Курение табака, вейпов и электронных сигарет — одна из причин сердечно-сосудистых, респираторных и онкологических заболеваний. Длительное потребление табака и никотина может быть связано с состояниями повышенной тревоги, депрессии или стресса [1][2], несмотря на бытующее среди потребителей табака и никотина мнение, что курение помогает "снять стресс" или смягчить состояние тревоги. Не только табачные изделия, но и электронные системы доставки никотина (ЭСДН) опасны для здоровья, в т.ч. для психического здоровья [2]. Последнее время ЭСДН (электронные сигареты, вейпы), обрели популярность среди населения, в т.ч. среди подростков и молодых людей, "благодаря" высокой физической доступности и агрессивному маркетингу, в частности через розничные пункты продаж этой продукции [3-5]. Существующее законодательство уже приравняло ЭСДН к табачным изделиям в вопросах законодательного регулирования, в т.ч. в отношении продаж и маркетинга этой продукции на территории Российской Федерации (РФ). По результатам репрезентативного опроса взрослого населения ЭПОХА-РФ (Оценка Эффективности Политики Охраны здоровья граждан от тАбака в регионах Российской Федерации) большинство респондентов поддерживает необходимость законодательного регулирования ЭСДН [6]. С 31 июля 2020г никотинсодержащая продукция законодательно регулируется как все табачные изделия, а с 28 апреля 2023г запретные и ограничительные меры введены относительно электронных сигарет без никотина, а также содержания в них веществ, повышающих привлекательность этой продукции и усиливающих никотиновую зависимость у потребителя. Введены также новые налоговые меры относительно этой продукции. Однако законодательные меры не ограничивают плотность пунктов продаж табачной продукции и электронных сигарет, а также их близость к жилым массивам в городской инфраструктуре.

Курение непропорционально затрагивает население с низким социально-экономическим статусом, более низким уровнем образования [7-9]. В крупном систематическом обзоре, включившем 75 исследований, было обнаружено, что в группах с низким социально-экономическим статусом распространенность употребления табака значительно выше [10]. В эпидемиологическом исследовании ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) показано, что статус курения достоверно ассоциировался с уровнем образования [11].

Кроме того, факторы риска курения, такие как бедность, низкий уровень образования и безработица, а также подверженность воздействию окружающего табачного дыма тоже являются факторами риска, связанными с психическими заболеваниями [12][13]. Высокая плотность розничных магазинов и пунктов продаж табачных изделий увеличивает доступ к табачным изделиям, а также доступ к рекламе и стимулированию продаж табачных изделий (ТИ) и ЭСДН [14][15]. Показано, что плотность розничных точек продажи (ТП) ТИ в два раза выше там, где живут курильщики с серьезными психическими заболеваниями по сравнению с районами проживания населения в целом [16]. Для людей с психическими заболеваниями проживание рядом с большим количеством табачных магазинов также связано с большей никотиновой зависимостью и меньшей готовностью бросить курить, даже с учетом социально-демографических показателей и тяжести психических заболеваний [16]. Эти данные, с одной стороны, свидетельствуют о том, что среда обитания в значительной степени способствует росту распространенности курения среди населения в целом, и среди лиц с психическими расстройствами, в частности. С другой стороны, лица с психическими заболеваниями имеют более высокую никотиновую зависимость, курят чаще и им труднее отказаться от табака по сравнению с обычными курильщиками. Они также более подвержены рекламе и маркетингу табачной продукции и ЭСДН, в т.ч. в ТП продаж [17]. Связь между активным маркетингом в ТП ТИ и симптомами депрессии среди молодых людей была продемонстрирована в многоволновом когортном 5-летнем исследовании с участием 2020 студентов из 24 колледжей Техаса. Исследование показало, что маркетинг табачной продукции и ЭСДН в ТП — важный фактор риска для начала курения и использования ЭСДН, в частности среди лиц с более выраженными симптомами депрессии [18]. Также показано, что у лиц, страдающих депрессией и проживающих в районах с наибольшей плотностью рекламы ТИ в ТП, вероятность курения значимо выше по сравнению с обитателями более "благополучных" районов с наименьшим уровнем рекламы ТИ в ТП [19].

