В настоящее время в Российской Федерации отмечается увеличение доли взрослого населения (в возрасте ≥18 лет), восприимчивого к вакциноконтролируемым инфекциям, что приводит к возникновению вспышек со значительной вовлеченностью их в эпидемический процесс. В 2022г доля граждан в возрасте ≥18 лет среди заболевших корью составила 36,3%, а среди заболевших вирусным гепатитом А >60,0% 1. Вспышки контролируемых инфекций свидетельствуют о снижении популяционного иммунитета к этим инфекциям [1][2]. Отчасти восприимчивость взрослого населения объясняется утратой поствакцинального иммунитета с возрастом вследствие снижения циркуляции возбудителей вакциноконтролируемых инфекций и отсутствия естественного бустера вакцинации, существовавшего ранее [3][4]. В то же время анализ вспышек показывает, что среди заболевших преобладают ранее непривитые1.

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), неуверенность в необходимости вакцинации является одной из десяти главных угроз общественному здоровью во всем мире 2. Причинам роста числа непривитых и восприимчивых к инфекциям лиц в возрасте ≥18 лет посвящено значительное число исследований, преимущественно, количественных, которые показывают, что сомнение населения в вакцинации является одним из факторов, определяющих нежелание людей вакцинироваться [5-7]. Существенное количество отечественных публикаций на тему вакцинации взрослого населения и медицинских работников посвящено изучению отношения к вакцинации [8-11].

Количественные исследования используются для выявления взаимосвязей между социально-демографическими характеристиками, уровнем информированности, источниками сведений о вакцинации и желанием получать профилактические прививки [12][13]. При этом количественные методы не позволяют получить глубокое понимание причин неуверенности и сомнений, приводящих к отказу от вакцинации.

Так, исследования, проведенные психологами, показали, что изменение условий, в которых проводится консультирование перед прививкой, и коммуникации с медицинскими работниками могут оказать большее влияние на принятие положительного решения по поводу вакцинации, чем информирование населения о пользе вакцинации [14][15].

По заключению ВОЗ на поведение в отношении вакцинации влияют две группы факторов: индивидуальные и контекстуальные 3. К индивидуальным факторам относятся: социально-демографические характеристики (пол, возраст, образование, семейное положение и наличие детей, занятость, профессия), знания, личные убеждения, опыт, намерения, мотивация, навыки и поведение. К контекстуальным факторам, не связанным с поведением населения, но при этом на него влияющим, относятся: доступность и стоимость медицинских услуг, логистика, политическая обстановка в стране [16][17]. Понятие "доступность" определяется не только закрепленным законодательно обеспечением населения бесплатными вакцинами и наличием вакцин (производство, поставки), но и такими аспектами, связанными с принятием решений, как финансовые (необходимость оплачивать вакцинацию), транспортные (необходимость добираться до врача/кабинета вакцинации на транспорте), временные (удобство времени приема), организационные (не с кем оставить ребенка, невозможность записаться на вакцинацию заранее, необходимость вставать утром раньше, отпрашиваться с работы, брать выходной и т.д.). Кроме того, доступность включает также и информационные аспекты (средства массовой информации, социальные сети, рассылки, чаты). Причем, как показало информационное сопровождение во время пандемии COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019), вопрос заключается не в доступности информации как таковой — зачастую люди уже не ищут информацию сами, а получают ее из открытых источников — а в способности ее критически оценивать [17], особенно в условиях так называемой "инфодемии" — изобилия недостоверной информации [18][19].

Другими контекстуальными факторами, которые также могут формировать поведение в отношении вакцинации, являются место проживания, культура, общественная и социальная поддержка, нормы и убеждения, в т.ч. религиозные взгляды [14].

Для увеличения охвата вакцинацией взрослого населения и обеспечения эпидемического благополучия необходимо понимать и учитывать факторы, которые способствуют или препятствуют получению вакцинации различными группами населения 4.

В ВОЗ разработан инструмент, созданный на основе качественных методов исследования в вопросах вакцинации и позволяющий изучить факторы, которые влияют на принятие решений населением в отношении вакцинации4.

