В течение последних десятилетий накоплены результаты проспективных исследований, а также данные из клинической практики, которые показывают важность ряда микронутриентов, отдельных продуктов питания и систем питания в профилактике и лечении сахарного диабета (СД) 2 типа [1].

382 млн (8,3%) взрослых по всему миру живут с СД 2 типа. Согласно неутешительному прогнозу, к 2035г эта цифра увеличится до 592 млн лиц. Во всероссийском эпидемиологическом исследовании NATION (2013-2015гг), в котором приняли участие 63 субъекта РФ, среди 26620 человек в возрасте 20-79 лет заболевание выявили у 5,4%, предиабет у 19,3% [2]. На сегодняшний день только в России СД 2 типа страдают 6 млн человек, причем каждый второй пациент не знает о своем заболевании. Экономические расходы в связи с эпидемией СД 2 типа трудно переоценить. В настоящее время остро стоит проблема инвестиций в эффективные методы профилактики и лечения заболевания с целью приостановки растущей распространенности.

Вместе с активными процессами урбанизации и экономического роста во многих странах изменилась структура питания населения, характерными чертами которой является высокая энергетическая ценность пищи и низкая витаминно-минеральная обеспеченность. В течение последних 20 лет данные, аккумулированные из проспективных исследований и рандомизированных контролируемых исследований, свидетельствуют о том, что "нездоровый" рацион является мощным фактором риска развития СД 2 типа [1][3].

Как известно, СД 2 типа и ожирение — заболевания взаимосвязанные. У каждого третьего из четырех пациентов регистрируется избыточная масса тела, а у каждого второго пациента — ожирение. Если взглянуть на макроуровень существующей проблемы, то окажется, что повсеместная компьютеризация и механизация приводят к снижению физической активности, инсулинорезистентности и усиленному синтезу висцерального жира. В то же время современные факторы пищевой индустрии, такие как способы выращивания продуктов питания, способы приготовления блюд и их хранение, не способствуют правильному питанию. В век вседоступности и пищевого изобилия формирование культуры питания становится не роскошью, а повседневной необходимостью [4].

Неслучайно экспертами Всемирной организации здравоохранения сформулирован глобальный план действий по профилактике и борьбе с хроническими неинфекционными заболеваниями на 2010-2025гг. Наряду с задачами по снижению преждевременной смерти, снижению вреда от алкоголя, борьбе с гиподинамией, снижению распространенности артериальной гипертензии и курения отдельным направлением фигурирует: остановить рост распространенности СД и ожирения [5].

Цель — провести анализ имеющихся результатов клинических исследований, в которых изучали возможность коррекции массы тела при помощи диетологического вмешательства у пациентов, страдающих СД 2 типа и ожирением.

Методологические подходы

Сравнительно-сопоставительный анализ, систематизация материала, классификация, обобщение.

Особой мишенью в комплексном лечении СД 2 типа является коррекция массы тела (МТ). Риск развития СД 2 типа растет с той же скоростью, с какой происходит прирост висцерального жира, начинаясь уже с верхних границ нормального диапазона индекса МТ (ИМТ) и окружности талии (ОТ). Данные метаанализа проспективных когортных исследований свидетельствуют о том, что риск, ассоциированный с величиной ОТ, более значим, чем риск, ассоциированный с ИМТ [1][4]. В клинической практике должны мониторироваться оба показателя.

Проект по профилактике СД (Diabetes Prevention Programm), включавший комплексное изменение образа жизни путем редукции суточной энергоемкости рациона и расширения физической активности с целью снижения МТ у лиц с нарушением толерантности к глюкозе, показал статистически значимое снижение частоты конверсии предиабета в СД 2 типа на 58% [6].

К сожалению, среди пациентов и даже врачебного сообщества распространено скептическое мнение в отношении успешности мероприятий по снижению МТ у пациентов с СД 2 типа. Среди индивидуальных факторов неэффективного снижения МТ при СД 2 типа можно выделить следующие: отсутствие мотивации, возраст >60 лет, скрытые нарушения пищевого поведения, отсутствие диетологической помощи.

