пациентов качество жизни с ДБХ <200 м является неприемлемым и решение о выборе стратегии реваскуляризации пораженных артерий принимается не только на основе заключения врачебного консилиума и стратификации риска, но и с учетом желания пациента. В связи с этим главной задачей стремительно развивающейся эндоваскулярной хирургии периферических интервенций является оптимизация реваскуляризации бедренно-подколенного артериального сегмента и достижение хорошего отдаленного результата лечения ХИНК.

Разработка и внедрение систем эндоваскулярной ротационной атерэктомии в сочетании с применением технологий с лекарственным покрытием являются перспективной стратегией для обеспечения хорошего отдаленного прогноза для пациентов с ХИНК. Так, в рандомизированном исследовании JET-RANGER (JETstream Atherectomy Followed by RANGER Paclitaxel-Coated Balloons versus Balloon Angioplasty Followed by Paclitaxel-Coated Balloons: JET-RANGER Study), проводившемся в 11 клиниках США, было продемонстрировано превосходство JET+PCB стратегии — Jetrstream (JET) в сочетании с использованием баллона с лекарственным покрытием (PCB), по сравнению с ангиопластикой традиционным баллонным катетером (PTA) с последующим использованием PCB для лечения заболеваний артерий нижних конечностей [4]. Общий коэффициент стентирования составил 17% — 0% при JET+PCB и 50% при PTA+PCB (p<0,0001). Для оценки метода реваскуляризации без последующего стентирования был проведен анализ выживаемости по Каплан-Мейеру. Отсутствие необходимости последующего стентирования на протяжении 1 года составило 100 и 43,8% для JET+PCB по сравнению с PTA+PCB (p<0,0001).

Целью настоящий статьи стала демонстрация клинического примера использования JET+PCB стратегии в лечении пациентки с рецидивирующими окклюзиями поверхностной бедренной артерии (ПБА) с обеих сторон и прогрессирующей ХИНК.

Пациентка П., 63 года, длительное время болеет артериальной гипертензией с максимальными цифрами артериального давления (АД) до 220/120 мм рт.ст. На фоне антигипертензивной терапии достигнуты целевые значения АД. Из анамнеза известно, что с 2010г болеет сахарным диабетом (СД) 2 типа. Курит 42 года по ~10-12 сигарет/сут. С 2017г отмечает появление болей в икроножных мышцах прогрессирующего характера (ДБХ к 2020г достигла 200 м). На дуплексном сканировании артерий нижних конечностей от 07.2020г была выявлена окклюзия поверхностной бедренной артерии справа и слева. Планово была госпитализирована в сентябре 2020г. Женщине была проведена успешная реваскуляризация сначала левой ПБА, а затем через месяц стентирование правой ПБА. Операционный и ранний послеоперационный периоды протекали без осложнений. Пациентка была выписана с рекомендациями продолжить назначенную лекарственную терапию, а именно: ацетилсалициловая кислота, тикагрелол, бисопролол, валсартан, амлодипин, эплеренон, глимепирид, аторвастатин.

До лета 2021г чувствовала себя удовлетворительно. Осенью этого же года стала отмечать появление болей в мышцах нижних конечностей, которые возникали при ходьбе до 50-100 м с постепенным прогрессированием (рисунок 1). Боли стали усиливаться и ухудшать качество жизни пациентки. Женщина перестала выходить на улицу в связи с проживаем на 5 этаже и отсутствием лифта, передвигаться по квартире в случае ненадобности, стала проводить большую часть времени в положении лежа или сидя. Новый образ жизни отягощал общее самочувствие пациентки, ее эмоциональное состояние и наводил пациентку на суицидальные мысли. Все это можно связать с протяженным стенозом.

В январе 2022г было проведено дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, по данным которого выявлена окклюзия в стентах справа и слева. Раннему рестенозу могло способствовать исходное протяженное окклюзирующее поражение ПБА с двух сторон (поражение >15 мм). Пациентка отказалась от консультации с сосудистыми хирургами по причине страха и негативного опыта наркоза, вызванного неудачной операцией у родственника, в связи с чем она была проконсультирована эндоваскулярным хирургом кардиологического центра для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения и методе реваскуляризации артерий нижних конечностей.