Качественные исследования, в отличие от количественных, выражаются не в числах, а в словах, полученных от респондентов в формате интервью (личных или групповых), аудиовизуальных материалов, кодируемых и передаваемых словесно [20-22]. Данные, полученные в результате качественного исследования, часто представляются как более глубокие и "более тонко описывающие изучаемые феномены", по сравнению с количественными данными [20].

Качественные методы исследования (например, личные глубинные интервью или работа с фокус-группами, ФГ) побуждают респондентов высказывать свою точку зрения и объяснять внутренние и внешние мотивы тех или иных решений, выбора, действий или поведения [23]. Преимущество данного подхода заключается в том, что исследователи могут получить информацию о глубинной сути проблемы, а не только ее констатировать и выявлять взаимосвязи, как это происходит при количественных методах. Качественные методы зарекомендовали себя не только в социологической науке, но и в медицине, и применяются как самостоятельно, так и в качестве дополнения к количественным методам исследования [21].

В методике ВОЗ по адаптации программ иммунизации TIP (Tailoring Immunization Programs) используются социальные и поведенческие подходы. В частности, они применяются для выявления восприимчивых групп, диагностики факторов, препятствующих или способствующих вакцинации, а также сегментирования населения в соответствии с поведенческими детерминантами, с целью последующей разработки мер по увеличению охвата вакцинацией в целевых группах населения4.

Таким образом, цель настоящей статьи — разработать и представить дизайн исследования с применением качественных методов для выявления факторов, способствующих или препятствующих вакцинации взрослого населения.

Инструментом для проведения качественного исследования в 3-х субъектах Российской Федерации был выбран инструмент COM-B (Capability — Opportunity — Motivation — Behavior, Потенциал — Возможности — Мотивация — Поведение), разработанный ВОЗ в отношении вакцинации против COVID-19, который был переведен на русский язык и адаптирован для изучения вакцинации взрослого населения в целом.

Данный подход разработан на основании комплексной модели COM-B и адаптирован к контексту изучения поведенческих факторов в отношении вакцинации против COVID-19 в ряде документов ВОЗ4, а затем применительно к вакцинации в целом. Данный инструмент был апробирован в ряде стран: Босния и Герцеговина, Северная Македония и Румыния [24-28].

Следует отметить, что использование данного метода не является трудозатратным, а наоборот позволяет экономить время и ресурсы на проведение исследования в сравнении с контент-анализом и другими трудоемкими методами обработки качественных данных [21].

В основе адаптированной модели COM-B, позволяющей определить взаимосвязанные факторы, находятся потенциал, возможности и мотивация (COM), которые оказывают влияние на поведение человека в отношении вакцинации4. Потенциал включает индивидуальные факторы: знания, грамотность в вопросах вакцинации, навыки; мотивация — отношение, доверие, намерения. А возможности подразумевают контекстуальные факторы (место проживания, окружение, доступность и т.д.). Все элементы модели взаимодействуют между собой: потенциал и возможности влияют на мотивацию; и все три фактора влияют на поведение (рисунок 1).

На основе данной модели был разработан дизайн исследования, который включает 7 этапов, схематично представленных на рисунке 2.

На первом этапе для проведения качественного исследования осуществляется выбор целевых групп населения путем формирования целенаправленной (неслучайной) выборки. Это означает, что участники отбираются согласно набору характеристик для каждой целевой группы, что обеспечит разнообразие взглядов и опыта, а также факторов, способствующих или препятствующих вакцинации.

Для данного исследования были выбраны 2 целевые группы: население в возрасте ≥18 лет и медицинские работники, поскольку решения и поведение в отношении вакцинации населения ассоциировано с отношением и позицией в отношении вакцинации медицинских работников [29].

Фокус-группы и глубинные интервью для медицинских работников:

ФГ и глубинные интервью для населения (таблица 2):

План обсуждения — это список вопросов, которые обсуждаются с участниками в ходе работы с ФГ или глубинных интервью. Разработанный план обсуждения представлен в таблице 3.

В среднем обсуждение занимает 60-90 мин в зависимости от количества и развернутости ответов респондентов.

