cardiovascularКардиоваскулярная терапия и профилактикаCardiovascular Therapy and Prevention1728-88002619-0125«SILICEA-POLIGRAF» LLC10.15829/1728-8800-2023-3685UOQBUGcardiovascular-3685Research ArticleМЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИMETHODICAL GUIDELINESМетодическое письмо для кардиологов учреждений онкологического профиля по профилактике сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. Междисциплинарный совет по кардиоонкологии, Российское кардиологическое обществоGuidance letter for cardiologists of oncology institutions on the prevention of cardiovascular complications of anticancer therapy. Interdisciplinary Council of Cardio-Oncology, Russian Society of Cardiologyhttps://orcid.org/0000-0003-2913-9797ВасюкЮ. А.VasyukYu. A.
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 1.
Москва
yvasyuk@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0002-7846-1611ГендлинГ. Е.GendlinG. E.
Гендлин Г. Е. — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии им. акад. Г. И. Сторожакова.
Москва
https://orcid.org/0000-0002-3100-8342ЕмелинаЕ. И.EmelinaE. I.
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии им. акад. Г.И. Сторожакова.
Москва
https://orcid.org/0000-0003-1699-0881НикитинИ. Г.NikitinI. G.
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедройгоспитальной терапии им. академика Г.И. Сторожакова.
Москва
https://orcid.org/0000-0002-2459-7273ПотиевскаяВ. И.PotievskayaV. I.
Доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, зав. отделением кардиологии и медицинской реабилитации.
Кандидат медицинских наук, доцент, профессор кафедры госпитальной терапии № 1.
Москва
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. ЕвдокимоваРоссияРНИМУ им. Н.И. Пирогова,РоссияРНИМУ им. Н.И. ПироговаРоссияМосковский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава РоссииРоссия20230510202322736853685Copyright © Васюк Ю.А., Гендлин Г.Е., Емелина Е.И., Никитин И.Г., Потиевская В.И., Шупенина Е.Ю., 20232023Васюк Ю.А., Гендлин Г.Е., Емелина Е.И., Никитин И.Г., Потиевская В.И., Шупенина Е.Ю.Vasyuk Y.A., Gendlin G.E., Emelina E.I., Nikitin I.G., Potievskaya V.I., Shupenina E.Y.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/3685
Рецензенты: Каприн А. Д., академик РАН, профессор, Главный внештатный специалист-онколог Минздрава России, Президент Ассоциации онкологов России, генеральный директор ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, Бойцов С. А., академик РАН, профессор, Главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава России, генеральный директор ФГБУ "НМИЦ кардиологии им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России, Драпкина О. М., академик РАН, профессор, Главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, директор ФГБУ "НМИЦ терапии и профилактической медицины" Минздрава России.
Успехи в лечении онкологических заболеваний привели не только к повышению выживаемости страдающих ими пациентов, но и отдаленному росту их смертности из-за различных побочных эффектов химиотерапевтического лечения, таргетной и лучевой терапии. Сердечно-сосудистые осложнения (ССО) являются наиболее частым следствием химио- и лучевой терапии злокачественных новообразований (ЗНО) и основной причиной преждевременной смертности онкологических больных, не связанной непосредственно с ЗНО.
В настоящее время кардиотоксичность, возникающая у онкологических пациентов, является чрезвычайно актуальной проблемой, поскольку количество таких больных во всем мире неуклонно растет, а активная противоопухолевая терапия, в т.ч. новыми, весьма агрессивными препаратами, сопряжена с увеличением и без того высокого риска различных ССО. Во многих современных клинических рекомендациях кардиотоксичность противоопухолевых препаратов трактуется как одна из причин хронической сердечной недостаточности (ХСН), а борьба с ней — как один из способов профилактики последней [1][2]. Именно поэтому кардиоонкология все чаще оказывается в центре внимания зарубежных и отечественных ученых, однако многие аспекты этой важной междисциплинарной проблемы до настоящего времени остаются малоизученными, например, специалисты до сих пор неспособны точно предсказать долгосрочные последствия химиотерапевтического лечения рака и развитие связанных с этим лечением ССО. Ранняя их диагностика нередко приводит к предотвращению развития неблагоприятных событий, но в то же время гипердиагностика кардиотоксичности сопровождается неуместным прерыванием жизненно важного для пациента лечения рака ЗНО. В этой связи своевременное выявление, первичная и вторичная профилактика кардиотоксического действия противоопухолевых препаратов является важным условием улучшения прогноза у онкологических больных. При этом раннее выявление субклинической дисфункции миокарда имеет решающее значение для профилактики наиболее грозного ССО химиотерапии — ХСН [1][3].