Женщина была госпитализирована в клинику 01.2022г с жалобами на боли в нижних конечностях при минимальной физической нагрузке и ходьбе на расстоянии до 100 м, купирующиеся в покое.

При физикальном осмотре кожные покровы обычной окраски и влажности. Лимфатические узлы не увеличены. Пульсация на лучевых и бедренных артериях в типичных местах сохранена, определялась слабая пульсации на подколенных артериях с обеих сторон, отсутствовала пульсация на артериях стопы с обеих сторон. Семейный анамнез: не отягощен.

Основное заболевание:

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Синдром перемежающейся хромоты. ХИНК IIb стадии. Операция транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) со стентированием левого подвздошно-бедренного сегмента (ПБС) от 24.09.2020г. Механическая реканализация ТБКА со стентированием правой ПБА от 28.10.2020г. Окклюзия и тромбоз с рестенозом стентов ПБА с обеих сторон.

Сочетанное заболевание:

Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 07.2020г). Операция ТБКА со стентированием огибающей ветви (ОВ) и правой коронарной артерии от 03.2020г. Операция ТБКА со стентированием ОВ от 07.2020г.

Фоновые заболевания:

Гипертоническая болезнь III стадии, достигнуты целевые значения АД. Риск сердечно-сосудистых осложнений IV. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных, коронарных, подвздошно-бедренных артерий. Дислипидемия. СД 2 типа субкомпенсированный. Диабетическая ангиопатия. Нефропатия.

Сопутствующие заболевания:

Хронический гастродуоденит, ремиссия. Варикозная болезнь. Хроническая венозная недостаточность 0 ст. Дорсопатия. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника.

Хронология состояния и клинические проявления пациента П. представлены на рисунке 1.

По данным дуплексного сканирования артерий нижних конечностей от 17.01.2022г выявлена окклюзия ПБС справа и слева (тромбоз стентов с обеих сторон).

По данным ультразвукового исследования брахиоцефальных сосудов: стеноз устья подключичной артерии на 25-30%, общей сонной артерии справа на 25-30%, слева на 50-55%, каротидной бифуркации справа на 40-45%, слева на 45-50%. Сосудистая геометрия значимо не изменена.

В биохимическом анализе крови: уровень общего холестерина (ХС) — 3,60 ммоль/л, ХС липопротеинов очень низкой плотности — 1,24 ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП) — 1,64 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности — 0,72 ммоль/л, триглицеридов — 2,71 ммоль/л, коэффициент атерогенности — 4,0.

В общем анализе мочи и крови без значимых отклонений.

В коагулограмме: D-димер — 323,3 нг/мл, международное нормализованное отношение — 0,99, активированное частичное тромбопластиновое время — 29,9 сек.

Основное заболевание:

ХИНК III стадии по Покровскому. Синдром перемежающейся хромоты. Операция ангиопластики и стентирования левого ПБС самораскрывающимся стентом 6×120 мм от 24.09.2020г. Операция ангиопластики и стентирования правой ПБА двумя самораскрывающимися стентами 6×120 мм и 8×120 мм от 28.10.2020г.

Сочетанное заболевание:

Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 16.07.2020г). Операция ТБКА и стентирование правой коронарной артерии (стент 2,75×20 мм), ОВ ЛКА (стенты 2,5×16 мм, 2,5×12 мм) от 10.03.2020г. Операция ТБКА и стентирование ОВ стентом 2,75×25 мм от 16.07.2020г.

Фоновые заболевания:

Атеросклероз аорты, коронарных артерий, экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей. Гиперлипидемия IIb типа. Гипертоническая болезнь III стадии, достигнуты целевые значения АД, риск сердечно-сосудистых осложнений — 4 (очень высокий). СД 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <7,5%.

Осложнение основного заболевания:

Нарушение проводимости сердца: полная блокада левой ножки пучка Гиса. Нефропатия смешанного генеза. Хроническая болезнь почек IIIa стадии (скорость клубочковой фильтрации 55 мл/мин/1,73 м2 CKD-EPI).

Сопутствующие заболевания:

Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия головного мозга. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Посттромбофлебитический синдром. ХВН 0-1 ст. Дорсопатия. Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника. Артроз акромиально-ключичных и плечевых суставов II ст. по Kellgren, синовит плечевых суставов. Двусторонний коксартроз III ст. по Kellgren. Артроз крестцово-подвздошных сочленений.

