Эпидемиология курения, вследствие высокой значимости этого фактора риска в формировании здоровья человека, представляет существенный интерес как для клиницистов, так и для организаторов здравоохранения и специалистов в области профилактической медицины. Стоит отметить, что для мужчин вследствие высокой распространенности среди них курения и выраженного воздействия табака на организм, табакокурение, наряду с высоким систолическим артериальным давлением, является главным фактором, наносящим вред здоровью [1]. Изучение динамики распространенности курения предоставляет в распоряжение специалистов данные, позволяющие мониторировать общую направленность эпидемиологических изменений, сопоставлять их с мировыми тенденциями, оценивать эффективность реализации профилактических программ в рамках популяции [2][3].

В последние десятилетия распространенность курения в подавляющем большинстве развитых стран снижается, однако в странах среднего и низкого экономического развития тенденции носят разнонаправленный характер [4]. Особенно выражена динамика снижения среди мужчин. У женщин распространенность курения также снижается в большинстве стран с высоким уровнем дохода, хотя это снижение началось позже, и было медленнее, чем среди мужчин. В то же время, специалисты отмечают, что темпы прогресса в снижении распространенности курения в последние десятилетия были неоднородными в зависимости от географического положения и уровня развития стран. Кроме того, как показывают последние тенденции, сохранение прошлых темпов снижения не следует воспринимать как нечто само собой разумеющееся, особенно в странах с низким и средним доходом населения [5].

В российской популяции распространенность курения является одной из наиболее высоких в мире, в особенности среди мужчин. Так, исследование GATS (Global Adult Tobacco Survey) показало максимальную в мире распространенность курения для российских мужчин в 2012г, достигающую 60,2% [6]. В то же время, динамика распространенности курения в России в целом соответствует общемировой тенденции снижения, что прослеживается по результатам ряда российских эпидемиологических исследований. В то же время, при стратификации по полу тенденции различаются: у мужчин отмечается выраженное снижение распространенности, в то время как у женщин — отсутствие динамики или даже повышение распространенности. Действительно, сопоставление представительных выборок населения России 1993г, 2003-2004гг и 2012-2014гг показало снижение распространенности курения среди мужчин с 59,8 до 39,0%, и увеличение с 9,1 до 13,6% среди женщин [7]. Объединенный метаанализ нескольких срезов Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ-ВШЭ) с рядом других региональных российских исследований с середины 1990-х по 2016гг также свидетельствует о последовательном снижении распространенности курения с 62 до 48% у мужчин [8]. У женщин наблюдается более сложная динамика увеличения распространенности курения с 12% в середине 90-х гг до 18-19% в 2000-2010гг и последующее снижение до 17,5% к 2016г. При сопоставлении распространенности курения в двух эпидемиологических исследованиях сибирского региона в 2013 и 2016гг также показано снижение распространенности курения у мужчин, при отсутствии динамики у женщин [9].

В рамках эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) также оценивалась распространенность курения [10][11]. Однако прямого сопоставления результатов разных срезов ЭССЕ-РФ не проводилось. Кроме того, в 2020-2022гг проведено ЭССЕ-РФ3, результаты которого представляют самостоятельный интерес, а также позволяют сопоставить свежие эпидемиологические данные с предыдущими срезами ЭССЕ-РФ в рамках единых методологических подходов. Таким образом, целью настоящего исследования является анализ распространенности курения по данным третьего среза ЭССЕ-РФ и сопоставление этих данных с предыдущими двумя срезами.

Характеристика выборки. Для анализа использовались данные трех одномоментных срезов исследования "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации" (ЭССЕ-РФ): ЭССЕ-РФ в 2013-2014гг, ЭССЕ-РФ2 в 2017г, ЭССЕ-РФ3 в 2020-2022гг. Анализ проведен в два этапа. На первом этапе оценивалась распространенность и вероятность курения по данным ЭССЕ-РФ3 в 2020-2022гг, в общей выборке и в отдельных социально-демографических группах населения. Подробная информация о формировании выборки и протокол исследования ЭССЕ-РФ3 представлены ранее [12]. Общая выборка включала 28731 мужчин и женщин 35-74 лет из 15 регионов: Алтайский край, Архангельская, Астраханская, Нижегородская, Тверская, Новосибирская, Оренбургская, Екатеринбургская, Челябинская области, республики Бурятия, Дагестан, Кабардино-Балкария, Мордовия, Чувашия, Саха (Якутия). У 103 человек имеются пропуски в данных по курению, образованию, уровню дохода. После их удаления из анализа, итоговая выборка составила 28628 человек.

