Пандемия COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019), объявленная 11 марта 2020г, оказала значимое влияние на показатели популяционного здоровья. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), за несколько месяцев 2020г пандемия COVID-19 унесла жизни 1983867 человек, к концу пандемии (официально завершилась 5 мая 2023г) количество смертей увеличилось более чем в 3 раза и составило 6936790 человек во всем мире1.

Уже из первых наблюдений следовало, что клинические проявления COVID-19 характеризуются вовлечением в процесс сердечно-сосудистой системы, в результате чего возникают тяжелые и фатальные кардиальные осложнения вирусной инфекции [1][2]. Американским колледжем кардиологов, в рамках исследования GBD (Global Burden of CVD Collaboration, Глобальное бремя болезней), представлены данные по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в различных странах в 2020г по сравнению со средним показателем за предыдущие 5 лет (2015-2019гг). В большинстве стран наблюдалось снижение смертности от ССЗ, но в некоторых случаях было выявлено незначительное или умеренное увеличение смертности. Например, в Эквадоре число смертей от ССЗ увеличилось на ~50%, в Мексике на 35%, в России на 7%, в Японии на 1,5%. Смертность от ССЗ в Швеции в 2020г была на 7,5% ниже, чем в предыдущие годы, в Англии, Уэльсе и Бразилии снижение смертности от ССЗ составило <1% [3].

Исследователи сообщали, что при COVID-19 имеет место непосредственное острое повреждение миокарда (7-40%) [4-6], часто схожее с инфарктом миокарда (ИМ) 2 типа [7]. Wang Z, et al. (2023) высказали предположение, что между COVID-19 и ССЗ может существовать двунаправленная причинно-следственная связь: с одной стороны, лица с ССЗ более восприимчивы к COVID-19, с другой — COVID-19 посредством различных механизмов вызывает ССЗ [8]. Так, на фоне COVID-19 пациенты с установленной ранее хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) имеют повышенный риск развития острого коронарного синдрома [9], разрыва атеросклеротической бляшки и тромбоза стента [10]. В то же время, наличие ИБС значительно увеличивает шанс на летальный исход у пациентов с COVID-19 — отношение шансов (ОШ)=3,75, 95% доверительный интервал (ДИ): 2,91-4,82 (р<0,001) [11]. К примеру, в первые 10 мес. пандемии в Нью-Йорке (США) наблюдался значительный относительный рост смертности от ИБС — 2,39, 95% ДИ: 1,39-4,09 [12]. Подобное увеличение смертности от ИБС в США также было отмечено в течение нескольких нед. в 2021г на фоне роста смертности от COVID-19, вызванного дельта-вариантом вируса2.

Информации о показателях смертности населения от острых форм (ОФ) ИБС очень мало, исследователи описывают преимущественно госпитальную летальность от острого ИМ. Так, в Италии зарегистрировано увеличение летальности от ИМ с подъемом ST во время пандемии с 4,1% в 2019г до 13,7% в 2020г [13]. Данные метаанализа (включено 61 исследование с участием 125346 пациентов), в котором сравнивались показатели 2020г с контрольным периодом 2019г, также свидетельствуют об увеличении госпитальной летальности от ИМ без подъема ST в Италии (ОШ=3,71), в Сербии (ОШ=2,15), в Пакистане (ОШ=1,69) [14].

Вместе с тем, относительно позднее (март 2020г) установление критериев диагностики COVID-19 со стороны ВОЗ, различия в используемых методах диагностики и частоте патологоанатомических вскрытий умерших в разных странах, разногласия в экспертных подходах к определению первоначальной причины смерти (ППС) при мультиморбидной патологии, в итоге оказали влияние на показатели смертности населения от отдельных причин. Каждая страна для определения ППС во время пандемии использовала свои критерии установления COVID-19 в качестве ППС, например, в Италии и США, ведется статистика по смертям "с" COVID-19, а не по смертям "от" COVID-19 [15]. В Великобритании в качестве ППС в медицинском свидетельстве о смерти можно было указывать "COVID-19", даже если нет результатов теста, но "перед смертью у пациента были симптомы, типичные для инфекции COVID-19, а результат теста предлагалось сообщить позднее, когда он станет известным"3. В Российской Федерации (РФ) Росстат выделил4 4 группы смертей, связанных с COVID-19: COVID-19 признан основной причиной смерти; COVID-19 предполагается как основная причина, но нужны дополнительные исследования; COVID-19 являлся сопутствующим заболеванием, ускорив смерть пациента; COVID-19 являлся сопутствующим заболеванием, но не повлиял на летальный исход. В настоящее время анализ причин смерти и оценка СПС возможны только по ППС, поскольку в Росстате отсутствует возможность предоставления данных на основании множественных причин смерти.

