Наряду с широкоизвестными традиционными факторами риска (ФР) хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) (повышенное артериальное давление, гипергликемия, дислипидемия, ожирение и другие) психоэмоциональный стресс (ПЭС) является независимым ФР, продемонстрировавшим ассоциации с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом (СД), увеличением индекса массы тела, некоторыми онкологическими заболеваниями [1-8]. Кроме того, имеются данные, указывающие, что ПЭС провоцирует человека выбирать "рискованную" модель поведения — реже отказываться от курения, избегать физической активности (ФА), отказываться от овощей и фруктов в пользу блюд с добавленным сахаром и солью, а также повышенным содержанием жиров, что дополнительно повышает риск развития ХНИЗ [9]. Значимость ПЭС как ФР ХНИЗ обусловливает необходимость оценки его эпидемиологических особенностей на уровне страны. Имеются отечественные работы, анализирующие эпидемиологические особенности данного ФР среди отдельных групп населения и/или отдельных регионов проживания, однако исследования, оценивающие распространенность ПЭС, а также его уровень среди населения на популяционном уровне в масштабе Российской Федерации (РФ), отсутствуют [2-5][10].

Настоящее исследование является продолжением крупнейшего в современной российской эпидемиологии неинфекционных заболеваний одномоментного исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации), проведенного в 13 регионах страны в 2012-2014гг, и его продолжения, одномоментного исследования ЭССЕ-РФ2, выполненного в 4 регионах в 2017г. Шкала воспринимаемого стресса-10 (Perceived Stress Scale-10, PSS-10), используемая в этих исследованиях, является валидированным международным инструментом оценки продолжительного или накопленного ПЭС, определяющим психоэмоциональное состояние человека за последний месяц (30 дней) [11]. PSS-10 обладает достаточной внешней и внутренней валидностью, что позволяет широко использовать этот показатель для населения разных стран. Международный опыт применения шкалы PSS-10 и ее модификаций показал высокие психометрические свойства независимо от характеристик популяций [12-14]. Абабковым В. А. и др. (2016) была проведена валидация русскоязычной версии вопросника "Шкала воспринимаемого стресса-10" (PSS-10) и выявлена высокая надежность и согласованность шкалы (α-Кронбаха =0,827) [15].

Цель настоящего исследования — оценка распространенности ПЭС по данным исследования ЭССЕ-РФ3 (ЭССЕ-РФ. Третье обследование) в различных регионах РФ и анализ ассоциаций ПЭС с социально-демографическими показателями, поведенческими ФР и некоторыми ХНИЗ.

В анализ вошли данные обследования представительной выборки населения 35-74 лет, проживающего в 15 регионах РФ, выполненного в 2020-2022гг в рамках исследования ЭССЕ-РФ3. Отклик в исследовании превысил 70%. Исследование получило одобрение Независимого этического комитета ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России (выписка из Протокола 04-08/20 от 02.07.2020г). Каждый участник подписал информированное согласие на участие в обследовании. Исследовательские команды из каждого региона были обучены правилам заполнения вопросника, проведению инструментальных измерений и процессингу биоматериала. Каждый регион-участник был обеспечен идентичным набором инструментария, оборудования и расходных материалов. Методическое сопровождение выполнялось сотрудниками отдела эпидемиологии ХНИЗ и сотрудниками Биобанка ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. Представительная выборка сформирована по территориальному принципу на базе лечебно-профилактических учреждений по методу Киша, особенности формирования которой были детально описаны ранее [16]. Общая выборка включала 28731 мужчин и женщин 35-74 лет из 15 регионов: Алтайский край, Архангельская, Астраханская, Нижегородская, Тверская, Новосибирская, Оренбургская, Свердловская, Челябинская области, республики Бурятия, Дагестан, Кабардино-Балкария, Мордовия, Чувашия, Саха (Якутия). У 118 человек имеются пропуски в данных по клинико-демографическим показателям и уровню ПЭС. После их удаления из анализа, итоговая выборка составила 28613 человек.