На втором этапе проведен сравнительный анализ распространенности и вероятности курения в динамике всех трех срезах исследования ЭССЕ-РФ. Информация о формировании выборки и протокол исследования ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 представлены ранее [10][13]. Все три среза ЭССЕ-РФ проведены с единых методологических позиций формирования выборки и методов сбора информации о курении. В то же время, выборки различаются по возрастному диапазону. Так, если в ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 выборка включала лиц 25-64 лет, то в ЭССЕ-РФ3 — 35-74 лет. Объем выборок составил: ЭССЕ-РФ — 21923, ЭССЕ-РФ2 — 6732, ЭССЕ-РФ3 — 28731, всего 57386 человек. Для репрезентативного сопоставления всех трех срезов, сравнительный анализ проведен в возрастном диапазоне 35-64 лет, который имеется во всех трех срезах ЭССЕ-РФ. У 532 человек из разных срезов ЭССЕ-РФ имеются пропуски в данных по курению, образованию, уровню дохода. После удаления лиц 25-34 лет и 65-74 лет, а также лиц с пропущенными данными, итоговая аналитическая выборка составила: ЭССЕ-РФ — 16947, ЭССЕ-РФ2 — 4978, ЭССЕ-РФ3 — 21879, всего 43804 человек.

Индивидуальные переменные. Из индивидуальных переменных взяты социально-экономические и демографические характеристики с наибольшим уровнем доказанности влияния на курение. В их число вошли пол, возраст, место проживания (городская и сельская местность) уровень образования (без высшего образования (ВО)/ВО) и уровень дохода. Уровень дохода оценивался косвенно по трем вопросам, характеризующим долю дохода, тратящуюся на еду, мнение респондентов о финансовых возможностях семьи и об обеспеченности по сравнению с другими семьями. В каждом вопросе было 5 вариантов ответа, которые ранжированы в баллы от 1 (наиболее "бедный") до 5 (наиболее "богатый"). По сумме баллов уровень дохода группирован на 3 категории: "Низкий" — 3-8 баллов, "Средний" — 9-10 баллов, "Высокий" — 11-15 баллов. В качестве отклика рассматривался текущий статус курения: курит (выкуривание ≥1 сигарет/сут.) и не курит (в т.ч. бросил курить).

Статистический анализ. Распространенность курения представлена процентами. На первом этапе анализа распространенность курения в выборке ЭССЕ-РФ3 и социально-демографических группах представлена по исходным данным (таблица 1, рисунок 1).

На втором этапе анализа, при сравнении распространенности курения в динамике, проведена прямая стандартизация выборок ЭССЕ-РФ, ЭССЕ-РФ2 и ЭССЕ-РФ3 по социально-демографической структуре населения России в общей выборке, а также раздельно среди мужчин и женщин (рисунки 2-3). В качестве стандарта использовалась социально-демографическая структура населения России: для выборки ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 — результаты всероссийской переписи 2010г, для выборки ЭССЕ-РФ3 — результаты всероссийской переписи 2021г (Федеральная служба государственной статистики, https://rosstat.gov.ru/). При стандартизации учитывалась структура населения России по полу, возрасту, проживанию в городской и сельской местности, уровню образования.

Для оценки вероятности курения использовались обобщенные линейные модели (бинарные логистические), с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). На первом этапе вероятность курения в ЭССЕ-РФ3 оценивалась для индивидуальных социально-демографических характеристик: пол, возраст, место проживания, образование, уровень дохода. Для устранения влияния возможных региональных особенностей в уравнение регрессии вводились фиктивные переменные регионов.

На втором этапе с помощью регрессионных моделей оценивалась вероятность курения в ЭССЕ-РФ2 и ЭССЕ-РФ3 по сравнению с ЭССЕ-РФ (таблица 2). Для устранения влияния индивидуальных и региональных особенностей результаты корректировались на пол, возраст, место проживания, образование, доход, регион (фиктивные переменные). Статистический анализ выполнен в программе SPSS версии 22 (IBM Corp. США).

В общей выборке ЭССЕ-РФ3 распространенность курения составила 17,0%, в т.ч. 27,7% среди мужчин и 7,6% среди женщин (таблица 1). Распространенность курения существенно различается в зависимости от пола, возраста, уровня образования и дохода. Результаты регрессионного анализа свидетельствуют о высокой вероятности курения у мужчин (ОШ=4,84; 95% ДИ: 4,50-5,21) и низкой — у лиц с ВО (ОШ=0,57; 95% ДИ: 0,57-0,62). Вероятность курения снижается с увеличением возраста: в 45-54 лет ОШ=0,78 (95% ДИ: 0,72-0,85), в 55-64 лет ОШ=0,52 (95% ДИ: 0,47-0,57), в 65-74 лет ОШ=0,27 (95% ДИ: 0,24-0,29), относительно 35-44 лет. Кроме того, вероятность курения снижается с увеличением уровня дохода: для лиц со средним доходом ОШ=0,83 (95% ДИ: 0,76-0,90), с высоким доходом ОШ=0,57 (95% ДИ: 0,53-0,62), относительно лиц с низким доходом. Данные закономерности выявлены как в общей выборке, так и отдельно для мужчин и для женщин.