Цель исследования — изучить взаимосвязи между плотностью и близостью ТП ТИ и ЭСДН и повышенным уровнем депрессии, тревоги и стресса среди населения в 3-х субъектах РФ.

Проведен анализ результатов исследования ЭССЕ-РФ3 (ЭССЕ-РФ. Третье обследование) [20] в отношении потребления табака и ЭСДН и вероятности депрессии, тревоги и стресса в 3-х субъектах РФ (Тверская, Архангельская область и Свердловская области) в ассоциации с оценкой городской инфраструктуры относительно розничных продаж табачной продукции и ЭСДН. Опрос взрослого населения в возрасте 35-74 лет проводили с помощью специально разработанного вопросника, сформированного по модульному принципу на основании валидированных методик, ранее использованных в эпидемиологических исследованиях. Все участники подписали добровольное согласие на исследование. Вопросник состоит из 13 модулей. В настоящей работе анализируется информация о социально-демографических характеристиках респондентов, о статусе курения и потребления ЭСДН и результаты шкал тревоги, депрессии и стресса. Для дополнительного анализа использованы данные о статусе чрезмерного потребления алкоголя (>168 г/нед. для мужчин и >84 г/нед. этанола для женщин).

Определение статуса курения и потребления ЭСДН

Статус курения определялся с помощью вопроса: "Потребляете ли Вы в настоящее время какие-либо табачные изделия, например, сигареты, сигары, нюхательный табак, кальян или трубку, или любую никотинсодержащую продукцию? (с демонстрацией иллюстративного материала)" с вариантами ответов "да, курю в настоящее время", "курил, но бросил", "никогда не курил".

Потребление конкретных ТИ и ЭСДН определялось с помощью дополнительного вопроса: "Какое количество следующих табачных изделий, в среднем, Вы потребляете ежедневно/в неделю?" (с перечислением всех продуктов). За потребление ЭСДН, кальянов и некурительных табачных изделий принимались содержательные ответы на каждый из этих вопросов. Попытки отказаться от курения среди курящих устанавливались с помощью вопроса: "Пытались ли Вы в течение последних 12 месяцев бросить курить?" с возможными вариантами ответа "да" и "нет".

Определение тревоги, депрессии и стресса

Определение уровня тревоги и депрессии проводилось с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS — The Hospital Anxiety and Depression Scale). За повышенный уровень тревоги и депрессии принимались показатели ≥8 баллов по шкале HADS. Уровень стресса определялся по Шкале воспринимаемого стресса PSS (Perceived stress scale); за повышенный уровень стресса принимались значения >21 балла по PSS.

Проводился анализ ассоциаций плотности и близости объектов городской инфраструктуры, а именно ТП ТИ и ЭСДН на территориях проживания участников ЭССЕ-РФ3, с распространенностью курения/потребления ЭСДН и вероятностью повышенного уровня тревоги, депрессии и стресса в соответствующих группах участников [20]. Также анализировались ассоциации состояния повышенного уровня тревоги, депрессии и стресса со статусом курения/потребления ЭСДН, подверженностью воздействию окружающего табачного дыма и попытками отказаться от курения.

Определение показателей городской инфраструктуры по продажам табачной и иной никотинсодержащей продукции

В настоящей работе использованы деперсонализированные данные об адресах (название улицы, номер дома) участников исследования ЭССЕ-РФ3. Расстояния между местом проживания участника ЭССЕ-РФ3 и ТП ТИ были измерены путем геокодирования (преобразования адреса в координаты широты и долготы).