Несмотря на вышеуказанные проблемы, целью настоящего исследования стала оценка динамики смертности от ОФ ИБС в регионах РФ во время пандемического периода (ПП) COVID-19 в 2020-2022гг и ее сравнение с 2017-2019гг — допандемическим периодом (ДПП).

Использованы полученные по запросу данные Росстата о среднегодовой численности населения и числе умерших в однолетних возрастных группах по нозологическим формам острой ИБС в 2017-2022гг и от COVID-19 в 2020-2022гг на основе "Краткой номенклатуры причин смерти Росстата" (КНПСР) по 82 регионам РФ. В КНПСР термину "острый" ИМ соответствуют коды I21.0-9 по Международной классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10): "повторному" ИМ — коды I22.0-9; "другие формы острой ИБС" (ДФО ИБС) — коды I20, I24.1-9, коронавирусная инфекция COVID-19 — коды U07.1 и U07.2. Выполнен анализ показателей смертности от острого (первичного) ИМ, повторного ИМ, всех случаев ИМ (острого и повторного) (как сумма кодов — I21-I22), всех ОФ ИБС (как сумма кодов I21-I22, I20, I24.1-9) и от COVID-19 (как сумма кодов U07.1 и U07.2.). СПС рассчитывались с помощью программного обеспечения (Программа для ЭВМ, № государственной регистрации 216661114) с использованием Европейского стандарта населения (European Standard Population) методом прямой стандартизации на 100 тыс. населения. По каждой из причин (групп причин) смерти для каждого года отдельно (2017-2022гг), ПП (2020-2022гг) и контрольного ДПП (2017-2019гг) вычислены среднерегиональные значения СПС (M), стандартные отклонения (SD), данные представлены как М±SD. Для оценки сравнений СПС использовался непараметрический t-критерий Вилкоксона (значимыми считались различия при р<0,05), для выявления корреляции между СПС от ОФ ИБС и COVID-19 использовался критерий Пирсона (-1<r<1, где r=1 означает идеальную положительную линейную корреляцию, а r=-1 имеет противоположное значение). Расчеты и графический анализ данных проводились на базе пакетов прикладных программ Statistica 6.0, Microsoft Excel и сервиса SSS (Social Science Statistic)5.

В таблице 1 представлены среднерегиональные значения СПС от ОФ ИБС на 100 тыс. населения, согласно учетным строкам КНПСР, по ДПП (2017-2019гг) и ПП (2020-2022гг) и их динамика (относительное и абсолютное изменение СПС).

Выявлено статистически незначимое (р=0,7) снижение среднерегионального СПС (на 100 тыс. населения) от суммы всех ОФ ИБС — с 51,24±31,98 до 50,21±33,38 в ПП по сравнению с ДПП. Среднее за 3 года значение СПС от суммы всех ОФ ИБС увеличилось в 33 субъектах РФ (максимум в Кемеровской области СПС в ДПП 68,07 на 100 тыс. населения, а в ПП — 97,19), а в 49 субъектах — уменьшилось (наибольшее снижение в Чеченской Республике в ДПП СПС составил 37,11 на 100 тыс. населения, а в ПП — 16,18). Однако если рассматривать динамику СПС как изменение каждого из 3-х показателей отдельно (от острого ИМ, повторного ИМ и ДФО ИБС), то только в 15 субъектах отмечено снижение всех трех СПС (Астраханская, Владимирская, Калужская, Ленинградская, Новосибирская, Омская, Саратовская, Сахалинская, Тамбовская области; Республики: Мордовия, Северная Осетия — Алания, Дагестан, Татарстан, Удмуртская, Чеченская, Кабардино-Балкарская; Краснодарский край, Севастополь). По отдельным формам острой ИБС в субъектах РФ отмечена вариативная динамика. Например, из 33 субъектов, в которых отмечено увеличение СПС от суммы всех ОФ ИБС, только в 2-х субъектах регистрировалось увеличение всех 3-х показателей (Липецкая область и Республика Ингушетия). Еще в 2-х регионах (Амурская область и Республика Коми) отмечено увеличение СПС от острого ИМ и повторного ИМ и одновременное снижение от ДФО ИБС, в итоге — зарегистрировано увеличение СПС от всех форм острой ИБС. Среди 49 субъектов РФ, в которых отмечено снижение СПС от суммы всех ОФ ИБС в ПП по сравнению с ДПП, только в 18 — отмечалось снижение СПС от каждой из 3-х форм острой ИБС в отдельности; в остальных регионах снижение СПС от суммы всех ОФ ИБС обусловлено преимущественным снижением СПС одной из форм ИБС на фоне роста ДФО ИБС.