В лечении СД 2 типа можно выделить три главные цели [1][7]:

Для достижения этих целей с помощью диетологического вмешательства требуется решение ряда задач:

Часто наши пациенты могут услышать на приеме рекомендации такого рода: "контролируйте порции", "считайте хлебные единицы", "пользуйтесь гликемическим индексом", "вам надо худеть". Осуществимы ли они? Достаточно ли этого для качественной диетотерапии? На эти вопросы отвечают результаты клинических исследований.

По данным проведенного в США исследования, в котором приняли участие 18404 пациента с СД 2 типа с медианой наблюдения 9 лет, установлено, что только 9,1% из когорты хотя бы один раз за это время консультировались у врача-диетолога [8]. В России эта цифра несравнимо меньше, т.к. не каждое лечебно-профилактическое учреждение имеет в своем штате врача-диетолога, осуществляющего консультативную помощь.

Между тем существуют четкие рекомендации по организации лечебно-профилактического питания у пациентов с СД 2 типа, которые включают в себя [1, 7]:

В общем виде рекомендации по лечению ожирения при СД 2 типа не отличаются от таковых для общей популяции, но имеют некоторые особенности, связанные с имеющейся коморбидностью. Так, постулат о том, что достижимыми доказанными целями является снижение МТ на 0,5-1 кг/нед. является абсолютно справедливым и для этой категории пациентов. Снижение МТ на 3-5% от исходной в течение 6 мес. ассоциировано со снижением уровней ТГ, гликемии. Снижение МТ на 5-10% в течение 6 мес. приводит к снижению уровней ХС ЛНП, АД, уменьшению доз лекарственных средств по контролю за сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и СД 2 типа [4][7][9].

Установлено, что коррекция МТ и "удержание" МТ не являются миражом в терапии СД 2 типа, напротив, — это реальный путь к сохранению здоровья и профилактике сердечно-сосудистых осложнений. Так, результаты исследования The Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) study, в котором участвовали >5 тыс. пациентов с СД 2 типа, подтверждают это. Действительно, 39,3% из группы активного вмешательства (n=825) (элиминационный рацион, физическая активность, когнитивная бихевиоральная терапия) достигли в конце 1 года наблюдения 10%-ого снижения МТ и поддерживали этот результат в течение 8 лет; 25,8% достигли в конце 1 года наблюдения 5-10%-ого снижения МТ и также поддерживали этот результат в течение 8 лет [10].

Вопросы питания пациента с СД 2 типа отражены и в "Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" [7]. Самые главные выдержки из документа гласят:

К сожалению, на практике большой пул пациентов имеет образовательный пробел в плане питания. Причин этому множество: ограниченное время приема у эндокринолога, недоверие врачу, недостаток квалификации у врача в вопросах подбора рациона и личные качества пациента, не готового к переменам образа жизни.

Хлебная единица и гликемические переменные — прошлое и настоящее

Запрещая пациенту употреблять высокоуглеводную пищу, зачастую мы вводим человека, страдающего СД 2 типа, в депрессивное состояние, поскольку он не знает, что ему есть, как и когда. В краткосрочной перспективе, не видя эффектных результатов "запретов", пациент перестает быть приверженцем рекомендаций, и рискует на этом пути своим здоровьем.

Мощный ажиотаж вокруг углеводов при СД 2 типа не всегда оправдан. Наша пища имеет комбинированный состав. При расчете предполагаемого гликемического ответа необходимо учитывать содержание пищевых волокон [11]. В этом контексте хотелось бы разобрать некоторые трудности в интерпретации ряда показателей и сложившуюся вокруг них путаницу. Это касается применения в клинической практике хлебных единиц, гликемического индекса и гликемической нагрузки.