Все включенные в исследование опрашивались по единому стандартному вопроснику (Информационно-регистрационной карте), детально описанному в Протоколе исследования [17]. Вопросник был сформирован по модульному принципу на основе международных валидированных методик и содержал модуль о наличии стресса — PSS-10. Шкала PSS-10, разработанная в 1983г профессором Cohen S, et al., состоит из двух субшкал, характеризующих субъективное восприятие стресса (перенапряжение) и стрессоустойчивость (преодоление стресса) [11]. Уровень ПЭС оценивается по сумме баллов на основании ответов на 10 вопросов. Максимальное количество баллов — 40, минимальное — 0. В научной литературе официально установленных отрезных точек для определения уровней ПЭС не существует, разные исследователи для характеристики ПЭС используют разные методологические подходы, исходя из особенностей изучаемых выборок, — деление суммы баллов на терцили, квартили или квинтили, деление по уровню медианы, проведение ROC-анализа. Исходя из характеристик нашей выборки, нами было принято решение о выборе отрезных точек путем деления баллов на терцили и выделении отрезных точек для мужчин и женщин раздельно, поскольку было определено, что несмотря на то, что изменение балла перенесенного ПЭС по шкале PSS-10 среди участников нашей выборки с возрастом пренебрежимо мало: увеличение возраста на 10 лет ассоциировано с увеличением балла ПЭС на 0,12 (p<0,001), по полу различия значительны: средний балл ПЭС у мужчин на 2,23 ниже, чем средний балл женщин (p<0,001). Исходя из столь большого различия были выбраны полоспецифические отрезные точки шкалы ПЭС. Уровень ПЭС сгруппирован в 3 категории: низкий ПЭС соответствует уровню стресса ниже медианы в популяции, высокий ПЭС соответствует уровню стресса выше верхней квинтили в популяции, оставшиеся участники признаны имеющими средний уровень ПЭС. Для мужчин уровни ПЭС ранжированы следующим образом: "Низкий" — 0-11 баллов, "Средний" — 12-17 баллов, "Высокий" — 18-40 баллов. Для женщин уровни ПЭС определены следующим образом: "Низкий" — 0-13 баллов, "Средний" — 14-19 баллов, "Высокий" — 20-40 баллов.

Из индивидуальных переменных включены социально-демографические характеристики, а также анамнестические данные. В анализ вошли: пол, возрастные группы (35-54, 45-54, 55-64, 65-74 лет), уровень образования (УО) (по категориям высшее образование (ВО)/отсутствие ВО), уровень дохода (УД) (по категориям низкий/средний/высокий), занятость (работа есть/безработный), семейное положение (женат, замужем/холост, не замужем), тип поселения (город/сельская местность), поведенческие привычки (курение, злоупотребление алкоголем, уровень физической активности (ФА)), анамнестические данные. УД оценивался косвенно по трем блокам вопросов, характеризующих долю дохода, тратящуюся на еду, мнение респондентов о финансовых возможностях семьи и об обеспеченности в сопоставлении с другими семьями. В каждом вопросе было 5 вариантов ответа, которые ранжированы в баллы от 1 (наиболее "бедный") до 5 (наиболее "богатый"), что позволило сгруппировать уровень дохода группирован на 3 категории: "Низкий" — 3-8 баллов, "Средний" — 9-10 баллов, "Высокий" — 11-15 баллов. Курение оценивалось в категориях: курит, бросил и никогда не курил. Под злоупотреблением алкоголем понимали потребление в пересчете на чистый этанол ≥168 г в нед. для мужчин; ≥84 г в нед. для женщин. Под низкой ФА — суммарную ФА <600 в метаболическом эквиваленте (МЕТ). За ожирение принято значение индекса массы тела ≥30,0 кг/м², абдоминальное ожирение — окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см. Анамнестические данные оценивались при положительном ответе на вопрос: "Говорил ли Вам когда-нибудь врач, что у Вас имеются/имелись следующие заболевания?". Каждый положительный ответ приравнивался к одному баллу в Шкале заболеваний, используемой далее в многофакторном анализе. Тревога и депрессия оценивались по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (Hospital Anxiety (A) and Depression Scale (D) (HADS).

Статистический анализ проведен при помощи среды R 3.6.1 с открытым исходным кодом. Стандартизация распространенности показателей проведена прямым методом на основе данных Всероссийской переписи населения 2020г. Шкала ПЭС описана при помощи среднего и стандартного отклонения (M±SD). Качественные показатели описаны относительной частотой в процентах. Сравнение непрерывных показателей между группами проведено при помощи критерия Манна-Уитни, дискретных — при помощи точного критерия Фишера. Анализ ассоциации набора факторов и бинарной переменной проведен при помощи логистической регрессии. В модели в качестве ковариат включены пол, возраст, регион проживания и национальность (как фиктивная переменная), тип поселения, УО, УД, семейное положение, работа. Поправка на множественные сравнения не проводилась. Уровень значимости для всех проверяемых гипотез принят равным 0,05.