Учитывая более выраженную клиническую картину ХИНК справа, было принято решение первым этапом провести реваскуляризацию ПБА справа. Анестезиологическое пособие в объеме местного обезболивания. Первоначально под контролем ультразвукового исследования был выполнен доступ к общей бедренной артерии слева, установлен интродьюсер размером 6Fr. Выполнена контрольная ангиограмма с целью визуализации окклюзии в стентах правой и левой ПБА (рисунки 2, 4). Периферический проводник проведен за зону окклюзии в дистальный отдел. Было выполнено 4 цикла эндоваскулярной ротационной атерэктомии катетером Jetstream XC 2,4/3,4 мм (рисунок 3 А). Затем в области остаточного стеноза была выполнена пролонгированная баллонная ангиопластика баллоном с лекарственным покрытием 6×150 мм инфляцией 6 атм экспозицией 5 мин (рисунок 3 Б). На контрольной съемке полное раскрытие ранее имплантированного стента без признаков диссекции и остаточного стеноза на протяжении всей ПБА с хорошим контрастированием артерий голени (рисунок 3 В, Г).

После проведенного эндоваскулярного вмешательства эпизоды болей в покое в ночное время справа регрессировали, клиника ХИНК III стадии слева сохраняется. Учитывая окклюзию левого ПБС, пациентке было рекомендовано эндоваскулярное вмешательство ПБС слева вторым этапом в плановом порядке.

Через 2 мес. была проведена реваскуляризация окклюзии в стенте в левой ПБА. Ход операции идентичен лечению ХИНК справа. Катетером Jetstream XC 2,4/3,4 мм было выполнено 5 циклов эндоваскулярной ротационной атерэктомии (рисунок 5 А). Для нанесения лекарственного вещества был использован PCB размером 6×120 мм инфляцией до 8 атм (рисунок 5 Б). На контрольной съемке стент полностью раскрыт, признаков диссекции и остаточного стеноза нет (рисунок 5 В, Г).

В результате применения стратегии JET+PCB был получен хороший непосредственный агиографический результат, в обоих случаях имплантации дополнительных стентов не потребовалась.

Операционный и ранний послеоперационный период протекали без особенностей.

Даны рекомендации о модификации образа жизни, особенностях и пользе тренировочной ходьбы, согласно исследованию Hageman D, et al. (2018). Пациентам, имеющим в анамнезе стентирование артерий нижних конечностей с высоким риском тромбоза стента или рестеноза, рекомендована тройная антитромботическая терапия на срок до 3 мес. [5]. Пациентка была выписана на терапии ацетилсалициловой кислотой 75 мг/сут. + клопидогрел 75 мг/сут. + ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сут. на срок 3 мес. с последующим переходом на двойную антитромботическую терапию (ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут. + ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сут.). Поскольку целевые значения ХС ЛНП не достигнуты (1,64 ммоль/л), была увеличена доза статинов (розувастатин до 40 мг/сут.). В ближайшем послеоперационном периоде (3 мес.) и отдаленном операционном периоде (12 мес.) ухудшения состояния не наблюдалось. При плановом визите в апреле 2023г пациентка жалоб не предъявляет. В результате лечения отмечается положительная динамика в виде увеличения дистанции безболевой ходьбы >500 м, определяется наличие пульсации на стопах и отчетливая пульсация в области бедренных артерий. По данным контрольного дуплексного сканирования артерий нижних конечностей кровоток магистрального типа на всем протяжении артерий бедра и голени с обеих сторон.

Выбор стратегии эндоваскулярной реваскуляризации окклюзирующего рестеноза является очень важным этапом в лечении ХИНК. Shishehbor MH, et al. (2022) сравнили два рандомизированных исследования, посвященных эндоваскулярному лечению заболеваний артерий нижних конечностей, в которые были включены пациенты, имеющие схожие базовые характеристики атеросклеротического поражения ПБА (диаметр, длина стено-окклюзирующего сегмента) [6]. Исследования были направлены на изучение отдаленных результатов лечения ПБА, первое из которых проводилось с применением баллона с лекарственным покрытием и без последующей имплантации стента (PCB), второе — с имплантацией голометаллического стента (BMS) [6].

