Представленная статья продолжает публикацию данных исследования влияния пола и возраста на прогноз жизни больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), проведенного на базе регистра РЕГИОН-М (РЕГИстр больных, перенесших Острое Нарушение мозгового кровообращения и госпитализированных в московский стационар) [1]. ОНМК является одной из частых причин смерти [2][3] в остром и отдаленном периодах [3][4]. Согласно данным Global Burden of Disease, инсульт является причиной смерти у >5,5 млн человек в мире ежегодно [2][3]. Несмотря на то, что опубликовано много исследований выживания после инсульта, только в нескольких из них предоставлена информация о долгосрочном выживании в различных возрастных группах [5][6] при различных сроках наблюдения [5-7]. Так, в Дижонском регистре больных, перенесших ОНМК с 1987 по 2016гг, была установлена достоверная связь отдаленной выживаемости пациентов с возрастом, но не с полом и типом инсульта [5][6]. В российском исследовании отдаленной выживаемости пациентов трудоспособного возраста после ОНМК была установлена ее зависимость от возраста, пола, типа инсульта, трудового статуса и времени, прошедшего после инсульта [7]. Учитывая глобальную тенденцию к постарению населения в мире, изучение прогноза жизни пациентов в различных возрастных группах на разных этапах наблюдения в рамках амбулаторно-поликлинической части регистра РЕГИОН-М представляется актуальной задачей.

Цель — изучить отдаленную выживаемость больных, перенесших ОНМК, в различных возрастных группах с учетом пола.

Подробно протокол госпитально-поликлинического регистра РЕГИОН-М был опубликован ранее [1][4][8][9]. Были использованы данные амбулаторной проспективной части регистра РЕГИОН-М, в которую включены 684 пациента, прикрепленных к Городской поликлинике № 64 г. Москвы, выписанных из "Городской клинической больницы им. Ф. И. Иноземцева г. Москвы в период 01.01.2012 — 30.04.2017гг. с подтвержденным диагнозом ОНМК: мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА). Протокол регистра был одобрен независимым этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. Поскольку исследование было наблюдательным, информированное согласие пациентов на участие не требовалось. Информация, содержащаяся в амбулаторных картах больных, такая как социально-демографические характеристики, тип перенесенного ОНМК, наличие факторов риска, сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний, факта посещения поликлиники и назначенной в поликлинике лекарственной терапии, вносилась в карту индивидуального наблюдения. Учитывались данные о последнем обращении пациентов в поликлинику к врачам любой специальности. Наличие сопутствующих заболеваний фиксировалось на основании любого упоминания в диагнозе до референсного ОНМК. В качестве конечной точки была выбрана "смерть от всех причин". Лиц с неустановленным жизненным статусом на момент завершения периода наблюдения не было. Статус жизни пациентов устанавливался на основании данных электронных информационных систем или в телефонном разговоре с пациентом или родственниками. Все больные были распределены на 5 возрастных групп (гр.): гр. 1 — 18-50 лет, n=72 (10,5%), гр. 2 — 51-60 лет, n=122 (17,8%), гр. 3 — 61-70 лет, n=156 (22,8%), гр. 4 — 71-80 лет, n=185 (27,0%) и гр. 5 ≥81 год, n=149 (21,8%). Оценивалась выживаемость больных на 2 этапе и на 3 этапе наблюдения (медиана длительности наблюдения составила 4,2 (2,4-5,6) и 5,5 (2,4-7,0) лет, соответственно.) За 4-летний период наблюдения умерло 306 (44,7%), а за 6-летний — 415 (60,7%) пациентов.

Статистический анализ. Для статистической обработки результатов применяли пакет статистических программ SPSS Statistics 23.0 (IBM, США). При нормальном распределении количественные показатели представлены в виде М (среднее значение) ± SD (среднеквадратичное отклонение), при отличном от нормального — в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха [ Q25; Q75]. Номинальные и порядковые переменные представлены в виде абсолютного количества и % от общего числа. Различия между группами пациентов определялись при помощи критерия χ2 Пирсона с поправкой Йетса. Для определения прогностической значимости влияния конкретных факторов на общую смертность использовался регрессионный анализ пропорциональных рисков Кокса с определением отношения рисков (ОР) и 95% доверительных интервалов (ДИ). Попарные сравнения были выполнены методом Log-Rank. Для сравнения выживаемости в разных возрастных группах использовали метод построения кривых Каплана-Меера. Уровень статистической значимости был установлен при р<0,05.

