Настоящая публикация является второй из планируемого ряда работ по созданию классификаций основных параметров приверженности и качества фармакотерапии.

Вопросы приверженности к терапии и поиск эффективных путей повышения приверженности являются одними из наиболее актуальных для современной медицинской науки и клинической практики. В докладе Всемирной организации здравоохранения, посвященном проблеме приверженности, подчеркивается исключительная важность решения вопросов, связанных с соблюдением больными врачебных рекомендаций: "Повышение приверженности может оказаться более эффективным способом влияния на здоровье населения, чем любое совершенствование отдельных методов лечения" [1].

В то же время, достижение основных целей рационального лечения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), повышение качества жизни и улучшение прогноза заболевания и жизни, невозможно без назначения качественной терапии, что во многом зависит от врачебных решений в каждой конкретной ситуации. Термином, отражающим именно эту сторону лечения, стало понятие "приверженность врачей к рациональному лечению пациентов с ХНИЗ".

Согласно действующему законодательству Российской Федерации (РФ), медицинская помощь должна оказываться на основании клинических рекомендаций (КР), а также учитывать стандарты, составленные на основе положений КР и включающие назначение зарегистрированных в России лекарственных препаратов (ЛП) в соответствии с официальной инструкцией по их применению1.

В литературе наиболее часто термин "приверженность врачей" применяется для определения степени их следования положениям современных КР ("physician’ adherence to clinical guidelines"). Это имеет под собой основание, т.к. именно в КР отражены известные на современном этапе методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации пациентов с определенными нозологиями, а также значимость этих методов на основании данных доказательной медицины. На сегодняшний день подтверждено, что приверженность врачей к соблюдению положений КР уменьшает вероятность врачебных ошибок, повышает качество назначенного лечения и положительно влияет на приверженность пациентов к терапии и их удовлетворенность лечением [2-4].

Тем не менее, КР − не единственные документы, помогающие определить с точки зрения доказательной медицины наиболее приемлемые, эффективные и безопасные методы лечения. Документами, дополняющими положения КР по лекарственной терапии и профилактике заболеваний, следование которым позволяет повысить, прежде всего, безопасность лечения, являются официальные инструкции к медицинским препаратам. Именно в официальных инструкциях по медицинскому применению ЛП отражены фармакологические свойства препарата, показания и противопоказания к его применению, в т.ч. у пациентов определенных групп (пожилые, беременные, дети и др.), побочные эффекты, а также основные сведения по дозированию, способу введения, особенностям приема (кратность, длительность лечения, сочетание с приемом пищи, определенными видами продуктов, другими ЛП).

Следует подчеркнуть, что приверженность врачей изучена хуже, чем приверженность пациентов к лечению [5-9]. В то же время, как и в отношении приверженности больных, отсутствуют утвержденные терминология и методология определения приверженности/неприверженности врачей [10]. В целом ряде российских и зарубежных исследований была продемонстрирована недостаточная приверженность врачей положениям современных КР, выявлены нерациональные, ошибочные назначения ЛП при лечении пациентов с ХНИЗ [11-16].

Как и для приверженности больных, к настоящему времени не существует общепринятой классификации, характеризующей основные виды приверженности/неприверженности врачей к выполнению регулирующих документов и руководств по лечению пациентов с ХНИЗ.

Целью настоящей публикации (часть II) является сбор и систематизация данных об основных, выделенных к настоящему времени, видах приверженности/неприверженности врачей к выполнению положений КР, положений официальных инструкций к ЛП и разработка классификации для данного типа приверженности.

Поиск литературных источников для определения основных видов приверженности/неприверженности врачей, а также для получения более подробной информации о каждом из видов проводился по следующим ключевым словам: приверженность врачей (physicians’ adherence, physicians’ compliance), клинические практические рекомендации (clinical practice guidelines), клиническая инертность (clinical inertia), медицинские ошибки (medical errors), несоответствующие назначения (inappropriate prescriptions/prescribing), применение препаратов "off-label", офф-лейбл (off-label drug use). Был выполнен анализ литературных данных за период 2008-2023гг, также в работу были включены более ранние источники, выявленные при литературном поиске и отражающие данные по терминологии, определению основных характеристик приверженности/неприверженности врачей. Для поиска использовались русско- и англоязычные источники электронных поисковых ресурсов сети Интернет: PubMed, the Cochrane databases, Google, Yandex; а также системы индексирования РИНЦ, Scopus, Web of Science, электронные ресурсы издательств Springer, Elsevier, Dove Medical Press и др.

При составлении классификации был использован фасетный метод, при котором выделяются относительно независимые, сгруппированные по ведущему признаку классы (фасеты). Этот же метод использовался нами ранее при составлении классификации основных видов приверженности/неприверженности пациентов к лечению [17].

