Во всем мире уделяется особое внимание состоянию и развитию медицинского образования. Исследователи указывают, что несмотря на значительные успехи, достигнутые в подготовке медицинских работников за последнее столетие, медицинская помощь часто является небезопасной и некачественной. Сохраняется определенная инертность мышления — система ориентирована на потребности прошлых эпох с преобладанием в медицинской практике лечения острых нарушений, в то время как в фокусе также должны быть хронические состояния и факторы риска заболеваний. Будущих врачей в основном готовят к работе в условиях стационара, но в реальности им необходимо осуществлять взаимодействия в отношении здоровья пациента не только в больнице, но и в окружении больного, предотвращая осложнения хронических заболеваний [1].

Очевидно, что подготовка медицинских кадров нуждается в системной трансформации. В образовательных организациях должны быть созданы условия для формирования исследовательских компетенций и способностей развития инновационной деятельности у будущих работников отрасли здравоохранения [2]. В последние годы в системе высшего медицинского образования страны произошли существенные изменения (внедрение практического обучения с I курса, создание в медицинских ВУЗах симуляционно-тренинговых центров, переход к системе аккредитации специалистов).

Удовлетворенность потребителей играет все более важную роль в определении направлений реформирования предоставления медицинских услуг и системы здравоохранения в целом. Однако вызывает обеспокоенность тот факт, что в настоящее время в обществе распространено мнение о низком качестве медицинской помощи. Нередко это мнение создается средствами массовой информации и частью социальных медиа, которые констатируют невысокий уровень профессиональной подготовки медицинских работников, профессионально-этические деформации, отсутствие мотивации у врачей.

В исследовании, проведенном Федеральным государственным бюджетным учреждением науки Институт экономики РАН, установлено, что россияне в целом менее удовлетворены системой здравоохранения по сравнению с жителями других стран. Ключевыми факторами, оказывающими положительное влияние на удовлетворённость граждан нашей страны системой здравоохранения, помимо хорошего здоровья и высокого социально-экономического статуса, являются доверие врачам, удовлетворенность недавним лечением [3].

Особое значение приобретает подготовка врачей к оказанию первичной медико-санитарной помощи.

Всемирная организация семейных врачей (World Organization of Family Doctors), принимая идею компетентностного подхода, определила направления в развитии компетенций врача1:

Представленные направления, в свою очередь, не являются изолированными, они интегрируются на основе образования связей между видами компетенций, наполняющих содержание каждого направления. Реализация вышеуказанных направлений в учебном процессе представляет собой сложную задачу, решение которой требует построения специальной методической системы.

Не менее актуальной является проблема повышения потребности выпускников ординатуры по специальности "Терапия" в трудоустройстве в медицинских организациях, в т.ч. и в рамках квоты приема на целевое обучение по программам ординатуры, установленной Минздравом России.

В этой связи подготовка высококвалифицированного врача-терапевта в ординатуре представляет собой многоаспектную задачу, стоящую перед профессорско-преподавательским составом терапевтических кафедр ФГОУ ВО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России (ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России).

С учетом выявленных актуальных проблем определена цель исследования — анализ многолетнего опыта подготовки врачей-терапевтов (с 2019 по 2022гг), осуществляемой на терапевтических кафедрах ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.

В процессе исследования использовались теоретический анализ методологической, социологической, психологической и методической литературы; экспериментальные методы — прямое и косвенное педагогическое наблюдение, проведение контрольных срезов.

Медицинская наука непрерывно развивается, предоставляя новые технологии и методики лечения пациентов. Педагогические кадры должны быть готовы к интеграции новых знаний и умений в свою практику преподавания. Персонализированный подход позволяет адаптировать программу обучения под конкретные требования современной медицинской практики с учетом индивидуальных особенностей каждого ординатора. В контексте подготовки педагогических кадров в медицинских ВУЗах — это особенно важно, учитывая разнообразие медицинских специальностей и особенностей обучения.

Персонализированный подход, реализуемый в образовательном процессе ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, предусматривает тщательную оценку знаний, умений и навыков каждого ординатора. Оценка подготовленности ординатора включает в себя тестирование, практические задания и индивидуальные беседы по основным темам содержания программы. Полученные данные определяют уровень подготовки ординаторов, выявляя области, требующие актуализации или углубления знаний ординаторов в наибольшей степени.