В соответствии с планом обсуждения разрабатывается форма быстрой оценки (RAP — Rapid Assessment Process, метод быстрого анализа результатов обсуждений) по основным блокам модели изучения потенциала, возможностей и мотивации для изменения поведения (COM-B) и включает темы (вопросы) из плана обсуждения. Для каждой целевой группы разрабатывается отдельная форма RAP, затем они объединяются. Структура формы PAR представлена в таблице 4.

Аналитическая группа представляет собой команду исследователей и включает 2 координаторов, 1 модератора обсуждения и 2 экспертов, которые проводят анализ обсуждения. Тренинг проводится очно или онлайн по заранее подготовленным инструкциям. Также проводится видеозапись тренинга, чтобы члены группы могли вернуться к записи для уточнения деталей.

Проведение исследования было одобрено независимым этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России (протокол № 03-01/23 от 25.07.2023г), разработана форма информированного согласия, включающая согласие каждого участника на аудиозапись.

После обучения аналитической группы проводится пилотное тестирование протокола ФГ и глубинного интервью с 3-4-мя представителями целевых групп населения. Это позволяет отладить тайминг обсуждений, определить роли членов аналитической группы, выявить вопросы, которые не ясны или не вызывают ожидаемого ответа, а также изменить вопросы или их порядок при необходимости.

Так, проведенное тестирование вопросов среди медицинских работников в Архангельской области показало необходимость существенно сократить часть "знакомство", удалить часть вопросов, касающихся знаний о вакцинации, источников информации, поскольку их можно оценить количественными методами, и добавить больше вопросов об опыте респондентов и сложностях, возникающих в процессе коммуникации с пациентами и при проведении вакцинации, предложений решению существующих проблем.

Сбор данных проводится очно. Во время работы с ФГ и глубинных интервью осуществляется аудиозапись обсуждений. При этом обеспечивается полная анонимность без идентификации участников и использования персональных данных. В процессе обсуждений два эксперта аналитической группы заполняют форму быстрого анализа.

Для анализа данных применяется метод быстрого анализа RAP [2], который позволяет уже в ходе проведения ФГ или глубинного интервью, выявить факторы, препятствующие и мотивирующие к вакцинации разные группы населения, и получить готовые решения, которые затем могут быть использованы при разработке системы мер по повышению охвата вакцинацией более широких слоев взрослого населения 5.

После проведения работы с ФГ или глубинных интервью с целью проверки корректности заполнения форм, два эксперта аналитической группы, заполнявшие формы, прослушивают аудиозапись, чтобы удостовериться, что ничего не упущено, и при необходимости дополняют свои записи.

После этого они сравнивают между собой формы RAP. Если есть различия, обсуждают, чтобы обеспечить наибольшую согласованность. Возможно, после этого обсуждения потребуется внесение корректировки в заполненные формы RAP, например, переименовать тему, чтобы ее смысл был более понятен для аналитической группы.

Рекомендации по заполнению формы RAP:

1) Записать краткое изложение того, что обсуждается, в соответствующем поле для каждой темы. В этом кратком резюме представляются результаты обсуждений, а не то, что говорит каждый участник или в каком обсуждении или интервью ФГ он участвовал.

2) Выявлять и фиксировать точку зрения большинства, а также точку зрения, одного или нескольких людей (меньшинства). При этом важны все мнения.

3) Отслеживать, становится ли мнение точкой зрения большинства или остается точкой зрения меньшинства.

4) Если часть обсуждения кажется особенно важной для целей исследования, указывается идентификатор обсуждения ФГ (дата и тайм-код) в поле "интересное обсуждение и цитаты", чтобы вернуться к нему позже.

5) Резюме должны быть точными и краткими.

Преимущество использования модели COM-B заключается в том, что она позволяет связать выявленные препятствия к вакцинации с типами вмешательств. Например, если препятствием является отсутствие знаний о вакцинах, то возможными типами вмешательства будут информирование/образование и обучение. В таблице 5 показаны типы вмешательств, соответствующие каждому фактору COM-B, и связи барьеров на примере обсуждений с медицинскими работниками и типов рекомендованных вмешательств.

Выбор типа вмешательства и необходимых мероприятий осуществляется аналитической группой совместно с ключевыми заинтересованными сторонами, чтобы проанализировать результаты исследования и возможные типы вмешательств для устранения препятствий к проведению вакцинации в каждой целевой группе.

