Отмеченные ранее векторы научного поиска, встречавшиеся в научных публикациях за период с 2012 по 2022гг и определившие стратегические приоритеты развития первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в Российской Федерации [1], к которым были отнесены вопросы доступности медицинской инфраструктуры [2-4], формирования новых подходов к финансированию медицинской помощи, реализации отдельных программ и проектов [5-12], создания моделей взаимодействия медицинских организаций первичного звена здравоохранения с больничными организациями и службой скорой медицинской помощи [13-16], обеспечения необходимыми ресурсами, прежде всего кадровыми [17-24], использования технологий, направленных на совершенствование организации работы структурных подразделений на основе стандартизации бизнес-процессов и оптимизации потерь [25-31] и др., требуют более детального изучения и систематизации для получения представления о степени их изученности, детализации в раскрытии ключевых индикаторов и достижении принципов всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ).

Использование подхода к систематизации публикаций в международной практике [32][33] показало его высокую востребованность при определении пробелов в существующих исследованиях, в отношении которых необходимо приложить больше усилий со стороны научного сообщества и руководителей систем здравоохранения при формировании приоритетов государственной политики в отрасли.

При этом в Российской Федерации подобные работы на таких значительных выборках из научных публикаций ранее не проводились, ограничиваясь, как правило, интересом исследователей по отдельной тематике, например, в части использования телемедицинских технологий [34], подходов к преодолению кадрового кризиса в системе здравоохранения [35], решения проблем врачебных ошибок [36] и коммуникации между врачом и пациентом [37], совершенствования организации профилактической помощи населению Российской Федерации [38] с подготовкой по результатам исследований соответствующих систематических (литературных) обзоров.

Вместе с тем за указанный период времени, выбранный для настоящего исследования, реализовывались такие значимые для страны проекты и программы, как модернизация здравоохранения (2011-2013гг), приоритетные проекты по направлению стратегического развития "Здравоохранение" (2017-2018гг), национальный проект "Здравоохранение" и входящие в его состав федеральные проекты (2019г — н.вр.), программа модернизации первичного звена здравоохранения (2021г — н.вр.), результаты которых могли бы стать основой для научных исследований в части оценки их эффективности и найти отражение в соответствующих публикациях, став подспорьем как для совершенствования текущих процессов и направлений развития, так и для будущих перспективных разработок на основе уже проведенного ретроспективного анализа.

Целью исследования являлось проведение анализа распределения научных публикаций, размещенных в научной электронной библиотеке Elibrary за период с 1 января 2012г по 31 декабря 2022г, по соответствующим сегментам когнитивной матрицы таксономических признаков для анализа и оценки изученности ПМСП в Российской Федерации.

Отобранные для анализа научные публикации (n=41824) в целях распределения их по соответствующим индикаторам, субдоменам и доменам были подвергнуты тройному рецензированию по следующему алгоритму:

Ι. На первом этапе рецензирования проводилась первичная сортировка научных публикаций преимущественно по их названию. Вспомогательным механизмом, позволяющим принять обоснованное решение по отнесению публикации к определенному индикатору, являлось прочтение абстрактов. Основным условием для проведения первичной сортировки являлось обеспечение распределения не менее 70% статей по основным индикаторам. К проведению данной работы было привлечено четыре эксперта, основными требованиями к которым было наличие опыта работы в системе здравоохранения не менее 5 лет и знание основных принципов организации ПМСП. В пул экспертов вошли: два эксперта (врача-методиста) по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье" (со стажем работы по специальности 3 и 20 лет, соответственно) и два эксперта, имеющие опыт работы в системе здравоохранения 6 и 7 лет, соответственно.

Принцип работы заключался в закреплении научных публикаций определенного диапазона за конкретным экспертом (например, эксперт № 1: статьи (1-10000); эксперт № 2: статьи (10001-20000) и т.д.). Отнесение статьи к определенному индикатору осуществлялось экспертом самостоятельно, исходя из имеющегося у него практического опыта и компетенций. При возникновении у эксперта сомнений в принадлежности публикации к конкретному индикатору, она передавалась для дополнительного рецензирования двум экспертам из данного пула для принятия коллегиального решения. При невозможности принятия коллегиального решения статья направлялась на второй этап рецензирования, относясь к категориям "Прочее" в каждом из доменов, которые суммарно должны были составить не более 10% от всей выборки научных публикаций.