Результатом анализа исследований стало превосходство первой тактики лечения над второй. Так, первичная проходимость ПБА через 36 мес. в группе лечения с применением PCB была примерно на 10% выше, чем в группе лечения с имплантацией BMS [6].

Одной из причин рестеноза является медленно развивающаяся гиперплазия неоинтимы. Основная цель антипролиферативных препаратов — создать противовес избыточной пролиферации неоинтимы, происходящей в результате микротравматизации сосуда в сегменте артерии, в котором осуществляется эндоваскулярное вмешательство, и включения каскада воспалительного процесса в стенке сосуда [7]. Хорошо справляется с такой задачей паклитаксел, находящийся на поверхности баллонного катетера. Преимуществом его является высокая липофильность и противовоспалительная активность [7]. Эти свойства обеспечивают долгосрочное пребывание и миграцию препарата в сосудистую стенку, что является важным компонентом в лечении артерий нижних конечностей [7]. Однако в исследованииFanelli F, et al. (2014) было четко продемонстрировано, что при выраженном кальцинозе ПБА лечение с использованием баллона с лекарственным покрытием приводило только к 50% первичной проходимости и характеризовалось высокими показателями развития окклюзии через 1 год [8]. Был сделан вывод, что для достижения длительного антипролиферативного эффекта требуется глубокое проникновение паклитаксела в медию артерии, но кальцинированное поражение может действовать как физический барьер для беспрепятственного проникновения лекарственного препарата в глубокие слои артерий и его адекватного распределения [8]. Для этого использование ротационной артерэктомии может быть перспективной опцией для увеличения истинного просвета артерии и улучшения проникновения лекарственного препарата.

Преимущество данной методики реваскуляризации заключается в том, что режущий кончик катетера разрушает кальцинированные участки атеросклеротической бляшки на микрочастицы и позволяет восстановить просвет артерии даже при самых плотных поражениях, при этом параллельно происходит аспирация частиц поражения, что минимизирует риск дистальной эмболизации.

Превосходство применения баллонов с лекарственным покрытием было продемонстрировано в рандомизированном исследовании IN.PACT Global, в которое было включено 1535 пациентов. Средняя длина поражения составила 12,1±9,5 см; 18% пациентов имели рестеноз в ранее имплантированном стенте, у 35,5% — стено-окклюзирующее поражение и у 68,7% было первичное протяженное кальцинированное поражение бедренно-подколенного артериального сегмента. Период наблюдения составил 5 лет. Сохранение первичной проходимости артерии составило 77,1%; в течение 5 лет не было зарегистрировано ни одной высокой ампутации целевой нижней конечности [9].

Согласно результатам исследования JET-RANGER, использование ротационной атерэктомии с последующим применением баллона с лекарственным покрытием снижает потребность в последующем стентировании и значительно улучшает отдаленный результат [4].

Восстановление просвета сосудов нижних конечностей с использованием стратегии JET+PBC, а также модификация медикаментозной терапии с учетом анамнеза способствовали улучшению качества жизни пациентки, и показали свою эффективность и хороший отдаленный результат спустя 3 мес., 6 мес. и 1 год.

Представленный клинический случай демонстрирует успешную повторную реваскуляризацию окклюзий в стентах в ПБА слева и справа с использованием JET+PCB стратегии и показывает хороший ангиографический результат как непосредственно после операции, так и через 12 мес. Выбор адекватного метода малоинвазивного хирургического лечения в сочетании с комплексом немедикаментозных (отказ от курения, тренировочная ходьба) и медикаментозных методов, привели к увеличению ДБХ, что способствовало уменьшению проявлений ХИНК.

Согласно результатам рандомизированных исследований, приведенных в данной статье, лечение ПБА стратегией JET+PCB обеспечивает более благоприятный прогноз для пациента в вопросе отдаленной проходимости артерии и отсутствии необходимости в последующем стентировании, по сравнению с традиционной стратегией эндоваскулярного лечения, а также обеспечивает улучшение качества жизни пациента (p<0,0001) [4].

От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая, на использование медицинских данных в научных целях (дата подписания 15.03.2023г).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.