Риск развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) повышается при наличии факторов риска (возраст, пол, наследственность и др.), а также в зависимости от образа жизни, который формируется у человека под воздействием влияния окружающей среды. Изучению влияния окружающей среды и, в частности, городской инфраструктуры на здоровье населения в настоящее время уделяется особое внимание [1-3]. Исследования городской инфраструктуры включают анализ застройки, дизайна улиц, транспортных коммуникаций, общественных пространств, а также доступа к таким ресурсам инфраструктуры, как зоны для отдыха и места для занятий физической активностью.

Близко расположенная к месту проживания городская инфраструктура оказывает как положительное, так и отрицательное влияние на формирование образа жизни человека. Например, высокая плотность точек продаж алкогольной продукции (ТПАП) может ассоциироваться с более высоким фактическим потреблением алкоголя [4], в т.ч. среди лиц подросткового возраста [5]. В бразильском исследовании пришли к выводу, что потребление алкоголя подростками может возрасти за счет наличия ТПАП в радиусе 200 м от места их жительства [6]. Лица, генетически предрасположенные к развитию проблем с потреблением алкоголя, особенно чувствительны к влиянию высокой плотности ТПАП на территории проживания [7].

Эксперты Всемирной организации здравоохранения придерживаются мнения, что безопасной дозы алкоголя не существует и любое потребление алкоголя может привести к неблагоприятным последствиям, в т.ч. в отношении здоровья 1. Соответственно высокая плотность ТПАП ассоциирована с риском развития острых и хронических заболеваний, вождением в нетрезвом виде и, как следствие, увеличением количества травм, насильственных преступлений, ограблений, дорожно-транспортных происшествий, в т.ч. с участием пешеходов [8-12].

В Российской Федерации (РФ) потребление алкоголя остается значимым фактором риска многих заболеваний, а риск смерти среди лиц, часто употребляющих алкоголь, в 2,6 раза выше в сравнении с теми, кто алкоголь не употребляет [13]. Несмотря на имеющийся комплекс мер (повышение акцизов, запрет рекламы, ограничение часов продажи, социальные кампании), направленных на сокращение потребления алкоголя населением, динамика снижения уровня его потребления остается недостаточной [14]. Для дальнейшего контроля данного показателя необходимы аргументированные меры, направленные на ограничение физической доступности ТПАП. Согласно мировому опыту, исследования физической доступности ТПАП проводятся с начала 2000-х гг [4][15]. В РФ интерес к данной теме появился относительно недавно. Проведение отечественных исследований по оценке влияния инфраструктуры на здоровье может усилить обоснованность целевых мероприятий по укреплению здоровья населения и формированию жилых зон, способствующих сохранению здоровья [16-17].

Цель исследования — проанализировать физическую и ценовую доступность алкогольной продукции в некоторых городах РФ.

Проведено исследование по оценке фактического состояния городской инфраструктуры в Архангельской, Тверской и Свердловской областях, в которых ранее проводилось многоцентровое наблюдательное исследование ЭССЕ-РФ3 (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации. Третье исследование) [18]. Для исследования инфраструктуры отобраны три территориальных округа г. Архангельск, три района г. Тверь, три района г. Екатеринбург и г. Ревда, которые являлись городскими территориями (ГТ) проживания наибольших количеств участников ЭССЕ-РФ3 в соответствующих регионах РФ. Характеристика ГТ, включенных в исследование, представлена в таблице 1. Данные, полученные на ГТ Свердловской области, объединены для анализа. Методология исследования апробирована во время проведения пилотного исследования на указанных ГТ г. Екатеринбург и г. Ревда, результаты которого исследования опубликованы ранее [17][19-21]. Сбор данных основного исследования проходил с января по март 2022г.

В исследовании изучали фактическое состояние инфраструктуры выбранных ГТ. Полевые работы проводились на отобранных ГТ по стандартной методике подготовленными исследователями с помощью специализированного информационно-технического обеспечения, позволяющего визуализировать данные об инфраструктуре на интерактивных картах городов [21]. Согласно разработанной инструкции, исследователи обходили выбранные ГТ по заданному маршруту и проводили фиксацию адресов расположения подлежащих изучению объектов инфраструктуры, а также их фотофиксацию. Объектами исследования, рассмотренными в настоящей работе, стали элементы городской инфраструктуры, характеризуемые как ТПАП, а именно:

В специализированных ТПАП исследователи фиксировали минимальную цену на бутылку водки объемом 0,5 л, вина объемом 0,7 л, пива объемом 0,3 л и алкогольного коктейля 0,3 л.