Использование хлебных единиц в расчетах продуктов было предложено немецким диетологом Карлом Ноорденом в начале XXв. Хлебная или углеводистая единица (ХЕ) — это количество углеводов, которое требует для своего усваивания 2 единицы инсулина. При этом 1 ХЕ повышает уровень сахара на 2,8 ммоль/л. Ранее даже целые системы питания предлагалось составлять из расчета количества ХЕ. Сегодня эти данные считаются устаревшими. ХЕ используют для гликемического контроля при терапии инсулином короткого действия, в то время как подбор рациона строится на других принципах.

Гликемический индекс (ГИ) отражает, насколько сильно те или иные продукты повышают уровень гликемии. Выделяют продукты с высоким ГИ — от 70-100; со средним — 50-70 и с низким <50. Но не стоит забывать, что ГИ рассчитан для 50 г перевариваемых углеводов, полученных из данного продукта [9]. Поэтому более жизнеспособным показателем в этом отношении является величина гликемической нагрузки, рассчитываемая с учетом непосредственного содержания углеводов в объеме потребляемого продукта. Так, чтобы ГИ достиг 30 (из табличного значения для маложирного творога) необходимо употребить в пищу 2,8 кг творога. Для арбуза при ГИ 72 — нужно съесть 570 г арбуза; а вот в случае молочного шоколада для ГИ 70 достаточно 95 г продукта.

Гликемические переменные используются в качестве основы для подбора рациона в той его части, когда требуется ввести в рацион необходимые для сбалансированного и рационального питания углеводы. Однако в качестве информации для размышления хочется привести работу наших коллег по изучению способов прогнозирования гликемического ответа [12]. Оказалось, что на уровень постпрандильной гликемии помимо свойств потребляемого продукта влияют количественный и качественный состав микробиоты человека, метаболические особенности и антропометрические характеристики. Методы прогнозирования гликемического ответа еще не разработаны, но первые результаты поражают своей неожиданностью. У разных пациентов одинаковые продукты питания вызывают диаметрально противоположный постпрандильный гликемический ответ. При употреблении 100 г банана у одного пациента наблюдается гипергликемия, у другого — нет (рисунок 1). Регуляция этих процессов не до конца изучена и может зависеть от особенностей метаболома и микробиома кишечника [3][12].

Принципы диетотерапии при ожирении и СД 2 типа

Универсальной стратегии питания не существует. Степень снижения МТ напрямую зависит от степени редукции энергетической ценности пищи. Выбор врача определяется состоянием здоровья пациента, полиморбидностью, вкусовыми предпочтениями, предыдущим опытом в изменении питания (предшествующий метод проб и ошибок) [2][9].

Важно, что высокая частота коморбидности при СД 2 типа, включая наличие артериальной гипертензии и гиперлипидемии, требует мониторирования и достижения целевых значений метаболических параметров (уровней гликемии, липидемии, АД, МТ и почечной функции). Такая тактика ведения способствует снижению риска развития осложнений заболевания. В план лечения также необходимо включать регулярную физическую активность и когнитивно-поведенческую терапию для устойчивого поддержания изменения образа жизни.

Результаты многочисленных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и систематических обзоров демонстрируют эффективность диетологической коррекции в улучшении гликемического контроля и других маркеров сердечно-сосудистого риска [13][14]. Эффективное лечебно-профилактическое питание может быть компонентом как групповых образовательных школ для пациентов с СД 2 типа, так и индивидуальных занятий. Конечно, ввиду прогрессирующей природы заболевания, питание и физическая активность сами по себе без адекватной фармакологической поддержки не могут быть достаточно эффективными в лечении. Успешному лечению способствует только комплексный подход. В то же время, изолированная фармакотерапия без нутритивной поддержки "обречена на провал".

