Микробиота кишечника человека представляет собой совокупность микроорганизмов (бактерий, вирусов, простейших, грибов), находящихся в симбиотической связи между собой и организмом хозяина. В феврале 2021г Международным комитетом по систематике прокариот была пересмотрена классификация и наименование филотипов бактерий [1]. В норме состав кишечной микробиоты (КМ) представлен 6 филотипами, из которых 90% составляют Bacillota (ранее Firmicutes) и Bacteroidota, далее в порядке убывания располагаются Actinobacteriota, Verrucomicrobiota, Alphaproteobacteriota (ранее Proteobacteria) и Methanobacteriota (ранее Euryarchaeota).

Достижения омиксных технологий за последние 3 десятилетия позволили существенно расширить понимание роли КМ в организме хозяина. Функциональные возможности микробиоты кишечника сопоставимы с деятельностью целого органа: только по своей метаболической активности микробиота вполне способна конкурировать с печенью [2]. Этот факт дал основание говорить о микробиоте как о полноправном, хоть и "невидимом" метаболическом органе, в свое время незаслуженно "забытом", "обделенном вниманием".

В настоящее время охарактеризованы тесные связи ("оси") между КМ и головным мозгом, сердечно-сосудистой системой, печенью и почками. В настоящей публикации внимание будет сосредоточено на оси "КМ — сердце". Состав КМ и ее метаболическая активность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) существенно отличаются от таковых у лиц без заболеваний сердечно-сосудистой системы [3]. В то же время остается открытым вопрос, предшествует ли дисбиоз развитию ССЗ или же является следствием/ассоциацией.

Стоит отметить, что бóльшая часть научных данных, описывающих качественный и количественный состав КМ при ССЗ, была получена в исследованиях на небольших выборках с использованием разных методов (микробиологическое исследование кала, полимеразная цепная реакция в режиме реального времени (ПЦР-РВ), секвенирование гена 16S рибосомальной рибонуклеиновой кислоты (рРНК) [4][5]. В подавляющем большинстве научных исследований была представлены отличительные характеристики состава КМ при различных ССЗ по сравнению со здоровым контролем. В связи с этим целью работы стало изучение связей между составом КМ и некоторыми клинико-лабораторными параметрами у пациентов с коронарной болезнью сердца (КБС) и сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНнФВ) для детального изучения вклада дисбиоза на развитие и прогрессирование ССЗ.

На базе отдела фундаментальных и прикладных аспектов ожирения ФГБУ "НМИЦ терапии и профилактической медицины" Минздрава России совместно с Центром стратегического планирования) ФМБА России был реализован научный проект "Создание биобанка для проведения клинической апробации тест-системы для детекции специфического паттерна микробиоты у пациентов с ССЗ", в рамках которого в период 2018-2020гг осуществлялся набор пациентов 18-79 лет с обструктивным атеросклерозом брахиоцефальных/коронарных артерий и артерий нижних конечностей (n=100), СНнФВ (n=50) и сердечной недостаточностью (СН) с сохраненной фракцией выброса (n=50), а также контрольной группы (n=50). Научный проект проводился в соответствии с Хельсинкской декларацией и последующими поправками к ней и был одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ терапии и профилактической медицины" Минздрава России (протокол № 04-05/18 от 7 июня 2018г, протокол № 03-02/19 от 11.04.2019г).

Данная работа выступает логическим продолжением вышеуказанного проекта. В анализ были включены 135 участников: 64 пациента с КБС (выявленное обструктивное поражение коронарных артерий по данным коронароангиографии), 33 пациента с СНнФВ, ассоциированной с обструктивным поражением коронарных артерий и 38 пациентов с различными сердечно-сосудистыми факторами риска, которые составили контрольную группу. Критериями включения в группу КБС служили: отсутствие симптомов и признаков СН, наличие гемодинамически значимого поражения коронарного русла по данным КАГ. Критериями включения в группу СНнФВ считались наличие признаков и симптомов СН, выявление по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) ≤40%; ишемический генез СН. В контрольную группу вошли пациенты с различными сердечно-сосудистыми факторами риска (артериальная гипертензия, метаболический синдром, ожирение и дислипидемия), но без симптомов и признаков СН, а также без признаков структурного поражения миокарда/повышения натрийуретических пептидов.

