Амбулаторное артериальное давление (АД) — АД, измеренное любым методом вне клиники. Наиболее распространенными способами амбулаторного измерения АД являются суточное мониторирование (СМАД) и домашние измерения или самоконтроль АД.

Артериальная гипертония (АГ) — синдром повышения клинического АД выше пороговых значений, определенных на основании результатов эпидемиологических и рандомизированных контролируемых исследований, продемонстрировавших связь между соответствующими значениями АД и увеличением сердечно-сосудистого риска (ССР).

Вариабельность АД (ВАД) — множественные отклонения от систематического тренда АД, описываемые с помощью специальных формул, как правило, на основании SD (мм рт.ст.).

Величина утреннего подъема (ВУП) — разница максимального утреннего и минимального ночного АД. Рассчитывается отдельно для систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) (мм рт.ст.).

Гипертония белого халата (ГБХ) — фенотип АГ, при которой повышение АД ≥140 и/или ≥90 мм рт.ст. отмечается только на приеме у врача, а по результатам ДМАД и СМАД параметры АД находятся в пределах пороговых значений.

ГБХ на лечении — фенотип АД у пациентов, принимающих антигипертензивные препараты (АГП), при котором повышение АД ≥140 и/или ≥90 мм рт.ст. отмечается только на приеме у врача, а по результатам ДМАД и СМАД показатели АД находятся в пределах пороговых значений.

Домашнее мониторирование АД (ДМАД) — регулярное измерение амбулаторного АД пациентом в домашних условиях.

Изолированная систолическая АГ — клиническое САД ≥140 мм рт.ст. при уровне ДАД <90 мм рт.ст.

Клиническое (офисное) АД — АД, зарегистрированное врачом или медсестрой в медицинском учреждении в строгом соответствии с правилами измерения.

Маскированная (скрытая) АГ — фенотип АГ, характеризующийся уровнем клинического АД <140 и <90 мм рт.ст. и повышенным амбулаторным АД по данным СМАД и/или ДМАД.

Нормальное АД — клиническое САД 120-129 мм рт.ст. и ДАД 80-84 мм рт.ст.

Нормотония — показатели и клинического, и амбулаторного АД ниже пороговых значений.

Оптимальное АД — клиническое САД <120 мм рт.ст. и ДАД <80 мм рт.ст.

Ортостатическая гипертония — повышение уровня САД ≥20 мм рт.ст. и/или ДАД ≥10 мм рт.ст. через 3 мин после перехода пациента из положения сидя или лежа в положение стоя.

Ортостатическая гипотензия — клинически значимое снижение АД при переходе из положения лежа или сидя в положение стоя.

Ортостатическая (постуральная) гипотензия — снижение САД ≥20 мм рт.ст. и/или ДАД ≥10 мм рт.ст. в первые 3 мин при переходе из горизонтального в вертикальное положение.

Постпрандиальная гипотония — снижение САД >20 мм рт.ст. в течение 2 ч после приема пищи при пребывании в положении лежа или сидя.

Пульсовое АД (ПАД) — разница между САД и ДАД.

Резистентная АГ (истинная резистентность) — диагностируется в случаях, когда назначение трех АГП (включая диуретик) в оптимальных или максимально переносимых дозах не приводит к достижению целевого клинического АД (<140 и <90 мм рт.ст.) у приверженных к лечению пациентов. При этом недостаточный контроль АД подтвержден измерением АД вне медицинского учреждения (СМАД и/или ДМАД), а вторичные причины АГ исключены.

Самоконтроль АД — измерение амбулаторного АД пациентом в домашних условиях, в настоящее время чаще используется термин ДМАД (см. выше).

Скорость утреннего подъема (СУП) — отношение величины утреннего подъема к временному интервалу между максимальным утренним и минимальным ночным АД (мм рт.ст./ч).

Скрытая АГ (САГ) — см. определение маскированной АГ.

Скрытая неэффективность лечения (СНЛ) АГ — фенотип АГ, характеризующийся уровнем клинического АД <140 и <90 мм рт.ст. и повышенным амбулаторным АД по данным СМАД и/или ДМАД на фоне антигипертензивной терапии (АГТ).

Стабильная (устойчивая) АГ — АГ, характеризующаяся повышенным уровнем и клинического, и амбулаторного АД.

Степень ночного снижения АД (СНС) — величина снижения ночного АД относительно дневного, выраженная в процентах.

СМАД — метод автоматического измерения амбулаторного АД в течение 24 ч через заданные интервалы времени.

Целевой уровень АД — уровень АД, определенный для разных групп пациентов с АГ, достижение которого по данным крупных исследований позволяет снизить ССР при низкой вероятности неблагоприятных эффектов от снижения АД.

Эффективная АГТ — фенотип АД, характеризующийся достижением целевого уровня и клинического, и амбулаторного АД у больного АГ, получающего регулярную АГТ.

В современной медицинской практике используют два основных вида оценки АД: клиническое (офисное) измерение и амбулаторные методы — СМАД и ДМАД. Результаты измерений, полученные любым из методов, имеют самостоятельное значение. Измерения АД используют для диагностики АГ, гипотонии, контроля эффективности АГТ, оценки возможных побочных эффектов отдельных препаратов, диагностики некоторых заболеваний (например, атеросклероз магистральных артерий конечностей, коарктация аорты). В последние годы с целью уменьшения эффекта белого халата (ЭБХ) находит применение автоматическое офисное измерение АД. Важность оценки уровня АД в практической работе врача несомненна, поскольку уровень АД непосредственно связан с прогнозом пациента.

Клиническое (или офисное) АД — это показатели САД и ДАД, зарегистрированные врачом или медсестрой в медицинском учреждении при проведении измерения в строгом соответствии с правилами (Раздел 1.2, Приложение 1).

Клинические измерения являются основным методом оценки уровня АД при осмотре пациента, включая проведение профилактических осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения. Несмотря на некоторые ограничения этого метода, при тщательном выполнении клинического измерения его результаты высокоинформативные [1].

Выделяют три основные группы показаний для измерения клинического АД в практической работе врача первичного звена здравоохранения [1]:

При проведении измерения используют тонометры, валидированные по стандартным протоколам [2]. Тонометры должны проходить регулярную поверку согласно техническому регламенту эксплуатации оборудования.

Следует придерживаться следующих основных правил измерения клинического АД [3][4]:

Факторами, повышающими уровень АД, являются окружающий шум, накладывание манжеты поверх одежды или слишком низко на предплечье, положение руки без опоры, перекрещенные во время измерения ноги, неопорожненный мочевой пузырь и другие.

Сравнение показателей клинического АД и измерения АД в ортостазе позволяет получить информацию об особенностях вегетативной и гуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы [7], выявить ее нарушения [8]. При переходе в вертикальное положение происходит перераспределение крови из грудной клетки в брюшную полость и сосуды нижних конечностей, что сопровождается уменьшением венозного возврата к сердцу, ударного объема, сердечного выброса и АД. Эти изменения приводят к активации барорецепторов, симпатической нервной системы и угнетению парасимпатической иннервации. Как следствие, происходит незначительное физиологическое снижение САД, небольшое повышение ДАД на фоне умеренного увеличения ЧСС. Нормальный адаптивный ответ на переход в вертикальное положение длится ~60 сек. Более длительные гемодинамические изменения в ортостазе считают патологическими.