Средние уровни ПЭС по данным ЭССЕ-РФ3 в популяции составили 12,0±7,3 баллов по шкале PSS-10 (таблица 1). Среди женщин уровни ПЭС выше в сравнении с мужчинами — 13,1±7,4 и 10,7±7,0 баллов, соответственно (p<0,001). Это гендерное различие прослеживается в каждой возрастной группе (p<0,001). Более низкий уровень ПЭС отмечается среди лиц с высоким и средним УД (p<0,001), среди работающих (p<0,001), среди тех, кто состоит в браке (p<0,001), а также среди лиц с нормальным уровнем ФА (p<0,001). Интересно, что среди некурящих уровень ПЭС оказался достоверно выше в сравнении с курящими (p<0,001). Отмечаются некоторые гендерные различия в уровнях испытываемого ПЭС. У мужчин имеет место увеличение уровня ПЭС на 0,2 балла на каждые 10 лет возраста (p<0,001), у женщин ассоциаций ПЭС с возрастом не обнаружено (р=0,29). Для мужчин без ВО уровень ПЭС оказался значимо выше в сравнении с более образованными мужчинами (p=0,028), однако у женщин УО влияния не оказывал (p=0,63). В то же время у мужчин, проживающих в селе, а также у мужчин, не злоупотребляющих алкоголем, уровень ПЭС был значимо ниже (p=0,047 и p<0,001, соответственно), чего не наблюдалось среди женской части выборки (p=0,21 и p=0,19). Безработица приводила к увеличению уровня ПЭС только у мужчин (p<0,001) в отличие от женщин (p=0,19).

Стандартизованная распространенность низкого уровня ПЭС в популяции составила 51,1%, среднего уровня ПЭС — 28,5%, высокого уровня ПЭС — 20,3% (таблица 2). Значимого тренда в распространенности высокого уровня ПЭС не выявлено ни среди мужчин (p=0,26), ни среди женщин (p=0,10). В целом более высокий уровень ПЭС отмечается значимо чаще у лиц с более низким УД, с безработицей, с отсутствием брака, с низкой ФА, p<0,001, при этом значимые гендерные различия внутри этих групп характерны только для лиц, обладающих средним УД и низкой ФА (p<0,001). Тип поселения значим только для женщин — частота высокого уровня ПЭС ниже среди живущих в городе (р<0,05). Любопытно, что курильщики чаще сообщали о низком уровне ПЭС, в то время как лица без этой вредной привычки чаще испытывали средний и высокий уровни ПЭС в сравнении с курящими (р=0,002).

Выполнен анализ факторов, ассоциированных с наличием высокого ПЭС отдельно для мужчин и для женщин (таблица 3). Для наличия высокого уровня ПЭС значимы низкий или средний УД, отсутствие брака, отсутствие работы, низкий уровень ФА, наличие тревоги и депрессии, а также ХНИЗ в анамнезе (СД 2 типа, инфаркт миокарда (ИМ), инсульт). Дополнительно для женщин значимо наличие артериальной гипертонии (АГ) в анамнезе.

Настоящее исследование является первым популяционным анализом, в котором представлены данные о распространенности ПЭС в российской популяции на современном этапе. Выявлены значимые гендерные различия: среди женщин уровень ПЭС оказался значимо выше в сравнении с мужской частью выборки (p<0,001), что хорошо согласуется с данными крупного исследования (онлайн-анкетирование), охватившего респондентов 48 стран (n=1523) в 2020г, в котором средний уровень ПЭС, рассчитанный с помощью PSS-10, составил 15,4 балла среди мужчин и 18,3 баллов среди женщин (p<0,001) [14]. Вместе с тем в нашей популяции получен значительно более низкий уровень ПЭС — 10,7±7,0 13,1±7,4 баллов, соответственно (p<0,001). В исследовании Шаповаловой Э. Б. и др. (2019) также продемонстрированы гендерные особенности — на примере популяции Кемеровской области выявлено, что ПЭС, оцениваемый по шкале PSS-10, у женщин регистрировался в ~2 раза чаще, чем у мужчин — 28,1 и 11,7%, соответственно [10].

