Несмотря на изменение характера течения коронавирусной инфекции (COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019)) и постепенное вхождение SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2) в круг "обычных" респираторных вирусов, спектр проявлений болезни и ее последствий отличается большим своеобразием и остается недостаточно изученным. Если возможность развития миокардита в рамках острой COVID-19 и после вакцинации давно не вызывает сомнений [1][2], то представления о постковидном миокардите, механизмах его развития, особенностях течения и подходах к лечению до сих пор не сформированы. Еще в большей степени это верно в отношении индуцированного SARS-CoV-2 поражения сосудов различного калибра, в т.ч. коронарных.

"Затянувшийся COVID" (long COVID) диагностируют при сохранении симптомов заболевания не <2 мес. без каких-либо причин или развитии новых симптомов через 3 мес. после первичного заражения вирусом SARS-CoV-2 и объясняют его длительной персистенцией вируса [3]. Понятие постковидного синдрома включает развитие разнообразных клинических проявлений, обусловленных в значительной степени аутоиммунными реакциями на перенесенную инфекцию. Одним из проявлений постковидного синдрома является развитие миокардита (в англоязычной литературе "post-COVID myocarditis"). При всей значимости эпидемиологического анамнеза, лабораторных маркеров (тропонины, N-терминальный фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида, антикардиальные антитела) и магнитно-резонансной томографии сердца, "золотым стандартом" диагностики остается эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) [4]. Предпочтительным считается взятие биопсии из правого желудочка, который чаще вовлекается в патологический процесс [5].

В патогенезе постковидного миокардита обсуждается роль двух основных механизмов: персистенции вируса SARS-CoV-2 в миокарде, что подтверждается результатами исследований ряда авторов [1][6], и аутоиммунного воспаления, на развитие которого указывает повышение титров аутоантител к антигенам миокарда [1][7]. Кроме того, необходимо исключение сопутствующих факторов, в т.ч. других вирусных или неинфекционных агентов, способных привести к развитию миокардита в постковидный период. В связи с тем, что патогенез постковидного миокардита изучен недостаточно, общепринятых рекомендаций по его лечению на сегодня не существует, описаны лишь единичные случаи успешного проведения иммуносупрессивной терапии (ИСТ) у вируснегативных пациентов с верифицированным лимфоцитарным миокардитом [8].

Что касается возможного поражения артерий крупного и среднего калибра в рамках коронавирусной инфекции и постковидного синдрома, описаны случаи мультисистемного воспалительного синдрома у детей, в т.ч. фатальные случаи с аутопсийным подтверждением коронариита и панкардита со смешанной клеточной инфильтрацией [9]. Типичны для Кавасаки-подобного синдрома у детей дилатация коронарных артерий (КА), тяжелые формы миокардита и перикардита [10]. Важно, что описания аналогичных случаев имеются и у взрослых — например, у мужчины 38 лет с клиникой острого коронарного синдрома и характерным для болезни Кавасаки поражением коронарного русла (многофокусным, стенозирующим, аневризматическим) [11]. Однако ассоциации коронариита у взрослых с воспалительным поражением миокарда после новой коронавирусной инфекции описано не было, что делает представленное ниже наблюдение особенно интересным.

Информация о пациенте. Пациент С., 35 лет поступил в кардиологическое отделение Факультетской терапевтической клиники (ФТК) им. В. Н. Виноградова 01.11.2021 с жалобами на одышку при умеренных физических нагрузках, общую слабость.

Из анамнеза: наследственность не отягощена. Рос и развивался нормально, служил в армии, регулярно занимался спортом (бокс). Профессиональная деятельность связана с физическими нагрузками (механик, тракторист). Курит с 18 лет по 6-7 сигарет/день, алкоголем не злоупотребляет. В ходе ежегодных медицинских осмотров признаков заболевания, в т.ч. и со стороны сердечно-сосудистой системы, выявлено не было.