У лиц с АГ и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) ортостатический ответ существенно отличается от здоровых [9].

Повышение АД в ортостазе может быть признаком САГ или СНЛ АГ, если клиническое АД находится в пределах пороговых значений [10-12], снижение — признаком сердечной недостаточности и других заболеваний [13-15]. Для пациентов со САГ в ночные часы (изолированная ночная АГ) более характерна ортостатическая гипотензия [16]. К факторам, способствующим ортостатической АГ, относят повышенную артериальную жёсткость и ремоделирование мелких артерий, чрезмерное депонирование венозной крови [17][18].

Согласно клиническим рекомендациям по АГ [4], измерение АД в ортостазе (а именно при переходе из положения сидя в положение стоя) рекомендовано всем пациентам на первом визите для выявления ортостатической гипотонии. На каждом визите рекомендуется проводить измерение АД в ортостазе у пациентов с ССЗ, сахарным диабетом (СД), у пожилых, пациентам, принимающим АГП, а также другие препараты, способствующие снижению АД (например, спазмолитики, миорелаксанты, холинолитики, антидепрессанты и др.). Кроме того, представляется важным сравнение показателей АД, измеренных в положении сидя и в ортостазе, у пациентов, имеющих специфические жалобы, возникающие или усиливающиеся в вертикальном положении (например, слабость, головокружения, одышку).

Ортостатическую пробу с переходом из положения лежа в положение стоя необходимо проводить пациентам с синкопальными состояниями, а также всем пациентам старше 65 лет [19][20] (Приложение 2).

Ортостатическая проба проста в выполнении, осуществляется в течение небольшого промежутка времени, может быть выполнена врачом любой специальности.

Разделяют три вида ортостатической реакции: повышение АД, отсутствие изменений АД и снижение АД.

Ортостатическая гипотензия характеризуется снижением САД ≥20 мм рт.ст. и/или ДАД ≥10 мм рт.ст. в течение 3 мин после перехода в вертикальное положение [21].

По течению ортостатическую гипотензию делят на острую и хроническую [22]. Острая развивается относительно быстро, обычно проявляется выраженными симптомами и является следствием таких состояний, как ишемия миокарда, сепсис, дегидратация, применение определенных медикаментозных препаратов (Приложение 7). Хроническая ортостатическая гипотензия развивается постепенно за относительно длительный период времени и в начальном периоде нередко протекает бессимптомно. Ее причинами могут быть как некоторые заболевания и состояния, так и использование препаратов.

Ортостатическая гипертония характеризуется повышением САД ≥20 мм рт.ст. и/или ДАД ≥10 мм рт.ст. при оценке разницы между САД или ДАД при измерении в горизонтальном положении и ортостазе. В 2019г Jordan J, et al. предложены 2 диагностических критерия для определения ортостатической АГ: устойчивое повышение (>1 мин) САД ≥20 мм рт.ст. или >140 и 90 мм рт.ст., если у пациента в горизонтальном положении регистрируются нормальные параметры АД [17]. Повышенное АД в ортостазе у пациента молодого возраста может указывать на повышенный риск развития АГ в будущем [23-25], у пожилого — является самостоятельным фактором ССР [24].

Преимущества клинических измерений АД:

Возможные недостатки:

Несмотря на перечисленные ограничения, клиническое измерение АД является важнейшим показателем. На основании уровня клинического АД устанавливается диагноз АГ и гипотонии, определяется эффективность АГТ (достижение целевых уровней АД), изучаются ортостатические реакции и фенотипы АД.

Автоматическое измерение клинического (офисного) АД выполняется с помощью специальных программируемых приборов, осуществляющих регистрацию АД в отсутствие медицинского персонала. Проведение процедуры в ситуации, когда пациент находится один, позволяет уменьшить влияние ЭБХ. В связи с этим результаты автоматического клинического АД, как правило, ниже по сравнению с результатами традиционных клинических измерений и приближаются к данным ДМАД либо СМАД [26]. Примерное пороговое значение для этого метода измерения составляет 135/85 мм рт.ст. и четко не определено, поскольку в настоящее время недостаточно данных о его прогностической ценности. Целесообразность широкого использования автоматического клинического АД в повседневной клинической практике является предметом дискуссии [3]. В рекомендациях по АГ 2020г [4] автоматическое офисное АД измеряется ≥3 раз в кабинете без медицинского персонала с помощью специального тонометра, пациент в кабинете находится один. Стандартизация оценки таких измерений обеспечивается тихой комфортной обстановкой в кабинете, отсутствием разговоров, наличием автоматического устройства для измерения АД, возможностью многократных измерений. Несмотря на то, что такой тип измерений уменьшает влияние ЭБХ, он не устраняется полностью. Кроме того, феномен САГ сохраняется так же, как и при обычных измерениях АД. Автоматическое офисное измерение АД не позволяет диагностировать САГ, наоборот, возможна общая недооценка уровня АД.

Сравнение основных характеристик автоматического офисного измерения с другими видами измерения АД приведено далее в таблице 3.

В настоящее время к основным методам измерения амбулаторного АД относят СМАД и ДМАД.

Метод СМАД начал развиваться с 1960-х гги широко внедрился в клиническую практику с 1990-х гг. Он позволяет получить информацию об уровне АД в течение 24 ч, проанализировать отдельно данные за дневной (период бодрствования) и ночной (в т.ч. во время сна) периоды, во время работы. СМАД дает представление об истинном уровне АД, не требует обучения пациентов, как при выполнении ДМАД. Результаты СМАД даже при отсутствии надежных данных об уровне клинического АД или результатов ДМАД могут использоваться для диагностики АГ.

Показания [3][4]:

Специфические показания к СМАД:

Относительные противопоказания к проведению СМАД:

Абсолютных противопоказаний к проведению СМАД нет. Основные характеристики метода СМАД и его ограничения представлены в таблице 1.

Для проведения исследования следует использовать валидированные поверенные автоматические устройства, манжеты надлежащего размера. Поверка оборудования проводится согласно указаниям производителя.

Исследование желательно начинать в первой половине дня. Для успешного проведения СМАД важно подготовить пациента к исследованию, объяснив особенности мониторирования, обеспечить пациента инструкцией/памяткой о СМАД (Приложение 3) и дневником для регистрации событий, происходящих во время мониторирования (Приложение 4).

Размер манжеты для СМАД должен соответствовать охвату плеча. Манжета накладывается на нерабочую руку: у правшей — на левую, у левшей — на правую, но при разнице в уровне АД между руками >10 мм рт.ст. — на руку с большими значениями АД. Рекомендуется на дистальной трети плеча найти место наиболее выраженной пульсацииa. brachialis и расположить над ней манжету так, чтобы метка "artery" или аналогичная ей совпала с найденной точкой.