Аналогичные изменения СПС наблюдались от ИМ (сумма острого и повторного) (таблица 1). СПС в ПП по сравнению с ДПП от острого ИМ увеличился в 49 регионах и уменьшился в 33. В то же время СПС от повторного ИМ увеличился только в 7 регионах и, соответственно, уменьшился в 75 регионах. В 4-х субъектах отмечен рост СПС как от острого, так и от повторного ИМ; в 30 регионах отмечено снижение СПС как от острого, так и повторного ИМ, в 3-х регионах отмечено снижение СПС от острого ИМ и рост от повторного ИМ. В остальных 45 субъектах имел место рост СПС от острого ИМ и снижение от повторного ИМ. В целом, СПС от ИМ (острого и повторного) увеличился в 28 регионах и уменьшился в 54-х.

От ДФО ИБС в 38 регионах СПС в ПП увеличился по сравнению с ДПП и, соответственно, в 42 уменьшился. В наименьшей степени изменились среднерегиональные значения от острого ИМ: максимум в Рязанской области (на 36%, с 22,65 до 35,82 на 100 тыс. населения), минимум — уменьшение СПС на 12% в Чукотском АО (с 44,25 до 31,88 на 100 тыс. населения). Более выраженная вариабельность динамики СПС между регионами отмечалась от повторного ИМ и ДФ ОИБС (таблица 1). Так, в Курганской области СПС от ДФО ИБС уменьшился в ПП на 99% (с 111,39 до 1,63 на 100 тыс. населения), в Республике Татарстан СПС от повторного ИМ снизился на 82% (с 8,55 до 1,55 на 100 тыс. населения). Максимальный прирост СПС от повторного ИМ в ПП отмечен в Республике Ингушетия (на 160% с 0,1 до 0,26 на 100 тыс. населения), от ДФО ИБС — в Липецкой области (на 313% с 3,24 до 13,41 на 100 тыс. населения).

Структура всех ОФ ИБС (таблица 2) почти не изменилась: доля ИМ в ДПП и в ПП в среднем составила ~70%, а доля ДФО ИБС ~ треть. И если доля ИМ в структуре смертности практически не изменилась, то доля повторного ИМ в структуре всех ИМ в ПП по сравнению с ДПП уменьшилась на треть — с 22,71±10,30 до 14,41±9,83% (р<0,001). Распределение долей ДФО ИБС значительно варьировало от региона к региону как в ДПП, так и ПП. Максимальная доля смертей от ДФО ИБС зарегистрирована в Республике Ингушетия >80% в оба периода (на фоне минимальной доли смертей от ИМ), а минимальная — в Кировской области — 0% в ПП.