Наглядно зависимость распространенности курения от основных предикторов (пол, возраст, образование, уровень дохода) показана на рисунке 1. Как у мужчин, так и у женщин очевидно самостоятельное влияние возраста, образования и уровня дохода на вероятность курения. Однако помимо самостоятельного влияния наблюдается взаимодействие между некоторыми переменными. Так, влияние на распространенность курения уровня дохода характерно только для мужчин. Как для мужчин, так и для женщин, возрастное снижение распространенности курения более выражено среди лиц без ВО. Кроме того, заметно, что значение образования, как предиктора курения, у женщин в значительной степени обусловлено возрастной группой до 55 лет.

В динамике стандартизованная распространенность курения увеличивается с 25,0% в 2013-2014гг до 26,2% в 2017г, а затем снижается до 21,5% в 2020-2022гг (рисунок 2). При этом, если для женщин характерно такое же направление тенденций, как во всей выборке, то для мужчин наблюдается последовательное снижение стандартизованной распространенности курения с 41,3 до 37,0 и 34,3%, соответственно. Из возрастных групп наиболее выраженное снижение стандартизованной распространенности курения к 2020-2022гг наблюдается среди 35-44 и 45-54-летних когорт (рисунок 3). В то же время, для старшей возрастной группы 55-64 лет изменения стандартизованной распространенности курения минимальны в диапазоне 16,0-17,6%.

Необходимо отметить, что изменение стандартизованной распространенности курения в динамике может быть связано с изменением соотношения мужчин и женщин или лиц разных возрастных групп в структуре населения России со временем. Выборки ЭССЕ-РФ являются случайными, поэтому введение временнóй переменной (ЭССЕ-РФ/ЭССЕ-РФ2/ЭССЕ-РФ3) в регрессионный анализ позволяет оценить динамику вероятности курения без привязки к социально-демографической структуре населения России. Результаты такого анализа свидетельствуют о том, что вероятность курения в общей выборке незначительно (статистически незначимо) снижается в 2017г, по сравнению с 2013-2014гг (таблица 2). В основном снижение происходит за счет мужчин (ОШ=0,83; 95% ДИ: 0,75-0,92), лиц 55-64 лет (ОШ=0,83; 95% ДИ: 0,71-0,98), лиц с высоким доходом (ОШ=0,81; 95% ДИ: 0,66-0,99). В 2020-2022гг вероятность курения относительно 2013-2014гг статистически значимо снижается, как в общей выборке (ОШ=0,83; 95% ДИ: 0,79-0,88), так и во всех социально-демографических подгруппах.

Таким образом, анализ данных ЭССЕ-РФ3 показал зависимость курения от классических индивидуальных социально-демографических факторов, влияние которых продемонстрировано в других многочисленных исследованиях, в т.ч. и в российских: пол, возраст, уровень образования и дохода. Кроме самостоятельного влияния данных предикторов, наблюдается взаимодействие между некоторыми из них, что может характеризовать потенциальные группы наиболее перспективного профилактического воздействия. В первую очередь, необходимо обратить внимание на более выраженную зависимость курения от индивидуальных социально-демографических характеристик у мужчин, в то время как у женщин такие предикторы как уровень образования и дохода влияют лишь частично. Это соответствует результатам других российских исследований, в частности результаты метаанализа российских исследований по курению, проведенного Школьниковым В. М. с соавт., также показали значимость образования, как предиктора, у женщин только после 55 лет [8]. К сожалению, анализа влияния уровня дохода Школьников В. М. с соавт. не проводили. В целом вариативность распространенности курения в разных социально-демографических группах населения довольно значительна, от 1-2% у женщин без ВО, в возрасте 65-74 лет до 40-45% у мужчин без ВО, с низким и средним уровнем дохода, в возрасте 35-54 лет.

Необходимо отметить, что в настоящем исследовании анализировалась взрослая часть популяции России, причем молодые взрослые (до 25-35 лет) не вошли в данный анализ. А поскольку вовлечение в табакокурение, как правило, происходит в позднем школьном или молодом взрослом возрасте, то тенденции формирования привычки курения остались за рамками настоящего анализа. Это чрезвычайно важный аспект в мониторинге курения, требующий изучения.