Во время измерений пациенту рекомендуют соблюдать правильное положение руки (рука вытянута вдоль тела или лежит на подлокотнике, на кровати во время сна и расслаблена). Если измерение происходит во время ходьбы, пациенту советуют остановиться, выпрямить и расслабить руку, подождать окончания измерения. Программное обеспечение приборов для СМАД позволяет при неуспешном измерении проводить повторные в течение последующих 3-5 мин, о чем следует предупредить пациента.

В день проведения исследования пациенту рекомендуют сохранять свою обычную активность, однако интенсивные физические нагрузки и упражнения нецелесообразны. Важно строго запретить больному смотреть, а тем более записывать показания прибора, т.к. это провоцирует тревожную реакцию и тем самым искажает сведения об истинном уровне АД, нивелируя основное преимущество метода СМАД. Если у пациента во время СМАД возникает необходимость оценить уровень АД, рекомендуют провести измерение на свободной руке.

Перед сном пациенту можно разрешить положить монитор под подушку или рядом так, чтобы он не упал на пол (разумеется, не снимая манжеты). В дневнике обязательно регистрируется не только период сна, но и качество сна (хорошее, удовлетворительное, плохое).

Для подробного изучения характеристик суточного профиля АД необходимо, чтобы исследование удовлетворяло следующим критериям качества: продолжительность мониторирования не менее 23 ч, не менее 56 успешных измерений АД, отсутствие пробелов в записи измерений в течение более 1 ч [28]. Однако в рутинной практике для оценки усредненных значений АД и СНС АД достаточно получить не менее 14 успешных измерений в дневные часы и 7 в ночные [29]. Если важна оценка ВАД, необходима регистрация не менее 50 успешных измерений за период мониторирования.

Рекомендуемый интервал между измерениями составляет 15-30 мин в дневное время и 30-60 мин ночью. Возможные варианты: 15 мин днем и 30 мин ночью; 20 мин днем и 60 мин ночью (однако в данном случае количество измерений в период сна может оказаться <7).

К критериям качественного СМАД относят также наличие заполненного дневника пациента.

Частота проведения повторных СМАД зависит от степени ССР, тяжести АГ, выраженности патологических изменений суточного профиля АД, наличия необходимости контроля суточного профиля АД в процессе лечения, эффективности АГТ. У пациентов с высоким риском ССО частое проведение СМАД следует считать наиболее оправданным в целях строгого контроля АД. При низком риске ССО целесообразно более редкое мониторирование АД или переход к ДМАД.

При неконтролируемой АГ СМАД может выполняться каждые 2-3 мес. до достижения нормального 24-ч профиля АД. При контролируемой АГ можно проводить СМАД 1 раз в год [1].

Пациентам с тяжелой АГ и выраженным поражением органов-мишеней (ПОМ) на начальном этапе лечения проведение СМАД может потребоваться ежемесячно или более часто при смене комбинации АГП и/или их дозировок. У пациентов с мягкой АГ без ПОМ для оценки достигнутого эффекта АГТ или необходимости коррекции терапии проведение СМАД достаточно с интервалом в 6-12 мес., при наличии ПОМ, высоком риске ССО — через 6 мес. [30]. Повторное назначение СМАД возможно при резистентной к терапии АГ, эпизодах гипотонии. Для оценки эффективности АГТ при отсутствии ПОМ и низком риске ССО — через год.

При динамическом наблюдении, включающем СМАД, учитывают условия, в которых проводилось предыдущее и повторное исследования. Наиболее информативно сопоставление результатов, когда при повторном СМАД условия были похожими (режим дня пациента, уровень физической активности, качество сна).

В последние приблизительно 20 лет метод ДМАД получил широкое распространение в клинической практике. Полученные при ДМАД результаты являются важным дополнением к клиническому измерению АД как при диагностике АГ, так и при контроле эффективности АГТ. ДМАД наилучшим образом подходит для длительного наблюдения за уровнем АД у большинства пациентов.

Результаты ДМАД представляют из себя усредненные значения измерений, выполненных в течение не менее 3-х (предпочтительнее 6-7) последовательных дней. Измерения (как минимум 2 с ин-тервалом в 1-2 мин) следует выполнять валидированным и поверенным автоматическим прибором утром и вечером после 5 мин отдыха до приема пищи и лекарств.

Метаанализы проспективных исследований подтверждают, что прогностическое значение результатов ДМАД в отношении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности превосходит результаты клинических измерений [31].

Показания [1]:

ДМАД целесообразен у каждого пациента, получающего АГТ, т.к. в большинстве случаев помогает установить истинный уровень АД и объективно оценить результаты лечения. Особенно эффективно "адресное" назначение пациентам с предикторами СНЛ АГ (см. Раздел 4.4) и высоким риском ССО.

Абсолютных противопоказаний к проведению ДМАД нет. Исключение составляют пациенты с тревожной реакцией на измерение АД при ДМАД и лица, склонные к самостоятельному изменению АГТ. Основные преимущества и недостатки метода отражены в таблице 2.

Отдельным преимуществом ДМАД является возможность использования современных технологий для передачи данных (телемониторинг АД/АГ, приложения для смартфонов и др.) [31][32]. Особенности дистанционного наблюдения больных АГ отражены в соответствующих методических рекомендациях Минздрава России.

Для получения надежных и обладающих проспективным значением результатов ДМАД, сопоставимых по надежности со СМАД, необходимо выполнение целого ряда условий.

Для ДМАД следует использовать валидированные поверенные автоматические устройства с манжетой надлежащего размера. Отдают предпочтение приборам с плечевой манжетой. В настоящее время наиболее широко распространены тонометры, использующие осциллометрический метод, однако этот метод может быть неточен у пациентов с нарушениями ритма сердца.

Проводить поверку домашних тонометров следует согласно указанным в инструкции к оборудованию срокам. Как правило, это каждые два года или более, в зависимости от производителя. В некоторых инструкциях может быть указан не межпроверочный период, а максимальное число циклов измерения. Для получения наиболее точных результатов ДМАД представляется целесообразной ежегодная поверка домашнего тонометра и в случаях обоснованных сомнений относительно точности измерения АД.

При первом измерении АД прибором для ДМАД измерение должно проводиться на обеих руках. У пациентов с постоянной разницей показателей АД на двух руках >10 мм рт.ст. по уровню САД и >5 мм рт.ст. по уровню ДАД выбирают руку с более высокими значениями АД. В дальнейшем ДМАД проводят только на выбранной руке с двукратными измерениями АД утром и вечером на протяжении нескольких последовательных дней. Подробное следование правилам ДМАД позволяет повысить точность измерения АД и получить более надежные результаты.

Схема проведения ДМАД согласно Рекомендациям по измерению АД Европейского общества АГ 2021г [1]:

Полученные данные пациент вносит в дневник ДМАД (Приложение 5), если не используется оборудование с функцией памяти и возможностью передачи данных врачу.

В настоящее время ДМАД зачастую проводится пациентами по собственной инициативе. Следует информировать таких пациентов о правилах проведения ДМАД для получения более точных сведений об уровне АД.