Городская инфраструктура относительно розничных продаж табачной и иной никотинсодержащей продукции в исследуемых регионах и их расположение изучались в 3-х территориальных округах г. Архангельск, трех районах г. Тверь, в трех районах г. Екатеринбург и в г. Ревда, которые являлись территориями проживания наибольшего числа участников ЭССЕ-РФ3 в соответствующих субъектах РФ. Оценивались объекты городской инфраструктуры, осуществляющие розничные продажи табака (сигареты, сигары, кальянный табак и кальяны и прочая табачная) и ЭСДН (электронные сигареты, вейпы, системы нагревания табака (изучались только в г. Архангельск и г. Тверь)). Эти объекты включали продуктовые магазины или супермаркеты, в которых имеется отдел табака, отдельные магазины, специализирующиеся на продаже табака, в т.ч. кальянов и продукции для кальянов, "табачный остров" в торговом центре. Оценивались число анализируемых объектов в радиусе 400 и 1000 м от места проживания участников исследования ЭССЕ-РФ3 и минимальное расстояние до ближайших ТП табака и ЭСДН. Подробное описание этой инфраструктуры представлено в предыдущей публикации [21].

Для оценки объектов инфраструктуры выбранных муниципальных образований использовался разработанный и запатентованный инструмент — программное обеспечение, основанное на использовании карт Open Street Map. Подробное описание разработки и апробировании этого инструмента описано в исследованиях Попович М. В. и др. [22]. Программа позволяет провести ввод первичных данных об объектах инфраструктуры и выполнить дальнейший анализ полученных данных.

Статистический анализ. Статистическая обработка данных проводилась при помощи среды R 4.1 с открытым исходным кодом. Использовались базовые статистические функции из библиотеки stats. Непрерывные показатели описаны при помощи среднего и стандартного отклонения (M±SD) или медианы и интерквартильного размаха (Me [Q1-Q3]) в зависимости от их типа распределения. Качественные показатели описаны абсолютной и относительной частотой в процентах. Анализ ассоциации набора факторов и зависимой бинарной переменной проведен при помощи логистической регрессии. Сравнение непрерывных параметров между независимыми группами проведено при помощи критерия Манна-Уитни, сравнение дискретных — при помощи точного критерия Фишера. Сравнение непрерывных параметров между тремя и более независимыми группами проведено при помощи критерия Краскела-Уоллиса, сравнение дискретных — при помощи точного критерия Фишера. В качестве бинарной переменной рассматривали повышенный уровень тревоги, депрессии, и стресса. В модели в качестве ковариат включены возраст, пол, уровень образования, семейное положение и чрезмерное потребление алкоголя, а также регион (для общерегионального показателя). Для того чтобы отношение шансов (ОШ) показывало увеличение шансов иметь фактор риска при увеличении расстояния или количества ТП в два раза, количество ТП и расстояния были включены в анализ после применения логарифмирования по основанию 2. При сравнении параметров между регионами применена поправка Холма на множественные сравнения. Поправка на множественные сравнения для результатов регрессии не проводилась. Уровень значимости для всех проверяемых гипотез принят равным 0,05.

Характеристики включенной в исследование выборки участников ЭССЕ-РФ-3 представлены в таблице 1. Выборка состояла из 3437 человек, проживающих в изучаемых муниципальных образованиях, в т.ч. 1413 — в г. Архангельск (Архангельской области), 1027 — г. Екатеринбург и г. Ревда (Свердловской области) и 997 — г. Тверь (Тверской области).

По данным исследования высокий уровень депрессии наблюдался у 9,9% горожан, проживающих на исследуемых территориях. Высокий уровень тревоги наблюдался у 15,2% населения этих городов, а высокий уровень стресса у 6,7% населения.

Характеристики объектов инфраструктуры осуществляющих продажу ТИ, а также ЭСДН, представлены в таблице 2. Во всех регионах продажа ТИ в основном осуществляется через кассовые зоны продуктовых магазинов (78,9%), они же ближе остальных ТП находятся от места проживания участников исследования, что повышает физическую доступность табачной продукции. Доля специализированных ТП ТИ составила 17%. Наибольшее количество ТП табака в радиусе 1000 м от места проживания участников ЭССЕ-РФ3 выявлено в г. Архангельск, причем город "лидировал" и по количеству продуктовых магазинов, торгующих ТИ, специализированных табачных магазинов, и ТП ЭСДН. Среднее количество ТП табака в радиусе 400 м от места проживания участников ЭССЕ-РФ3 составило 5,2±3,7 по трем городам, с наибольшим количеством — в г. Архангельск (5,5±3,3).