Определение риска кардиотоксичности противоопухолевой терапии
Риск развития кардиотоксичности в процессе и после химио-, таргетной и иммунной терапии зависит от объема противоопухолевого лечения, клинико-функционального состояния пациента, наличия у него факторов сердечно-сосудистого риска и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Повторное определение риска кардиотоксичности проводится при изменении течения основного заболевания (ухудшение, улучшение), возникновении новых сопутствующих заболеваний и/или новых клинико-инструментальных либо лабораторных признаков кардиотоксичности, а также при возникновении потребности в изменении противоопухолевой терапии. Кратность и объем исследований для повторного определения потенциального риска кардиотоксичности зависит от степени этого риска, определенного до начала химиотерапии (рисунок 1).
Рис. 1 Ведение кардиоонкологических пациентов до, во время и после противоопухолевой терапии (адаптировано из [3]).Примечание: СС — сердечно-сосудистый, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, ФР — фактор риска, ЭхоКГ — эхокардиография.Цветное изображение доступно в электронной версии журнала.
Выраженность токсичности противоопухолевой терапии определяется: типом химиопрепарата; его дозой, введенной во время каждого курса лечения, и кумулятивной дозой; режимом и способом его введения; комбинацией с другими кардиотоксичными химиопрепаратами и/или с лучевой терапией; предшествующей лучевой терапией на органы средостения.
Факторы риска развития кардиотоксичности
К особенностям пациентов, подверженных повышенному риску развития химиотерапевтической кардиотоксичности, относятся возраст (старше 65 и моложе 15 лет), наличие у них сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертония, дислипидемия, ожирение или повышенный индекс массы тела, курение, гиподинамия, сахарный диабет, избыточное употребление алкоголя и др.) и/или сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца, ХСН, заболевания мио- и перикарда, пороки сердца, цереброваскулярные заболевания и др.), наличие опухоли, близко расположенной к сердцу, женский пол [4]. Причем выраженность риска развития кардиотоксичности может быть рассчитана в баллах [5] или в процентах [6] и зависит от степени токсичности химиопрепарата и наличия у пациента сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Для стратификации риска разработаны специальные чек-листы (см. Приложение 1).
Мониторинг пациентов во время и после противоопухолевой терапии
После определения потенциального риска кардиотоксичности противоопухолевой терапии для выявления ее субклинических проявлений пациентам требуется последующее тщательное наблюдение и комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование в динамике (таблица 1), на протяжении всего лечения и после его окончания.
Кратность контрольных визитов и объем инструментально-лабораторного обследования, а также длительность мониторинга находятся в прямой зависимости от степени риска кардиотоксичности, определенного до начала химиотерапии (рисунок 1).
При интерпретации полученных результатов инструментально-лабораторного обследования снижение глобальной продольной деформации левого желудочка на 15% и более от исходной ее величины, либо снижение фракции выброса левого желудочка, определенной при эхокардиографии по Симпсону, более, чем на 10% от ее величины до химио-, таргетной, иммунной терапии и/или повышение уровня высокочувствительных тропонинов или натрийуретических пептидов должно быть расценено как появление субклинических признаков дисфункции миокарда левого желудочка. При этом необходимо предусмотреть возможность модификации противоопухолевой терапии с целью снижения ее кардиотоксичности и приступить к проведению вторичной медикаментозной профилактики ХСН по общепринятому алгоритму [7] (см. Приложение 3).
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Приложение 1
Таблица 1
Алгоритм оценки кардиоонкологического риска
Примечание: алгоритм предложен группой по изучению кардиоонкологии Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов в сотрудничестве с Международным обществом кардиоонкологов,Eur J Heart Fail. 2020;22:1945-60. М1 — риск умеренный 1 балл, М2 — риск умеренный 2 балла, В — высокий риск,ОВ — очень высокий риск [6].