Критериями невключения для всех групп были: отказ от подписания информированного согласия/участия в исследовании, индекс массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м2, скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2 по формуле CKD-EPI, курение или отказ от курения ≤10 лет назад, хроническая обструктивная болезнь легких/бронхиальная астма средней, тяжелой и крайне тяжелой степени в анамнезе, системные заболевания соединительной ткани, онкологические заболевания без радикального излечения, перенесенные острые инфекционные заболевания или обострение хронических в течение 2 нед. до включения в исследование, беременность и период лактации, воспалительные заболевания кишечника, а также прием антимикробных, пробиотических препаратов, системных глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров, слабительных в течение последних 3 мес. до включения в исследование.

Анализ КМ проводился с помощью методов ПЦР-РВ и секвенирования нового поколения (next generation sequencing, NGS). Проведение экспериментов подробно описано в предыдущей статье [6].

Все расчеты по поиску корреляций были проведены с помощью языка программирования Python (пакеты Pandas, Numpy, Pingouin и scipy). Согласно практике микробиомных исследований, между сравниваемыми группами пациентов не должно быть значительных различий по ИМТ и возрасту. Разницы между средними выборочными значениями ИМТ и показателя возраста не должны превышать 3 кг/м2 и 15 лет, соответственно. Образцы были отфильтрованы по данным параметрам для формирования сближенных выборок. Проводилась фильтрация следующих пар выборок: контроль и КБС, контроль и СНнФВ.

Для выявления корреляций между показателями вычисляли ранговый коэффициент корреляции Спирмена (ρ). Сила связи между двумя признаками <0,3 расценивалась как слабая, от 0,3 до 0,5 — как умеренная, от 0,5 до 0,7 — как заметная, от 0,7 до 0,9 — как высокая, а >0,9 — весьма высокая.

Для учета эффекта влияния возраста и ИМТ на результаты использовали поправку на данные параметры в качестве ковариатов методом логистической регрессии, используя библиотеку Pingouin. Расчеты проводили отдельно для результатов NGS и ПЦР-РВ. Чтобы контролировать частоту ложных открытий, все полученные значения p были скорректированы в соответствии с процедурой Бенджамини-Хохберга. Межгрупповые и иные различия с р≤0,05 рассматривались как статистически значимые.

Расчеты по сопоставлению распределения КМ (на уровне филотипов) между группами пациентов были проведены на языке R (в RStudio 2023.06.1). Использовали библиотеки jmv и GAMLj для расчета обобщенных линейных моделей (Квази-Пуассон, сверхдисперсия) с ковариатами (возраст, ИМТ).

Основные клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1, а принимаемая терапия — в таблице 2. Данные NGS позволили установить состав КМ на уровне филотипов, который кардинально различался у исследуемых групп (таблица 3 и рисунок 1). На рисунке 1 приведено графическое представление состава КМ на уровне филотипов (база данных RDP, или протокол удаленного рабочего стола — Remote Desktop Protocol) в каждой исследуемой группе. Проведение анализа методом обобщенных линейных моделей с ковариатами (возраст, ИМТ) подтвердило наблюдаемую разницу для ряда таксонов между группами (таблица 4).

Наиболее важным показателем, отражающим баланс экосистемы КМ, является соотношение Bacillota/Bacteroidota (ранее Firmicutes/Bacteroidetes) [7]. Нами впервые было показано, что данный показатель выше у лиц с КБС и СНнФВ по сравнению с контрольной группой (таблица 3).

По данным ПЦР-РВ были выявлены ассоциации между представленностью некоторых семейств/родов/видов бактерий кишечника, которые потенциально могут регулировать численность друг друга через "чувство кворума". У пациентов с СНнФВ относительное содержание рода Bacteroides обратно коррелировало с содержанием вида Enterococcus faecalis (умеренная сила, ρ=-0,4). Также при СН была выявлена прямая корреляционная связь средней силы между представленностью рода Odoribacter и семейством Christensenellaceae, родами Oscillibacter, Subdoligranulum и видом Faecalibacterium prausnitzii. При использовании поправки на множественное сравнение значение p для данных показателей оказалось ≥0,05. После поправок на множественное сравнение статически значимыми оказались следующие ассоциации: прямая связь заметной силы между представленностью семейства Christensenellaceae и рода Oscillibacter sp. и прямая связь рода Subdoligranulum и вида Faecalibacterium prausnitzii. Все результаты представлены в таблице 5.