Основными причинами распределения публикаций в категории "Прочее" являлись:

На данном этапе также проводилось исключение научных публикаций, ошибочно отнесенных к ПМСП автоматизированными алгоритмами, заложенными в научной электронной библиотеке Elibrary.

ΙΙ. Второй этап рецензирования предполагал работу с публикациями, отнесенными к категории "Прочее", и завершение распределения их по основным индикаторам. Основным требованием к анализу публикаций являлось прочтение абстрактов всех статей и содержательной части не менее 1/3 всех публикаций, отнесенных к категории "Прочее". К проведению данной работы было привлечено два эксперта, основными требованиями к которым было наличие опыта работы в системе здравоохранения не менее 7 лет, участие в подготовке нормативных правовых и методических документов по вопросам организации ПМСП, наличие научных публикаций.

На втором этапе также проводилось исключение научных публикаций, ошибочно отнесенных в категории "Прочее" к ПМСП или с превалирующим контентом в отношении других видов медицинской помощи.

ΙΙΙ. Третий этап рецензирования научных публикаций проводился тремя экспертами, имеющими ученую степень кандидата медицинских наук, стаж работы по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье" не менее 10 лет.

В задачу экспертов входило проведение выборочного рецензирования научных публикаций, распределенных на предыдущих двух этапах. За каждым экспертом были закреплены домены (Эксперт № 1: домены 1-3; Эксперт № 2: домены 4-6; Эксперт № 3: домены 7-10), в рамках которых на основе рандомизации порядковых номеров статей, отнесенных к конкретному индикатору, отбиралось 10% статей внутри одного домена с последующим прочтением отобранной публикации. По результатам анализа принималось решение о правильности отнесения научной публикации к соответствующему индикатору.

По завершению третьего этапа рецензирования была сформирована итоговая матрица, содержащая распределение всех публикаций по соответствующим индикаторам.

Кроме того, в целях сравнения общих тенденций, полученных на общей выборке научных публикаций (n=41824), была сформирована отдельная выборка из наиболее цитируемых (не менее 15 цитирований на 1 публикацию) среди них научных публикаций (n=1136). Распределение публикаций проводил один из экспертов, участвовавших во втором этапе рецензирования общей выборки статей, а оценку полученного распределения научных публикаций — один из экспертов, участвовавших в третьем этапе рецензирования общей выборки статей.

Результаты анализа научных публикаций, посвященных вопросам ПМСП за период с 2012 по 2022гг

Результаты распределения научных публикаций по доменам ПМСП в соответствии с этапами рецензирования представлены в виде потоковой диаграммы (рисунок 1).

По результатам рецензирования научных публикаций, проведенного на первом этапе, из общей выборки, составлявшей 41824 публикации, было исключено 8380 статей, не имевших отношение к ПМСП, а также 1893 повторяющиеся публикации. Экспертами также была сформирована выборка из публикаций, которые не могли быть однозначно отнесены к конкретному индикатору и, соответственно, таксону матрицы, в связи с чем их распределили по принадлежности к наиболее подходящему домену и принципу ВОУЗ в категорию "Прочее". Общее количество таких публикаций составило 3640 (~8,7%).

Наибольшее число публикаций, вызвавших затруднение при отнесении к соответствующему таксону когнитивной матрицы, было распределено к доменам "Модели оказания медицинской помощи" (18,7%), "Качество и безопасность медицинской помощи" (16,6%), "Работники здравоохранения (трудовые ресурсы)" (13,2%) и "Управление и лидерство (Стратегическое руководство)" (12,9%). В большинстве случаев нераспределенные публикации из категории "Прочее" были отнесены экспертами к принципу ВОУЗ, характеризующему принцип "Качество" (5 доменов), для принципов "Эффективность" и "Охват/доступность" количество доменов было одинаково — по два домена для каждого из принципов ВОУЗ (рисунок 2).

