На протяжении последних 50 лет лидирующее место среди хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), связанные с атеросклерозом [1]. Несмотря на существенный прогресс в их лечении, включая широкое внедрение высокотехнологических методов лечения, заболеваемость не снижается. Очевидно, что управление факторами риска (ФР) имеет важное значение не только во вторичной профилактике, но является основным направлением первичной профилактики ССЗ [2]. Долгое время гиперхолестеринемия рассматривалась как один из 5 основных факторов в развитии клинических осложнений атеросклероза. В последние годы контроль уровня холестерина (ХС) способствовал снижению осложнений и смертности от ССЗ [3]. Вклад других параметров липидного обмена является также неоспоримым. Речь идет о гипертриглицеридемии и низком уровне ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП), которые у пациентов с уже достигнутым целевым уровнем ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП) являются важными компонентами остаточного риска сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что у пациентов с уровнем триглицеридов (ТГ) >2,3 ммоль/л и ХС ЛВП <0,8 ммоль/л риск сердечно-сосудистых осложнений увеличивается в 10 раз по сравнению с пациентами с оптимальными значениями ТГ и ХС ЛВП [4][5]. Эти ФР также рассматриваются в рамках метаболических нарушений, которые в конце XX и в начале XXI века стали доминирующими факторами риска ССЗ.

Эпидемией XXI века объявлена и гипергликемия, в частности сахарный диабет (СД) [6]. ССЗ является основной причиной смерти среди лиц с СД 2 типа, на которую приходится примерно половина всех смертельных исходов. Анализ 57 исследований (2007-2017гг) продемонстрировал, что у 32,2% больных СД выявляются те или иные ССЗ [7].

Оценка распространенности нарушений липидного обмена и гипергликемии в популяции имеет важное значение для выявления лиц с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, регулярный мониторинг распространенности основных ФР позволяет разработку профилактических мероприятий на уровне областей, городов и других населенных пунктов [8].

Целью настоящего исследования является выявление нарушений липидного обмена и гипергликемии в открытой популяции 30-69 лет в 5 городах Владимирской области с учетом гендерных особенностей.

Одномоментное популяционное исследование было проведено с мая 2018г по март 2020г в 5 городах Владимирской области (Владимире, Коврове, Муроме, Юрьеве-Польском и Вязниках). Из 6 лечебно-профилактических учреждений были отобраны 9 терапевтических участков, затем по спискам прикрепленного населения в возрасте 30-69 лет с каждого участка на исследование был приглашены респонденты; в среднем, каждый десятый из 1500 чел. прикрепленного населения (1500:10=150; всего по 150 респондентов с участка). Таким образом, в исследование были включены 1350 чел., мужчины и женщины в возрасте 30-69 лет.

В целом, исследование завершили 1174 чел., т.е. отклик на исследование составил 87%. Из завершивших исследование было 424 (36,1%) мужчины и 750 (63,9%) женщин. Ниже представлена численность и средний возраст мужчин и женщин из 5 городов Владимирской области: из Владимира общее число обследованных составило 352 чел., из них 132 мужчины (51,9±7,8 лет) и 220 женщин (54,1±11,5 лет), из Вязников общее число — 162 (61 мужчина, 58,7±5,5 лет и 101 женщина, 55,5±7,5 лет), из Коврова общее число составило 195 чел. (60 мужчин, 51,4±10,3 лет и 135 женщин, 54±9,8 лет), из Мурома общее число — 315 чел. (128 мужчин, 50,5±12,4 лет и 187 женщин, 53,4±10,7 лет) и из Юрьев-Польского общее число составило 150 чел. (43 мужчин, 50,1±11,6 лет и 107 женщин, 52,2±9,3 лет).

На первом этапе респонденты были опрошены по стандартной анкете, подготовленной в ФБГУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, включающей социальный статус, семейный анамнез, статус курения, потребление алкоголя, другие ФР и сопутствующие заболевания, учет принимаемых лекарств и оценку психосоматического статуса, включая наличие хронического стресса.

Всем респондентам измеряли артериальное давление, частоту сердечных сокращений в покое, антропометрические показатели (рост, массу тела, индекс массы тела, окружность талии).

