Изучалась база данных пациентов, которым проводили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) по выявлению кальциноза КА и расчету КИ в ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. Она содержит информацию о результатах исследований пациентов по проведенной МСКТ КА с 2016г (7 лет), из которой были отобраны пациенты, без клинических проявлений атеросклероза: без ИБС, без реваскуляризации КА и артерий нижних конечностей (отсутствие симптома "перемежающая хромота"), без перенесенного инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, по данным стресс-эхокардиографии с отрицательной пробой (на физическую нагрузку), которым проводилось исследование оценки КИ КА.

Проанализировано 212 историй болезни. Кроме КИ учитывались уровень систолического артериального давления, пол, возраст, уровень общего ХС, статус курения (курит пациент или нет), данные, которые необходимы для оценки ССР по шкале SCORE, далее по этой шкале оценивался ССР.

У всех отобранных пациентов выполнялась оценка ССР по методике Агатстона — ССР, связанный с КИ. Это полуавтоматический метод количественной оценки степени кальцификации КА с помощью КТ с ЭКГ-синхронизацией, который применяется при КТ исследовании сердца. Этот метод позволяет определить ранний риск ИБС у пациентов с КИ >160 ед. [18]. Для пациентов, не имеющих клинических симптомов атеросклероза, в 1999г была предложена система подразделения тяжести кальциноза КА, которая помогает при выборе дальнейшей тактики ведения пациентов [14].

По клинической значимости выделяют четыре диапазона значений КИ КА (количественная оценка), не считая тот, где значение КИ равно нулю. Градация поражения коронарных сосудов на основании общего индекса коронарного кальция показана в таблице 1 [14][19].

Настоящее исследование было выполнено в рамках фрагмента госзадания "Разработка способов повышения контроля артериальной гипертонии и дислипидемий на основе изучения липидснижающей терапии в зависимости от социально-демографических факторов и психологических факторов приверженности к антигипертензивной терапии в реальной клинической практике".

Статистический анализ результатов исследования был выполнен в соответствии со стандартными алгоритмами вариационной статистики с помощью пакета прикладных статистических программ "SAS" (Statistical-Analysis-System, SAS-Institute, USA).

Количественные показатели представлены в виде соответствующих средних значений (М) ± стандартного отклонения (SD). Оценка достоверности межгрупповых различий для количественных показателей проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок — с учётом результатов параллельного сравнения стандартных отклонений для данного показателя с помощью F-критерия Фишера.

Оценка различий между частотными характеристиками бинарных и дескриптивных показателей, выраженными в процентах, проводилась с помощью специальной модификации параметрического t-критерия Стьюдента (с использованием arcsin-преобразования Фишера), а также с помощью непараметрического критерия χ² Пирсона.

Корреляционные связи между количественными показателями оценивали с помощью коэффициентов линейной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена.

Связи между ранговыми и/или бинарными показателями оценивали с помощью таблиц сопряженности, а статистическую значимость таких связей — на основе трех различных модификаций χ² критерия Пирсона, а также критерия точной вероятности Фишера.

В исследование включено 212 человек в возрасте 40-65 лет, средний возраст 56,5±7,9 лет. Количество мужчин составило 54 (25,5%) человека, женщин — 158 (74,5%). У 78 (36,8%) пациентов был поставлен диагноз артериальная гипертония, на момент обследования 20 (9,4%) человек курили, 4 (1,9%) пациентам был поставлен диагноз сахарный диабет.

По шкале SCORE группы распределились следующим образом: 62 (29,2%) человека имели низкий риск, 128 (60,4%) человек — умеренный риск,16 (7,5%) человек имели высокий риск и 6 (2,8%) имели очень высокий риск. Средняя оценка по SCORE во всей группе составила 2,5±2,4%.

По уровню КИ группы распределились следующим образом: низкий риск 0-10 ед. — 142 (67%) человека, умеренный риск 11-100 ед. — 42 (19,8%) человека, умеренно высокий риск 101-400 ед. — 17 (8%) человек и высокий риск ≥401 ед. — 7 (3,3%) человек.

Был проведен корреляционный анализ между показателями по шкале SCORE и показателями КИ. Оказалось, что в целом в общей группе обследованных достоверная корреляционная связь между шкалой SCORE и ИА отсутствует: r=0,106 (р>0,05). Корреляционная связь отсутствовала и при сравнении групп, разделенных в зависимости от пола: r=0,042 среди 158 женщин (р>0,05), и при этом r=-0,005 среди 54 мужчин (р>0,05).

Однако при этом факт наличия высокого риска по КИ (≥101 ед.) достоверно коррелировал с показателем по шкале SCORE: r=0,163 (р<0,05) в общей группе пациентов из 212 человек. В целом показатели КИ с показателями шкалы SCORE не коррелировали и только в группе с высоким риском по КИ выявлена корреляционная связь со шкалой SCORE.