Категория риска сердечно-сосудистой токсичности
Количественное определение риска сердечно-сосудистой токсичности в баллах
A. Оценка риска сердечно-сосудистой токсичности при планировании терапии рака на основе суммы выявленных сердечно-сосудистых факторов риска
Низкий риск
• отсутствие факторов сердечно-сосудистого риска или 1 фактор умеренного 1-бального риска (М1) — 1 балл
Умеренный риск
• один фактор умеренного 2-балльного риска (М2) или >1 фактора умеренного 1-балльного риска (М1) с общей суммой баллов 2-4
Высокий риск
• ≥1 фактора высокого риска (В) или несколько факторов умеренного риска (М) с общей суммой баллов ≥5 • либо одновременное/последовательное применение химиотерапии антрациклинами и трастузумабом
Очень высокий риск
• ≥1 фактора очень высокого риска (ОВ)
B. Определение абсолютного риска сердечно-сосудистой токсичности на основе консенсуса экспертов [5]
Низкий риск
<2%
Середина риск
2-9%
Высокий риск
10-19%
Очень высокий риск
≥20%
Для стратификации риска сердечно-сосудистой кардиотоксичности разработаны специальные чек-листы (табл. 2-7).
Таблица 2
Базовая стратификация сердечно-сосудистого риска перед терапией антрациклинами [6]
Примечание: расчет риска кардиотоксичности:низкий риск кардиотоксичности — отсутствие факторов риска или 1 умеренный 1-бальный фактор риска — 1 балл;умеренный риск кардиотоксичности — 1 фактор умеренного 2-балльного риска или >1 фактора умеренного 1-балльного риска с общей суммой баллов 2-4;высокий риск — ≥1 фактора высокого риска или несколько факторов умеренного риска с общей суммой баллов ≥5;очень высокий риск кардиотоксичности — ≥1 фактора очень высокого риска, либо планирование одновременного или последовательного применения химиотерапии антрациклинами и трастузумабом.ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, ИМ — инфаркт миокарда, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, BNP — мозговой натрийуретический пептид, NT-proBNP — N-концевой промозговой натрийуретический пептид.
Фактор риска
Уровень опасности фактора риска
Уровень доказательности
Имеющиеся ХСН или ДКМП
Очень высокий
В
Предшествующий тяжелый клапанный порок сердца
Высокий
С
Перенесенный ИМ и/или реваскуляризация
Высокий
С
Стабильная стенокардия
Высокий
С
Исходная ФВ ЛЖ <50%
Высокий
В
Фактор риска
Уровень опасности фактора риска
Уровень доказательности
Исходная ФВ ЛЖ 50-54%
Умеренный (2 балла)
С
Исходно повышенный уровень тропонина
Умеренный (1 балл)
С
Исходно повышенный уровень NT-proBNP или BNP
Умеренный (1 балл)
С
Возраст >80 лет
Высокий
В
Возраст 65-79 лет
Умеренный (2 балла)
В
Артериальная гипертензия
Умеренный (1 балл)
В
Сахарный диабет
Умеренный (1 балл)
С
Хроническая болезнь почек
Умеренный (1 балл)
С
Предшествующее лечение антрациклинами
Высокий
В
Предшествующая лучевая терапия
Высокий
С
Предшествующая химиотерапия терапия без антрациклинов
Умеренный (1 балл)
С
Длительный анамнез табакокурения
Умеренный (1 балл)
С
Ожирение с индексом массы тела >30 кг/м2
Умеренный (1 балл)
С
Таблица 3
Базовая стратификация сердечно-сосудистого риска перед терапией ингибиторами BCR-ABL-тирозинкиназ второго и третьего поколения, применяемых для лечения хронического миелолейкоза [6]
Примечание: расчет риска кардиотоксичности:низкий риск кардиотоксичности — отсутствие факторов риска или 1 умеренный 1-бальный фактор риска — 1 балл;умеренный риск кардиотоксичности — 1 фактор умеренного 2-балльного риска или >1 фактора умеренного 1-балльного риска с общей суммой баллов 2-4;высокий риск — ≥1 фактора высокого риска или несколько факторов умеренного риска с общей суммой баллов ≥5;очень высокий риск кардиотоксичности — ≥1 фактора очень высокого риска, либо планирование одновременного или последовательного применения химиотерапии антрациклинами и трастузумабом.ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИТК — ингибиторы тирозинкиназ, ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТП — трепетание предсердий, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий, ХБП — хроническая болезнь почек, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭхоКГ — эхокардиография.