Лабораторные исследования проводили централизованно в лабораториях государственных учреждений здравоохранения, прошедших федеральную стандартизацию, с использованием приборов и реактивов, включенных в пакет первого этапа диспансеризации взрослого населения РФ.

Кровь из локтевой вены брали утром натощак после 12-часового голодания. Содержание общего ХС и ТГ (ммоль/л) в сыворотке крови определяли с помощью ферментных наборов фирмы "Human" на автоанализаторе "ALCYON 160". ХС ЛВП (ммоль/л) определяли тем же методом, что и ХС, после осаждения из сыворотки липопротеинов низких плотностей фосфовольфраматом Na в присутствии MgCl2. Гиперхолестеринемию диагностировали при уровне общего ХС в сыворотке крови >5 ммоль/л, гипертриглицеридемию — при концентрации ТГ >1,7 ммоль/л, низкий уровень ХС ЛВП для мужчин <1,1 ммоль/л, а для женщин <1,3 ммоль/л.

Концентрацию глюкозы (ммоль/л) в плазме венозной крови определяли на фотоэлектроколориметре КФК-3 глюкозооксидазным методом. По критериям Всемирной организации здравоохранения (1999-2013гг) концентрация глюкозы натощак в плазме венозной крови ≥6,1<7,0 ммоль/л оценивается как предиабет, а при концентрации глюкозы ≥7,0 ммоль/л как СД 2 типа.

Контроль сбора материала и тренинг исследователей. Исследование проводилось на основании договора о сотрудничестве между ФБГУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, Владимирским государственным университетом и департаментом здравоохранения Владимирской области.

Сбор материала был осуществлен с участием врачей первичного звена терапевтического профиля Владимирской области. По протоколу и заполнению анкеты был проведен тренинг, анкеты в выборочном режиме проверялись независимыми экспертами. Обработка полученных результатов была осуществлена централизованно: во Владимирском государственном университете и в ФБГУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России.

Все пациенты подписали информированное согласие для участия в наблюдательном исследовании. Протокол одобрен этическим комитетом ФБГУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России.

Статистический анализ. Ввод данных производился в системе Excel пакета MS Office. Статистический анализ проведен в среде анализа данных R 3.5.1. Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Для параметров с распределением, близким к симметричному, приведено среднее и стандартное отклонение (M±SD). Для асимметричных параметров приведены медиана и интерквартильный размах (Me [Q25; Q75]). Оценка различий между двумя независимыми выборками для непрерывных параметров проводилась критерием Манна-Уитни, для дискретных — точным критерием Фишера. Различия считались значимыми при p<0,05.

С целью оценки нарушений липидного обмена проанализировали три показателя липидного спектра: уровни общего ХС, ХС ЛВП и ТГ в крови.

Средние показатели общего ХС в крови во взрослой популяции составил 5,28±0,75 ммоль/л, среди мужчин и женщин его уровень оказался сопоставимым (рисунок 1). Выявлены гендерные различия по среднему уровню ХС ЛВП в крови. В мужской популяции его уровень оказался 1,0±0,11 ммоль/л, а среди женщин — 1,14±0,14 ммоль/л (р<0,001). Концентрация ТГ в крови мужчин в неорганизованной популяции оказалась статистически значимо выше по сравнению с женщинами — 1,8 [ 1,5; 2,1] vs 1,7 [ 1,3; 2,0] ммоль/л, соответственно (р<0,035).

В различных городах наблюдаются некоторые различия средних показателей параметров липидного спектра среди мужчин и женщин (таблица 1). В целом, уровень общего ХС колеблется от 5,1±0,7 до 5,4±0,7 ммоль/л. При этом во всех 5 городах его уровень сопоставим между мужчинами и женщинами. При диапазоне концентрации ТГ в крови от 1,5 [ 1,1; 2,1] до 1,9 [ 1,4; 2,2] ммоль/л также не выявлены гендерные различия между мужчинами и женщинами, проживающими в этих городах.

В то же время средний уровень ХС ЛВП во Владимире, Вязниках, Коврове и Юрьев-Польском среди мужчин оказался достоверно ниже по сравнению с женщинами. В Муроме по уровню ХС ЛВП статистически значимых различий между мужчинами и женщинами не выявлено.