Был проведен сравнительный анализ показателей шкалы SCORE и КИ в трех группах пациентов: 1 группа — по шкале SCORE <1% — низкий риск (62 пациента); 2 группа — по шкале SCORE от 1 до 4,99% — средний риск (128 пациентов); 3 группа — по шкале SCORE ≥5% — высокий риск (22 пациента). Оказалось, что КИ в трех вышеуказанных группах пациентов был равен следующим средним значениям — 17,89±50,11 (в 1 группе), 71,5±219,6 (во 2 группе) и 123,5±287,8 (в 3 группе). Несмотря на возрастание средних значений КИ по мере увеличения показателей по шкале SCORE при переходе от 1 ко 2 и 3 группе (т.е. от 17,9 до 71,5 и до 123,5, соответственно), достоверных различий не выявлено, что обусловлено очень большой вариабельности показателей КИ. В связи с этим было принято решение провести раздельное сравнение показателей КИ при низком, среднем и высоком риске показателей по шкале SCORE. Всех пациентов по значениям КИ разделили на три группы: 1 группа по КИ — 0-10 ед. (142 пациента), 2 группа по КИ — 11-100 ед. (42 пациента), 3 группа по КИ — ≥101 ед. (28 пациентов). При сравнении этих трех групп пациентов оказалось, что по средним значениям показателей по шкале SCORE первые две группы достоверно различаются между собой (2,06±2,06 в первой группе (КИ 0-10 ед.) и 3,43±2,87 во второй группе (КИ 11-100 ед.); р<0,01. Однако при сопоставлении второй группы (КИ 11-100 ед.) с третьей (КИ ≥101 ед.) оказалось, что показатели по шкале SCORE в этих группах практически одинаковы: 3,43±2,87 и 3,52±2,65, соответственно (р>0,05).

Эти результаты демонстрируют очень высокую случайную вариабельность обоих показателей (и шкалы SCORE, и КИ), что подтверждает необходимость раздельного анализа данных показателей в разных группах больных.

При изучении связи КИ с уровнем ССР по шкале SCORE пациенты распределились следующим образом (таблица 2). В группе низкого риска по шкале SCORE, при рассмотрении этой же группы по КИ 82,3% пациентов имели низкий риск; 11,3% — умеренный риск; 6,5% имели умеренно высокий риск; пациентов, имеющих высокий риск по КИ, в этой группе не было. Очень высокий риск по SCORE выявлен у 6 человек, они же при анализе КИ распределились поровну: 33,3% пациентов по КИ имели низкий риск; 33,3% пациентов по КИ имели умеренный риск; 33,3% пациентов по КИ имели умеренно высокий риск; интересно, что пациентов, относящихся к высокому риску по КИ, не было.

Чтоб облегчить сравнительный анализ, группы высокого и очень высокого риска по шкале SCORE были объединены в одну группу высокого риска, а по КИ группы минимального и низкого риска объединили в одну группу низкого риска (от 0 до 10 ед.), соответственно группы умеренно высокого и высокого риска — в одну группу высокого риска (от 101 до ≥401 ед.) (таблица 3).

Таким образом, при сравнении групп, уровень риска в которых был рассчитан и по шкале SCORE, и по КИ, оказалось, что уровню ССР они не совпадают, причем несоответствие данных выявлено на всех уровнях риска: при низком риске по шкале SCORE — 11,3% пациентов попали в группу умеренного риска по КИ и 6,5% пациентов — в группу высокого риска; при умеренном риске по шкале SCORE в этой же группе по КИ большинство пациентов попало в группу низкого риска и 14,8% пациентов — в группу высокого риска; при высоком риске по шкале SCORE в этой же группе пациентов по КИ почти половина 40,9% вошли в группу низкого риска, 36,4% пациентов оказались в группе среднего риска, и только 22,7% пациентов попали в группу высокого риска (рисунок 1). Таким образом, уровень риска, рассчитанный по шкале SCORE, не совсем правильно оценивает ССР, ее предсказательная способность очень вариабельна, в связи с чем исследование по анализу КИ коронарных сосудов может быть использовано как дополнительный метод оценки риска для лучшего понимания состояния сердечно-сосудистой системы и решения вопроса о назначении медикаментозного лечения.

Сопоставление КИ КА и шкалы SCORE показало, что оценка ССР по шкале SCORE является недостаточной для решения вопроса о тактике лечения пациента. В данном случае у бессимптомных пациентов и лиц, имеющих невысокий ССР, проведение исследования по определению КИ КА позволяет значительно повысить точность выявления атеросклероза, в связи с чем можно более верно оценить риск и оптимизировать медикаментозное лечение.