Около половины ТП ТИ находились на расстоянии ~140 м от места проживания исследуемой популяции. В основном это продуктовые магазины, торгующие табачной продукцией. Специализированные магазины ближе всего к месту жительства участников исследования располагались в г. Архангельск (половина не дальше 323 м), как и магазины ЭСДН (половина — на расстоянии 539 м).

В таблице 3 представлены результаты анализа ассоциаций факторов, характеризующих тревогу, депрессию и стресс, связанных со статусом активного и пассивного курения по логистической регрессии с поправкой на пол, возраст, уровень образования, семейное положение, потребление алкоголя и регион проживания.

Ассоциация между курением в настоящее время и вероятностью депрессии выявлена только в г. Архангельск с пограничной степенью значимости (ОШ 1,62; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,99-2,59) (р=0,05).

Результаты демонстрируют значимые ассоциации между попытавшимися отказаться от курения и вероятностью депрессии и тревоги: курильщики, предпринимавшие попытки отказаться от курения имели в два раза более высокий шанс депрессии (ОШ 2,40; 95% ДИ 1,35-4,23) и тревоги (ОШ 2,00; 95% ДИ 1,18-3,38). Эти ассоциации наиболее ярко выражены в г. Тверь (ОШ 4,04; 95% ДИ 1,24-13,59).

Выявлено значимое повышение вероятности депрессии и при подверженности воздействию табачного дыма дома (ОШ 1,88; 95% ДИ 1,27-2,73) и на работе (ОШ 1,67; 95% ДИ 1,14-2,41) как в общей выборке (ОШ 1,89; 95% ДИ 1,28-2,75), так и среди некурящих (ОШ 2,06; 95% ДИ 1,3-3,17). В наибольшей степени эти ассоциации выражены в г. Тверь (таблица 3). Подверженность пассивному курению дома, в т.ч. некурящих, может повысить вероятность тревоги, как показывают полученные ассоциации по г. Тверь: (ОШ 1,87; 95% ДИ 1-3,39) и (ОШ 1,89; 95% ДИ 1,01-3,44) соответственно и стресса, с наибольшей степенью значимости, продемонстрированные по г. Екатеринбург и Ревда (ОШ 2,57; 95% ДИ 1,01-5,99).

Подверженность воздействию табачного дыма на работе также может способствовать повышению вероятности стресса: (ОШ 1,81; 95% ДИ 1,02-3,02) и демонстрировать тенденции к повышению вероятности тревоги среди них: (ОШ 1,48; 95% ДИ 0,98-2,2) (p=0,057). Наиболее ярко эти связи просматриваются по г. Екатеринбург и г. Ревда (ОШ 3,32; 95% ДИ: 1,12-8,64).

В таблице 4 показана вероятность повышенного уровня депрессии, тревоги и стресса в ассоциации с плотностью и близостью объектов инфраструктуры по продажам ТИ и ЭСДН по логистической регрессии с поправкой на пол, возраст, уровень образования, семейное положение, потребление алкоголя и регион проживания. Очевидно, что при 2-кратном увеличении удаленности ТП ТИ и ЭСДН от места проживания участников исследования вероятность депрессии сокращалась на 13% (ОШ 0,87; 95% ДИ 0,79-0,96) и на 12% (ОШ 0,88; 95% ДИ:0,78-0,99), соответственно. Вероятность тревоги сокращалась при 2-кратном увеличении удаленности ТП ТИ на 12% (ОШ 0,88; 95% ДИ 0,81-0,97). Эти связи наиболее выражены по г. Тверь.

Выявлено, что с ростом количества ТП ТИ в радиусе 1000 м от места проживания участников исследования среди них возрастала вероятность депрессии (ОШ 1,18; 95% ДИ 1,03-1,36), тревоги (ОШ 1,12; 95% ДИ 1-1,26) и стресса (ОШ 1,24; 95% ДИ 1,05-1,46). Эти ассоциации с наибольшей значимостью выявлены по г. Екатеринбург и г. Ревда. Двукратное увеличение количества ТП ЭСДН в радиусе 1000 и 400 м ассоциировалось с высокой вероятностью депрессии (ОШ 1,17; 95% ДИ 1,02-1,34) и (ОШ 1,25; 95% ДИ 1,04-1,47), соответственно, что с наибольшей значимостью продемонстрировано в г. Архангельск и г. Тверь.