Если при выполнении 2-х последовательных измерений АД отмечается расхождение результатов >10 мм по уровню САД и >5 мм по уровню ДАД, то проводятся дополнительные измерения до получения сопоставимых результатов с разницей между значениями АД в пределах 5 мм рт.ст. При этом >4 раз измерения АД в одну "сессию" ДМАД делать не рекомендуется и, если совпадающие значения АД получить не удается, измерения осуществляют в следующую "сессию", а интервалы между измерениями делают не менее 2 мин. Данные первого измерения рекомендуется исключать из анализа [33].

На начальном этапе диагностики АГ измерения проводят в течение 7 дней подряд с предоставлением сведений врачу для уточнения диагноза и определения объема профилактических мероприятий, включая оценку потребности в АГТ.

После назначения АГТ или ее коррекции для оценки эффективности лечения ДМАД рекомендуют проводить в течение 2 нед. Измерения осуществляют до еды и до приема препаратов. У пациентов с контролируемой АГ достаточно проводить измерения утром и вечером, при плохо контролируемой АГ измерения целесообразно проводить чаще [33].

Клиническое измерение АД, СМАД и ДМАД, автоматическое измерение клинического АД являются важными методами для диагностики и контроля лечения АГ, оценки прогноза ССО и, что весьма важно, — взаимодополняющими. Каждый метод имеет определенные преимущества и ограничения, должен использоваться при наличии показаний. Сочетание анализа данных клинических и амбулаторных измерений АД позволяет определить фенотип АД (см. Раздел 4.4), лучше оценить риск ССО и потребность в профилактических вмешательствах. В таблице 3 представлена сравнительная характеристика 4-х методов измерения АД.

В анализ вносят данные тех измерений АД, которые были выполнены с помощью поверенного оборудования и при соблюдении правил того или иного типа измерения. Важно напомнить, что пороговые значения клинических измерений, показателей СМАД и ДМАД для классификации уровня АД отличаются, а для автоматического офисного измерения продолжают уточняться (таблица 3).

Результаты клинического измерения АД оценивают на соответствие верхним и нижним пороговым значениям, указанным в актуальных клинических рекомендациях. Современная отечественная классификация уровней АД представлена в таблице 4. Если значения САД и ДАД относятся к разным уровням, то уровень АД классифицируют по наибольшему значению.

На каждом визите оценивают не только уровень клинического АД в текущий момент, но и сопоставляют его с ранее зарегистрированными показателями. Кроме того, для правильной оценки статуса АД, определения дальнейшей тактики ведения пациента, особенно при наличии специфических жалоб или факторов риска ССЗ, а также у пациентов, получающих АГТ, необходима оценка показателей клинического АД совместно с результатами СМАД и/или ДМАД (см. Раздел 4.4).

Обычно для рутинной клинической практики такой оценки клинического АД достаточно. В некоторых ситуациях, а также для медицинских научных исследований анализируют ПАД (разность между САД и ДАД), показатели внутривизитной и межвизитной ВАД.

Для качественной оценки исследования необходимо внесение в протокол информации о проводимой терапии (наличие или отсутствие терапии, время приема препаратов), об уровне клинического АД (перед установкой монитора), заболевании/заболеваниях пациента (АГ, тиреотоксикоз, гиперкортицизм, заболевание почек и т.д.). В дневнике СМАД должны присутствовать сведения о самочувствии пациента во время СМАД (симптомах), физических и эмоциональных нагрузках, переносимости исследования в дневные и ночные часы (хорошая, удовлетворительная, плохая), качестве сна (хорошее, удовлетворительное, плохое). Если переносимость исследования плохая, наиболее вероятно, что результаты СМАД не будут отражать истинный уровень АД.

При анализе результатов СМАД оценивают прежде всего усредненные величины, СНС и фенотип АД. Возможен также анализ большого числа дополнительных параметров, включающих >500 характеристик суточного профиля. Их классификация для СМАД представлена в таблице 5. В рутинной практике целесообразно использовать усредненные значения САД, ДАД, среднего ПАД и ЧСС за сутки, день и ночной период. При этом 24-ч АД является важнейшим интегральным показателем СМАД.

Возможно применение следующих интервалов для оценки усредненного АД: утренние часы — 06.00-07.59, дневные — 08.00-16.59, вечерние — 17.00-21.59, ночные — 22.00-05.59. Другой вариант: день — 07.00-22.59, ночь — 23.00-06.59. Однако при индивидуальном анализе данных СМАД целесообразно оценивать фактический период ночного сна у конкретного пациента, который зачастую может отличаться от указанных выше. При неудовлетворительном качестве сна использование установленных пороговых критериев для ночного АД нецелесообразно.

Амбулаторное ПАД (САД-ДАД, мм рт.ст.) является прогностически важным фактором, ассоциированным с риском развития ССО, а также косвенным показателем артериальной жесткости. Его определение при помощи метода СМАД имеет ряд преимуществ: отсутствует влияние тревожной реакции на уровень ПАД, бóльшая прогностическая значимость и информативность.

Амбулаторное ПАД позволяет точнее стратифицировать риск. На основании результатов анализа базы данных PIUMA Verdecchia P (2000) была предложена схема стратификации риска, учитывающая амбулаторное ПАД [35]. Указанный в ней норматив 53 мм рт.ст. соответствует верхней квартили распределения 24-ч ПАД (ему приблизительно соответствует значение клинического ПАД 65 мм рт.ст.).

Основным показателем суточного ритма АД является СНС АД — отношение величины ночного снижения к уровню дневного АД, выраженная в процентах: (АДд-АДн)/АДд×100%. Показатель рассчитывается отдельно для САД и ДАД. В настоящее время в зависимости от СНС АД пациентов классифицируют на 2 основные группы: dipper, если СНС АД ≥10%, non-dipper при СНС АД <10% [1].

Факторы, ассоциированные с недостаточным снижением АД ночью [36]:

Недостаточная СНС АД характерна для вторичных гипертоний (при тиреотоксикозе, первичном альдостеронизме, болезни и синдроме Иценко-Кушинга, СД, феохромоцитоме), реноваскулярной АГ, хронической почечной недостаточности, АГ с осложненным течением беременности и ночных апноэ. Для пациентов с повышенным ночью относительно дневного уровнем АД (ранее их классифицировали как найтпикеров) характерен высокий риск инфаркта миокарда и мозгового инсульта [37-39]. Необходимо подчеркнуть, что малые величины СНС АД не являются обязательным признаком этих заболеваний, т.к. снижение СНС АД характерно для тяжелого течения АГ любой этиологии.

ВАД — множественные отклонения от систематического тренда АД, описываемые, как правило, на основании SD, с помощью специальных формул (мм рт.ст.). Показатели АД могут характеризоваться значительными колебаниями, создающими дополнительный гемодинамический стресс для сердечно-сосудистой системы, способствуя увеличению риска ПОМ. Учет этих показателей в ведении больного АГ имеет важное клиническое значение, т.к. повышенная ВАД ассоциирована с неблагоприятным исходом. Повышенной вариабельности способствуют внешние (психоэмоциональные и физические нагрузки) и внутренние факторы (активация симпатоадреналовой системы, нарушения барорефлекторного контроля, уменьшение эндотелий зависимой вазодилатации).