В ходе исследования был проведен анализ распространенности гиперхолестеринемии. Согласно полученным данным, в обследованной взрослой популяции у 56,7% выявлен повышенный уровень общего ХС. В целом, его распространенность между мужчинами и женщинами (рисунок 2) оказалась сопоставимой — 57,8 и 55,7%, соответственно. Анализ гиперхолестеринемии в отдельных го-родах демонстрирует, что среди мужчин минимальная частота выявлена в Муроме (51%), максимальная — во Владимире (63%). Среди женщин минимальная частота гиперхолестеринемии обнаружена в Юрьев-Польском (48%), максимальная — в Коврове (61%). Необходимо отметить, что во всех городах частота гиперхолестеринемии между мужчинами и женщинами достоверно не различалась (таблица 2).

Второй задачей исследования была оценка уровня гликемии и частоты гипергликемии во взрослой популяции мужчин и женщин во Владимирской области. Средний показатель глюкозы в крови натощак среди мужчин составил 5,6±1,2 ммоль/л, а среди женщин — 5,4±1,24 ммоль/л (рисунок 1), таким образом, гендерные различия по уровню гликемии носили статистически значимый характер (р<0,001). Во Владимире и Муроме среди мужчин средние значения глюкозы натощак оказались достоверно выше по сравнению с женщинами (таблица 1). В остальных трех городах показатели глюкозы натощак между мужчинами и женщинами оказались сопоставимы.

В целом, в обследованной неорганизованной популяции у 22% обнаружена гипергликемия натощак: среди мужчин у каждого четвертого, а среди женщин у каждой пятой (рисунок 2). Различия между мужчинами и женщинами носит статистически значимый характер (р=0,045). Среди мужчин минимальная частота гипергликемии выявлена в Муроме (20%), максимальная распространенность — в Вязниках (31%). Среди женщин минимальная распространенность гипергликемии была выявлена во Владимире (16%), максимальная ее частота в Коврове (21,5%). Анализ гендерных различий демонстрирует, что во Владимире среди мужчин частота гипергликемии почти в 2 раза выше по сравнению с женщинами (р=0,007), в остальных городах различия не обнаружены (таблица 3).

Отдельно в обследованной популяции была проанализирована частота предиабета и СД 2 типа. Распространенность предиабета оказалась в 2 раза выше по сравнению с манифестированным СД. Среди мужчин предиабет встречался в 2,5 раза чаще по сравнению с СД 2 типа, а среди женщин — в 1,5 раза. Гендерный анализ показал, что частота предиабета у мужчин достоверно выше по сравнению с женщинами — 17,2 vs 11,9% (р=0,013), тогда как распространенность СД между мужчинами и женщинами оказалась сопоставима — 7,3 и 7,6%.

В различных городах соотношение частоты предиабета и СД варьировало (таблица 4). Так, среди мужчин во Владимире и Вязниках предиабет выявлен в 3-3,5 раза чаще по сравнению с СД, тогда как в Муроме и Коврове предиабет встречается в 2 раза чаще по сравнению с СД. Среди женщин в 4 городах предиабет обнаруживался в 1,5-2 раза чаще по сравнению с СД. Выявляется и исключение из этой тенденции. В Юрьев-Польском у мужчин и во Владимире у женщин различия по распространенности предиабета и СД несущественны.

Анализ гендерных различий показал, что распространенность предиабета и СД в отдельных городах между мужчинами и женщинами сопоставима. Исключение составила только частота предиабета во Владимире. Среди мужчин предиабет выявлен в 2,5 раза чаще по сравнению с женщинами (р=0,002).

Исследование было проведено в неорганизованной взрослой популяции мужчин и женщин в 5 го-родах Владимирской области, что позволяет рассуждать о распространенности нарушений липидного обмена и гипергликемии с учетом гендерных особенностей.