Макронутриентный состав

Документы ведущих организаций по изучению СД 2 типа различаются в своих рекомендациях касательно распределения макронутриентов в дневном рационе. В настоящее время большее внимание уделяется индивидуализированным целям с фокусом не только на количество, но и на качество употребляемых макронутриентов (таблица 1). Эксперты Американской диабетологической ассоциации ADA (American Diabetes Association), 2022, настаивают на индивидуальном подборе макронутриентов на основе имеющейся доказательной базы относительно эффективных систем питания, предпочтений пациента и метаболических целей [14][15]. Однако Канадская диабетологическая ассоциация CDA (Canadian Diabetes Association), 2018, устанавливает рамки идеального процентного соотношения жиров, белков и углеводов, хотя и оговаривает необходимость учета качественных характеристик основных макронутриентов [16].

Качественные характеристики углеводов

Согласно данным метаанализа РКИ с длительностью вмешательства >4 нед. у лиц с СД 2 типа, пациенты, придерживающиеся рациона с учетом низкого ГИ, имели более выраженное снижение уровня гликированного гемоглобина по сравнению с группой применения рациона с высоким ГИ. Обучение пациентов с СД 2 типа использованию в повседневной жизни показателей ГИ и гликемической нагрузки (ГН) является рекомендованным некоторыми научными сообществами с целью улучшения гликемического контроля [14][15]. Однако в опубликованных работах по этой теме очень трудно изолировать полученные успешные результаты от влияния высокой квоты пищевых волокон, т.к. обычно исследуются продукты с низким ГИ и высоким содержанием пищевых волокон. В исследованиях такого масштаба ГИ отдельных продуктов должен оцениваться в комплексе с другими факторами, как например, количеством пищевых волокон и добавленного сахара [17][18].

Научные работы, посвященные изучению влияния растворимых пищевых волокон, показали значительное снижение гликированного гемоглобина и уровня глюкозы натощак у лиц с СД 2 типа. Некоторые профессиональные сообщества рекомендуют увеличить суточную норму потребления пищевых волокон >50 г/сут. при лечении СД 2 типа (таблица 1). Однако последнее слово ADA гласит, что употребление пищевых волокон в дозе выше, чем это требуется для общей популяции, не рекомендовано, поскольку тогда возникает риск нарушения всасывания минорных элементов: железа, меди, марганца, хрома [14].

Без сомнения, уменьшение в пище добавленного сахара и отказ от сладких газированных напитков необходимы в структуре рациона питания при СД 2 типа. Употребление в пищу напитков с высоким содержанием фруктозы несет в себе ряд побочных эффектов: синтез висцерального жира, негативное влияние на липидный спектр, уровень АД, чувствительность к инсулину и запуск липогенеза de novo, особенно у лиц с избыточной МТ и ожирением. Более того, фруктоза, которая содержится в натуральных фруктах (не переработанных) не имеет таких последствий по причине медленного переваривания и низкой абсорбции. Однако регулярное ежедневное употребление фруктовых соков не рекомендовано [19].

Применение сахарозаменителей способствует уменьшению суточной энергетической ценности пищи и количеству потребленных углеводов. Краткосрочные исследования показали, что замена добавленного сахара на сахарозаменители приводит к снижению МТ и улучшению гликемического контроля, однако долгосрочные эффекты еще нуждаются в изучении. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (U. S. Food and Drug Administration, FDA) рекомендованы следующие сахарозаменители: сахарин, сукралоза, аспартам, неотам, стевиа, ацесульфам-К.

Протеины

Современные рекомендации для взрослых с СД 2 типа не предписывают ограничение белка. Более того, для лиц, целенаправленно корректирующих МТ с помощью гипокалорийных рационов, повышенное содержание белка в ежедневном меню необходимо с целью профилактики снижения тощей МТ, что часто является побочным эффектом редуцированного питания при ожирении. Для пациентов с СД 2 типа и хронической болезнью почек при микро- или макроальбуминурии, рекомендации крупных сообществ разнятся (таблица 1). Эксперты Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD) настаивают на том, что четких данных в решении вопроса количества алиментарного белка при заболеваниях почек нет. Канадские ученые рекомендуют рассмотреть вопрос об ограничении суточной потребности в белке. В то же время, эксперты ADA высказывают прямо противоположную точку зрения — против уменьшения в рационе белковой квоты. Данные метаанализа РКИ не показали положительного эффекта в отношении поддержания почечной функции у лиц с СД 2 типа на низкобелковом рационе [14][16][20].