Аналогичные данные были получены в других исследованиях, но там сравнивались данные КИ КА с Фремингемской шкалой (ФШ) оценки риска. После проведения исследования по определению КИ КА, пациенты, которые были изначально классифицированы на группы риска по ФШ, меняли уровень риска на более высокий или более низкий. Например, в исследовании HNR, о котором говорилось выше (4129 бессимптомных пациентов в возрасте 45-75 лет, средний срок наблюдения 5 лет), были получены следующие результаты: из пациентов, имеющих высокий риск (>20%) по ФШ, по результатам КИ КА, часть пациентов попала в группу минимального риска (<100), а часть — в группу промежуточного риска (100-400), что дало возможность реклассифицировать их риск и перенести их в низкую и промежуточные группы риска по сердечно-сосудистым событиям. В то же время, из пациентов, имеющих промежуточный уровень риска по ФШ (10-20%), по результатам КИ КА часть попала в группу минимального риска (<100 ед.), в результате чего их реклассифицировали в группу низкого риска [14]. В другом исследовании Rotterdam, куда были включены 2028 пациентов без клинических признаков атеросклероза, период наблюдения 9,2 года, оказалось, что за этот период произошло 135 тяжелых коронарных события. В это исследование вошли более пожилые пациенты, средний возраст которых составил 69,6±6,2 года. Пациенты были разделены на категории низкого (<10%), промежуточного (от 10 до 20%) и высокого (>20%) 10-летнего коронарного риска на основе ФШ риска. Затем, после проведения исследования по КИ, их реклассифицировали на группы риска соответственно полученным результатам. Оказалось, 12% пациентов, классифицированных по ФШ в группу низкого риска, по КИ имели более высокие риски: 12% попали в промежуточную группу, 1% — в высокую группу. 34% пациентов, классифицированных по ФШ в группу высокого риска, по КИ перешли в более низкие риски: 29% — в промежуточную группу и 5% — в группу низкого риска [20]. Еще одно исследование, куда было включено 1416 мужчин (средний возраст 51,4 лет) и 707 женщин (средний возраст 56,9 лет), где проводили сравнение чувствительности двух методик: МСКТ КА с расчетом КИ и ФШ риска. Исследование показало, что почти две трети женщин и четверть мужчин с выраженным атеросклерозом будут пропущены, если ориентироваться только на ФШ, по которой они принадлежат к категории низкого риска. Исследователи пришли к выводу, что количественная оценка КИ более чувствительная методика выявления атеросклероза сосудов сердца, чем оценка по ФШ риска [21].

Все эти данные говорят о том, что для оценки риска пациента и решения тактики ведения пациента необходим комплексный подход и ориентироваться только на шкалы риска недостаточно. Также хорошим инструментом для более точного определения уровня риска по сердечно-сосудистым событиям является МСКТ КА с расчетом КИ. Анализируя методику оценки КИ, на сегодняшний день группа исследователей выявила интересный факт, показывающий его высокую отрицательную прогностическую ценность. Согласно данным некоторых исследований выявлено, что пациенты, не имеющие клинических проявлений атеросклероза с КИ=0 — имеют низкий риск коронарных событий или смерти от всех причин в среднесрочной и долгосрочной перспективе [16].

Исследование не было проспективным, поэтому нельзя утверждать о точной прогностической способности шкал. Результаты представленного исследования показали несовпадение градации риска по результатам двух алгоритмов (шкала SCORE и КИ), что свидетельствует о недостаточной прогностической ценности шкалы SCORE. Анализируя вышесказанное и учитывая полученные нами данные, можно сделать заключение, что такая проблема присуща и другим шкалам риска. В связи с этим, при определении у пациентов группы риска, мы рекомендуем более тщательное обследование пациента или дополнительное проведение МСКТ коронарных сосудов с расчетом КИ для определения тактики ведения пациента и для решения вопроса о назначении медикаментозного лечения (антигипертензивной и гиполипидемической терапии). Пациентам без клинических признаков атеросклероза, имеющим нулевой риск по КИ, нет необходимости дальнейшего обследования и назначения лекарственной терапии. Оценка КИ значительно сократит число лиц, которым показано профилактическое лечение. Таким образом, сравнительный анализ КИ КА и шкалы SCORE может помочь оптимизировать прежде всего медикаментозную терапию пациентов с артериальной гипертонией и нарушением липидного обмена.

Отношения и деятельность. Исследование выполнено в рамках государственного задания Минздрава России "Разработка способов повышения качества контроля артериальной гипертонии и дислипидемий на основе изучения липидснижающей терапии в зависимости от различных социально-демографических факторов и психологических факторов приверженности к антигипертензивной терапии в реальной клинической практике" 2021-2023гг (рег. № 121021100113-1).