Была проанализирована взаимосвязь между составом КМ и некоторыми структурно-функциональными показателями миокарда по данным ЭхоКГ. У пациентов с КБС выявлена прямая корреляционная связь умеренной силы между представленностью рода Oscillibacter и массой миокарда ЛЖ/индексом массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ). Такая же корреляционная связь до поправки на множественные сравнения была выявлена между представленностью бактерий семейства Enterobacteriaceae и такими ЭхоКГ-показателями, как конечный диастолический объем ЛЖ, конечный систолический объем ЛЖ, конечный диастолический размер ЛЖ.

В группе СНнФВ толщина задней стенки ЛЖ (ЗС ЛЖ) была обратно связана с представленностью семейства Enterobacteriaceae, родов Odoribacter, Oscillibacter и вида Faecalibacterium prausnitzii. Также была выявлена обратная корреляционная связь умеренной силы между ИММЛЖ и Faecalibacterium prausnitzii, а также между индексом объема левого предсердия (ИОЛП) и Bifidobacterium sp.

У лиц контрольной группы толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) обратно коррелировала с содержанием Enterococcus faecalis и Oscillibacter sp. Все результаты представлены в таблице 6.

У пациентов с СНнФВ были выявлены ассоциации между составом КМ по данным NGS и клинико-инструментальными параметрами. Обнаружена прямая корреляционная связь умеренной силы между представленностью рода Megasphaera и массой миокарда ЛЖ/ИММЛЖ и объемом левого предсердия (ЛП). Также пропорции родов Bacteroides и Flavonifractor прямо коррелировали с уровнем систолического давления в легочной артерии (СДЛА). Что касается клинических параметров, представленность родов Raoultella и Ruminiclostridium обратно коррелировала с наличием у пациентов артериальной гипертензии (АГ), а представленность Veillonella, напротив, была прямо связано с АГ. Содержание родов Bacteroides и Hungatella было прямо связано с наличием у пациентов фибрилляции предсердий/трепетания предсердий (ФП/ТП). Однако после проведения поправки на множественные сравнения бóльшая часть ассоциаций утратила статистическую значимость. Все результаты представлены в таблице 7.

У пациентов с КБС и СНнФВ были выявлены статистически значимые ассоциации между относительной представленностью семейств бактерий, архей и клинико-лабораторными параметрами. Обнаружена обратная корреляционная связь высокой силы между представленностью семейства Hungateiclostridiaceae и наличием АГ. Относительная представленность семейства Streptococcaceae также прямо коррелировали с наличием АГ у пациентов с КБС и СНнФВ. Нами впервые обнаружена ассоциация между семействами архей Methanomassiliicoccaceae, Methanomethylophilaceae и нарушениями ритма — желудочковой тахикардией/фибрилляцией желудочков (ЖТ/ФЖ), которые и являются непосредственной причиной смерти у пациентов с КБС и СН. Однако после проведения поправки на множественные сравнения большая часть ассоциаций семейств с уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) и триглицеридов (ТГ) утратила статистическую значимость. Полученные результаты представлены в таблице 8.

Особенности состава КМ и взаимосвязей между некоторыми ее представителями на различных стадиях сердечно-сосудистого континуума

Анализ состава КМ выявил существенные различия на уровне филотипов между исследуемыми группами. У пациентов с КБС и СНнФВ содержание филотипов Bacillota и Alphaproteobacteriota, к которым относятся большинство триметиламин (ТМА)-образующих бактерий, было выше, чем в контрольной группе. В настоящем исследовании впервые было выявлено, что показатель Bacillota/Bacteroidota выше в группах КБС и СНнФВ по сравнению с пациентами в группе контроля.