В настоящем исследовании изучили предполагаемую связь между вероятностью повышенного уровня депрессии и тревоги с плотностью и близостью к местам проживания объектов городской инфраструктуры, осуществляющих розничные продажи ТИ и ЭСДН среди населения исследуемых городов.

Ассоциации между вероятностью депрессии и статусом курения в настоящем исследовании выявлены только в г. Архангельске. Литература о предполагаемой связи между курением и депрессией и тревогой противоречива, в частности, с точки зрения направленности прямых ассоциаций или их отсутствия [23]. Следует отметить, что в г. Архангельск, где наблюдалась наибольшая концентрация объектов по продажам ТИ и ЭСДН, значимая связь с повышенной вероятностью депрессии установлена с плотностью магазинов, продающих ЭСДН. Возможно, это происходит потому, что, во-первых, магазины ЭСДН чаще торгуют также и табачной продукцией, во-вторых, в отличие от продуктовых магазинов позволяют себе открыто выставлять, демонстрировать и продвигать эту продукцию, игнорируя закон, что, как известно, способствует курению и высокой вероятности психических расстройств [17].

В то же время, получены значимые ассоциации повышенной вероятности депрессии с подверженностью воздействию окружающего табачного дыма дома или на рабочем месте, в частности, среди некурящих, а также повышенной вероятности стресса у некурящих, подверженных пассивному курению по другим двум городам, и популяции в целом. Это также указывает на роль факторов окружающей среды, включая инфраструктуру по продаже табака, в увеличении вероятности депрессии и стресса. Полученные результаты созвучны с данными зарубежных авторов, показывающих, что подверженность воздействию окружающего табачного дыма среди некурящих связана с депрессивными симптомами и психологическим стрессом некурящих [13][24]. Курение на рабочем месте запрещено законом и воздействие вторичного дыма на рабочем месте свидетельствует о неблагополучных условиях окружающей среды, порой с проблемами экологического и социального характера, где также чаще всего бывает сосредоточена реклама табачных изделий в ТП [25][26].

Выявленные в работе ассоциации повышенного уровня депрессии и тревоги с показателями расстояния и плотности ТП ТИ и ЭСДН показывают, что чем ближе расстояние от места проживания до ТП табака и электронных сигарет, чем больше ТП табака в радиусе 1000 м и ЭДСН и радиусе 1000 и 400 м, тем больше вероятность депрессии среди жителей данной местности. Вероятность тревоги нарастает с близостью нахождения ТП ТИ от места проживания и с увеличением количества ТП табака в радиусе 1 км. Тот факт, что большая плотность розничных ТП ТИ и ЭСДН связана с ухудшением психического здоровья, допускает, что районы с высокой плотностью и близостью ТП ТИ и ЭСДН — это также районы менее благополучные с бóльшим количеством курящих вокруг и в общественных местах, возможно с низким уровнем социальной интеграции и высоким уровнем депривации, что также может оказывать неблагоприятное воздействие на психическое здоровье населения. В недавнем 10-летнем проспективном исследовании показано, что упомянутые социальные и физические факторы среды обитания могут быть связаны с высоким уровнем тревоги, но не депрессии [27]. В то же время, высокая плотность розничных ТП ТИ и ЭСДН может быть симптомом неблагоприятных социальных явлений среды обитания и, более того, определять правила этой среды и быть маркером дальнейшей социальной дезорганизации [16]. Эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