Для проведения оценки существующей инфраструктуры ГТ было разработано и запатентовано специальное программное обеспечение, позволяющее выполнить задачи по сбору данных с использованием карт Open Street Map. Детальное описание разработки и апробирования инструмента оценки инфраструктуры опубликовано ранее [20]. Данный инструмент предназначен для ввода первичных данных по инфраструктуре, а также для предоставления исследователям возможности проведения дальнейшего анализа полученных данных.

В настоящей работе использованы деперсонализированные данные об адресах (название улицы, номер дома) участников ЭССЕ-РФ3. Расстояние между местом проживания участника исследования ЭССЕ-РФ3 и ТПАП, а также образовательными учреждениями и ТПАП измеряли путем геокодирования (через преобразование адресов в координаты широты и долготы и определение расстояния между ними). Данный метод измерения расстояния не учитывает расстояние по высоте (расположение объектов на разных этажах одного здания), наличие искусственных (закрытая территория, забор) и естественных (ров, речка) преград. При измерении путем геокодирования возможна погрешность до 5 м. В настоящем исследовании к образовательным учреждениям отнесены детские сады, школы, лицеи, гимназии, колледжи, институты и университеты.

При оценке фактической инфраструктуры выбранных ГТ изучали цены на алкогольную продукцию, продаваемую в специализированных ТПАП. В связи с особенностями инструкций, предоставленных для выполнения полевых работ в г. Архангельск, которые стартовали ранее чем в г. Тверь, г. Екатеринбург и г. Ревда, цены на алкогольную продукцию при анализе не учитывали.

Статистический анализ. Статистическая обработка данных проводилась при помощи среды R 4.1 с открытым исходным кодом. Непрерывные показатели описаны при помощи медианы и интерквартильного размаха (Me [Q25; Q75]) либо в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD). Качественные показатели описаны относительной частотой в процентах.

В ходе исследования выявлено 1180 ТПАП: в г. Архангельск — 450, в г. Екатеринбург и г. Ревда — 444 и в г. Тверь — 286 (таблица 2). Наиболее часто встречающийся вид ТПАП на исследуемых ГТ г. Екатеринбург и г. Ревда, а также г. Тверь — отдел алкогольной продукции в продуктовом магазине или супермаркете (n=260, 58,6% и n=185, 41,4%, соответственно), а для исследуемых ГТ г. Архангельск — специализированная ТПАП (n=263, 58,4%).

Для ГТ исследуемых городов медианное значение общего количества ТПАП, расположенных в радиусе 1000 м от места проживания участника ЭССЕ-РФ3, составило 33, в радиусе 400 м — 8. В радиусе 1000 м от места проживания участников ЭССЕ-РФ3 в г. Тверь, в г. Екатеринбург и г. Ревда алкогольная продукция преимущественно продавалась в отделах алкогольной продукции в продуктовом магазине или супермаркете. Таких ТПАП в радиусе 1000 м было 14 на исследуемых ГТ г. Екатеринбург и г. Ревда и 12 на ГТ г. Тверь. Иная ситуация наблюдалась на исследуемых ГТ г. Архангельск, где алкогольная продукция преимущественно продавалась в специализированных ТПАТ — 32 в радиусе 1000 м и 8 в радиусе 400 м от места проживания участников ЭССЕ-РФ3.

В целом для изучаемых ГТ медиана минимального расстояния от места жительства участника ЭССЕ-РФ3 до отдела алкогольной продукции в продуктовом магазине и до специализированной ТПАП составила 139 и 183 м, соответственно.

Кроме оценки минимального расстояния до ТПАП от места проживания участников ЭССЕ-РФ3, измеряли расстояние от образовательных учреждений до ТПАП (рисунок 1). Наименьшее расстояние от отдела продажи алкогольной продукции в продуктовом магазине до колледжа в г. Архангельск составило 12 метров, где магазин и колледж находились на разных этажах одного здания. Ближайшие специализированные ТПАП располагались на расстоянии 50 м от детского сада в г. Екатеринбурге, на расстоянии 55 и 60 м от гимназий в г. Архангельск и г. Тверь, соответственно. Всего на исследуемых ГТ 17,5% ТПАП (n=204) располагались менее чем в 100 м от образовательных учреждений: 59 (13,1%) в г. Архангельск, 97 (21,8%) в г. Екатеринбург и г. Ревда и 51 (17,8%) в г. Тверь (таблица 3). Среди этих ТПАП в г. Архангельск 81,4% являлись продуктовыми магазинами с отделами алкогольной продукции и 18,6% — специализированными ТПАП, в г. Екатеринбург и г. Ревда — 89,7 и 10,3% и в г. Тверь — 86,3 и 13,7%, соответственно.