Актуальность проведенного исследования обусловлена двумя аргументами. Вышеуказанные нарушения являются важными ФР не только ССЗ, но и других ХНИЗ, включая онкологические заболевания [2]. Регулярный мониторинг частоты гиперхолестеринемии и гипергликемии необходим для коррекции тактики первичной и вторичной профилактики этих заболеваний. В последнее время, в связи с доступностью и широким выбором лекарственных препаратов, проведением скрининга среди населения, а также увеличением его мотивированности, контроль гипергликемии и гиперхолестеринемии несколько улучшился [8]. Это, в первую очередь, касается лиц с наличием хронических заболеваний и острых сосудистых событий в анамнезе [2]. Среди лиц с наличием ФР без верифицированных заболеваний ситуация несколько сложнее, что затрудняет проведение первичной профилактики. В американском исследовании National Health and Nutrition Examination Surveys (1999-2018гг) с участием 50571 лиц в возрасте ≥20 лет за наблюдаемый период средний уровень общего ХС в сыворотке снизился с 203,3 мг/дл (95% доверительный интервал (ДИ): 200,9-205,8 мг/дл) до 188,5 мг/дл (95% ДИ: 185,2-191,9 мг/дл); средний уровень гликированного гемоглобина увеличился с 5,4% (95% ДИ: 5,3%-5,5%) до 5,7% (95% ДИ: 5,6%-5,7%) (р<0,001 для обоих показателей) [9].

Средние показатели общего ХС во взрослой популяции имеют небольшие отклонения от нормы, однако обращает на себя внимание в целом, распространенность гиперхолестеринемии, которая выявлена более чем у половины обследованных взрослых лиц трудоспособного возраста. При этом гендерные различия по ее частоте отсутствуют. В популяционном исследовании, проведенном в отдельно взятом городе Приволжского округа (г. Чебоксары), было продемонстрировано, что гиперхолестеринемия была диагностирована у 62% респондентов. С возрастом как среди мужчин, так и среди женщин концентрация общего ХС в крови пропорционально увеличивается [10]. Наибольшее число респондентов имели мягкую гиперхолестеринемию — 43,2% среди мужчин и 44% среди женщин. В национальном эпидемиологическом исследовании ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) (13 регионов РФ, 21048 чел.) распространенность гиперхолестеринемии (уровень ХС ≥5,0 ммоль/л) в среднем составила 58,4±0,34% и колебалась от 50% в Кемерово до 67% во Владивостоке и Воронеже, увеличиваясь с возрастом практически в 2 раза. Достоверных различий по этому показателю между мужчинами и женщинами выявлено не было [11]. В географически близко расположенной Ивановской области среди мужчин гиперхолестеринемия была выявлена в 57,5±1,89% случаев, а среди женщин — в 61,5±1,5% случаев. Очевидно, что высокая распространенность гиперхолестеринемии в российской популяции связана также с образом жизни. Распространенность гиперхолестеринемии, по данным исследования ЭССЕ-РФ, не зависела ни от уровня образования, ни от уровня доходов населения, но чаще встречалась среди сельских жителей (p<0,001). В чешском эпидемиологическом исследовании с участием 961 мужчины в возрасте 42,9±4,7 лет и 851 женщины в возрасте 51,2±3,6 лет распространенность гиперхолестеринемии составила 39 и 41%, соответственно [12].

В настоящем исследовании были определены два дополнительных параметра липидного спектра. Однако из-за ограниченного определения параметров липидного спектра в трех городах Владимирской области уровни ХС ЛВП и ТГ измерялись только у 40-50% обследованных, что не позволяет оценить их распространенность в целой выборке.

В польском исследовании WOBASZ (Wieloośrodkowe Ogólnopolskie BAdanie Stanu Zdrowia Ludności — Multi-Centre National Population Health Examination Survey) было продемонстрировано, что за последние годы частота гипертриглицеридемии среди мужчин увеличилась. В то же время распространенность низкого уровня ХС ЛВП увеличилась как среди мужчин, так и женщин. Это является признаком доминирования среди ФР метаболических нарушений [13].