Жиры

Имеющиеся результаты крупных проспективных исследований свидетельствуют о том, что определение качества потребляемых жиров обладает прерогативой перед подсчетом общего количества потребляемых жиров. Хотя, согласно современным рекомендациям, суточное распределение в процентном соотношении жира с другими макронутриентами различается. Важно, что они сошлись в другом, — ограничение употребления в пищу насыщенных жиров и транс-жиров, полученных в ходе гидрогенизации, с целью снижения риска развития ССЗ. По данным исследования, проведенного в когорте женщин с СД 2 типа, повышенное употребление насыщенных жиров и ХС было ассоциировано с более высоким сердечно-сосудистым риском, а высокое употребление в пищу рыбы и длинноцепочечных омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) было связано с низкой частотой развития ишемической болезни сердца [21]. В исследовании ORIGIN (Outcome Reduction with Initial Glargine INtervention), в котором приняли участие 12536 пациентов с гипергликемией, добавление в пищу омега-3 ПНЖК не привело к положительному результату в отношении оценки динамики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [20]. Таким образом, пищевые добавки с омега-3 ПНЖК не рекомендованы лицам, страдающим СД 2 типа, однако пища, богатая омега-3 ПНЖК, рекомендована, как и для общей популяции.

По данным метаанализа РКИ, высокое содержание мононенасыщенных жирных кислот (МНЖК) (>12%) в рационе было ассоциировано со снижением жировой МТ и улучшением систолического и диастолического АД. Когда у лиц с СД 2 типа углеводы и транс-жиры замещались в cредиземноморском рационе МНЖК — это приводило к улучшению гликемического контроля в течение 2 лет вмешательства [16][21].

Известные модели питания

Определенные системы питания, включающие в состав различные пищевые продукты, показали свою эффективность и безопасность в комплексном лечении СД 2 типа (таблица 2). Ведущие научные организации рекомендуют использовать системы питания с доказанной эффективностью, ориентируясь одновременно на предпочтения пациентов и запланированные цели метаболического контроля. В систематическом обзоре пяти РКИ, проведенных в когорте лиц с СД 2 типа, улучшение гликемического контроля и чувствительности к инсулину было в большей степени зарегистрировано у пациентов из группы cредиземноморской системы питания по сравнению с другими [21]; в то же время, эти результаты следует трактовать с осторожностью, поскольку энергетическая редукция рациона использовалась в 4-х из 5-и РКИ. Приверженность cредиземноморскому рациону снижает потребность в антигипертензивной терапии у пациентов с избыточной МТ с впервые диагностированным СД 2 типа по сравнению с внедрением низкожирового рациона. В подгруппе лиц с ожирением и СД 2 типа на основании данных исследования DIRECT (DIabetic REtinopathy Candersantan Trials), гипокалорийный cредиземноморский рацион благотворно влиял на уровень гликемии натощак и концентрацию инсулина (длительность исследования 2 года) в сравнении с низкожировой системой питания [13]. Результаты исследования PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) в подгруппе пациентов с СД 2 типа, cредиземноморская система питания с включением оливкового масла холодного отжима или орехов без редукции энергетической ценности, статистически значимо приводила к снижению частоты больших сердечно-сосудистых событий после 4,8 лет наблюдения [21].

DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension, диетологический подход к лечению гипертонии)-рацион показал способность снижать уровень АД у пациентов в отсутствие или с контролируемым СД 2 типа. В небольшом 8-недельном РКИ у лиц с СД 2 типа DASH-рацион, включающий значительное уменьшение количества соли до 2,4 г/сут. показал положительный эффект в отношении гликемического контроля, уровней ХС липопротеинов высокой плотности (ЛВП) и ХС ЛНП, АД и маркеров воспаления [22]. В другом обсервационном исследовании, низкое потребление соли было ассоциировано с увеличением смертности у лиц с СД 2 типа, однако обратная связь могла обусловить такой результат. Таблица 1 суммирует рекомендации трех научных сообществ в отношении потребления соли при СД 2 типа.

Несколько исследований было проведено в группе лиц, страдающих СД 2 типа и являющихся приверженцами вегетарианского или веганского типов питания. Однако были получены противоречивые результаты в отношении влияния этих рационов на гликемический контроль и сердечно-сосудистый риск. Эффект собственно вегетарианства трудно обнаружить, поскольку в системе питания заведомо присутствует ограничение по суточной энергоемкости. В исследование общей длительностью 74 нед. веганская система питания без редукции энергоемкости приводила к снижению МТ и улучшению показателей гликемии натощак, уровней ТГ и ХС ЛНП. Авторы сделали вывод, что веганство по сравнению с традиционной культурой питания очень эффективно у лиц с СД 2 типа [23]. В таблице 2 приведены основные модели питания, использующиеся с известной эффективностью и безопасностью при СД 2 типа.

Результаты метаанализа РКИ показали, что различные системы питания, такие как низкоуглеводная, с низким ГИ, средиземноморская, высокобелковая, очень эффективны в контроле за гликемическим ответом и сердечно-сосудистым риском у лиц с СД 2 типа [24]. Эти данные дают возможность альтернативного выбора в лечении пациентов с учетом качественных характеристик рациона, целей лечения и личных и культурных предпочтений в еде. Однако следует заметить, что низкоуглеводный и высокобелковый рацион в долгосрочной перспективе являются системами с низкой приверженностью. Это необходимо учитывать в отдаленном прогнозе, чтобы эффективно влиять на сердечно-сосудистые осложнения.

Витаминно-минеральные комплексы

В настоящее время рекомендации зарубежных сообществ по лечебно-профилактическому питанию не поддерживают тезис о введении в рацион витаминно-минеральных комплексов у лиц с СД 2 типа без подтвержденных дефицитных состояний [14][16]. Однако пациенты, страдающие СД 2 типа, должны знать о необходимости сбалансированного питания и восполнения суточной потребности в микроэлементах и витаминах, т.к. у лиц этой группы часто развивается недостаточность минорных веществ. Особая популяция пациентов с СД 2 типа — пожилые люди, беременные и лактирующие, вегетарианцы, и приверженцы значительно редуцированных рационов по энергоемкости — должны быть осведомлены о нуждах в восполнении определенных микронутриентов, специфичных для каждого из рационов.

В течение последних 20 лет накоплены результаты проспективных исследований в отношении эффектов от введения в рацион различных микро- и макронутриентов, отдельных продуктов питания и комплексных систем питания в отношении их влияния на профилактику и лечение СД 2 типа. При диетотерапии СД 2 типа одним из главных целевых показателей является снижение МТ на 10% от исходной. Лечебно-профилактическое питание должно включать достаточное количество протеинов с высокой биологической ценностью, моно- и полиненасыщенных жирных кислот, пищевых волокон с параллельной минимизацией добавленного сахара и соли. Основными источниками нутритивной ценности для организма при СД 2 типа является следующий ряд продуктов питания: мясо птицы, цельнозерновые, фрукты и овощи, орехи и бобовые, молочная продукция низкой жирности. Среди изучаемых систем питания при СД 2 типа наблюдаются хорошие профили эффективности и безопасности у средиземноморской модели питания и DASH-рациона. Для поддержания длительной приверженности выбранному диетологическому плану, у пациента должна быть гибкая система выбора пищи без ущерба основным принципам и качественному составу рациона.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.