Вторичная медикаментозная профилактика у пациентов с субклиническими признаками дисфункции левого желудочка в зависимости от исходного риска кардио- и вазотоксичности
Начать прием иАПФ, либо сартанов, карведилола и статинов в низких дозах за 7-10 дней до начала противоопухолевой терапии. При стабильном состоянии титровать до рекомендованных доз, а при невозможности — до максимально переносимых.
Высокий риск
Начать прием иАПФ, либо сартанов, карведилола или статинов. При стабильном состоянии титровать до рекомендованных доз, а при невозможности — до максимально переносимых.
Умеренный риск
Оценить и сопоставить риск и пользу медикаментозной профилактики монотерапии любымиз вышеперечисленных кардиопротекторов.
Низкий риск
Только клинико-инструментальный мониторинг.
Приложение 4
Таблица 9
Интенсивность мониторинга пациентов после окончания противоопухолевой терапиив зависимости от риска кардиотоксичности
Проведение ЭхоКГ с определением деформации миокарда через 3, 6, 12 и 18 мес. после противоопухолевого лечения. Желательно: запись ЭКГ, определение высокочувствительных тропонинови натрийуретических пептидов.
Высокий риск
Проведение ЭхоКГ с определением деформации миокарда через 3, 6, 12 и 18 мес. после противоопухолевого лечения. Желательно: запись ЭКГ, определение высокочувствительных тропонинови натрийуретических пептидов.
Умеренный риск
Проведение ЭхоКГ с определением деформации миокарда через 3 и 6 мес. после завершения химиотерапии. Желательно: запись ЭКГ, определение высокочувствительных тропонинови натрийуретических пептидов.
Низкий риск
По возможности проведение ЭхоКГ с определением деформации миокарда и/или запись ЭКГ, определение высокочувствительных тропонинов, натрийуретических пептидов лишь после завершения последнего курса химиотерапии.
ReferencesMcDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368.McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368.Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032. doi:10.1161/CIR.0000000000001063.Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032. doi:10.1161/CIR.0000000000001063.Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). European Heart Journal. 2022;43(41):4229-361. doi:10.1093/eurheartj/ehac244.Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). European Heart Journal. 2022;43(41):4229-361. doi:10.1093/eurheartj/ehac244.Васюк Ю. А., Гендлин Г. Е., Емелина Е. И. и др. Согласованное мнение Российских экспертов по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистой токсичности противоопухолевой терапии. Российский кардиологический журнал. 2021;26(9):4703. doi:10.15829/1560-4071-2021-4703.Vasyuk YuA, Gendlin GE, Emelina EI, et al. Сonsensus statement of Russian experts on the prevention, diagnosis and treatment of cardiotoxicity of anticancer therapy. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(9):4703. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2021-4703.Larsen CM, Mulvagh SL. Cardio-oncology: what you need to know now for clinical practice and echocardiography. Echo Res Prat. 2017;4(1):33-41. doi:10.1530/ERP-17-0013.Larsen CM, Mulvagh SL. Cardio-oncology: what you need to know now for clinical practice and echocardiography. Echo Res Prat. 2017;4(1):33-41. doi:10.1530/ERP-17-0013.Lyon AR, Dent S, Stanway S, et al. Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology in collaboration with the International Cardio-Oncology Society. European Journal of Heart Failure. 2020;22(11):1945-60. doi:10.1002/ejhf.1920.Lyon AR, Dent S, Stanway S, et al. Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology in collaboration with the International Cardio-Oncology Society. European Journal of Heart Failure. 2020;22(11):1945-60. doi:10.1002/ejhf.1920.Российское кардиологическое общество (РКО). Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4083. doi:10.15829/1560-4071-2020-4083.Russian Society of Cardiology (RSC). 2020 Clinical practice guidelines for Chronic heart failure. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(11):4083. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2020-4083.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.