Бактерии кишечника "общаются" и "координируют" свое поведение с помощью секреции сигнальных молекул: олигопептидов у грамположительных бактерий, N-ацетилгомосеринов у грамотрицательных бактерий, которые выступают в качестве "слов" в языке бактерий. Данное явление носит название "чувство кворума" (англ. "quorum sensing"), которое детерминировано в генетическом материале бактерий и связано с экспрессией генов в ответ на изменение плотности в популяции микроорганизмов. "Чувство кворума" позволяет бактериям переключаться между двумя различными программами экспрессии генов: одна из них предпочтительна для низкой плотности клеток, индивидуального, асоциального поведения, а другая — для высокой плотности, многочисленной популяции, социального поведения [8]. Ключевыми метаболитами КМ, которые играют важнейшую роль в патогенезе атеросклеротических ССЗ, служат триметиламин-N-оксид (ТМАО), короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) и уремические токсины. Одна из гипотез заключается в том, что продуценты проатерогенных метаболитов (ТМАО, уремические токсины и липополисахариды) и кардиопротективных метаболитов (КЦЖК), находятся в антагонистических отношениях. Нами была выявлена прямая корреляционная связь между представленностью рода Bacteroides, родов Odoribacter и Faecalibacterium prausnitzii у пациентов с КБС. Объединяет роды Bacteroides, Odoribacter и Faecalibacterium prausnitzii то, что они являются продуцентами бутирата. Кроме того, нами была выявлена прямая корреляционная связь между представленностью родов Bacteroides, Odoribacter и вида Faecalibacterium prausnitzii у пациентов с КБС. Прямая корреляция между данными представителями КМ при КБС может быть обусловлена сниженной представленностью продуцентов КЦЖК у пациентов с ишемической болезнью сердца, что было подтверждено в нескольких исследованиях [9][10].

Обращает на себя внимание прямая корреляция заметной силы между представленностью рода Oscillibacter и Faecalibacterium prausnitzii и в группе КБС, и в группе контроля. На сегодняшний день роль Oscillibacter sp. в рамках сердечно-сосудистой патологии остается неизвестной; имеются ограниченные данные о роли бактерий этого рода организме человека: его считают одним из источников эндотоксина (липополисахарида) [11]. Предполагается, что данный род может создавать провоспалительный фон, который, в свою очередь, стимулирует образование уремических токсинов другими микроорганизмами. Таким образом, в составе КМ практически невозможно выделить комменсалов (совместно существующих микроорганизмов), оказывающих исключительно благотворное либо отрицательное влияние на сердечно-сосудистую систему организма хозяина. В рамках обследования пациентов с КБС и СНнФВ мы поставили перед собой задачу изучить не только отдельные семейства/роды/виды, но и консорциумы микроорганизмов, т.к. в патогенез атеросклероза вовлечены именно консорциумы, а не отдельные виды микроорганизмов. В настоящей работе представлены бактериальные сигнатуры ("сцепки" различных таксономических единиц бактерий), которые потенциально могут иметь прикладное значение в контексте КБС и СНнФВ.

Ассоциации между численностью некоторых представителей КМ и клинико-инструментальными показателями у больных КБС и СНнФВ

В настоящем исследовании с помощью ПЦР-РВ и NGS были выявлены ассоциации между представленностью некоторых семейств/родов/видов, с одной стороны, и некоторыми клинико-лабораторными параметрами и данными ЭхоКГ у пациентов с КБС и СН, с другой. Так, выявлена обратная корреляционная связь между Faecalibacterium prausnitzii и показателями толщины ЗС ЛЖ и ИММЛЖ у пациентов с СН. Ранее в других работах было описано численное снижение представленности Faecalibacterium prausnitzii у пациентов с КБС и СН [12][13]. В совокупности эти данные согласуются с тем фактом, что данная бактерия продуцирует бутират, который препятствует развитию гипертрофии кардиомиоцитов, уменьшает воспаление и фиброз миокарда, снижает апоптоз и продукцию активных форм кислорода [14][15].

Одним из результатов настоящей работы является обнаружение обратной корреляции между представленностью рода Bifidobacterium sp. и ИОЛП. Эти данные согласуются с результатами исследования Фадеевой М. В. и др. (2020), где также была выявлена отрицательная корреляция между представленностью семейства Bifidobacteriaceae, размерами ЛП, толщиной МЖП и толщиной ЗС ЛЖ [3].