Ряд авторов придерживаются мнения, что для более старших возрастных групп характерно снижение уровня ПЭС, обусловленного снижением порога чувствительности к стрессовым ситуациям [18]. Выявлено, что уровни ПЭС по шкале PSS-10 выше среди молодых лиц в возрасте до 30-40 лет в отличие от лиц среднего и пожилого возраста [14][19]. Это может объясняться тем, что с увеличением возраста угнетаются процессы, протекающие в центральной и периферической нервной системах, снижается эмоциональная лабильность в связи с уменьшением продукции гормонов стресса. В то же время, согласно теории социально-эмоциональной избирательности, разработанной Стэнфордским психологом Carstensen LL, люди с возрастом предпочитают регулировать свое социальное общение и эмоции таким образом, чтобы сводить к минимуму негативные переживания [20]. Период до 44 лет ("молодой возраст" в соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения) отличается активным утверждением себя как личности, получением образования, поиском работы и профессионального призвания, желанием создать семью и достойно обеспечивать ее, поэтому именно для данного возрастного периода характерно высокое эмоциональное напряжение, однако в нашем исследовании подобных закономерностей не выявлено. Возможно, подобная ситуация может быть следствием влияния ограничений, связанных с пандемией COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019), которая совпала с проведением исследования (социальная изоляция, ограничение общения с родственниками, снижение обращаемости в медицинские организации по поводу основных заболеваний и т.д.) и ощущением незащищенности лиц более старшего возраста.

В формировании ПЭС признается роль профессиональной занятости и финансового благополучия [4][13]. Так, для мужчин наиболее значимыми стрессорами являются проблемы, связанные с работой и финансовой сферой, для женщин — профессиональные трудности и эмоционально-личностные переживания [21]. Полученные нами более высокие показатели ПЭС среди безработных и лиц с более низким УД согласуются с результатами исследования немецкой популяции [12], такая ассоциация может быть следствием страха неопределенности и потери социального положения в обществе у лиц данных групп. В настоящем исследовании подтверждена значимость социально-экономического статуса как фактора личной безопасности и спокойствия как для мужчин, так и для женщин, что продемонстрировано и в исследовании Algren MH, et al. (2018) [13]. Более того, низкий УД может способствовать выбору рискованной модели поведения (курение, злоупотребление алкоголем, низкое потребление овощей и фруктов, короткая продолжительность сна), что дополнительно будет усиливать негативное влияние ПЭС на здоровье человека [13]. Однако в одном из отечественных исследований выявлен противоположный результат: ПЭС в ~2 раза реже регистрировался у лиц с низким достатком в сравнении с лицами, имеющими средний и высокий УД [10].

Относительно защитной роли образования в снижении эмоционального напряжения данные противоречивы [4], что согласуется с нашими результатами, где низкий УО связан со с более низким уровнем ПЭС у женщин. В то же время в немецкой популяции для лиц без ВО был характерен высокий уровень ПЭС [12]. Подобные различия могут отражать сложные зависимости УО, профессиональной состоятельности и материального достатка, а также разные возможности для изучения копинг-стратегий (способов совладания со стрессом). Например, у безработных женщин УО не влияет на риск ПЭС, в то время как для трудоустроенных женщин образование оказывает влияние на уровень стресса [22]. Нами обнаружена связь между отсутствием брака и более высокими показателями ПЭС, что согласуется с данными Klein EM, et al. (2016) [12], тогда как в исследовании Шаповаловой Э. Б. и др. (2019) [10] такой связи не выявлено.

До сих пор остается неясным, существует ли связь между курением и риском формирования ПЭС. В крупном международном исследовании, включившем 41 страну и РФ в т.ч., отмечена связь ПЭС и курения только в Африке, Америке и Азии, но не в Европе [23]. Однако по данным Гафаровой А. В. и др. (2021) выявлено большее потребление табака (в ~2 раза) в группе лиц с высоким уровнем стресса на рабочем месте в сравнении с населением с низким уровнем стресса, что было обнаружено в рамках проспективного когортного исследования HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial Factors In Eastern Europe) в 2003-2016гг [5]. По нашим данным ассоциаций между курением и высоким уровнем ПЭС не выявлено. К схожим результатам пришли Skov-Ettrup LS, et al. (2017) [24], не подтвердившие причинно-следственную связь между ПЭС и потреблением табака в исследовании с менделевской рандомизацией.