Одним из ключевых принципов персонализированного обучения является гибкость образовательной программы, предоставляющая возможность освоения содержания в удобном для обучающегося темпе, в соответствии с его индивидуальными потребностями. Введение дополнительных материалов, практических занятий или индивидуальных консультаций показало повышение эффективности обучения. Согласно требованиям принципов персонализированного обучения в практике ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России получили развитие и внедрение в учебный процесс методы обучения, обеспечивающие возможность учета индивидуальных особенностей обучающихся.

Результативность используемых методов анализировалась на основе статистической обработки данных.

В исследовании приняли участие:

Современный опыт обучения ординаторов-терапевтов в ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России

Преподавание терапии ординаторам на профильных кафедрах ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России ведётся при сохранении лучших традиций классической русской терапевтической школы со все более широким внедрением современных образовательных технологий [4].

Организация образовательного процесса строится в соответствии с теорией Дэвида Мак Клелланда, где потребности высших уровней человека (знания, опыт деятельности, признание, достижения и др.) определяют уровень его профессиональной мотивации [5]. Мак Клелланд рассматривает влияние потребностей на поведение человека и зависимость от их взаимовлияния. В этой связи качество подготовки обучающихся рассматривается как одно из основных условий формирования их профессиональной мотивации. С этой целью осуществляется интеграция теоретического и практического обучения, предусматривающая последовательность этапов: теоретические занятия с ординаторами завершаются последующей индивидуальной самостоятельной работой. Усвоенная информация по каждой теме программы предварительно проверяется преподавателями и затем "подтверждается" и "отрабатывается" у постели больного. Оптимальным, на наш взгляд, является принцип "пациент-книга-пациент". В соответствии с этим принципом в ходе прямого и косвенного педагогического наблюдения выявлено ‒ приоритетным фактором успешности учебного процесса выступает контакт ординаторов с опытными врачами-наставниками, подающими пример правильного общения с пациентами и коллегами.

Организация учебного процесса предусматривает наличие у каждого ординатора кафедрального куратора. С первых дней обучения в ординатуре будущий врач ведет пациентов совместно с куратором и врачом профильного отделения. Работа в клинике и общение с кафедральным куратором позволяют принимать активное участие в клинических разборах, консилиумах, аутопсиях, общебольничных и региональных конференциях. Совместная работа ординаторов с кураторами и врачами отделений позволяет овладеть современным ведением медицинской карты стационарного больного, вырабатывая навык цифрового документооборота.

При работе с ординаторами в учебных аудиториях формируется навык использования онлайн-калькуляторов и шкал (Эпворта, NRS, Хачинского, гериатрической шкалы депрессии, индекса Бартел для определения активности пациента, комы Глазго, CKD-EPI и др.) у пациентов с различной терапевтической патологией.

Поощряется желание ординатора заниматься научно-исследовательской работой на кафедре. Для реализации научных целей ординаторы имеют возможность на базе библиотеки ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России или онлайн-ресурсов пользоваться международными информационно-аналитическими базами данных: MedLine, Cochrane Library, PubMed, Mathematics, Chemical Abstracts, Springer, Agris, GeoRef, MathSciNet. В отдельных случаях к окончанию ординатуры формируется мнение о целесообразности продолжения обучения в аспирантуре, часто с уже накопленной базой данных.

Технологичность образовательного процесса выражается в сочетании традиционной подачи материала в очной и онлайн формах с инновационными педагогическими, цифровыми и симуляционными технологиями.

При изучении дисциплины "Общая и частная терапия" используются следующие образовательные технологии.

В структуре аудиторных занятий — 50% интерактивные, т.е. занятия, осуществляемые в формах совместной деятельности обучающихся: все участники образовательного процесса взаимодействуют друг с другом, обмениваются информацией, совместно решают проблемы, моделируют ситуации, оценивают действия коллег и свое собственное решение, погружаются в реальную атмосферу делового сотрудничества по разрешению проблем [6].

В соответствии с положением ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России "О порядке реализации образовательных программ с использованием дистанционных образовательных технологий", принятым 12.04.2018г, в образовательном процессе применяется обучение в форме видеоконференции с использованием дистанционных образовательных технологий. В таком случае занятия проводятся в режиме онлайн по 3 лекции в день продолжительностью по 2 часа каждая. Онлайн лекции представляют собой мультимедийные презентации в виде слайдов, которые сопровождаются комментариями лектора.