В отечественной литературе указаны примерные нормальные значения показателей вариабельности для САД 15 и 15 мм рт.ст., для ДАД 14 и 12 мм рт.ст. днем и ночью, соответственно [28].

ВУП и СУП

ВУП — разница максимального утреннего и минимального ночного АД (мм рт.ст.). СУП — отношение ВУП к временно́му интервалу между максимальным утренним и минимальным ночным АД (мм рт.ст./ч).

Оценка уровня АД в ранние утренние часы — важная задача СМАД. В этот период времени происходит наибольшее число инфарктов миокарда и мозговых инсультов, злокачественных аритмий, которые могут стать причиной внезапной смерти у больных АГ даже при отсутствии признаков ишемической болезни сердца [40-42]. ВУП АД у лиц с АГ по сравнению со здоровыми людьми значительно повышена и ассоциирована с активацией тромбоцитов, что в совокупности с другими факторами (снижение фибринолиза, повышение тонуса сосудов, активация симпатоадреналовой системы) увеличивает риск возникновения ССО [43][44]. Основной проблемой практического использования показателей ВУП и СУП пока остается отсутствие общепринятых нормативов, способов расчета и методических подходов к интерпретации параметров, которые продолжают уточняться. Величина ВУП взаимозависима с уровнем ночного АД [27].

Максимальные и минимальные значения АД. Ма-ксимальные значения АД при СМАД могут служить дополнительным ориентиром при оценке эффективности АГТ [27]. Оценка минимальных уровней АД при СМАД позволяет с большой точностью выявить и оценить выраженность эпизодов гипотонии. Для количественной оценки гипотонии предложены нижние границы нормы для усредненных величин амбулаторного АД (таблица 7). Однако при анализе эпизодов гипотонии нормативы играют второстепенную роль, более важное значение имеют субъективное самочувствие больного и клиническая картина в целом.

При наличии у пациента фибрилляции предсердий целесообразна интерпретация только средних величин АД за день, ночь и сутки. Анализ эпизодических повышений или снижений АД возможен только с помощью бифункциональных приборов (мониторирование АД и электрокардиограммы) с двумя методами измерения АД и фиксацией в памяти прибора первичных информативных сигналов. Однако даже в этом случае необходим экспертный анализ данных для определения надежности измерений АД в каждом значимом эпизоде его значений. Для исключения пропусков регистрации эпизодов гипотонии целесообразно применять функцию монитора "запуск внеочередного измерения АД" при выявлении тахи- или брадисистолии. Пациентам с нарушениями ритма сердца, в т.ч. с фибрилляцией предсердий, целесообразно проведение СМАД даже при удовлетворительных показателях клинического АД, поскольку у них могут наблюдаться не только эпизоды гипотонии, но и ночная АГ, требующая вмешательств [45].

В рутинной практике также возможна оценка почасовых показателей АД с сопоставлением существенных отклонений с активностью пациента и наличием изменений в самочувствии, с приемом лекарств.

Результаты, полученные в первый день измерения, исключают из анализа. Данные за все последующие дни оценивают как усредненные значения САД и ДАД (суммируют результаты каждого измерения и делят на число этих измерений). Величина порогового уровня для усредненного значения АД (7-20 измерений в течение нескольких дней) совпадает с нормативом для дневных значений СМАД (135 и 85 мм рт.ст.).

Фенотипом АД называют особенности характеристик АД, в т.ч. выявляемые с помощью различных методов измерения. Возможно выделение множества фенотипов АД (например, систолическая или диастолическая АГ, гипотония, повышенная ВАД, non-dipper и др.). В данном разделе рассматриваются те основные фенотипы АД, которые можно выявить при совместном использовании клинических и амбулаторных (СМАД или ДМАД) методов измерения.

При таком подходе выделяют 4 фенотипа [27][46][47]:

Такие наименования фенотипов АД используют у пациентов, не получающих АГТ. У пациентов, получающих регулярную АГТ, аналогичные фенотипы обозначают следующим образом:

Определение фенотипа АД имеет важное практическое значение, т.к. позволяет точнее оценить ССР и определить тактику ведения пациента. В случае с ГБХ использование амбулаторных измерений АД позволяет избежать необоснованного назначения некоторым пациентам АГТ. При САГ амбулаторные измерения, наоборот, позволяют выявить АГ и повышенный риск ССО, усилить их профилактику [46][48-50]. У пациентов с ГБХ обычно наблюдается тревожная реакция на измерение АД, более выраженные волнение/напряженность на приеме у врача (порой без заметных внешних признаков). Как правило, пациентам с ГБХ, если не оценено амбулаторное АД, устанавливают диагноз АГ, назначают АГТ, но в процессе наблюдения может выясниться, что некоторые из таких пациентов не имеют ПОМ и не нуждаются в АГТ [46][51]. По данным популяционных исследований распространенность ГБХ составляет в среднем 15-25% [1] и может достигать даже 46% от всех больных АГ [52] независимо от метода определения амбулаторного АД. Распространенность ГБХ увеличивается в старших возрастных группах.

С ГБХ ассоциированы:

В отношении прогноза у пациентов с ГБХ крупные исследования демонстрируют разные данные. Например, было показано, что ССР у лиц с ГБХ аналогичен риску пациентов с нормотонией и ниже по сравнению с пациентами со стабильной АГ, в т.ч. при наличии СД [5][54]. Однако другие работы свидетельствуют, что риск ССО и летального исхода у пациентов с ГБХ без АГТ при многолетнем наблюдении выше, чем при нормотонии [55][56]. При этом известно, что у пациентов с ГБХ на лечении прогноз может быть благоприятным и аналогичным прогнозу пациентов, получающих эффективную АГТ [56]. Распространенность ГБХ на лечении по данным исследований различна и составляет ~16% [54][55].

В настоящее время всем пациентам с ГБХ рекомендуется немедикаментозная профилактика АГ, а при наличии признаков ПОМ — назначение АГТ [4].

Основными определениями САГ в настоящее время являются [53][57][58]:

Распространенность САГ в популяциях составляет 9-23% и зависит от особенностей обследуемой выборки, характера исследования [1]. Частота СНЛ АГ существенно выше — 31,1% (95% доверительный интервал: 30,4-31,8%) [60], может достигать и >40% [61][62].

Факторы, взаимосвязанные со САГ [3]: относительно молодой возраст, мужской пол, курение, употребление алкоголя, низкая физическая активность, стресс, ожирение, СД, хроническая болезнь почек, отягощенная наследственность по АГ, АД в ортостазе, высокий риск ССО. В таких случаях целесообразно проводить СМАД.

У пациентов со САГ по сравнению с пациентами с нормотонией повышен риск смерти, мозгового инсульта, инфаркта миокарда [3][48][63][64]. Результаты крупных исследований показывают, что ССО при САГ возникают примерно в 2 раза чаще, чем при нормотонии, примерно с такой же частотой, как при стабильной АГ [52][55][64-67]. Аналогичный риск ССО и летального исхода отмечается при СНЛ АГ [56]. Предикторами данного фенотипа АД и показаниями к СМАД являются СД, хроническая болезнь почек, высокий риск ССО [3].