Отдельно исследовали взаимосвязь между клинико-лабораторными показателями, ЭхоКГ параметрами и ТМА-продуцирующими родами КМ при СНнФВ. Бактерии в кишечнике человека обладают триметиламинлиазной системой (CutC/D) и карнитиновой системой оксигеназы/редуктазы типа Rieske (CntA/B и YeaW/X) для метаболизма холина и карнитина из рациона в ТМА [16][17]. Мы проанализировали взаимосвязи 102 родов в составе КМ, несущих гены различных ТМА-лиаз, с клинико-лабораторными показателями и данными ЭхоКГ у пациентов с КБС и СНнФВ. Данные роды были выбраны на основании баз данных Human Microbiome Project, Unified Human Gastrointestinal Genome collection и других общедоступных баз данных КМ.

На сегодняшний день имеются неоднозначные данные о представителях КМ, способных к конверсии различных субстратов в ТМА [16]. Несмотря на наличие у рода Bacteroides кластера генов cutC/D [17], в исследовании in vitro получены доказательства того, что представители рода Bacteroides не способны продуцировать ТМА [18]. Имеются данные, что в различных популяциях наиболее распространенными родами в составе КМ, несущими ТМА-лиазу cntA, являются Escherichia, Klebsiella, Shigella, Citrobacter и Pseudomonas [17]. В первую пятерку родов с ТМА-лиазой cutC вошли роды Lachnoclostridium, Desulfovibrio, Klebsiella, Clostridium и Escherichia. При этом относительная представленность бактерий, несущих cntA, не отличалась у пациентов с нарушением толерантности глюкозы, сахарным диабетом (СД) 2 типа, АГ, ожирением от таковой у лиц контрольной группы, но наблюдалась тенденция к ее повышению лиц с атеросклерозом. В частности, у пациентов с атеросклерозом была выше относительная представленность родов, несущих cutC — Lachnoclostridium, Clostridium, Olsenella, Escherichia, Klebsiella и Desulfovibrio, по сравнению со здоровым контролем [17].

Выявленная нами прямая корреляция между представленностью рода Flavonifractor и уровнем СДЛА созвучна с данными исследований, показавших, что род Flavonifractor ассоциирован с наличием ожирения, ФП, ишемической болезни сердца — состояниями, которые могут быть причиной повышения СДЛА. Прямая корреляционная связь между ИОЛП и пропорцией рода Lachnoclostridium нашла отражение в работе зарубежных коллег, где было показано, что представленность Lachnoclostridium была выше у пациентов с ФП, чем у здоровых лиц. Это может быть обусловлено также способностью данного рода к продукции большого количества ТМАО [19].

В настоящей работе выявлены прямые корреляционные связи между родами бактерий и некоторыми ЭхоКГ и клиническими параметрами, однако не все из них поддаются объяснению с клинической точки зрения. В частности, была выявлена ассоциация между представленностью рода Atopobium и толщиной МЖП, в то время как в крупном исследовании было обнаружено, что несколько родов, включая Bacteroides и Atopobium, маловероятно ассоциированы с ишемической болезнью сердца/СД 2 типа, а значит, и с СН [20].

В настоящем исследовании подавляющее большинство пациентов с КБС и СНнФВ имели АГ. На сегодняшний день опубликованы результаты исследований, наглядно демонстрирующих влияние КМ и ее метаболитов на патогенез АГ: у пациентов на фоне диеты с низким содержанием соли повышается уровень КЦЖК в плазме крови [21], у лиц после трансплантации отмытой фекальной микробиоты снижается артериальное давление (АД) [22], после голодания у пациентов пролонгируется нормотензивный эффект DASH-диеты (Dietary Approaches to Stop Hypertension, диетические подходы к предотвращению гипертонии), который был опосредован изменением состава КМ [23]. Несмотря на имеющиеся убедительные данные, полученные в исследованиях FINRISK (National FINRISK Study) и HELIUS (Healthy Life in an Urban Setting), вклад КМ в величину АД весьма скромный. В исследовании FINRISK (2002) были выявлены взаимосвязи между 45 родами бактерий и 19 представителями рода Lactobacillus с различными показателями АД, однако характер взаимосвязей был слабым [24]. Также в исследовании HELIUS было выявлено, что изменение состава КМ могло объяснить всего лишь 4,4% вариабельности систолического АД, и 4,3% — диастолического АД, соответственно [25]. Особенностями данных исследований, которые могли повлиять на результаты, были когорты из различных этнических групп, а также наличие коморбидных заболеваний. Важной находкой была обратная корреляция высокой силы между АГ и представленностью семейства Hungateiclostridiaceae, представители которого продуцируют ацетат и лактат [26]. Ацетат является преобладающей КЦЖК в толстой кишке [27]. По данным ряда исследований, ацетат обладает симпатолитическим эффектом, выражающимся в т.ч. в снижении уровня АД [28].