На втором этапе рецензирования из публикаций, отнесенных по итогам первого этапа рецензирования к категории "Прочее", проведено исключение тех публикаций, которые не относились к ПМСП (n=1212, из которых Экспертом № 1 было исключено 1073 публикации, а Экспертом № 2 — 139 публикаций), а также распределение оставшихся публикаций по наиболее подходящему таксону когнитивной матрицы (n=2428, из которых Экспертом № 1 было распределено 2265 публикаций, а Экспертом № 2 — 163 публикации).

Наибольшее количество публикаций (рисунок 3) из категории "Прочее" было распределено к таксону:

Итоговое количество научных публикаций, распределенных по соответствующим таксонам когнитивной матрицы, составило 30339 единиц. Наибольший удельный вес составили публикации, отнесенные к доменам "Модели оказания медицинской помощи" (41,4%), "Эффективный охват услугами" (18,2%) и "Укрепление здоровья" (12,2%) с преобладающим распределением по таким принципам ВОУЗ, как "Качество" и "Эффективности" (рисунки 4 и 5, соответственно). Наибольшее количество научных публикаций было отнесено к таким триадам "домен-субдомен-принцип ВОУЗ" когнитивной матрицы, как VΙΙΙ-1-1 и VΙΙΙ-1-2 (качество и эффективность планирования услуг в моделях оказания медицинской помощи), X-1-1 и X-1-2 (качество и эффективность оказания медицинской помощи по профилю), ΙΙ-1-3 (доступность систем наблюдения и мониторинга для укрепления здоровья), VΙΙΙ-4-1 (качество управления процессами в медицинской организации), при этом наименее изученными и сформированными областями ПМСП являлись принципы ВОУЗ, характеризующие оперативность (своевременность) и равенство (справедливость), суммарное количество публикаций по которым по всем доменам ПМСП составило всего 244 статьи (0,8%), в связи с чем из анализа по распределению и представлению тепловой карты научных публикаций данные статьи были исключены (рисунок 6).

Результаты анализа наиболее цитируемых научных публикаций за период с 2012 по 2022гг

В выборку из наиболее цитируемых научных публикаций из общей базы данных было отобрано 1136 статей (max — 522 цитирования; min — 15 цитирований за период с 2012 по 2022гг). После рецензирования из выборки было исключено 192 статьи (16,9%), не имеющие отношение к ПМСП, в отношении оставшихся публикаций (n=944) проведено распределение по индикаторам, субдоменам и доменам, характеризующим основные направления развития ПМСП в Российской Федерации. По результатам оценки распределения наиболее цитируемых научных публикаций установлено, что наибольший удельный вес (рисунок 7) в структуре всех исследований ПМСП занимали вопросы:

Обращает внимание крайне низкое количество среди наиболее цитируемых научных публикаций работ, посвященных вопросам эффективности лекарственной терапии (n=23), финансирования первичного звена здравоохранения (n=15), использования физической инфраструктуры и медицинского оборудования (n=3).

При изучении принципов ВОУЗ наибольшее количество научных публикаций обеспечивало ориентированность на вопросы качества (n=550) и эффективности (n=256). Вопросы оперативности (своевременности) оказания услуг ПМСП встретились только в одной публикации, при этом тема обеспечения справедливости (равенства) при предоставлении услуг ПМСП в данной категории статей отсутствовала (рисунок 8).

По результатам анализа распределения субдоменов в структуре наиболее изучаемых доменов ПМСП установлено, что при рассмотрении:

Для наиболее изученного домена ПМСП, характеризующего эффективность охвата услугами и связанного с оказанием ПМСП по профилю медицинской помощи, отмечалось подавляющее количество публикаций, связанных с вопросами репродуктивного здоровья, здоровья матери, новорожденного и ребенка (X-1-A; 77,3%) с паритетным сохранением количества исследований, проведенных как в отношении выявления и лечения инфекционных заболеваний (X-1-С; 10,4%), так и в отношении хронических неинфекционных заболеваний (X-1-D; 10%).