Основными документами, в которых содержатся сведения о доказанных на данном временнóм этапе эффективных методах диагностики, лечения, реабилитации и профилактики при различных заболеваниях, являются КР. Положения КР помогают врачам принять верное решение по выбору этих методов в каждом конкретном случае, и альтернативы данным документам к настоящему времени нет. По результатам ряда исследований внедрение КР в клиническую практику приводит к более частому использованию лечащими врачами методов, обладающих эффективностью с точки зрения доказательной медицины2, а в некоторых случаях — к улучшению отдаленных исходов заболеваний [18-22]. В РФ с 1 января 2019г применение положений КР в медицинской практике получило юридическое обоснование в виде Федерального закона № 489-ФЗ от 25.12.2018г.3

При анализе научной литературы, соответствующей критериям поиска, было выявлено, что большое количество работ посвящено проблеме приверженности врачей положениям КР. По-видимому, это обусловлено их основополагающим значением для современной эффективной и безопасной стратегии по ведению пациентов с определенной патологией.

Основными критериями исследований приверженности врачей КР являются выбор и назначение ЛП с доказанной эффективностью, достижение целевых дозировок (например, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью), целевых значений ряда показателей (артериального давления, холестерина липопротеинов низкой плотности, международного нормализованного отношения, гликированного гемоглобина и др.) [2][13][23-26].

Помимо перечисленных, значимыми аспектами приверженности врачей при проведении фармакотерапии являются проблемы полифармации и клинической инертности врачей в достижении определенных рекомендациями целевых показателей эффективности лечения.

Полифармация — назначение большого количества ЛП — в настоящее время подразделяется на рациональную (оправданное, например, по причине мультиморбидности назначение большого числа ЛП пациенту) и нерациональную, которая нередко является следствием так называемых нерациональных или несоответствующих лекарственных назначений [27][28].

Феномен клинической инертности, описанный еще в 2005г O'Connor PJ, представляет собой недостаточную активность действий врача по интенсификации лечения для достижения научно обоснованных целей терапии больных ХНИЗ, вследствие чего эти цели не достигаются. Этим, как считают авторы, обусловлено повышение риска потенциально предотвратимых неблагоприятных исходов болезни4. Факт, что клиническая инертность является одной из составляющих неприверженности врачей к осуществлению принципов рационального лечения подтверждается тем, что основные источники данной проблемы ассоциируются с факторами, связанными с врачами и системой здравоохранения, что было подтверждено в последующих исследованиях данного феномена [29]. Обращает на себя внимание прослеживающаяся аналогия с группами факторов приверженности/неприверженности пациентов к лечению по классификации Всемирной организации здравоохранения, где также была выделена группа факторов, связанных с врачами и системой организации здравоохранения [1]. Таким образом, рациональная и нерациональная полифармация, а также клиническая инертность были определены как важные составляющие приверженности/неприверженности врачей основным положениям КР.

Очевидно, что приверженность врачей тесно связана с качеством назначаемого лечения, особенно фармакотерапии. Согласно 10 принципам надлежащего назначения ЛП, сформулированным Британским обществом фармакологов, приверженность врачей КР и другим утвержденным в стране формулярам является одной из значимых составляющих данного перечня5.

Документами, дополняющими положения КР по лекарственной терапии и профилактике заболеваний, следование которым позволяет повысить, прежде всего, безопасность лечения, являются официальные инструкции к медицинским препаратам. Любое назначение вне положений официальной инструкции (по необозначенным в инструкции показаниям, в иных популяциях или возрастных группах, в другой лекарственной форме и др.) считаются назначением "off-label". Рядом исследователей была предпринята попытка классификации "off-label" назначений с подразделением на: 1) нарушения показаний к применению ЛП, 2) нарушения противопоказаний и 3) нарушения способов приема ЛП [30][31]. Необходимо упомянуть и проблему правового регулирования применения ЛП "off-label" [32]. Основным нормативно-правовым актом, регулирующим, в т.ч. и применение ЛП, является Федеральный закон № 323-ФЗ "Об охране здоровья граждан в Российской Федерации"1. В июне 2022г вступило в силу распоряжение Правительства РФ № 1180-р от 16.05.2022г с утвержденным перечнем заболеваний, при которых возможно использование лекарственных средств "off-label"6. В данный перечень вошли практически все заболевания, включенные в Международную классификацию болезней 10 пересмотра (МКБ-10), что с нашей точки зрения безосновательно расширяет возможности нерационального применения ЛП, в т.ч. и "off-label".

Помимо этого, применение "off-label" обнажает и проблему наличия разных показаний в инструкциях препаратов с одним и тем же действующим веществом (одинаковым международным непатентованным названием, МНН), но различных производителей.