Динамика стандартизованной распространенности курения существенно различается в группах населения разного пола. Если для мужчин характерно последовательное значительное снижение распространенности, то для женщин — незначительное увеличение распространенности в 2017г с последующим снижением. Другие российские исследования также свидетельствуют о гендерных различиях динамики распространенности курения: стабильное значительное снижение распространенности у мужчин и нестабильное, волнообразное изменение распространенности у женщин [7][8]. Сопоставление же абсолютных значений распространенности курения в нашем исследовании со значениями других аналогичных российских и зарубежных работ несколько некорректно вследствие различий, в первую очередь, по возрастному диапазону выборок. Например, в метаанализе Школьникова В. М. с соавт. приводится значение распространенности ~48% у мужчин в 2016г, в то время, как в настоящем исследовании сопоставимые данные 2017г — 37,0%. Однако в метаанализе исследуемая выборка существенно моложе (>18 лет), чем в нашем исследовании (35-64 лет), что, очевидно, и обусловливает увеличение значения распространенности курения. Кроме того, в указанном метаанализе проводилась стандартизация распространенности курения по возрасту с использованием европейской стандартной популяции 1976г, в то время как в настоящем исследовании для получения распространенности курения, приближенной к популяционной структуре российского населения, применялась стандартизация по полу, возрасту, проживанию в городской и сельской местности, уровню образования по данным переписей населения России.

Очевидными факторами снижения распространенности курения в российской популяции (в большей степени для мужчин) являются ряд политических инициатив по борьбе с табакокурением, осуществляемых в последние два десятилетия. В 2008г Россия ратифицировала Рамочную конвенцию Всемирной Организации Здравоохранения по борьбе против табака, определив для себя разработку и внедрение эффективных законодательных и иных мер в области борьбы с потреблением табака в качестве приоритета. С 2010г была запущена Концепция осуществления государственной политики противодействия потреблению табака, в рамках которой в 2010-2013гг принят комплекс мер, направленных на создание базовых условий для защиты здоровья россиян от последствий потребления табака и воздействия табачного дыма. В 2013г принят Федеральный закон "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака". Комплекс этих и ряда других мер привели к тому, что к 2017г Всемирная организация здравоохранения довольно высоко оценила законодательные инициативы России в этой области. Так, России присвоено 7 баллов (шкала от 0 до 10) за продолжающееся поэтапное повышение налога на табачные изделия, 10 баллов — за меры по ограничению рекламы табачных изделий, 8-10 баллов — за продвижение рекламы и спонсорства антитабачных кампаний в средствах массовой информации1. Несмотря на то, что в реализации российских законодательных норм по противодействию потреблению табака существует ряд проблем [14], ранее проведенный предварительный анализ популяционных данных демонстрирует ассоциации полноты реализации и правоприменения основных антитабачных законодательных мер с показателями распространенности потребления табака [15]. Опыт других стран также подтверждает положительное влияние законодательных мер по борьбе против табака на распространенность курения среди населения [16][17].

Помимо законодательных триггеров, возможными причинами снижения распространенности курения является, несомненно, улучшение социально-экономических условий проживания в последние два десятилетия. Ранее полученные результаты ЭССЕ-РФ [18], а также ряда зарубежных исследований [19][20], свидетельствуют о снижении вероятности индивидуального курения при улучшении социальных условий проживания населения. Однако получаемые при этом ассоциации носят зачастую избирательный характер в отдельных половозрастных и социальных когортах населения, либо демонстрируют сложные нелинейные тенденции.

В настоящем исследовании проведен анализ распространенности курения суммарно по всем типам табачных изделий. В то же время, многочисленные мировые исследования свидетельствуют о повышении роли в табачной зависимости "не сигаретных" форм табака, таких как кальян, электронные сигареты [21][22]. Несомненно, что российские закономерности распространенности употребления разных типов табачных изделий также необходимо будет оценить. В рамках проведенного исследования необходимо отметить, что в изучаемом возрастном диапазоне вклад "не сигаретных" форм табака в распространенность курения невысокий. Это связано, в первую очередь, с тем, что новые, активно рекламируемые формы табачной продукции в основном пользуются спросом среди молодежи, которая, не попала в возрастной диапазон настоящего исследования.

Таким образом, проведен анализ распространенности курения и ее зависимости от индивидуальных демографических и социально-экономических характеристик по результатам последнего ЭССЕ-РФ3. Сопоставление данных ЭССЕ-РФ3 с предыдущими двумя срезами позволило оценить динамику распространенности курения во взрослой российской популяции за период 2012-2022гг. При этом, особо важным является единство методологических подходов всех трех срезах ЭССЕ-РФ, что позволяет считать результаты анализа временных тенденций распространенности курения высокодоказательными. Полученные результаты характеризуют текущую ситуацию и временные тенденции последнего десятилетия, и содержат важную информацию по эпидемиологии курения в России.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. WHO report on the global tobacco epidemic, 2017: monitoring tobacco use and prevention policies. World Health Organisation, 2017. https://www.who.int/tobacco/global_report/2017/en/ (23 Oct 2018).