В настоящем исследовании средние показатели ТГ в целой выборке среди мужчин оказались достоверно выше, чем у женщин, в то же время по уровню ХС ЛВП отслеживается обратная закономерность: его концентрация оказалась статистически значимо выше у женщин. По данным национального исследования ЭССЕ в репрезентативной выборке повышенный уровень ТГ обнаружен у 30,2±0,52% мужчин, что достоверно выше, чем у женщин (20,1±0,34%; p<0,0001). При этом в различных регионах России его частота колеблется. Кроме этого, частота повышенного уровня ТГ была достоверно выше у мужчин с низким уровнем благосостояния по сравнению с мужчинами с очень высокой степенью благосостояния. У жителей села распространенность гипертриглицеридемии оказалась незначительно, но достоверно выше, чем у горожан [11]. Повышенный уровень ТГ в отдельных социальных группах, вероятно, связан с характером питания и образом жизни.

Известно, что ЛВП обладают потенциально антиатерогенными свойствами, низкий уровень ХС ЛВП считается ФР развития атеросклероза и его клинических осложнений. В целом, в российской популяции частота низкого уровня ХС ЛВП не превышает 20%, а в некоторых регионах этот показатель составляет 5-10% [11].

Одной из основных задач настоящего исследования было определение частоты гипергликемии. Согласно данным американского популяционного исследования с поправкой на пол и возраст, распространенность СД колеблется от 12,1% среди белых неиспанцев до 22,1% среди афроамериканцев [14]. В чешском исследовании было выявлено, что частота СД среди взрослой популяции мужчин и женщин сопоставимая и составляет 11% [12].

Расширение критериев диагностики гипергликемии согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, позволяет охватывать и ранние нарушения углеводного обмена (высокую гликемию натощак, предиабет). Ранние нарушения углеводного обмена имеет бóльшую распространенность, чем СД. По данным Cowie CC, et al., распространенность предиабета среди взрослых американцев составляет, в среднем, 35%1. Результаты ряда проспективных исследований свидетельствуют, что в среднем за 5 лет в 50% случаев предиабет конвертируется в СД. Результаты нескольких исследований также продемонстрировали, что ранние нарушения углеводного обмена являются независимым ФР ишемической болезни сердца (для обзора см. [2]). В последних европейских рекомендациях по предиабету, СД и ССЗ выявление ранних нарушений углеводного обмена и их коррекция рассматривается эффективным путем первичной профилактики как СД, так и ССЗ. С учетом того факта, что Россия относится к регионам с высокой распространенностью СД, определение гипергликемии во взрослой популяции имеет актуальное значение. По данным российского популяционного исследования NATION (Эпидемиологическое кросс-секционное исследование по оценке распространенности СД 2 типа у взрослого населения), частота развития СД 2 типа и предиабета в популяции РФ прогрессивно нарастает при сочетании нескольких наиболее значимых ФР, таких как возраст ≥45 лет, наличие ожирения и артериальной гипертонии [15].

В настоящем исследовании в анализируемой выборке средние показатели гликемии, а также частота гипергликемии среди мужчин были достоверно выше по сравнению с женщинами. Эти различия обусловлены большей распространенностью предиабета среди мужчин, т.к. по частоте СД гендерные различия отсутствуют.

Ограничение исследования. Из-за ограниченного определения параметров липидного спектра в трех городах Владимирской области уровни ХС ЛВП и ТГ измерялись только у 40-50% обследованных.

Практически у половины обследованных мужчин и женщин из неорганизованной популяции Владимирской области выявлена гиперхолестеринемия. Средние уровни ХС ЛВП и ТГ имеют гендерные различия. У каждого четвертого мужчины и пятой женщины выявлена гипергликемия. Среди мужчин частота предиабета в 2,5 раза, а среди женщин в 1,5 раза выше по сравнению с СД. Распространенность СД в среднем составляет 7,5% и не имеет гендерных различий.

В разработке профилактических вмешательств в отдельно взятой области Центрального федерального округа необходимо учитывать высокую распространенность мягкой гиперхолестеринемии и гипергликемии, включающей и ранние нарушения углеводного обмена.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье

1 Cowie CC, Casagrande SS, Geiss LS. Prevalence and Incidence of Type 2 Diabetes and Prediabetes. In: Cowie CC, Casagrande SS, Menke A, et al. (eds). Diabetes in America. 3rd ed. Bethesda (MD): National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (US); 2018 Aug. CHAPTER 3. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK568004/.