Кроме того, различные нарушения врачами положений официальных инструкций находят отражение в классификации несоответствующих назначений (inappropriate prescribing) и типичных медицинских ошибок (medical errors) [33][34]. Типичные ошибки врачебных лекарственных назначений подразделяются на misprescribing (неверные дозировка, кратность приема, путь введения и продолжительность лечения), underprescribing — неназначение ЛП в случаях, когда они показаны, и overprescribing — назначение ЛП без наличия показаний или при наличии противопоказаний [12].

Конкретные примеры нерациональных назначений лекарств входят в специальные перечни (критерии Бирса, FORTA (Fit fOR The Aged), PROMT (PRescribing Optimally in Middle-aged People's Treatments), STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) критерии и др., как правило, утверждаемые согласованным мнением экспертов. Преимущественно такие перечни разрабатываются для гериатрической популяции [35-38].

Большинство указанных перечней включает либо рекомендуемые в ряде ситуаций ЛП (например, START критерии, критерии FORTA А (A-bsolutely) и В (B-eneficial) классов) или, наоборот, нерекомендованные (STOPP критерии, критерии Бирса, критерии FORTA C (C-areful) и D (D-on’t) классов). Кроме того, в данные перечни включены неприемлемые лекарственные комбинации, а также критерии дозирования ЛП и длительности лекарственного лечения (рекомендуемой или ограничительной).

В РФ подобных документов нет, хотя, безусловно, их разработка и применение являются важным звеном в решении проблемы рациональной фармакотерапии.

Таким образом, учитывая, что в РФ основными регулирующими документами при оказании медицинской помощи являются КР и официальные инструкции к ЛП, на основании которых и должно назначаться лечение, в основу классификации приверженности врачей было положено подразделение на две основных категории — приверженности/неприверженности врачей положениям КР и приверженности/неприверженности к выполнению положений официальных инструкций к ЛП (таблица 1).

В связи с особой значимостью фармакотерапии в современной медицине более детальная классификация была выполнена для "Приверженности и неприверженности врачей положениям КР по лекарственной терапии и профилактике", а также "Приверженности и неприверженности врачей положениям официальных инструкций к ЛП". Были выделены отдельные виды приверженности и неприверженности врачей, описанные выше, к положениям данных регулирующих документов (таблица 1).

Проблема приверженности включает сразу несколько взаимосвязанных между собой граней — это не только приверженность пациентов рекомендованному лечению, но и приверженность врачей основным регулирующим документам по рациональному лечению, что обеспечивает назначение качественного, эффективного и безопасного в каждом конкретном случае лечения, а также влияет на приверженность пациентов врачебным рекомендациям. Таким образом, еще раз подтверждается, что решение проблемы приверженности кроется в воздействии на все ее аспекты, а повышение приверженности больных к лечению имеет смысл только при назначении качественной терапии, во многом обусловленной высокой приверженностью врачей положениям КР и официальных инструкций к ЛП.

Разработанная классификация приверженности/неприверженности врачей к выполнению принципов рационального лечения пациентов с ХНИЗ может быть использована при разработке электронных систем поддержки принятия врачебных решений для проведения в конкретных клинических ситуациях терапии с доказанной эффективностью и безопасностью. Кроме того, на основе разработанной классификации возможно создание чек-листов для контроля специалистами по организации здравоохранения реализации мероприятий по рациональному лечению больных ХНИЗ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 11.06.2022, с изм. от 13.07.2022) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изм. и доп., вступ. в силу с 29.06.2022). https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/. 2. Panteli D, Legido-Quigley H, Reichebner C, et al. Clinical Practice Guidelines as a quality strategy. In: Busse R, Klazinga N, Panteli D, et al., editors. Improving healthcare quality in Europe: Characteristics, effectiveness and implementation of different strategies [Internet]. Copenhagen (Denmark): European Observatory on Health Systems and Policies (Health Policy Series, No. 53.) [Электронный ресурс]. 2019. Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549283/. 3. Федеральный закон от 25 декабря 2018г № 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций [Электронный ресурс]. 2018. Режим доступа: http://ivo.garant.ru/#/document/72136974/paragraph/1/doclist/49/showentries/0/highlight/ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН № 489-ФЗ ОТ 25.12.2018 Г.:1. 4. O'Connor PJ, Sperl-Hillen JM, Johnson PE, et al. Clinical Inertia and Outpatient Medical Errors. In: Henriksen K, Battles JB, Marks ES, Lewin DI, editors. Advances in Patient Safety: From Research to Implementation (Volume 2: Concepts and Methodology). Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US) [Электронный ресурс]. 2005. Режим доступа: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK20513/. 5. Ten Principles of Good Prescribing. Available at https://www.bps.ac.uk/education-engagement/teaching-pharmacology/ten-principles-of-good-prescribing. 6. Распоряжение Правительства РФ от 16.05.2022 № 1180-р (ред. от 01.08.2023) "Об утверждении перечня заболеваний или состояний (групп заболеваний или состояний), при которых допускается применение лекарственного препарата в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению". http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202205170014?index=1.