Для использования интернет-технологий в процессе освоения компетенций ординаторам предоставляются логин и пароль от личного кабинета Портала дистанционного обучения ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России: http://mdls.ksma.ru/, обеспечивающие доступ к учебно-методическим комплексам. Сотрудники кафедры также регистрируются на портале дистанционного обучения и имеют возможность отслеживать участие каждого ординатора в образовательном процессе.

В настоящее время образовательная деятельность с использованием электронных и дистанционных образовательных технологий в ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России полностью приведена в соответствие с новыми Правилами, изложенными в Постановлении Правительства Российской Федерации от 11 октября 2023г № 1678 [7].

Практические и семинарские занятия в очном режиме проводятся на клинических базах кафедр — в учебных комнатах и терапевтических отделениях стационаров. При проведении очных практических занятий с ординаторами используются интерактивные технологии — лекции, реализуемые с помощью мультимедийных презентаций в виде слайдов, которые сопровождаются комментариями лектора.

Интерактивное обучение предполагает отличную от привычной логику образовательного процесса: не от теории к практике, а от формирования нового опыта к его теоретическому осмыслению через применение. Опыт и знания участников образовательного процесса служат источником их взаимообучения и взаимообогащения [6][8].

На практических занятиях и семинарах ординаторы изучают основные заболевания внутренних органов, осваивают навыки сбора анамнеза, терапевтического осмотра пациента, постановки топического и клинического диагноза, назначения лечения и плана реабилитационных мероприятий. Симуляционное обучение проводится в Мультипрофильном аккредитационно-симуляционном центре ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России с освоением практических навыков при использовании фантомов и современных симуляционных технологий на следующих станциях:

Ссылка на описание отработки практических навыков в симуляционном центре — https://fmza.ru/fos_periodic/Funkcional%27naya-diagnostika/.

В обязательном порядке при подготовке ординаторов-терапевтов в Мультипрофильном аккредитационно-симуляционном центре ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России используются:

Ряд симуляторов могут моделировать изменение состояния пациента, вплоть до летального исхода, позволяя менять тактику ведения во время работы ординатора по конкретной нозологии.

Возможна самостоятельная работа с виртуальным пациентом, в данной программе есть функции проведения зачета/экзамена.

Ряд симуляторов позволяет отрабатывать навыки общения с пациентом, формировать план обследования и в дальнейшем — интерпретировать полученные результаты, назначать лечение.

Можно привести следующие примеры интерактивных форм и методов проведения занятий.

Интерактивная лекция — выступление обучающего перед аудиторией с применением форм обучения: демонстрация слайдов или учебных фильмов, дискуссия, беседа, мозговой штурм.

Пациент: мужчина 60 лет жалуется на сухость во рту, жажду (выпивает до 4 литров воды в сутки), полиурию, слабость, частое мочеиспускание, похудание на 5 кг за последние три месяца. Вопросы:

Обучение ординаторов по специальности терапия складывается из аудиторных занятий (768 ч), включающих лекционный курс (64 ч), практические занятия (576 ч), семинарские занятия (128 ч) и самостоятельную работу (384 ч).

Работа с учебной литературой рассматривается как вид учебной работы по дисциплине "Общая и частная терапия" и выполняется в пределах часов, отводимых на её изучение (в разделе самостоятельная работа). Каждый обучающийся обеспечен доступом к библиотечным фондам ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России и кафедры.

Во время изучения учебной дисциплины обучающиеся самостоятельно проводят опрос и физикальный осмотр пациентов, определяют план обследования, формулируют клинический диагноз, проводят дифференциальную диагностику и определяют план лечения, оформляют историю болезни и представляют пациентов на клинический разбор.

Исходный уровень знаний определяется тестированием, решением ситуационных задач. Текущий контроль усвоения предмета определяется собеседованием в ходе занятий, во время клинических разборов, при решении типовых ситуационных задач и ответов на тестовые задания.

В конце изучения учебной дисциплины проводится промежуточный контроль знаний с использованием тестового контроля, ответов на контрольные вопросы.

Вопросы по учебной дисциплине включаются в государственную итоговую аттестацию.