Максимальные и минимальные показатели СПС от всех ОФ ИБС существенно не различались в ДПП и ПП (таблица 3). Максимальный СПС от острого ИМ в ДПП был в ~3 раза выше среднерегионального и регистрировался в Магаданской области (76,84 на 100 тыс. населения, здесь и далее), в ПП — в Забайкальском округе (67,81), минимальный СПС от острого ИМ в ДПП отмечен в Республике Ингушетия (5,25), в ПП — в Карачаево-Черкесской Республике (4,73). Максимальный СПС от повторного ИМ в ДПП установлен в Приморском крае (26,83), в ПП — в Магаданской области (27,46). Не регистрировалось случаев повторного ИМ в ДПП в Республике Ингушетия (0), в ПП — в 7 субъектах РФ (в Белгородской, Волгоградской, Кировской областях, а также в Республиках Ингушетия и Хакасия, в Севастополе и Чукотском автономном округе). Максимальный СПС от ДФО ИБС в ДПП регистрировался в Красноярском крае (169,16), в ПП — здесь же (170,36); минимальный СПС в ДПП — в Сахалинской области (0,17), в ПП — не отмечено случаев смерти от ДФО ИБС в Кировской области. Соотношение максимального СПС от ДФО ИБС к минимальному СПС в ДПП составляло 995, что в ~50 раз превышает таковой показатель по группе "все ОФ ИБС" (таблица 3). Соотношение максимального к минимальному СПС от ДФО ИБС в ПП (170,36/0) очень близко к соотношению в ДПП, при этом точное значение не вычислялось, согласно математическому правилу деления на ноль.

Тренды региональных СПС от ОФ ИБС в 2017-2019гг и 2020-2022гг, соответственно, представлены на рисунке 1. Прослеживается относительная стабильность СПС от острого ИМ и от ДФО ИБС и снижение большинства региональных СПС от повторного ИМ, формирующих общероссийскую тенденцию. Не выявлено корреляционной взаимосвязи между СПС от COVID-19 и СПС от ОФ ИБС (r=0,036; р=0,75) как от суммы всех трех ОФ ИБС, так и каждой в отдельности (от острого ИМ и COVID-19 r=-0,026; р=0,81; повторного ИМ и COVID-19 r=0,15; р=0,17 и от ДФО ИБС и COVID-19 r=0,034; р=0,76).

Полученные данные свидетельствуют о минимальной динамике показателей смертности от ОФ ИБС в пандемический период, по сравнению с "допандемическим" периодом. Несмотря на мультифокальное влияние COVID-19 на сердечно-сосудистую систему, во многих странах мира не только не было отмечено увеличения сердечно-сосудистой смертности [4], но напротив, регистрировалось снижение этого показателя [3]. Одним из факторов данного явления, вероятно, является и сама методика определения и учета причин смерти, недостаточно адаптированная для оценки комплексных причин смерти, что наблюдалось во время пандемии. Проблема выбора ППС при наличии ИБС (в т.ч. ИМ) существовала и до пандемии COVID-19, но пандемия обострила ситуацию; в ходе нее неоднократно менялись рекомендации по внесению данных в медицинское свидетельство о смерти и критериев ППС от COVID-19, что, вероятно, оказало свое влияние на показатели смертности, как от COVID-19, так и от других причин смерти на национальных (каждая страна вносила свои коррективы в методические рекомендации ВОЗ) и региональных уровнях.

Не исключено, что некоторые случаи смерти от ИБС могли быть классифицированы как смерти от COVID-19, поглотившие неопределенный пул смертей от ОФ ИБС, особенно от ИМ. В "Методических рекомендациях по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19", версия 2 (02.07.2021), приводится несколько примеров выбора ППС в медицинском свидетельстве о смерти. Один из них следующий: "У пациента с COVID-19, осложненного, например, пневмонией и отеком легкого, развивается острый ИМ. В таких случаях, в соответствии с правилом МКБ-10, первоначальной причиной следует выбирать COVID-19"6.

Нередки случаи, когда у пациента развивается ИМ 2 типа, часто осложняющий COVID-19 [7], или протекает типичный ИМ 1-го типа на фоне длительно существующей ИБС, при этом одновременно регистрируется COVID-19 в легкой или тяжелой форме. При тяжелом течении как ИМ, так и COVID-19, оба заболевания являются конкурирующими, каждое из которых может быть причиной смерти. И такие ситуации не предусмотрены ни правилами МКБ-10, ни последующими методическими рекомендациями. Следует отметить, что, несмотря на существующие "универсальные критерии ИМ", созданные для обеспечения единообразия и точности установления клинического диагноза, на практике не всегда однозначно можно идентифицировать соответствующую форму ИМ, а в МКБ-10 не предусмотрено соответствующих кодов [16]. ИМ 2 типа является наиболее гетерогенным и полиэтиологичным, поэтому основным препятствием в постановке диагноза служит отсутствие единых оперативных диагностических критериев, которые можно было бы применять с высокой воспроизводимостью. Lindahl B, Mills NL (2023) высказали мнение о необходимости нового консенсуса и предложили для обсуждения новые критерии ИМ, которые позволят устранить ряд диагностических неопределенностей и решить проблемы с его кодированием [16].