Минимальная цена за бутылку водки объемом 0,5 л на исследуемых территориях г. Екатеринбург и г. Ревда составила 231 руб., в г. Тверь — 120 руб. (таблица 4). На 2022г Министерство финансов РФ установило минимальную цену на бутылку водки объемом 0,5 л на уровне 261 руб. Однако на исследуемых территориях выявлено, что бутылка водки объемом 0,5 л продается ниже установленной законом нормы в 55,1% специализированных ТПАП на исследуемых ГТ г. Екатеринбург и г. Ревда, данный показатель на исследуемых ГТ г. Тверь составил 66,8%. Среднее значение минимальной стоимости, за которую в специализированной ТПАП можно было приобрести бутылку вина 0,7 л, варьировалась от 190,7±74,8 руб. в г. Екатеринбург и г. Ревда до 222,8±50,0 руб. в г. Тверь. Данный показатель для бутылки пива 0,3 л варьировался от 55,1±15,2 руб. в г. Екатеринбург и г. Ревда до 75,3±34,9 руб. в г. Тверь.

Предпосылкой настоящего исследования послужило предположение о влиянии городской инфраструктуры, окружающей место проживания человека, на его образ жизни. В РФ производство и сбыт алкогольной продукции регулируется на законодательном уровне. Согласно Федеральному закону РФ от 22.11.1995 № 171-ФЗ введены ограничения на продажу алкогольной продукции на территории, "прилегающей к зданиям, строениям, сооружениям, помещениям, находящимся во владении, распоряжении и (или) пользовании образовательных организаций", однако в законе не указано, на каком расстоянии запрещена продажа, и не разъяснено, что относится к образовательным организациям. В настоящем исследовании мы изучали расстояние от ТПАП до образовательных учреждений, описанных ранее, намеренно не включив школы танцев, школы изучения иностранных языков и т.п. В качестве условной линии выбрано расстояние 100 м от образовательных учреждений по аналогии с федеральным законом РФ от 23.02.2013 № 15-ФЗ, согласно которому продажа табака и табачной продукции запрещена на расстоянии ≤100 м от образовательных учреждений. В результате выявлено, что почти каждая пятая ТПАП располагается ближе 100 м к образовательным учреждениям. В случае учета всех типов образовательных учреждений (государственные и частные) полученный показатель, вероятнее, был бы больше. В схожем исследовании оценивали физическую доступность ТПАП для образовательных учреждений в 4-х районах г. Бейрута, плотность которых варьировалась от 18 до 80 на 1 км2, на расстоянии <100 м от образовательных учреждений располагалось 12% ТПАП [22].

По данным литературы, плотность ТПАП измеряют относительно населения в 1 тыс. человек, на 1 милю2 или на 1 км2 [23]. Относительно недавно начали изучать инфраструктуру, расположенную в зоне "neighborhood environment" (русского аналога данного термина, который полностью раскрывает его смысл, нет). Neighborhood environment — это зона в непосредственной близости от места жительства человека (до 400 м), характеризующаяся инфраструктурой, социальными характеристиками района и факторами окружающей среды, которые оказывают воздействие на здоровье человека [24][25]. В настоящей работе измерена плотность расположения ТПАП в радиусе 1000 и 400 м от места проживания участников ЭССЕ-РФ3. Подобные исследования по оценке плотности ТПАП проводились во многих странах мира. Например, в Южной Африке анализировали изменение плотности ТПАП на 1 км2 после принятия в 2016г закона, регулирующего продажу алкоголя, в 2008г зафиксировано 3,2 ТПАП на 1 км2, а в 2016г — 2,8 ТПАП на 1 км2 [26]. Оценивалась плотность ТПАП на 1 тыс. жителей, например, средняя плотность ТПАП на 1 тыс. жителей в Мэриленде колеблется от 0,7 до 2,2, в Висконсине от 1,7 до 5,2 и в Орегоне от 1,1 до 1,2 [27].

На территории РФ регламентирующих документов касательно плотности расположения ТПАП нет, а из-за разности в законодательстве, культуре и особенностях застройки сравнивать результаты настоящей работы с данными зарубежных исследований нецелесообразно. Это подчеркивает актуальность подобных исследований в разных городах РФ с целью всестороннего понимания текущей ситуации, определения нормативов и разработки соответствующих регламентирующих документов о расположении ТПАП, например, ограничивающих их максимально допустимую плотность, запрещающих продажу алкогольной продукции на первых этажах многоквартирных домов.