Результаты регулярных текущих контролей успеваемости обучающихся, промежуточных аттестаций и государственной итоговой аттестации ординаторов позволяют говорить о сформированной методической системе подготовки врачей-терапевтов, являющейся открытой системой, зависящей от влияния организационных и экономических факторов внешней среды.

Организационные мероприятия и материальное стимулирование

Чаще всего договор о целевом обучении в ординатуре подписывается с гражданами, уже отработавшими в медицинской организации, с уроженцем района будущего трудоустройства.

Заказчику целевого обучения предоставляется информация о результатах освоения ординатором, заключившим договор о целевом обучении, образовательной программы, текущей и промежуточной аттестации. На протяжении всего периода обучения проводятся встречи ординаторов с заказчиками целевого обучения (плановые при проведении мероприятий, связанных с трудоустройством выпускников, и внеплановые).

Заказчик целевого обучения в период обучения предоставляет ординаторам различные меры поддержки — материальное стимулирование (оплату жилья или общежитие во время прохождения производственной практики). По прибытии на место работы после окончания ординатуры врачи получают единовременную выплату в размере до 2 млн рублей по программе "Земский доктор", а также земельный участок под индивидуальное жилищное строительство.

Практическая подготовка при обучении в ординатуре гражданина, заключившего договор о целевом обучении, обычно проходит по месту заключения договора. При необходимости заказчик целевого обучения может допустить прохождение практики ординатором первого года на базе крупных клиник края и города с целью получения обучающимся необходимых навыков оказания специализированной помощи.

При прохождении ординатором практики и на начальном периоде работы в лечебном учреждении к молодому специалисту прикрепляется куратор — опытный врач. Его наставнические усилия помогают формированию коммуникативной компетенции врача-терапевта, крайне важной при проведении в будущей практической работе профилактического консультирования [8][9].

Предусматриваются санкции при неисполнении ординатором, заключившим договор о целевом обучении, обязательств, предусмотренных в договоре. Правильность и полноту исполнения обязательств контролирует как лечебно-профилактическое учреждение, так и ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.

Реализация мер социальной поддержки обучающихся по специальностям "Лечебное дело", "Терапия", "Общая врачебная практика (семейная медицина)" включает полный перечень мер социальной поддержки, реализуемых субъектом Российской Федерации, а также ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России:

Эффективность разработанной методической системы возможно оценить по результатам оценки качества подготовки врачей-терапевтов за период 2019-2022гг, осуществляемой на основе критериев:

Преподавание терапии ординаторам на профильных кафедрах ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России ведётся при сохранении лучших традиций классической русской терапевтической школы со все более широким внедрением современных образовательных технологий. Технологичность образовательного процесса выражается в сочетании традиционной подачи материала в очной и онлайн формах с инновационными педагогическими, цифровыми и симуляционными технологиями. Комплекс образовательных мер и материальное стимулирование позволяли достигать 100%-го трудоустройства выпускников ординатуры ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России по специальности "Терапия".

Сохраняющаяся неудовлетворенность населения профессиональной компетенцией врачей, в частности терапевтов, подчеркивает актуальность подготовки высококвалифицированного врача-терапевта в ординатуре. Эта подготовка должна предполагать персонализированный подход, учитывающий индивидуальные особенности каждого ординатора.

Разработанная методическая система подготовки врачей-терапевтов, основанная на использовании персонализированного подхода, интеграции теоретического и практического обучения, реализации принципа "пациент-книга-пациент", активного использования индивидуальной самостоятельной работы обучающихся с последующим текущим контролем успеваемости каждого ординатора, разработанной и реализуемой системой школы наставничества, а также активное использование современного технического оснащения, новых методических приёмов, цифровых и симуляционных технологий, внедрение организационных мероприятий и материального стимулирования обучающихся позволяли достигать в последние годы 100%-го трудоустройства выпускников ординатуры ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России по специальности "Терапия".

В современных условиях не менее важным является профессиональное развитие самих преподавателей. Они должны быть готовы к применению инновационных методик обучения, следить за изменениями в медицинской сфере и постоянно повышать свою квалификацию.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1 WONCA Working Party on Education Activity Plan for 2016-2018 https://www.globalfamilydoctor.com/site/DefaultSite/filesystem/documents/Groups/Education/WP%20education%20priorities%2016.pdf.