Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — тяжелое легочно-сердечное заболевание у детей и взрослых. Задача педиатра, терапевта, кардиолога — провести всестороннее обследование для выявления всех возможных состояний и заболеваний, которые могли бы быть причиной ее развития, поскольку воздействие на триггерный фактор может улучшить прогноз заболевания.

Врожденный портокавальный шунт (ВПКШ) — редкая врожденная аномалия развития системы портальной вены, которая сопровождается шунтированием портомезентериальной венозной крови в систему нижней полой вены (НПВ), минуя физиологический клиренс в печени. Продукты метаболизма, содержащиеся в портомезентериальной венозной крови, попадая в правые камеры сердца, затем в легочный кровоток, запускают процесс концентрического ремоделирования легочных сосудов с прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления. Состояние может сопровождаться узловым поражением печени, энцефалопатией, метаболическими нарушениями [1][2]. Ассоциация ВПКШ с ЛАГ мало изучена и ограничивается несколькими десятками наблюдений в мире, часто остается нераспознанной [3-5]. Уникальность этого класса ЛАГ − в ее патофизиологии и потенциальной обратимости при своевременном лечении ВПКШ.

До настоящего времени в Российской Федерации нет опубликованных случаев ЛАГ, ассоциированной с ВПКШ (ЛАГ-ВПКШ) у детей-подростков.

Информация о пациенте. Пациентка Д., 17 лет, поступила в кардиологическое отделение НИИ педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю. Е. Вельтищева с жалобами на утомляемость, одышку при умеренной физической нагрузке.

Анамнез жизни. Девочка от 7 беременности, молодых здоровых родителей, 2 срочных, оперативных родов, с весом 3350 г, длиной 51 см. Неонатальный период осложнился транзиторной легочной гипертензией (ЛГ) новорожденных. С раннего возраста девочка росла с отставанием в физическом и умственном развитии. Случаи ЛАГ в семье не зафиксированы.

Анамнез заболевания. ЛГ заподозрена в возрасте 6 лет при обследовании по поводу жалоб на утомляемость ребенка. При инвазивной оценке параметров гемодинамики получены данные, соответствующие критериям ЛАГ: давление в легочной артерии (ДЛА) 78/42 (54) мм рт.ст., индекс легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) 8,88 Ед Вуда/м², давление заклинивания легочной артерии 12 мм рт.ст. Тест на вазореактивность отрицательный. Состояние расценивалось как идиопатическая ЛАГ. Рекомендованная терапия ЛАГ семьей не выполнена. При повторном обследовании в возрасте 9 лет, кроме сохраняющихся признаков ЛГ при эхокардиографии, по данным ультразвукового исследования брюшной полости впервые заподозрена аномалия портальной системы. При компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с контрастным усилением выявлено соединение портальной вены (ПВ) бок в бок с НПВ через портокавальный анастомоз. От ПВ отходили мелкие сосуды в левую долю печени. При прямой портографии определялся выраженный сброс крови из ПВ в НПВ, расширенные ПВ и ее левая ветвь, резко сниженный кровоток в ее правой ветви. При пробе с баллонной окклюзией левой ПВ выявлен ток крови в правую ветвь ПВ. Признаков портальной гипертензии не выявлено. Давление в ПВ и НПВ 3 мм рт.ст. От предложенного хирургического лечения выявленного ВПКШ родители ребенка отказались. За лечением ЛАГ не обращались. Слабость, утомляемость при физической нагрузке прогрессировали.

При катетеризации сердца в возрасте 14 лет выявлено прогрессирование ЛАГ: ДЛА 101/50 (71) мм рт.ст. при уровне систолического артериального давления (САД) 94/43 (60) мм рт.ст. Тест на вазореактивность отрицательный. Состояние расценивалось как ЛАГ, ассоциированная с портальной гипертензией. Хирургическое лечение ВПКШ не рассматривалось. Инициированная терапия бозентаном в дозе 2-4 мг/кг/сут. — без эффекта, через год препарат заменен на мацитентан 10 мг/сут., с 16 лет монотерапия усилена силденафилом 60 мг/сут.