С целью снижения ценовой доступности на алкогольную продукцию на законодательном уровне на нее ежегодно повышаются акцизы. По результатам настоящего исследования выявлено, что в большей части исследуемых ТПАП бутылка водки объемом 0,5 л продается ниже установленной законом нормы (например, на исследуемых ГТ г. Тверь в 66,8% специализированных ТПАП), что свидетельствует лишь о частичном соблюдении действующего законодательства. Вызывает обеспокоенность тот факт, что цена на бутылку пива 0,3 л и алкогольные коктейли 0,3 л на исследуемых ГТ сопоставима со стоимостью бутылки питьевой воды.

В последние годы на территории РФ отмечены положительные примеры региональных законов, например, действующих в Республике Саха (Якутия). Согласно постановлению № 118п от 06.05.2022, вычисляемое по радиусу расстояние от ТПАП до школ должно составлять >300 м, до многоквартирных домов — 50 м. Кроме того, в Республике Саха (Якутия) действует правовая норма, предоставляющая право устанавливать полный запрет розничной продажи алкоголя на территории отдельных населенных пунктов ("Трезвые села"). На федеральном уровне запрещена продажа алкогольной продукции с 23:00 до 08:00 ч, однако существуют региональные особенности: так, в Хабаровском крае розничная продажа алкоголя не допускается с 22:00 до 10:00 по местному времени, в Архангельской области — с 21:00 до 10:00, в Алтайском крае, Липецкой области — с 21:00 до 09:00, а в г. Санкт-Петербург — с 22:00 до 11:00 ч.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о высокой доступности алкоголя для населения и указывают на необходимость введения более строгих мер по контролю за исполнением действующего законодательства в сфере продажи алкогольной продукции, целесообразность внесения поправок и дополнений в существующие нормативно-правовые документы. Проведение исследований по оценке фактического состояния инфраструктуры, подобных настоящему, может содействовать формированию доказательной базы для принятия решений в сферах, связанных с формированием городской инфраструктуры, влияющей на образ жизни и здоровье населения.

Достоинства и ограничения исследования. К сильным сторонам исследования можно отнести то, что оно является передовым в своем направлении на территории РФ. Включение нескольких ГТ, представляющих разные регионы РФ, предположительно обеспечило репрезентативность выборки относительно отражения ситуации в городах России в целом, в то время как выявленные различия между разными городами дало представление о существующей вариабельности изучаемых характеристик.

К ограничениям исследования относится различное время проведения двух исследований (оценка инфраструктуры — 2022г, в рамках ЭССЕ-РФ3 — 2021г), данные которых (адреса ТПАП и адреса участников, соответственно) соотносились путем геокодирования. Ввиду отсутствия иных подходящих данных об адресах случайно отобранных жителей изучаемых территорий, адресные данные (улица, номер дома) участников ЭССЕ-РФ3 были выбраны как наиболее подходящие для достижения целей исследования.

В настоящей работе к элементам городской инфраструктуры, в которых осуществлялась продажа алкогольной продукции, отнесли только отделы алкогольной продукции в продуктовом магазине или супермаркете и специализированные ТПАП. В то же время разработанный инструмент оценки существующей инфраструктуры позволяет собирать информацию о продаже алкогольной продукции в ресторанах и барах. Авторы исследования не включили в настоящую статью сведения, полученные по данным ТПАП, т.к. для них характерен более высокий уровень цен на алкогольную продукцию и, соответственно, другой уровень ее доступности.

В результате проведенного исследования оценена физическая и ценовая доступность алкогольной продукции на исследуемых ГТ в городах РФ, принадлежащих к разным регионам. Получены свидетельства высокой доступности ТПАП для физических лиц.

Представленные данные свидетельствуют о необходимости усиления контроля соблюдения существующего законодательства в сфере продажи алкоголя и указывают на потенциальные возможности снижения потребления алкоголя населением посредством введения ограничений допустимой плотности точек продажи алкоголя для ГТ.

Использованный метод сбора и анализа данных о состоянии городской инфраструктуры продемонстрировал достаточную эффективность в решении задач настоящего исследования и может быть рекомендован для более широкого применения в рамках решения подобных задач.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Всемирная организация здравоохранения. Безопасного для здоровья уровня употребления алкоголя не существует. 04.01.2023. URL: https://www.who.int/europe/ru/news/item/04-01-2023-no-level-of-alcohol-consumption-is-safe-for-our-health.