Пациент Б. 58 лет поступил в 1-е кардиологическое отделение с жалобами на однократный эпизод общей слабости, сопровождающийся головокружением и потемнением в глазах, боли за грудиной давящего характера при подъеме на 2 этаж (рисунок 1).
Рис. 1 Временная шкала течения заболевания.Примечание: АД — артериальное давление, АК — аортальный клапан, АР — аортальная недостаточность, ВСА — внутренняя сонная артерия, КДР — конечно-диастолический размер, КСР — конечно-систолический размер, ЛНП — липопротеины низкой плотности, ЛП — левое предсердие, ОСА — общая сонная артерия, ФВ — фракция выброса.
Из анамнеза заболевания известно, что в 2004г в возрасте 40 лет пациент стал отмечать повышения артериального давления с максимальными цифрами до 150/80 мм рт.ст.
В 2010г пациент проходил диспансеризацию, было зарегистрировано повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) до 5 ммоль/л. В 2018г также при плановом обследовании в анализах крови — общий холестерин (ОХС) 3,57 ммоль/л, ХС ЛНП 1,75 ммоль/л, при проведении дуплексного сканирования определяются стенозы бифуркаций обеих общих сонных артерий с переходом на внутренние сонные артерии до 35%, обеих внутренних сонных артерий до 55-60%. В связи с чем инициирована терапия статинами.
По данным эхокардиографии был выявлен аортальный стеноз умеренной степени тяжести (S 1,3-1,4 см2, Vmax 3 м/с, mean PG 36 мм рт.ст.), аортальная регургитация легкой степени, значительный кальциноз аортального клапана (2-3 ст.), левое предсердие 4,2 см, конечно-диастолический размер 5,6 см, конечно-систолический размер 3,6 см, фракция выброса левого желудочка 65%.
Спустя полгода пациент повторно сдает анализы: в липидограмме отмечается недостижение целевого уровня ХС ЛНП, в связи с чем доза розувастатина увеличена до 20 мг/сут. В 2020г дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий без отрицательной динамики. Уровень ХС ЛНП по-прежнему не в рамках целевых значений, в связи с чем доза статинов увеличена до 40 мг/сут.
Спустя год непрерывного приема розувастатина в анализах отмечается повышение ХС ЛНП, ОХС. К терапии добавлен эзетимиб 10 мг/сут.
Помимо вышеперечисленного, у пациента с ранних лет периодически возникают отеки разной локализации — конечности, лицо, боли в животе, диагностирован НАО, по поводу которого с 2004г принимает даназол.
В 2022г пациент госпитализируется в ФГБУ "НМИЦ терапии и профилактической медицины" (НМИЦ ТПМ) с вышеуказанными жалобами. В стационаре скорректирована терапия в связи с недостижением целевого уровня липидов (ОХС 5,2 ммоль/л, ХС ЛНП 3,2 ммоль/л, липопротеин (а) 58,8 мг/дл), назначены ингибиторы PSCK9. Пациенту проведена коронароангиография: на серии снимков отмечается многососудистое поражение: ствол левой коронарной артерии — стеноз 85%, передняя межжелудочковая ветвь — стеноз 85% в п/3 от устья, 75% в с/3, диагональная ветвь — стеноз 70% в устье, огибающая ветвь — стеноз 75% в п/3, правая коронарная артерия — стеноз 80% в п/3, 50% в с/3.
По данным эхокардиографии отмечается отрицательная динамика: визуализируется выраженный кальциноз створок аортального клапана с формированием аортального стеноза тяжелой степени (S 0,6 см2, mean PG 51 мм рт.ст., Vmax 4,3 м/сек). Рекомендовано проведение хирургической коррекции аортального стеноза тяжелой степени тяжести и реваскуляризации. Во время прохождения предоперационного дообследования, на гастроскопии выявляется неполиповидная неоплазия нижней трети тела желудка. По данным биопсии и иммуногистохимического исследования: злокачественное новообразование тела желудка, нейроэндокринный рак желудка сТ2N0M0, 1 стадия.
Перед мультидисциплинарной командой кардиологов, онкологов и хирургов возник вопрос — какое хирургическое вмешательство следует выполнять в первую очередь: коррекцию сердечно-сосудистой патологии или резекцию злокачественного новообразования желудка.
Согласно рекомендациям ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств, у симптомных больных рекомендовано протезирование аортального клапана с проведением коронарного шунтирования [
В мае 2022г пациенту выполнено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви левой внутригрудной артерией, аортокоронарное аутовенозное шунтирование задней межжелудочковой ветви, ветви тупого края. Установлен механический аортальный клапан On-X 21. При выписке назначена антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К.
Вторым этапом пациенту было показано оперативное удаление злокачественной опухоли желудка. Учитывая высокий тромботический риск, наличие механического клапана в аортальной позиции, была рекомендована мост-терапия в периоперационном периоде с последующим возобновлением приема варфарина.