Чрезмерное потребление алкоголя является еще одной вредной привычкой, которая зачастую формируется из-за высокого эмоционального напряжения. Ряд работ демонстрирует связь между ПЭС и потреблением алкоголя [25], однако, как и в отношении курения, интересно направление связи: ПЭС или порождает потребление алкоголя или наоборот. Удивительно, но по нашим данным значимых различий в частоте высокого уровня ПЭС среди злоупотребляющих алкоголем и лиц малопьющих выявлено не было (p=0,2).

Активно обсуждается значение ФА в профилактике ПЭС; показано, что регулярная ФА помогает снизить уровень ПЭС и улучшить показатели биомаркеров сердечно-сосудистого риска даже в большей степени, чем медицинская помощь [9], при этом важен дозированный подход к физической нагрузке. Так, в исследовании среди китайской популяции была обнаружена U-образная зависимость между уровнем ФА и ПЭС, оцениваемым по версии шкалы PSS, состоящей из 14 пунктов (PSS-14). Авторы пришли к выводу, что как отсутствие ФА, так и ее высокий уровень, в первую очередь, занятия спортом, повышают риск высокого ПЭС в сравнении с ФА умеренной интенсивности [26]. Нами обнаружено, что среди лиц с нормальной ФА доля лиц, испытывающих средний или высокий уровень ПЭС, значительно ниже в сравнении с теми, у кого уровень ФА не достигает целевых показателей (p<0,001). Мы не обнаружили четкого географического градиента распространенности ПЭС — не выявлено ассоциаций между высоким уровнем ПЭС и проживанием в регионе с низким социально-экономическим уровнем (сельская местность), однако подобная связь более сложная и многокомпонентная, требует глубокого анализа [27].

Кроме вышеуказанных социально-демографических показателей, а также поведенческих ФР важное значение для качества жизни и психического благополучия человека оказывает наличие соматических заболеваний в анамнезе. Так, анализ данных среди 229293 лиц, проживающих в 44 странах с низким и средним УД, куда в анализ входила и РФ, свидетельствует, что хронические заболевания, а также мультиморбидность связаны со значительно более высокими показателями ПЭС [28], что согласуется с результатами настоящего исследования. Нами выявлено, что наличие ИМ, инсульта, СД 2 типа ассоциировано с высоким уровнем ПЭС как среди мужчин, так и среди женщин, дополнительно для женщин значимо наличие АГ в анамнезе. В исследовании Шаповаловой Э. Б. и др. (2019) подобная ассоциация была обнаружена только для лиц с инсультом в анамнезе [10]. Тесная связь с ПЭС по нашим данным выявлена среди лиц, испытывающих тревогу и депрессию, что подчеркивает комплексное воздействие этих психоэмоциональных ФР.

Ограничения исследования. В настоящий анализ вошли данные, полученные при обследовании 15 субъектов РФ из 85 имеющихся с представлением всех федеральных округов страны. В представительные выборки были включены мужчины и женщины 35-74 лет, исключались лица, ведущие асоциальный образ жизни и тяжелые больные/нетранспортабельные, т.к. сбор данных на дому не был предусмотрен. Также в связи с проведением ЭССЕ-РФ3 в период пандемии COVID-19 (2020-2022гг) были выявлены значительные трудности со сбором данных, что могло повлиять на результаты исследования. Важным ограничением в связи с одномоментным характером исследования является невозможность сделать выводы о направлении причинно-следственной связи изучаемых ассоциаций.

В последнее время изучение психоэмоциональных ФР приобретает особое значение, поскольку ускоренный темп современной жизни, необходимость быстрого принятия решений, многозадачность трудового процесса, а также увеличение количества источников информации приводят к формированию эмоционального напряжения, ассоциированного со многими соматическими и психическими заболеваниями. В российской популяции каждый пятый (20,3%) испытывает высокий уровень ПЭС, при этом показатели ПЭС выше среди женщин, что необходимо учитывать при прогнозировании рисков ХНИЗ. Многофакторный анализ позволил выделить группы риска по наличию ПЭС: лица с низким УД, безработные, неженатые и незамужние, лица с низкой ФА, лица с тревогой, депрессией, СД 2 типа, ИМ, инсультом в анамнезе. Дополнительно для женщин значимо наличие АГ в анамнезе. Среди общей популяции высокий уровень ПЭС чаще регистрируется у женщин, у лиц с низким УД, у безработных лиц, у неженатых и незамужних, у лиц с низким уровнем ФА, у некурящих, при этом с возрастом изменение ПЭС незначительно.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.