Среди 684 больных, включенных в амбулаторную часть регистра РЕГИОН-М, мужчин было 286 (41,8%) и женщин — 398 (58,2%). Средний возраст мужчин на момент включения в регистр составил 65,1±12,8 лет, женщин — 71,1±14,5 лет (р<0,01). В таблице 1 представлена сравнительная демографическая характеристика пациентов 5 возрастных гр. Среди пациентов более старших возрастных гр. было больше женщин, они имели значительную коморбидную отягощенность как сердечно-сосудистыми — артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, перенесенный ОНМК/ТИА), так и иными соматическими заболеваниями — сахарный диабет, хроническая болезнь почек (рисунок 1). Между пациентами различных возрастных групп имелись достоверные различия по типу перенесенного ОНМК (р<0,05): с увеличением возраста повышалась частота развития ишемического инсульта и снижалась частота развития ТИА (рисунок 2). Различий по частоте развития геморрагического инсульта между группами не было. В предыдущей статье, посвященной результатам 1 этапа наблюдения [10], были представлены данные, демонстрирующие, что пациенты старших возрастных групп чаще имели инвалидность до развития референсного ОНМК, что коррелировало с наличием коморбидных заболеваний.

На 2 этапе наблюдения умерло 306 (44,7%) пациентов. Смертность достоверно увеличивалась с возрастом: с 8,3% в гр. 1, 18% в гр. 2, 41% в гр. 3, 54,1% в гр. 4 и до 76,5% в гр. 5 (p<0,0001). На 3 этапе наблюдении она достигла 415 (60,7%) и также значимо повышалась с возрастом: от 22,2% в гр. 1, до 36,9% в гр. 2, 56,4% в гр. 3, 73% в гр. 4 и 87,9% в гр. 5 (p<0,0001).

В таблице 2 представлено ОР смерти в пяти возрастных группах на 2 и 3 этапах наблюдения, показывающие статистически значимое его увеличение (более высокую смертность) среди пациентов более старшего возраста. ОР смерти составило при 4-летнем и 6-летнем наблюдении, соответственно, 2,2 (р=0,09) и 1,7 (р=0,06) в гр. 2, 6,3 (p<0,001) и 3,6 (p<0,001) в гр. 3, 9,1 (p<0,001) и 5,4 (p<0,001) в гр. 4 (p<0,0001) и 16,6 (p<0,001) и 9,2 (p<0,001) в гр. 5 (p<0,0001) по сравнению с гр. 1 — самой молодой.

При 4-летнем наблюдении гендерных различий в смертности не было выявлено, но при увеличении срока наблюдения до 6 лет среди мужчин она была выше, чем среди женщин в группах 2-4 и не различалась в самой младшей и самой старшей возрастной группе (рисунки 3 и 4).

На рисунках 5 и 6 представлены кривые Каплана-Мейера, иллюстрирующие различия в выживаемости в 5 возрастных гр. при 4- и 6-летнем наблюдении. Межгрупповые различия становились меньше с увеличением срока наблюдения, что отражалось в двукратном уменьшении ОР смерти на 3 этапе наблюдения по сравнению с ОР на 2 этапе.

В многофакторном анализе прогностическую значимость при 6-летнем наблюдении сохраняли: возраст — ОР смерти 1,035 (95% ДИ: 1,029-1,041, р=0,001), пол — ОР 0,720 (95% ДИ: 0,43-0,123, р=0,001) и наличие инвалидности до ОНМК — ОР 0,999 (95% ДИ: 0,998-1,000, р=0,002) и утрачивал тип инсульта — ОР 0,999 (95% ДИ: 0,998-1,000, р=0,056).

Негативное влияние старшего возраста на прогноз жизни больных, перенесших инсульт, было показано в Дижонском регистре инсульта в 2019-2020гг [6], усиливающееся при увеличении сроков наблюдения с 1 до 10 лет. В российском исследовании отдаленной выживаемости пациентов трудоспособного возраста после ОНМК была установлена ее зависимость от времени, прошедшего после инсульта [7]. Наиболее высокая ежегодная смертность была в первый год после ОНМК, и снижалась на 2-7 году наблюдения. В регистре РЕГИОН-М смертность во всей когорте была максимальной в госпитальном периоде (24,0%) [8], а в дальнейшем возрастала при увеличении сроков наблюдения с 2 до 4 (2 этап) и 6 лет (3 этап) с 28,8 до 44,7 и 60,7%, соответственно (p<0,001).