При использовании только клинических измерений АД диагностика АГ возможна в случае регистрации повышенных значений АД не менее, чем на двух разных визитах. При этом на каждом из визитов должны соблюдаться правила измерения клинического АД (см. Раздел 1.2) [3][4]. Однако при диагностике АГ только на основании результатов клинических измерений следует помнить, что отсутствие сведений об уровне амбулаторного АД может привести к необоснованному при отсутствии ПОМ назначению АГТ тем пациентам, у которых амбулаторное АД не превышает пороговые значения, т.е. пациентам с фенотипом ГБХ. Проведение оценки амбулаторного АД при повышенном клиническом АД особенно показано пациентам, имеющим факторы, ассоциированные с ГБХ (см. Раздел 4.4).

При учете лишь клинических измерений АД следует также помнить, что примерно у 10-13% пациентов может быть пропущена САГ, характеризующаяся высоким риском ССО [65][67]. Всем пациентам с клиническим АД в пределах пороговых уровней, но с наличием факторов, ассоциированных со САГ, показано проведение СМАД и/или ДМАД [4].

Диагноз АГ может быть установлен и при повышенном относительно соответствующих пороговых значений уровне амбулаторного АД по данным СМАД или ДМАД [4] (таблица 3). Приоритетным методом оценки амбулаторного АД для диагностики АГ считают СМАД (при удовлетворительной переносимости метода). Если сведения об исходном уровне клинического АД (до начала немедикаментозной профилактики АГ и АГТ) отсутствуют, то объективно оценить эффективность профилактических вмешательств и динамику АД в дальнейшем можно лишь с помощью метода, на основании которого установлен диагноз АГ.

Следует отметить, что на точность диагностики АГ может влиять сезонный фактор. Например, известно, что для значительного количества пациентов характерен более высокий уровень АД зимой [68].

Наиболее точно диагноз АГ, как и фенотип АД, можно установить лишь при совместном использовании результатов клинических измерений АД и данных СМАД и/или ДМАД. Представляется целесообразным указание фенотипа АД при формулировке заключения.

При формулировке диагноза указывают стадию заболевания (оценив наличие ПОМ, ССО, ассоциированных с АГ клинических состояний) и степень повышения АД (таблица 4), риск ССО, а также ПОМ, ассоциированные клинические состояния и целевой уровень АД (см. таблицу 6) [4]. Назначения по медикаментозной и немедикаментозной профилактике АГ формулируют с учетом актуальных клинических рекомендаций по АГ.

Пациенты с АГ, которым была назначена АГТ или проведена ее коррекция, должны приходить на плановые визиты к врачу каждый месяц до достижения целевого уровня АД [3][4]. Эффективной считают ту АГТ и немедикаментозную профилактику АГ, которые обеспечивают поддержание целевого или оптимального уровня как клинического, так и амбулаторного АД. Целевые уровни АД представлены в таблице 6. Пациентам, достигшим при помощи АГТ и немедикаментозных мер профилактики АГ целевого уровня клинического АД, рекомендуется оценить факторы, ассоциированные со САГ (см. Раздел 4.4). При наличии одного из них проводят СМАД и/или ДМАД. Другие показания для применения амбулаторных методов измерения АД представлены в Разделах 3.1.1 и 3.2.1.

В зависимости от соотношения уровня клинического и амбулаторного АД относительно целевого порогового значения определяют фенотип АД у пациента, получающего АГТ (см. Раздел 4.4). Представляется целесообразным внесение сведений о фенотипе АД в заключение об эффективности АГТ. Контроль за достижением и удержанием целевых показателей АД у пациентов со САГ и скрытой неэффективностью АГТ, ГБХ обязательно осуществляют с помощью амбулаторных методов измерения АД (СМАД и/или ДМАД). При СНЛ АГ это позволяет своевременно осуществлять усиление немедикаментозной и медикаментозной профилактики АГ, при ГБХ как таковой и ГБХ на лечении — избежать избыточности АГТ и эпизодов гипотонии.

Пациентам с АГ для оценки эффективности проводимой АГТ рекомендуется проведение ДМАД и ведение дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД [3][4]. Отметим, что эффективность АГТ может изменяться в зависимости от сезонного фактора. В таких случаях коррекция АГТ возможна при условии подтверждения отклонения уровня АД от целевых значений с помощью методически верно выполненных измерений.

При стабильном течении АГ приемлемой альтернативой визитам в медицинское учреждение могут быть домашние измерения АД, включая дистанционную оценку данных ДМАД врачом с помощью телемедицинских технологий [32][69][70].

Формулировку диагноза у пациентов, получающих регулярную АГТ, осуществляют так же, как при установлении диагноза АГ (см. Раздел 5.1), включая характеристику — является ли АГ контролируемой. Контролируемой АГ следует считать, если показатели и клинического, и амбулаторного АД на фоне лечения находятся в пределах целевых значений.

Артериальная гипотония — снижение АД на ≥20% от нормальных значений или уровень САД <90 мм рт.ст. и ДАД <60 мм рт.ст. [71][72]. Однако при оценке ДАД необходимо учитывать вероятное увеличение жесткости артерий в старших возрастных группах и, соответственно, вероятность более низких значений ДАД. Пониженное АД в ряде случаев может быть индивидуальной физиологической нормой и не сопровождаться клиническими проявлениями и патологическими изменениями. При наличии клинических симптомов, снижении качества жизни, уменьшении повседневной и профессиональной активности артериальная гипотония расценивается как патологическая, поскольку может быть причиной серьезных заболеваний сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма.

Классификация артериальной гипотонии:

С клинической точки зрения артериальную гипотонию следует классифицировать на острую и хроническую [22][73]. Хроническая гипотония, в свою очередь, делиться на физиологическую и патологическую [74]. Хроническая гипотония чаще встречается у пациентов молодого возраста. В более старших возрастных группах артериальная гипотония может свидетельствовать о заболеваниях сердечно-сосудистой системы [75].

СМАД является весьма информативным методом для диагностики гипотонии, включая ассоциированную с избыточным эффектом АГП. В таблице 7 представлены нижние пороговые значения амбулаторного АД.

Совместное применение клинических и амбулаторных методов измерения АД позволяет наиболее точно диагностировать АГ, гипотонию, оценивать эффективность и безопасность АГТ. При формулировке заключений по результатам СМАД или ДМАД рекомендуется указывать фенотип АД. Для этого необходимо тщательное выполнение клинических измерений в соответствии с указанными правилами.

Аускультативный метод измерения АД был предложен в 1905г русским врачом Николаем Сергеевичем Коротковым. Прибор для определения давления по методу Короткова (сфигмоманометр или тонометр) состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном для стравливания и устройства, измеряющего давление в манжете.

Положение стетоскопа — на внутренней поверхности плеча, над локтевой ямкой. Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии. Мембрана стетоскопа должна плотно прилегать к поверхности плеча, головка не касаться манжеты или трубок, т.к. звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова. При первом измерении АД или до него необходимо дополнительно оценить САД пальпаторно. Для этого пальпируется лучевая или плечевая артерия, нагнетается воздух в манжету. Уровень САД соответствует показателям прибора в момент прекращения пульсации на артерии при нагнетании воздуха, после чего компрессия продолжается еще на 30 мм рт.ст.