Маркетинг ТИ является фактором, определяющим окружающую среду, которая не просто способствует курению среди лиц с психическими расстройствами, но и всячески препятствует отказу от курения среди них. Внутренние документы табачной промышленности показывают, что табачные компании, систематически создавали рыночные сегменты для этих групп: для "улучшения настроения", для "снятия стресса", "беспокойства" или для "обретения самоконтроля", ориентируя людей с лабильной психикой на рекламу, направленную на улучшение настроения и симптомов депрессии [28]. И этот маркетинг, направленный на лиц с психическими расстройствами, лучше всего осуществляется посредством ТП ТИ и ЭСДН. Эти результаты также могут объяснить значимые ассоциации между попытками бросить курить (очевидно неудачными) и высокой вероятностью депрессии, тревоги и стресса. По данным зарубежных коллег, успешный отказ от курения ассоциирован со сниженным уровнем депрессии, тревоги и стресса, как результат улучшенного психического состояния [29]. Но у курильщиков, у которых попытки бросить курить были безуспешны, депрессия встречается чаще, чем у курильщиков, не предпринимавших попытки отказаться от курения, и бывших курящих, у кого эти попытки увенчались успехом [30]. Высокая плотность ТП ТИ и их близость к месту проживания увеличивает доступ к ТИ и подверженность лиц, в т.ч. с психическими расстройствами, рекламе и стимулированию к покупке ТИ. Кроме того, другие неблагоприятные факторы, такие как курящая среда, подверженность пассивному курению дома и на работе, в свою очередь препятствуют успешным попыткам отказаться от курения и способствуют повышенному уровню депрессии, тревоги и стресса.

Достоинства и ограничения. Безусловным достоинством исследования является тот факт, что, во-первых, использованы данные на индивидуальном уровне, что позволило расценивать связи инфраструктуры среды обитания с показателями здоровья конкретных людей, а не населения вообще. Во-вторых, объективно оценивали исследуемые объекты инфраструктуры в конкретных городских территориях, отобранных на основании их участия в исследовании ЭССЕ-РФ3, что предположительно обеспечило репрезентативность выборки в отношении отражения ситуации в городах РФ. Выявленные различия между исследуемыми территориями дают представление о вариативности ситуации в российских городах.

К ограничениям можно отнести тот факт, что, поскольку это одномоментное исследование, невозможно определить причинно-следственную природу связей между плотностью и близостью ТП ТИ и ЭСДН и высокой вероятностью депрессии и тревоги. К ограничениям исследования можно отнести и то, что метод геокодирования, который применялся для измерения расстояния между изучаемыми объектами инфраструктуры и адресами участников ЭССЕ-РФ3, не учитывает наличие искусственных и естественных преград: заборов, закрытых территорий, рвов, речки, расположения объектов на разных этажах зданий и т.п. Кроме того, к ограничениям исследования относится различающееся (хотя и близкое) время проведения исследований по оценке инфраструктуры (2022г), и ЭССЕ-РФ3 (2021г), данные которых сопоставлялись.

Полученные результаты указывают на связь близости и плотности объектов инфраструктуры, осуществляющих продажи табачной продукции и ЭСДН с высокой вероятностью депрессии, тревоги и стресса среди населения, проживающего на этих территориях. Не только активное курение, но и подверженность воздействию окружающего табачного дыма, особенно среди некурящих, а также безуспешные попытки бросить курить у курящих могут определить сущность этих связей. Поскольку ТП табачной продукции и ЭСДН часто сами являются источниками и платформой рекламы и продвижения ТИ и ЭСДН, их высокая плотность и близость к местожительству людей увеличивает физическую доступность этой продукции, подверженность населения рекламе и стимулированию ТИ и электронных сигарет. Это обстоятельство в сочетании с другими неблагоприятными факторами, также поддерживаемыми наличием плотной инфраструктуры табачных магазинов, такими как курящая среда, подверженность воздействию окружающего табачного дыма на работе и дома препятствует успешным попыткам отказаться от курения и способствует повышенному уровню депрессии, тревоги и стресса. Государственная политика по противодействию потреблению табака и иной никотинсодержащей продукции, направлена в т.ч. на снижение физической доступности табачной продукции и ЭСДН. Необходимы более жесткие меры контроля и надзора исполнения законодательных норм в отношении продаж табака и ЭСДН на местах, а также комплексные меры по совершенствованию инфраструктуры среды обитания в отношении снижения риска психических расстройств, в частности среди особо уязвимых слоев населения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.