На данный момент о роли архей в патогенезе хронических неинфекционных заболевания, включая ССЗ, известно мало. Одной из функций археома человека является частичная утилизация ТМА за счет его превращения в метан. В настоящей работе показано, что самое высокое содержание метанопродуцентов было в группе СНнФВ. Важной находкой нашей работы стала прямая корреляция умеренной силы между представленностью метанпродуцирующих семейств архей Methanomassiliicoccaceae, Methanomethylophilaceae и жизнеугрожающими нарушениями ритма (ЖТ/ФЖ). По последним данным, синдром избыточного бактериального роста (СИБР) широко распространен у пациентов с СН и независимо ассоциируется с неблагоприятными исходами: СИБР связан с повышенным риском повторной госпитализации у пациентов с СНнФВ и с увеличением риска сердечно-сосудистой смерти при СН с сохраненной фракцией выброса [29]. В дальнейшем было показано, что именно синдром избыточного метаногенного роста, а не СИБР, обладает прогностической ценностью в отношении неблагоприятных исходов [29]. Наши результаты согласуются с данными Фадеевой М. В. и др. (2019), показавшими, что СИБР может служить дополнительным фактором риска ЖТ [30]. Принципиальная разница заключается в том, что избыточная продукция метана вызвана не избыточным бактериальным ростом, а чрезмерным ростом архей. С учетом того, что мы не проводили пациентам дыхательные тесты и другие специфические тесты на предмет СИБР, можем лишь предполагать наличие СИБР в нашей группе пациентов с СНнФВ.

Наряду с этим были выявлены ассоциации между наличием имплантированного кардиовертера-дефибриллятора с функцией сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT-D) и представленностью некоторых семейств, о которых ранее не было данных в контексте сердечно-сосудистых заболеваний, включая хроническую СН. Например, была выявлена корреляция между наличием у пациента CRT-D и представителями семейства Syntrophomonadaceae, которые относятся к наиболее распространенным пропионат- и бутират-разлагающим синтрофным бактериям. Интерес представляет найденная обратная корреляция между наличием у пациента CRT-D и представленностью Micrococcaceae — продуцентами КЦЖК. Однако остается неясным, какое клиническое значение могут иметь данные ассоциации.

В ходе работы также были выявлены обратные ассоциации между наличием дислипидемии, в частности, обратные корреляции между уровнем ХС ЛНП, ТГ и представителями семейств, продуцирующих КЦЖК (Peptococcaceae, Porphyromonadaceae, Pseudomonadaceae) [31].

У пациентов с КБС и СНнФВ в составе КМ выше содержание филотипа Bacillota, к которым относится большинство ТМА-продуцирующих бактерий, выше ключевой показатель дисбиоза — соотношение Bacillota/Bacteroidota, ниже содержание филотипа Bacteroidota — продуцентов основного пула КЦЖК. Представленность некоторых продуцентов КЦЖК (в частности, Faecalibacterium prausnitzii) обратно коррелирует с показателями гипертрофии миокарда. Относительная представленность метан-продуцирующих семейств архей Methanomassiliicoccaceae, Methanomethylophilaceae ассоциирована с жизнеугрожающими нарушениями ритма (ЖТ/ФЖ). Полученные данные могут служить базисом для разработки принципиально новых методов диагностики, профилактики и лечения множества заболеваний, включая ССЗ.

Отношения и деятельность. Работа была проведена в рамках договора между ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины" Минздрава России и ФГБУ "Центр стратегического планирования и управления медико-биологическими рисками здоровью" Федерального медико-биологического агентства.