Проведенный анализ выживаемости пациентов, перенесших ОНМК, разделенных на 5 возрастных групп, также выявил более высокую смертность пациентов в старших возрастных гр., достигшую через 4 и 6 лет наблюдения 76,5 и 87,9% в гр. >80 лет по сравнению с 8,3 и 22,2% в гр. пациентов <50 лет, что соответствует данным госпитальной части регистра РЕГИОН-М [8] и российского исследования отдаленной выживаемости после ОНМК у пациентов трудоспособного возраста [7], однако при этом межгрупповые различия снижались при увеличении срока наблюдения с 4 до 6 лет (рисунок 4 и 5), что отражалось в двукратном уменьшении ОР смерти на 3 этапе наблюдения по сравнению с ОР на 2 этапе. Данный феномен отражает возрастные тенденции в отношении продолжительности жизни. При преобладании женщин в старших возрастных гр., различий в смертности после ОНМК между мужчинами и женщинами при 2-летнем наблюдении не было, что соответствует данным Дижонского регистра инсульта [6] и российского исследования отдаленной выживаемости после ОНМК у пациентов трудоспособного возраста, в котором во всех возрастных гр. (18-40, 41-50 и 51-60 лет), преобладали мужчины, особенно в молодом возрасте [7], но с увеличением времени наблюдения различия в отдаленной выживаемости у мужчин и женщин возрастали. Так, годичная выживаемость соответственно отличалась в 1,02 раза, 4-летняя в 1,21 раза, 7-летняя в 1,4 раза, но смертность среди мужчин была достоверно выше во всех возрастных гр. При этом обследованные мужчины и женщины по возрасту не различались [7]. В настоящем исследовании при увеличении сроков наблюдения смертность среди мужчин начинала превышать смертность среди женщин в гр. 2-4 и не различалась между самой младшей и самой старшей возрастными гр. Отсутствие статистически достоверных различий в смертности мужчин и женщин в самой молодой гр. было обусловлено, по-видимому, ее малочисленностью, а в самой старшей гр. — преобладанием женщин, доля которых достигала 77,9%.

Пациенты старших возрастных гр. в регистре РЕГИОН-М имели более высокую коморбидную отягощенность, снижающую компенсаторные возможности организма и, как следствие, выживаемость пациентов после ОНМК [9], что также соответствует литературным данным [10], т.к. большинство заболеваний являются возраст-ассоциированными. Сходные данные были получены в Лондонском регистре инсульта [11]. Тот факт, что пациенты старших возрастных гр. чаще имели инвалидность до развития референсного ОНМК, также, вероятно, был обусловлен следствием более высокой коморбидности [12][13].

С возрастом изменялся и тип перенесенного ОНМК — с увеличением возраста повышалась частота развития ишемического инсульта и снижалась частота развития ТИА, что согласуется с данным других исследований [5-7]. Возможно, что более низкая смертность в более молодых гр. обусловлена, в т.ч. и более легкой формой ОНМК — ТИА, составившая 41,7% у пациентов <50 лет. Различий по частоте развития геморрагического инсульта между разными возрастными гр. не было. Смертность пациентов после ТИА составила при 4- и 6-летнем наблюдении 21,2 и 39%, при ишемическом инсульте — 50,4 и 66,1%, при геморрагическом — 42,3 и 55,8% (p<0,001). Лучший прогноз после перенесенной ТИА по сравнению с ишемическим, и, особенно, геморрагическим инсультом, был также показан в ряде исследований и регистров [5-7][12], однако при 6-летнем наблюдении тип инсульта утрачивал прогностическую значимость в многофакторном анализе, тогда как сохраняли — возраст, пол и наличие инвалидности, т.е. демографические характеристики. Прогностическое значение такого показателя, как наличие инвалидности до референсного ОНМК, является отражением наличия серьезных заболеваний у пациентов, приведших к утрате трудоспособности, и соответствует данным российского исследования отдаленной выживаемости после ОНМК у пациентов трудоспособного возраста, в котором была показана более низкая смертность у работающих пациентов [7]. В многофакторном анализе в данном исследовании наиболее сильное влияние оказывал тип инсульта, далее в порядке убывания — социальный статус, пол и возраст, что подтверждает данные, полученные нами в регрессионном анализе.

Ограничения исследования. Работе присущи все ограничения, характерные для наблюдательного исследования. Кроме того, регистр не может претендовать на полноту информации о включенных в него пациентах, в т.ч. анамнестических данных и причинах смерти.

При долгосрочном наблюдении смертность пациентов, перенесших ОНМК, была достоверно выше в старших возрастных гр., а также среди мужчин.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.