Для формирования конкретных мероприятий, необходимо вновь обратиться к заполненным формам RAP. Например, если респонденты сообщили о недостатке достоверной и надежной информации о вакцинах, то в формах RAP будет указано, какой именно информации им не хватает и каким образом они хотят ее получить.

Качественные методы исследования (ФГ, глубинные личные интервью) с применением подхода TIP и модели COM-B, разработанных ВОЗ для выявления факторов, препятствующих или способствующих вакцинации, позволяют изучать множество факторов, определяющих поведение в отношении вакцинации, и в дальнейшем учитывать их при разработке мер повышения охвата населения прививками.

При этом у качественных методов исследования имеется ряд ограничений. Например, для выявления истинных препятствий и мотивации к вакцинации требуется время. Следует учитывать, что для обсуждения в ФГ потребуется больше времени, чем в личном глубинном интервью, т.к. в этом случае больше людей высказывают свое мнение. В связи с этим, лимит времени, отведенный для работы с ФГ, может быть превышен.

Кроме того, сторонники количественных исследований критикуют качественные методы за то, что они "слишком субъективные" и не поддаются стандартизации [12]. Однако метод быстрой оценки RAP, разработанный ВОЗ, адаптированный и представленный в данной работе позволяет быстро и эффективно систематизировать и обобщать результаты, полученные в процессе обсуждений.

Кроме того, при проведении работы с ФГ, особенно среди медицинских работников на тему вакцинации, потребуются существенные усилия со стороны модератора дискуссии, чтобы расположить респондентов к открытой и безоценочной беседе, гарантируя им полную конфиденциальность и безопасность при высказывании непопулярных мнений.

Данный метод был апробирован в ряде стран и доказал свою эффективность с целью выявления факторов, препятствующих или способствующих вакцинации [24-28].

В результате работы будут выявлены следующие факторы среди населения и медицинских работников: 1) индивидуальные факторы, определяющие поведение в отношении вакцинации (знания, убеждения, мнение, отношение); 2) социальные нормы и окружение; 3) доступность вакцинации; и дополнительно для медицинских работников: 4) факторы, определяющие действия медицинских работников в отношении вакцинации; 5) факторы, влияющие на рекомендации медицинских работников в отношении вакцинации.

Представленный дизайн позволяет проводить исследования, результаты которых могут стать основой разработки образовательной программы для медицинских работников, включающей работу с убеждениями, страхами, сомнениями населения, а также психологические приемы и алгоритмы для работы с сомневающимися или отказывающимися от вакцинации пациентами. В основе обучения медицинских работников лежат подходы к эффективной коммуникации по разъяснению пациентам важности вакцинации и последствий отказа от нее.

Качественные методы исследования (работа с ФГ, глубинные личные интервью) позволят выявить факторы, препятствующие или способствующие вакцинации.

Разработанный и представленный дизайн качественного исследования может быть использован исследователями, изучающими вопросы вакцинации взрослого населения, специалистами в области укрепления общественного здоровья, а также лицами, принимающими решения при выборе методов изучения поведения взрослых в отношении вакцинации.

Благодарность. Благодарность экспертам Европейского регионального бюро ВОЗ, разработчикам инструмента COM-B в контексте вакцинации Dr. Brett Craig and Dr. Siff Malue Nielsen за консультации и методическую поддержку при подготовке к исследованию.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2023. p. 368. ISBN: 978-5-7508-2012-2.2. World Health Organization. Top ten threats to global health in 2019. https://www.who.int/news-room/spotlight/ten-threats-to-global-health-in-2019 (18.10.2023).3. World Health Organization. Guide to tailoring immunization programmes. https://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/poliomyelitis/publications/2019/tip-tailoring-immunization-programmes-2019 (17.10.2023).4. World Health Organization. Vaccination and trust: how concerns arise and the role of communication in mitigating crises. https://iris.who.int/handle/10665/343299 (21.10.2023).5. World Health Organization. Rapid qualitative research to increase COVID-19 vaccination uptake. https://www.who.int/europe/publications/i/item/WHO-EURO-2022-4724-44487-62944 (20.10.2023).