Нагнетание воздуха в манжету до максимального уровня производится быстро. Воздух из манжеты выпускается со скоростью 2 мм рт.ст. в секунду до появления тонов Короткова, затем — со скоростью 2 мм рт.ст. от удара к удару. Медленное выпускание воздуха позволяет определить САД и ДАД по началу фаз Короткова (таблица). Точность определения АД зависит от скорости декомпрессии — чем выше скорость декомпрессии, тем ниже точность измерения. САД определяют при появлении I фазы тонов Короткова, ДАД — при последнем отчетливом тоне.

Аускультативный провал — период отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт.ст. и наблюдается при высоком САД.

Отсутствие V фазы тонов Короткова (феномен "бесконечного тона") —характеризуется продолжением тонов до очень низких значений вплоть до 0. Отсутствие V фазы тонов Короткова может наблюдается при высоком сердечным выбросе, у детей, во время беременности, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности. В таком случае за ДАД принимается начало IV фазы тонов Короткова.

При окружности плеча >40 см или конической форме плеча (ожирение, развитая мускулатура), когда не удается добиться нормального положения манжеты, точное измерение АД может быть невозможно. В таких случаях используют манжету соответствующего размера, пробуют применять ее каркасный или полужесткий тип. Кроме того, можно попытаться измерить АД пальпаторно и аускультативно на плече и предплечье.

При измерении АД по методу Н. С. Короткова рекомендуется также соблюдать современные правила, описанные в Разделе 1.2.

Ортостатическая проба является простым в выполнении и легкодоступным методом оценки состояния сердечно-сосудистой системы и ее вегетативной регуляции [ 1], которая выполнима в амбулаторных условиях в течение небольшого промежутка времени. При этом оценка результатов не требует наличия дополнительного оборудования и может быть выполнена врачом любой специальности. Считается, что эта проба может быть использована для прогнозирования возможного развития различных ССО у больных АГ.

Выделяют следующие виды ортостатических проб [ 1]:

Ортостатическая проба должна проводиться в комфортных условиях, при неярком освещении, утром, натощак, или не менее чем через 3 ч после приема пищи. Во время пробы проводится регистрация электрокардиограммы и контроль уровня АД каждые 2 мин [ 2]. Кабинет должен быть оснащен оборудованием для оказания неотложной помощи (аптечка первой помощи, дефибриллятор).

Активная ортостатическая проба. Ортостатическая проба, при выполнении которой пациент самостоятельно переходит из горизонтального положения в вертикальное, является активным вариантом пробы. АД и ЧСС регистрируют в исходном горизонтальном положении, а затем в положении стоя. Глезер Г. А. и др. [ 3] рекомендуют нахождение пациента в исходном горизонтальном положении 5 мин, а затем в вертикальном положении — 10 мин. При этом измерение АД и ЧСС осуществляется в конце 5-ой мин исходного положения и на 1-ой, 5-ой и 10-ой мин ортостаза. Аронов Д. М. [ 1] рекомендует проведение обследования в горизонтальном положении не менее 15 мин, а затем в течение 10 мин в положении стоя. Измерение параметров АД и ЧСС производятся в конце 15-ой мин исходного положения, затем в конце каждой минуты ортостаза (10 измерений) и на 1-ой, 3-ей и 10-ой мин возвращения пациента в горизонтальное положение.

Пассивная ортостатическая проба. Проба выполняется с использованием поворотного стола. Закрепление пациента на поворотном столе ремнями безопасности и фиксация ног на специальной подставке внизу стола осуществляются в горизонтальном положении. Затем стол поворачивается на угол в диапазоне 60-80º. При сравнении результатов, полученных при исследовании на 60 и 70º, больших различий выявлено не было. Поворот стола <60º является неэффективным, т.к. не вызывает достаточный ортостатический стресс. Подъем стола до 90º является некомфортным для пациентов, т.к. они чувствуют, что "могут упасть лицом вперед" и, кроме того, этот угол вызывает меньшую пассивную ортостатическую стимуляцию.

С целью уточнения синкопального положения, время пребывания пациента в вертикальном положении во время пробы составляет не <30-45 мин. Некоторые исследователи стремятся сократить время пребывания в вертикальном положении без проведения фармакологических проб до 25 мин, чтобы быстрее перейти ко второму этапу — назначению лекарственных препаратов. Наиболее часто описываемое среднее время достижения синкопального состояния при проведении пробы составляет 25±10 мин [ 2].

Пробы с фармакологическими средствами. Если в течение 30-45 мин пробы не возникло синкопального состояния, то пациент переводится в положение лёжа, ему вводят фармакологический провоцирующий агент, и он вновь переводится в вертикальное положение. Для этого в настоящее время наиболее часто используются такие препараты, как изопротеренол или нитроглицерин [ 4].

Оценка ортостатических реакций. В оценке ортостатических реакций нет единого общепринятого стандарта. М. Г. Глезер и др. (1995) [ 3] выделили, кроме физиологической ортостатической реакции, следующие 4 типа реакций.

I тип, условно-называемый первичной гиперсимпатикотонией, характеризуется усилением симпатико-адреналовой реакции, что проявляется резким увеличении ЧСС, САД, ДАД и общего периферического сопротивления.

При II типе (вторичная гиперсимпатикотония) констатируется выраженное снижение ударного объёма, а в связи с этим и САД. Появление усиленной симпатической реакции в данном случае приводит к значительному нарастанию ЧСС (более чем на 20 уд./мин) и ДАД.

III тип (гипо- или асимпатикотонический) характеризуется резким снижением (вплоть до отсутствия) компенсаторной реакции симпатико-адреналовой системы на переход из горизонтального в вертикальное положение. При этом увеличение ЧСС незначительно или отсутствует, САД и ДАД резко снижаются (вплоть до развития обмороков).

При IV типе (симпатико-астеническом) нормальная или гиперсимпатикотоническая компенсаторная реакция, возникшая сразу после перехода в вертикальное положение, через 5-10 мин самопроизвольно сменяется выраженным снижением САД, ДАД и ЧСС, нередко достигая более низких значений, чем в горизонтальном положении.

Система диагностики и оценки, предложенная Thulesius O и Ferner U (1972), выделяет следующие типы: нормотоническая реакция, гипертоническая реакция, симпатотоническая реакция, асимпатотоническая гипотензия, вазовагальная гипотензия.

Тест считается диагностически значимым, если отмечаются следующие признаки [ 4, 5]: клиника синкопе или пресинкопе, снижение САД <90 мм рт.cт. или на 25% от исходного уровня; снижение числа сердечных сокращений <50 в мин или <20% от исходного уровня.

Синкопе — клинический синдром, характеризующийся внезапной и преходящей потерей сознания и неспособностью поддерживать постуральный тонус. Пресинкопальное состояние характеризуется появлением опустошенности в голове, кратковременным ухудшением зрения, ощущением отдаленности голосов, замедленностью реакции на словесные стимулы, сонливостью, тошнотой, рвотой и частичной потерей постурального тонуса. При использовании поворотного стола наиболее часто применяют оценку типов реакции, предложенную Sutton R и Blompton DM [ 2].