Результаты физикального осмотра. При осмотре контакт затруднен, признаки ментального дефицита. Физическое развитие дисгармоничное за счет дефицита веса. В легких дыхание везикулярное, частота дыхания 20 в мин, уровень насыщения крови кислородом (SpO2) на руках и ногах: 98-99%. Тоны сердца отчетливы, ритмичны, частота сердечных сокращений 74 уд./мин, акцент II тона над легочной артерией, систолодиастолический шум во 2-3 межреберье слева от грудины. Артериальное давление 120/72 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

Предварительный диагноз: ЛАГ-ВПКШ.

Временнáя шкала (рисунок 1).

Диагностическая оценка. Гемограмма, биохимические тесты в норме. Гипераммониемия до 113 мкмоль/л. Скрининг на маркеры вирусных гепатитов В и С, вирус иммунодефицита человека, системные заболевания отрицателен. Уровень мозгового натрийуретического пептида (brain natriuretic peptide, BNP) 68 пг/мл.

При электрокардиографии — синусовый ритм 85-87 в мин, патологическое отклонение электрической оси сердца вправо (угол ά=147°), Rs тип гипертрофии правого желудочка.

При эхокардиографии (рисунки 2, 3, таблица 1) сохранялись признаки ЛГ, дезадаптивного ремоделирования правого желудочка. Давление в легочной артерии 162/63 (107) мм рт.ст.

Ультразвуковое исследование брюшной полости выявило гепатомегалию, анастомозирование систем воротной и нижней полой вен без признаков портальной гипертензии. Заподозрены объемные образования в печени. При эластометрии печени усредненное среднее значение эластичности печени: 4,4 кПа. Степень фиброза печени F 0 по шкале METAVIR (meta-analysis of histological data in viral hepatitis, шкала оценки степени фиброза печени).

При КТ-ангиографии легких ствол легочной артерии аневризматически расширен. Ствол и ветви до субсегментарного уровня контрастируются равномерно, без дефектов. Инфильтративные изменения не определяются.

КТ брюшной полости с контрастированием (рисунок 4) Печень: в размерах увеличена, КТ-плотность паренхимы снижена до 53HU. В артериальную фазу контрастирования определяются множественные узловые образования размером от 16 до 44 мм. В венозную фазу отмечается левостороннее расположение ПВ с анастомозом НПВ на уровне правого купола диафрагмы.

Учитывая наличие нейрокогнитивных нарушений, пациентке провели магнитно-резонансную томографию головного мозга; патологии при электроэнцефалографии не выявлено. Ребенок консультирован психиатром: состояние расценено как портокавальная энцефалопатия. Рекомендовано: терапия нейролептиком, коррекция гипераммониемии.

При тесте с 6-минутной ходьбой дистанция составила 500 м. Одышка по Боргу 7 баллов. Десатурация до 89% к концу теста.

Стратификация риска ЛГ. При стратификации риска по шкале EPPVDN PH Risk Score (European Paediatric Pulmonary Vascular Disease Network Pulmonary Hypertension) [6] получены 7 неинвазивных и два инвазивных критериев высокого риска, что предсказывало высокую (>10%) вероятность летальности в течение года.

Клинический диагноз. ЛАГ, ассоциированная с аномалией Абернети II типа, высокий риск.

Хроническая сердечная недостаточность II функционального класса. Нодулярная гиперплазия обеих долей печени. Умеренная гипераммониемия. Портокавальная энцефалопатия.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводился с ЛГ других классов и подклассов. Критерием постановки диагноза служило наличие прекапиллярной ЛГ, визуализация ВПКШ, отсутствие других значимых причин или состояний, достоверно ассоциированных с развитием ЛАГ.