К спорным вопросам классификации и кодирования было приковано внимание с первого пандемического года. Так, "теневая" сторона высокой смертности от COVID-19 обсуждалась на страницах JAMA ("Журнал Американской медицинской ассоциации") в контексте того, что получение доходов больницами зависит от количества смертельных случаев от COVID-19, поэтому количество свидетельств о смерти с ППС от COVID-19 могут значительно превышать реальные цифры смертности в стационаре7. Hart JD, et al. (2020) предлагали преодолевать спорные вопросы кодирования путем внедрения новых стратегий, включающих обучение инструкторов, занимающихся статистикой здравоохранения, непосредственное обучение врачей и онлайн-тренинги [17].

Еще одна причина, по которой часть случаев смерти от ИБС, возможно, не были учтены — это снижение обращаемости в медицинские учреждения по основному хроническому заболеванию. Как свидетельствуют результаты исследований, в период COVID-19 многие пациенты, которым требовались госпитализации, избегали обращений в связи с боязнью заражений и вынужденных изоляций. К потенциальным причинам снижений числа госпитализаций с ИМ исследователи относят отказ от медицинской помощи из-за социального дистанцирования, гиподиагностику ИМ и конкурирующий риск с приобретением и тяжестью COVID-19 [18].

Вероятно, все вышеизложенные факторы имели влияние на результаты проведенного исследования. Выявленное статистически значимое снижение СПС от повторного ИМ в РФ в ПП, вероятно, связано с многогранными сложностями кодирования случаев смерти, а не с числом смертей как таковых. Кроме того, в некоторых регионах РФ до сих пор при кодировании ППС от ИМ выделяют "острый — первичный" ИМ и повторный ИМ, в то время как в других регионах следуют модификации правил МКБ-10, в которых указывается, что в случае смерти от ИМ необходимо использовать только код группы I21.-. Поэтому обнаруженное снижение СПС от повторного ИМ в ПП вполне может быть обусловлено изменением подходов к кодированию ИМ. Именно об этом, с нашей точки зрения, свидетельствует тот факт, что на фоне снижения СПС от повторного ИМ в 45 регионах РФ одновременно отмечен рост СПС от острого ИМ. Вероятнее всего, в этих регионах придерживаются правила МКБ-10 и случаи смерти на фоне повторного ИМ (сюда же входят и случаи третьего, четвертого ИМ) (I22.-) учитываются кодом группы I21.-. Как мы уже писали ранее, различия между странами в смертности от ИМ — это часто вопросы интерпретации диагностических критериев и кодирования [19].

Среднерегиональные СПС от ОФ ИБС во время пандемии COVID-19 (2020-2022гг) статистически значимо не изменились по сравнению с ДПП (2017-2019гг). Исключением явилось снижение СПС от повторного ИМ, обусловленное совокупностью факторов. Полученные результаты могут быть косвенным свидетельством того, что в периоды пандемии при выборе ППС "предпочтение" будет отдаваться наиболее опасному, с точки зрения общественного здоровья, заболеванию (в частности, COVID-19), путем игнорирования других опасных для конкретного пациента болезней. Оценка причин смерти на фоне мультиморбидной патологии требует пересмотра концепции МКБ, согласно которой, в качестве причины смерти учитывается только одно заболевание.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. https://covid19.who.int/WHO-COVID-19-global-data.csv. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Excess deaths associated with COVID-19. January 5, 2022. Accessed January 8, 2022. 3. https://www.england.nhs.uk/coronavirus/documents/coronavirus-act-excess-death-provisions-information-and-guidance-for-medical-practitioners). 4. https://www.rospotrebnadzor.ru/region/korono_virus/epid.php. 5. https://www.socscistatistics.com. 6. https://static0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/057/366/original/020702021_MR_COD_v2.pdf. 7. The Importance of Proper Death Certification During the COVID-19 Pandemic | Pathology and Laboratory Medicine | JAMA | JAMA Network.