Показания к исследованию ортостатических реакций:

Абсолютные противопоказания: острое нарушение мозгового кровообращения, острый период инфаркта миокарда, острые инфекционные заболевания, нарушения ритма сердца, проводимости, кровотечения.

Относительные противопоказания: длительное пребывание на строгом постельном режиме, прием ганглиоблокаторов.

Следует отметить, что основным современным подходом к оценке ортостатических реакций является определение изменений ЧСС, АД, а также клинической симптоматики во время ортостаза.

Литература

СМАД проводится для получения наиболее полной информации об уровне АД и его колебаниях в течение суток. В настоящее время исследованиями показана важность не только традиционных разовых измерений АД, произведенных врачом или дома, но и величины АД во время сна, физической и эмоциональной нагрузке, оценить которое можно только при длительной регистрации давления. Проведение СМАД поможет более полно оценить эффективность проводимого лечения АГ.

Прибор измеряет АД автоматически, нагнетая воздух в манжету, надетую на плечо, а затем постепенно спуская его, так же как измеряет АД врач. Интервалы между измерениями днем составляют 15 мин, ночью — 30 мин.

Для того, чтобы исследование было максимально информативно, необходимо Ваше содействие в проведении исследования:

Следите за положением манжеты. Нижний край манжеты должен быть на 2-3 см выше локтевого сгиба. Если манжета соскользнула, расстегнулась, перекрутилась — поправьте ее сами или попросите кого-нибудь Вам помочь. В противном случае измерения могут быть неточны или прибор прекратит их проводить. Следите за тем, чтобы трубка, соединяющая прибор с манжетой, не перегибалась. Если Вы заметили, что компрессор работает, а манжета не надувается, проверьте, не отсоединилась ли трубка от монитора или манжеты.

Прибор измеряет точнее, если Вы во время измерения не двигаетесь. В дневное время прибор подает звуковой сигнал перед началом измерения. Услышав его, вытяните руку вдоль туловища и расслабьте ее. Не шевелите рукой, в т.ч. кистью и пальцами на протяжении всего измерения, которое занимает приблизительно 1,5 мин. В противном случае измерение может оказаться неудачным и прибор повторит его через 2-3 мин. Измерение заканчивается полным сдуванием манжеты. На панели монитора могут отражаться показатели АД. Смотреть, а также записывать эти данные не целесообразно, подробные сведения будут отражены в протоколе исследования.

На панели монитора имеются кнопки, с помощью которых Вы можете управлять монитором во время исследования. Если измерение доставляет Вам чрезмерный дискомфорт или Вы не можете обеспечить неподвижность руки, Вы можете прекратить измерение нажатием кнопки СТОП. Если Вы почувствовали симптомы, обычно связанные с подъемом (или напротив, снижением) АД, Вы можете произвести дополнительное измерение АД, нажав кнопку СТАРТ. Обязательно отразите этот момент в дневнике мониторирования!

Избегайте попадания на прибор воды, действия сильного магнитного поля, рентгеновского излучения.

Если Вам необходимо на время снять манжету, обязательно отсоедините ее от прибора. В противном случае, когда придет время очередного измерения, а манжета не будет находится на руке, она может порваться. Если по окончании мониторирования Вы самостоятельно сняли монитор, обязательно выключите его и убедитесь, что он перестал осуществлять измерения.

Пожалуйста, не забывайте во время исследования заполнять дневник пациента. Обсуждение дневника с врачом при завершении исследования поможет наиболее точной интерпретации результатов и будет способствовать правильному выбору и коррекции лечения.

Клиническое измерение АД. Различные аритмии приводят к выраженной вариабельности показателей при повторных измерениях АД, что связано с существенными колебаниями ударного объема левого желудочка. Поэтому таким пациентам для определения уровня клинического АД целесообразно проводить не менее трех последовательных измерений, ориентироваться на усредненные значения. При нарушениях ритма сердца рекомендуется использовать клиническое измерение АД аускультативным методом (по Короткову; Приложение 1), т.к. большинство автоматических тонометров не валидированы для измерений АД при аритмиях, особенно в случае фибрилляции предсердий [ 1].

ДМАД. При проведении ДМАД для получения более точных показателей уровня АД также необходимо проведение пациентом не менее трех последовательных измерений с расчетом средних значений или медиан, аналогично клиническим измерениям. Однако и в этом случае у 15-20% пациентов могут наблюдаться существенные ошибки в оценке уровня АД (>15 мм рт.ст.). Тот или иной осциллометрический тонометр может быть рекомендован конкретному пациенту для ДМАД после предварительно выполненного верифицирующего цикла измерений: осциллометрическим тонометром выполняется не менее трех последовательных измерений, при этом врач определяет уровень АД аускультативным методом. Если отличия не превышают 10 мм рт.ст., то использование этого осциллометрического тонометра для ДМАД допустимо. Если разница >10 мм рт.ст., пациенту необходимо проводить измерения АД только аускультативным методом. В таком случае для ДМАД пациент должен привлекать других лиц.

СМАД. При проведении СМАД с помощью осциллометрического прибора и наличии достаточного количества "успешных" измерений АД наиболее целесообразна оценка только средних величин АД за день, ночь, сутки, без подробного анализа суточного профиля АД. Анализ эпизодических повышений или снижений АД у пациентов с нарушениями ритма сердца возможен только при использовании бифункциональных приборов, регистрирующих АД двумя методами измерения (осциллометрическим и аускультативным), а также электрокардиограмму, и фиксирующих в памяти прибора первичные сигналы измерений. Для регистрации возможных эпизодов гипотензии целесообразно применять опцию запуска внеочередного измерения АД при тахи- и брадисистолии. Пациентам с фибрилляцией предсердий показано проведение СМАД даже при нормальном уровне АД днем по данным клинических измерений и/или ДМАД, т.к. у этой категории больных часто наблюдается ночная АГ [ 2].

Следует отметить, что работы последних лет показывают, что у пациентов без нарушения ритма сердца результаты СМАД (повышенное ночное АД, нарушение суточного ритма) могут быть предикторами раннего развития фибрилляции предсердий [ 3].

При одностороннем поражении артерий верхней конечности необходимо проводить измерения АД на другой руке, а при двустороннем поражении — на бедре, если нет значимого поражения подвздошных и бедренных артерий. Для этой цели используется специальная бедренная манжета. Необходимо учитывать, что САД на бедре на 15-20% выше, чем на плече [ 4].

Измерения АД на бедре используют также для диагностики стенозирующих заболеваний аорты и ее крупных ветвей: значимая разница уровня АД с более высокими показателями измерений на плече свидетельствует о нарушении кровотока в нижней части тела, например, при коарктации аорты. Если показатели АД на верхних и нижних конечностях равны, целесообразно повторно провести измерения АД после выполнения пациентом физической нагрузки. При коарктации аорты после выполнения физической нагрузки уровень АД на ногах будет ниже, чем на руках [ 5].

Литература

Препараты, приводящие к снижению АД (кроме АГП):

Препараты, способствующие повышению уровня АД: