Во всем мире повышаются требования к качеству оказания медицинской помощи и ее доступности. В этой связи на заседании Совета по стратегическому развитию и национальным проектам Президент Российской Федерации В. В. Путин поставил задачу — всю систему медицинской помощи, включая ее первичное звено, необходимо сделать более устойчивой и гибкой, способной эффективно реагировать на любые вызовы1. Качество медицинской помощи уже вышло за пределы ее традиционного понимания — сохранение жизни пациента и возвращение его трудоспособности [1]. В работе Антоновой Н. Л. обращается внимание на то, что в конце ХХ — начале ХХIвв под влиянием глобализации и информационных технологий в медицине и здравоохранении произошли значительные трансформации, вызвавшие коренные изменения основ медицинской практики и системы организации оказания медицинской помощи. На фоне остро стоящих экономической, технологической и кадровой проблем именно проблема человеческих взаимоотношений и общения в медицине остается такой же актуальной и требующей решения, как и вопрос об уровне качества медицинских услуг в целом [2].

Все больше внимания обращается на значимость коммуникативной компетентности (КК) специалистов, содействующей реализации пациент-ориентированного подхода [3].

КК по значимости для клинической практики ставится во всем мире на один уровень с такими компетенциями, как базовые научные знания, клиническое мышление и практические навыки [4].

В ряде работ ученых (Л. Л. Алексеева, 2002; Н. С. Зверева, 2016; Ю. С. Филатова с соавт., 2013; Ю. С. Филатова, М. М. Кашапов, 2015; P. Kinnersley and A. Edwards, 2008; L. L. Low, et al., 2011) КК врача рассматривается как определенный уровень сформированности личного и профессионального опыта взаимодействия с окружающими, прежде всего пациентами.

В то же время многие авторы отмечают, что в современных реалиях отмечается снижение внимания к развитию эмпатии в процессе обучения врача [5]. Различные дефиниции понятия эмпатия2 приводят к рассогласованности между участниками образовательного процесса.

Мы в своей работе придерживаемся мнения авторов — эмпатия определяется как преимущественно когнитивный атрибут общения (в отличие от аффективного или эмоционального), который предусматривает понимание, а не прочувствование боли и страдания пациента, комбинированного со способностью донести это понимание до сознания пациента и с намерением помочь [6].

В вышеуказанных работах проведенное исследование влияния эмпатии на результаты взаимодействия "врач-пациент" позволило выявить ряд закономерностей:

При этом К. Роджерс в своих работах неизменно подчеркивал, что все эмпатические реакции терапевта являются по сути пробными, подразумевающими обращение к клиенту "Правильно ли это?". Эмпатический отклик терапевта выступает в качестве способа настройки на переживания пациента. Реакция пациента на вмешательство позволяет терапевту осуществить "подгонку" собственного опыта и более точно настроиться на переживание пациента, создавая тем самым почву для точной эмпатии [7].

В работе авторов Саманты Батт-Роуден, Маргарет С. Чисолм, Блэра Антон, Табор Э. Фликингер отмечается, что КК врачей и эмпатия повышаются в процессе профессионального образования [8]. Для этого авторы рекомендуют проектировать учебный процесс в рамках проблемно-ориентированного обучения, использовать тренинги формирования навыков эффективного общения, чаще использовать ролевые игры и рефлексию своей деятельности.

Однако эмпатия, как и коммуникативные умения, выступает лишь средством взаимодействия врача и пациента, но не целью. Цель, как системообразующий фактор во взаимодействии врача и пациента, зависит от убежденности врача в необходимости поиска путей взаимопонимания и взаимоуважения между врачом и пациентом. Убеждения (уверенный взгляд на ситуацию, точка зрения3) выступают важным мотивом деятельности, стимулирующим внутреннюю активность врача [9].

КК — это способность и готовность врача выстраивать взаимодействие в рамках своей профессиональной деятельности4. Как другие профессиональные компетентности, эта компетентность в реальных ситуациях направлена на решение профессиональных задач, с использованием знаний, умений, профессионального опыта. Формирование компетентности осуществляется в соответствии со следующими закономерностями:

Специальные исследования показывают, что в коммуникации предпочтение в выборе той или иной позиции обусловлено факторами, связанными с отношением к человеку, отношением к деятельности [11].

Сформированные у человека убеждения играют важную роль в процессе организации поведения и деятельности человека, входят в структуру его мировоззрения [12]. Именно убеждения становятся мотивами поведения человека и определяют его отношение к разным сферам действительности; выступают компонентами мировоззрения личности5.

В то же время исследование Чижковой М. Б. доказывает, что в учебном процессе студентов-медиков недостаточно весомое место занимает курс психологии, направленный на формирование КК. Учебная дисциплина, преподаваемая на ранних этапах (1-2 года обучения) не всегда содержательно отвечает запросам студентов в плане взаимодействия врача и пациента, разрешения конфликтных ситуаций, установления психологического контакта и т.п. [13].

Несмотря на приоритет профилактической деятельности медицинских работников, законодательно закрепленный Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в статье 12, где среди других положений регламентируется проведение профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации6, проблема формирования КК врача-терапевта участкового в проведении краткого профилактического консультирования (ПК) исследована недостаточно.

По результатам исследования ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России выявлено, что с целью повышения эффективности проведения краткого ПК врач-терапевт участковый должен владеть КК, представляющей собой способность и готовность к информированию пациента о результатах обследования, к разъяснению информации с учетом его индивидуальных особенностей, формированию приверженности пациента к рекомендациям и советам врача. Индикаторами (показателями) достижения планируемого результата, выраженного в сформированности КК, выступают коммуникативные умения, составляющие 3/4 от общего количества формируемых умений, и умения врача в лечебно-диагностической деятельности, составляющие 1/4 часть от общего количества необходимых умений [14].

Наблюдается противоречие между потребностью преподавателей терапевтических кафедр в методике формирования КК врачей-терапевтов в проведении краткого ПК и отсутствием научно обоснованной организации учебных занятий по формированию КК врачей-терапевтов в проведении краткого ПК.

Существующее противоречие позволило обозначить проблему исследования — необходимость разработки методики формирования КК врачей-терапевтов в проведении краткого ПК.

В контексте исследуемой проблемы определена цель исследования — определить методические особенности формирования КК врача-терапевта участкового в проведении краткого ПК.

Для решения поставленной цели использовались следующие методы исследования:

При разработке методики формирования КК врачей в проведении краткого ПК были учтены результаты констатирующего эксперимента, в котором приняли участие 20 человек (врачи-ординаторы первого года обучения ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России). На этапе констатирующего эксперимента обучающимся предстояло ответить на вопросы анкеты, выявляющей знания и умения ординаторов в проведении краткого ПК.

При определении эффективности экспериментальной методики мы исходили из следующих показателей:

Для определения уровня сформированных убеждений использовалась модифицированная методика "Шкала базисных убеждений" (автор Ронни Янов-Бульман [15]).

Определение уровня сформированных коммуникативных умений осуществлялось в ходе педагогического эксперимента. Обучающий эксперимент осуществлялся с 2022-2023гг на базе ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. В эксперименте приняло участие 39 обучающихся ординаторов первого и второго года обучения. Были определены контрольные (19 ординаторов второго года обучения) и экспериментальные (20 ординаторов первого года обучения) группы. В контрольных группах обучение велось по традиционной методике. По окончании обучения отслеживалась динамика развития установленных умений. В экспериментальной группе обучение основывалось на реализации рабочей программы учебной дисциплины (модуля) "Психолого-педагогические особенности взаимодействия врача и пациента. Профилактическое консультирование" (трудоемкость 36 академических часов). Ведущей деятельностью обучающихся выступал диалог между "врачом" и "пациентом", имитирующий процесс краткого ПК. В соответствии с установленной закономерностью — цели и содержание программы определяют выбор методов и форм учебного процесса — в экспериментальной методике организации учебных занятий использовалась технология учебного тренинга [16].

По окончании проведения констатирующего эксперимента был проведен анализ результатов анкетирования: на вопрос анкеты "Считаете ли Вы необходимым обучение врача умениям взаимодействовать с пациентом в процессе краткого ПК?", большая часть (93,8%) ординаторов отрицательно ответили на этот вопрос, обосновывая тем, что вопросы этики и деонтологии они изучали в ВУЗе. На вопрос "С какими трудностями они сталкивались в процессе работы в поликлинике (при наличии этого опыта)?" — ответы ординаторов распределились следующим образом: "очень многословные пациенты — отнимают много времени от работы врача" (78,3%); "недостаточно времени на заполнение документации" (69,5%); "недисциплинированные пациенты (входят в кабинет без разрешения, отвлекают врача уточняющими вопросами, не выполняют рекомендации врача)" (83,5%). На вопрос "Сколько времени составляет продолжительность краткого ПК?" — не было дано ни одного правильного ответа.

Анализ результатов констатирующего эксперимента показал низкий уровень знаний ординаторов о целях и задачах краткого ПК, отсутствие убежденности в необходимости совершенствования умений врачей во взаимодействии "врач-пациент". Вызывало обеспокоенность убеждение ординаторов в том, что причиной всех трудностей являются "недисциплинированные" пациенты. Лишь малая часть ординаторов (12,7%) критически оценивала уровень подготовки врачей к проведению краткого ПК.

Результаты анкетирования определили направления совершенствования учебного процесса: формирование у врачей убеждений в необходимости владения КК в проведении краткого ПК и формирование коммуникативных умений и навыков врачей, обеспечивающих продуктивное взаимодействие между врачом и пациентом.

С этой целью было разработано учебное пособие [9], включающее вопросы: "Теоретические основы профилактического консультирования", "Модель профилактического консультирования", "Методическое обеспечение учебного процесса по формированию умений врачей в проведении профилактического консультирования".

Подробное исследование целей и задач процесса краткого ПК позволило разработать паспорт станции "Профилактическое консультирование" с ситуационной задачей по проведению краткого ПК, сценарием для стандартизированного пациента и подробным оценочным листом (чек-листом), обеспечивающим контроль и оценку сформированных умений по выявленным индикаторам.

Однако ни наличие нормативных документов, регламентирующих процесс диспансеризации, ни наличие учебного пособия, раскрывающего главные идеи краткого ПК, ни наличие паспорта станции "Профилактическое консультирование" не раскрывают особенности организации учебного процесса по формированию убеждений и необходимых умений врачей в проведении краткого ПК.

Развитие личности обучающегося происходит только в процессе учебной деятельности, построенной на основе дидактических закономерностей и принципов.

Академик РАО Новиков А. М. [17] обращает внимание на особенности учебной деятельности, которые легли в основу методики формирования КК врачей:

Известно, личность обучающегося характеризуется тремя сферами: интеллектуальной, эмоциональной, волевой. Эти сферы равноценны. И упор на одну из них в процессе обучения (например, интеллектуальную) в ущерб другим ведет к диспропорциям. В процессе обучения все три компонента: интеллектуальный, эмоциональный, волевой должны выступать на равных и одновременно [18].

В этой связи целесообразно рассматривать не отдельные методы или формы обучения, а методические системы обучения, представляющие собой совокупность методов, средств, технологий, направленных на достижение конкретных целей.

При разработке методической системы подготовки врачей-терапевтов к проведению краткого ПК мы проектировали учебный процесс на основе интеграции методических систем контекстного обучения [19] и имитационного (моделирующего) обучения, основывающихся на методах анализа конкретной ситуации и решения ситуаций.

Наиболее эффективной в этой ситуации обучения выступает технология учебного тренинга [20], позволяющая создавать условия для интенсивного взаимообмена чувствами, мыслями и действиями, что имеет ряд неоспоримых преимуществ:

Технология учебного тренинга включает в себя четыре этапа:

Наблюдение за процессом формирования коммуникативных умений, с использованием технологии учебного тренинга, показывает, что в формирование умений осуществляется целенаправленно и последовательно (таблица 1).

Последовательность в формировании умений является условием, обеспечивающим снижение ошибок в формируемых умениях и повышающим продуктивность учебного процесса.

Методические рекомендации в проведении тренинга по формированию умений врача в проведении краткого ПК включают [16]:

Содержание тренинга представляет собой систему из трех компонентов, включающих необходимые знания и умения врача, обеспечивающие выполнение формирования компетенции:

Продолжительность учебного тренинга — 6 учебных занятий. Для каждого занятия определены цели, планируемые результаты, содержание, этапы проведения занятия, формы и методы работы.

Последовательность целей и задач учебных занятий показывает развитие учебного процесса по формированию КК врачей (таблица 2).

Стоит обратить внимание на последовательное развитие убеждений врача: от "КК основывается на взаимоуважении врача и пациента и предполагает коррекцию личностных и профессиональных характеристик врача" до "взаимодействие врача и пациента не ограничивается завершением консультирования — оно развивается и укрепляется в последующих формах коммуникации (профилактических медицинских осмотрах, организации обратной связи, советах, вопросах)".

Особенностью экспериментальной методики обучения является организация учебного процесса в ходе реализации технологии учебного тренинга, использующая на каждом занятии следующие методы и формы обучения:

Описанная методика проведения учебных занятий использовалась в обучении ординаторов экспериментальной группы (20 человек).

Контрольная группа ординаторов обучалась по традиционной методике — за неделю до зачета всем обучающимся был дан описанный алгоритм проведения краткого ПК и сценарий диалога "врач-пациент", подробно описанный в методических рекомендациях для членов аккредитационных подкомиссий по специальности "Терапия" [16].

Через 5 дней у всех обучающихся проверили знание диалога в соответствии с оценочным листом (чек-листом). При выполнении всех требуемых умений обучающийся получал зачет. Через день после проведенного обучения осуществлялся контроль уровня обученности в соответствии с установленными критериями:

Определение уровня сформированных коммуникативных умений проводилось с помощь тестов успешности усвоения (по Беспалько В. П. [21]).

Поуровневое распределение результатов исследования сформированных коммуникативных умений представлено в таблице 3.

Уровень сформированности умений определялся по следующей шкале:

Показатели представляют собой группы умений, распределенных по этапам краткого ПК (см. оценочный лист (чек-лист) сформированности умений).

Обучающиеся экспериментальной и контрольной групп имеют заметное расхождение в уровне сформированности коммуникативных умений, обеспечивающих проведение этапов краткого ПК. Анализ полученных результатов свидетельствует об увеличении доли обучающихся ординаторов с третьим уровнем сформированности умений.

В процессе взаимодействия обучающихся на этапе ролевых игр, выполнения упражнений, рефлексии ординаторы экспериментальной группы проявляли личную заинтересованность, творчески подходили к выполнению заданий, вводили новые условия и имитационные ситуации. При обсуждении хода выполнения заданий многие ординаторы делились своим опытом применения сформированных коммуникативных умений не только в проведении краткого ПК, но и в проблемных ситуациях на производственной клинической практике:

Однако ординаторы, обучающиеся по традиционной методике, не могли использовать умения в своей практической деятельности.

Для определения уровня сформированных убеждений использовалась модифицированная методика "Шкала базисных убеждений" (автор Ронни Янов-Бульман [15]).

Обучающимся предлагалось оценить свои убеждения. Для этого каждому обучающемуся нужно было оценить, насколько он согласен или не согласен с приведенными ниже утверждениями, и затем ему предлагалось отметить галочкой одну из граф напротив каждого утверждения в соответствии со шкалой (таблица 4):

Каждому обучающемуся было предложено оценить степень выраженности у него 20 признаков (убеждений). По содержанию все убеждения были распределены на четыре группы:

Результаты исследования распределились следующим образом (рисунок 1).

Ординаторы экспериментальной и контрольной групп имеют заметное расхождение в уровне сформированности убеждений в необходимости владения КК.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Указ "О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года" URL: http://kremlin.ru/events/president/news/57425 (Дата обращения: 21.06.2023г).2. Большой современный толковый словарь русского языка 2012г. https://slovar.cc/rus/tolk/131969.html.3. Толковый словарь Ожегова С. И. https://slovarozhegova.ru/.4. Приказ Минобрнауки России от 9 января 2023г № 15 "Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта высшего образования — подготовка кадров высшей квалификации по программам ординатуры по специальности 31.08.49 Терапия" (Зарегистрирован в Минюсте России 13 февраля 2023г, регистрационный № 72333).5. Большой психологический словарь. Cост. и общ. ред.: Б. Г. Мещеряков, В. П. Зинченко. СПб.: ПраймЕВРОЗНАК, 2003. 672 с.6. Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ. URL: https://docs.cntd.ru/document/902312609 (Дата обращения: 21.06.2023г).