Медицинские вмешательства. В задачи данной работы описание технических особенности хирургической операции не входит.

Динамика и исходы. Согласно Национальному Консенсусу экспертов по лечению ЛГ детям и подросткам с ЛАГ высокого риска показано незамедлительное начало тройной ЛАГ-специфической терапии с применением ингаляционного простаноида [7]. На момент поступления девочка получала терапию силденафилом и мацитентаном в максимальных дозах. Учитывая когнитивные нарушения, от постоянной ингаляционной терапии простаноидами воздержались. Препаратом выбора послужил агонист рецепторов простациклина — селексипаг в стартовой дозе 200 мкг 2 раза в сутки. Переносимость тройной ЛАГ терапии была хорошей, нежелательных явлений в течение 10 дней наблюдения в клинике не зарегистрировано. При контрольных исследованиях получена тенденция к снижению систолического ДЛА от 162 до 152 мм рт.ст., среднего ДЛА от 108 до 99 мм рт.ст., уменьшению объема правого предсердия, увеличению сердечного выброса по данным эхокардиографии, дистанции при тесте с 6-минутной ходьбой на 68 м. Девочка была выписана с рекомендациями наращивания дозы селексипага согласно инструкции. Ввиду недостатка финансирования родители не смогли выполнить эту рекомендацию, препарат принимался в стартовой дозе. Через 2 мес. родители девочки обратились в другую клинику, где была проведена хирургическая коррекция ВПКШ. В первые дни после операции состояние пациентки было стабильным. Однако на 5 сут. после операции произошла внезапная остановка сердца и девочка погибла.

Демонстрация показала естественное течение аномалии Абернети II типа, потенциально излечимой на ранней стадии, но поздно диагностированной и осложнившейся тяжелой ЛАГ, манифестировавшей в возрасте 6 лет и прогрессирующей до супрасистемной формы к 14 годам на фоне неадекватной тяжести терапии. При первичном обследовании поиск возможной причины ЛАГ в должной мере не проводился. ВПКШ выявлен поздно, в возрасте 9 лет, при этом результаты инвазивной портографии показали потенциальную возможность хирургического лечения сосудистой аномалии. В последующем течение ВПКШ осложнилось энцефалопатией на фоне некорригируемой гипераммониемии, множественными узловыми образованиями обеих долей печени. Своевременное лечение ВПКШ в раннем возрасте могло бы предотвратить развитие тяжелых осложнений. При более поздней диагностике показана комбинированная тактика: сочетание хирургического лечения ВПКШ и медикаментозной терапии. Учитывая узловую трансформацию печени и портокавальную энцефалопатию, единственным методом лечения ВПКШ являлась трансплантация печени с реконструкцией системы воротной вены. Однако наличие тяжелой ЛАГ ассоциируется с высоким периоперационным риском: при среднем ДЛА >50 мм рт.ст. периоперационная летальность оценивается как 100% [8][9]. Плановому хирургическому лечению ВПКШ должна была предшествовать длительная ЛАГ терапия до достижения целевых показателей низкого периоперационого риска среднее ДЛА <35 мм рт.ст., ЛСС <3 Ед Вуда.

У нашей пациентки комбинированная тройная терапия силденафилом и мацитентаном в максимальных дозах, селексипагом в стартовой дозе привела к улучшению гемодинамических и функциональных характеристик, однако риски оставались высокими, прогноз оказался неблагоприятным.

Это описание ЛАГ-ВПКШ, адресовано педиатрам, кардиологам, сосудистым хирургам с надеждой о принятии ими верного клинического решения при встрече с подобными пациентами.

Прогноз для пациента

Неблагоприятный (см. стратификацию риска).

Информированное согласие

Благодарности. Авторы выражают благодарность Соломкину А. М., врачу отделения лучевой диагностики Научно-исследовательского клинического института педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю. Е. Вельтищева ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России за помощь в интерпретации данных компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии данной пациентки.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.