В процессе распределения научных публикаций была также сформирована выборка из 25 статей, или 2,6% от общей выборки, которые были отнесены к категории "Прочее". При этом все статьи были связаны к конкретным доменом ПМСП, а отсутствие принадлежности к конкретному индикатору обуславливалось возможностью определения их тождественности по результатам анализа контента как к нескольким субдоменам, так и к нескольким принципам ВОУЗ внутри одного или нескольких субдоменов и/или индикаторов.

Результаты итогового распределения научных публикаций по таксонам когнитивной матрицы показали, что наибольшее число исследований проводилось при изучении проблемы совершенствования качества и обеспечения доступности оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" и "педиатрия" (X-1-A-1, n=136; X-1-A-3, n=34), разработке и применению национальных руководств, стандартов и требований к качеству ПМСП (Ι-3-A-1, n=39), созданию условий для сохранения психоэмоционального здоровья и трудового потенциала медицинских работников, способствующих качественному оказанию медицинской помощи (V-7-A-1, n=33), а также повышению качества системы наблюдения и мониторинга за показателями заболеваемости населения (ΙΙ-1-A-1, n=30).

Дизайн проведенного нами исследования был идентичен дизайну международных исследований [32][33], однако для большей адаптации и применимости полученных результатов в науке и практике было внесено несколько дополнительных уточнений, позволяющих учесть критерии и этапы отбора экспертов для рецензирования, а также наименования самих доменов, субдоменов и индикаторов, отражающих специфику ПМСП в Российской Федерации.

Полученные по итогам анализа данные о распределении научных публикаций по соответствующим таксонам когнитивной матрицы являются отражением научного интереса к конкретным вопросам и проблемам, существующим в ПМСП, а также демонстрируют малоизученные направления, представляющие определенную значимость для формирования эффективной модели ее функционирования.

Итоги анализа показали, что для исследований, проводимых в Российской Федерации по вопросам ПМСП, не характерно изучение таких принципов ВОУЗ, как "Оперативность (своевременность)" и "Равенство (справедливость)", что, по всей видимости, обусловлено низкой актуальностью данных вопросов в целом для отечественной системы здравоохранения ввиду наличия четких и обоснованных критериев, заложенных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, государственной программе Российской Федерации "Развитие здравоохранения", национальном проекте "Здравоохранение" и входящих в его состав федеральных проектов [39][40].

За период с 2012 по 2022гг отмечалось незначительное количество публикаций, рассматривающих вопросы доступности объектов медицинской инфраструктуры (n=129), обеспеченности населения объектами здравоохранения и медицинским оборудованием (n=42), а также эффективности использования медицинского оборудования (n=21). Столь незначительное количество исследований может свидетельствовать, с одной стороны, о недостаточной изученности и применяемости систем геоинформационного позиционирования и аналитического инструментария для оценки существующих норм и нормативов по эксплуатации медицинской техники, которые могут позволить использовать более дифференцированный подход при планировании и распределении ресурсов системы здравоохранения, а с другой стороны, могут объясняться отсутствием в данном направлении научной новизны и исключительной практической значимостью, результаты которой при экстраполяции отнюдь не гарантируют тождественность в сопоставимых условиях.

Еще одним доменом ПМСП, по которому отмечалось незначительное количество публикаций, являлся домен "Финансирование". Крайне мало публикаций мы смогли отнести к таким субдоменам, как "Платежи населения" (n=129), "Заработная плата сотрудников" (n=15) и "Система обслуживания через негосударственных поставщиков" (n=8). При этом, как нам представляется, по данному направлению в настоящее время перед научным сообществом стоит достаточно большой перечень вопросов и задач, таких, например, как:

Неоднозначную интерпретацию, по нашему мнению, может иметь крайне низкое фактическое значение показателя опубликованных исследований по такому домену, как "Лекарственные препараты, вакцины, диагностические средства, расходные материалы и другие товары для здоровья" (~3,8%), как по причине отсутствия научной новизны, так и по причине чрезвычайно аккуратного подхода к очень чувствительной теме лекарственного обеспечения в нашей стране, особенно в отношении льготных категорий граждан. Очевидно, что большинство исследований по данному домену проводилось в части оценки клинической результативности применения схем лекарственной терапии по конкретным нозологиям и нежелательным реакциям, однако таким проблемам, как совершенствование национальных требований к качеству лекарственных препаратов, совершенствованию и гармонизации классификаций и номенклатур лекарственных препаратов и медицинских изделий, в т.ч. с учетом положений документов межгосударственных организаций и объединений, были посвящены единичные исследования. Мы не нашли достаточного количества исследований, рассматривающих вопросы совершенствования подходов к моделям лекарственного обеспечения, в т.ч. с учетом возможностей лекарственного страхования, а также обеспечивающих решение проблемы дефектуры лекарственных препаратов.

Для тех доменов ПМСП, которые по результатам анализа в целом показали достаточную изученность ("Управление и лидерство (Стратегическое руководство)", "Цифровая трансформация в здравоохранении" и "Модели оказания медицинской помощи"), нам представляется необходимым выделить наиболее перспективные и значимые направления для дальнейших научных исследований и разработок.

В структуре домена "Управление и лидерство (Стратегическое руководство)" в рамках субдомена "Чрезвычайные ситуации, внешние вызовы и риски" таким исследованием может стать разработка модели обеспечения функционирования региональной системы оказания ПМСП в условиях глобального вызова биологического, геополитического, техногенного характера или их комбинации, с алгоритмизированными принципами распределения ресурсов и приоритезации оказания медицинской помощи.

Для домена "Цифровая трансформация в здравоохранении" направлением для изучения может стать определение факторов, влияющих на скорость цифровой трансформации при оказании ПМСП, которые позволяют совершенствовать первичное звено с использованием цифровых технологий. Тем не менее важно уделить должное внимание исследованию и разработке модели органичной интеграции современных технологических решений в практическое здравоохранение. Среди таких решений следует выделить медицинские информационные системы, обладающие значительным потенциалом для дальнейшего развития благодаря применению инновационных технологий, таких как облачное хранение данных, внедрение искусственного интеллекта, а также использование централизованных веб-систем.

В домене "Модель оказания медицинской помощи" наиболее изученным, но до сих пор не решенным вопросом, который требует принципиально иного организационно-управленческого подхода, базирующегося на научном обосновании, является вопрос обеспечения билатерального взаимодействия и сохранения преемственности при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях и условиях круглосуточного стационара, требующий разработки в т.ч. системы сигнальных индикаторов, позволяющих отслеживать случаи несвоевременной госпитализации пациентов или неэффективного оказания медицинской помощи в условиях ПМСП.

Использование когнитивной матрицы таксономических признаков для анализа и оценки ПМСП в Российской Федерации на примере распределения научных публикаций позволило выделить наиболее изученные направления и характеризующие их индикаторы, показать те области для научных исследований, которым в настоящее время уделяется недостаточное внимание, но которые, однако, имеют высокую научно-практическую значимость.

Вместе с тем использованный нами количественный подход к распределению научных публикаций по соответствующим таксонам матрицы является наиболее простым и удобным, но имеет ограничения в связи с тем, что при выборочной оценке содержания ряда публикаций встречались такие статьи, которые одновременно могли быть отнесены к нескольким таксонам в эквивалентном соотношении.

При этом нам удалось систематизировать и упорядочить научные публикации, сформировав, по сути, датасеты, представляющие интерес для публикаций систематических обзоров по конкретному домену, субдомену, индикатору ПМСП и принципу ВОУЗ, которыми может воспользоваться широкий круг пользователей в своих научных исследованиях. Первичные материалы, на основе которых проводилось настоящее исследование и распределение публикаций, могут быть предоставлены при наличии соответствующего запроса к авторам настоящей статьи.

Настоящее исследование также показало высокую эффективность когнитивной матрицы таксономических признаков в качестве унифицированного инструмента для агрегирования или для декомпозиции признаков, характеризующих развитие ПМСП в Российской Федерации.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Настоящий субдомен и относящиеся к нему таксоны включены дополнительно, учитывая значительный объем публикаций по данной теме.