В сентябре 2021г перенес новую коронавирусную инфекцию, подтвержденную положительным тестом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Со слов пациента, течение заболевание было легкое, клинически отмечал лихорадку до 39º С, аносмию, отсутствие вкуса. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) от 26.09.2021 очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Лечился амбулаторно под наблюдением терапевта умифеновиром и жаропонижающими препаратами. После перенесенной инфекции стал отмечать появление одышки при физических нагрузках и в покое. В середине октября во время планового медицинского осмотра на электрокардиограмме (ЭКГ) была впервые выявлена полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ), что послужило поводом для госпитализации в городскую больницу. При обследовании на ЭКГ ритм синусовый, отклонение электрической оси влево, блокада ЛНПГ; при эхокардиографии (ЭхоКГ) — эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (ЛЖ), дилатация левого предсердия, гипокинезия базальных, срединных, апикальных, нижних и передне-перегородчных сегментов, фракция выброса (ФВ) ЛЖ 34%, митральная регургитация 2 ст. При эзофагогастродуоденоскопии выявлен эрозивный эзофагит. В анализах крови уровень N-терминального фрагмента предшественника мозгового натриуретического пептида 147 пг/мл, IgG к вирусу герпеса, цитомегаловирусу, микоплазме в диагностически значимых титрах. IgG к SARS-CoV-2 420 AE/мл, уровень общего холестерина (ХС) 5,6 ммоль/л. Состояние расценено как дилатационная кардиомиопатия неуточненного генеза; была начата кардиотропная терапия: валсартан+сакубитрил 100 мг/сут., метопролол 50 мг/сут., спиронолактон 25 мг/сут., с учетом недавней коронавирусной инфекции — ривароксобан 5 мг/сут. (принимал препарат в течение 1 мес.). Для дальнейшего обследования и лечения направлен в ФТК.

Результаты физического осмотра в ФТК (01.11.2021): состояние средней тяжести (по характеру заболевания). Рост 176 см, вес 100 кг, индекс массы тела 32,28 кг/м². Температура тела 36,6º С. Кожные покровы обычной окраски, отмечается пастозность голеней. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16/мин. Тоны сердца ритмичны, приглушены, единичная экстрасистолия, частота сердечных сокращений (ЧСС) 67 уд./мин, артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Предварительный диагноз. С учетом клинической картины, данных анамнеза о перенесенной новой коронавирусной инфекции, инструментальных методов диагностики, свидетельствующих о развитии сердечной недостаточности (ФВ 33%) и диастолической дисфункции, сопровождающихся нарушением внутрижелудочковой проводимости на ЭКГ, был заподозрен миокардит, который одновременно мог сопровождаться инфарктом миокарда (ИМ) (неравномерные нарушения локальной сократимости на ЭхоКГ, впервые выявленная блокада ЛПНГ на ЭКГ).

Диагностическая оценка. В общем анализе крови при поступлении — лейкоциты 3,8×10⁹/л, нейтрофилы 1,6×10⁹/л, остальные показатели в пределах нормы. В биохимическом анализе крови отклонений нет, за исключением липидного спектра — уровень триглицеридов 2,39 ммоль/л, общего ХС 5,17 ммоль/л, ХС липопротеинов очень низкой плотности 1,09 ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП) — 3,23 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности — 0,85 ммоль/л. Тиреоидные гормоны, коагулограмма без отклонений от нормы. При иммунологическом исследовании обнаружены антикардиальные антитела (таблица 1): специфический антинуклеарный фактор (АНФ, антитела к ядрам кардиомиоцитов) 1:160 (в норме нет), антитела к антигенам эндотелия, кардиомиоцитов, гладкой мускулатуры, волокон проводящей системы 1:80 (в норме до 1:40). Также при проведении ПЦР в крови выявлена дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) вируса Эпштейна-Барр.

На ЭКГ (рисунок 1) ритм синусовый с ЧСС 68 уд./мин, электрическая ось сердца отклонена влево, блокада ЛНПГ. При суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру (на фоне приема бисопролола 5 мг/сут.) определяется синусовый ритм, постоянная блокада ЛНПГ, ЧСС днем 51-130 уд./мин (в среднем 79 уд./мин) ночью 44-118 уд./мин (в среднем 79 уд./мин), нарушений ритма нет.

При ЭхоКГ (таблица 2, рисунок 2) отмечены дилатация левых камер сердца со снижением ФВ до 33%, гипокинез межжелудочковой перегородки, верхушечных сегментов ЛЖ, средне-переднего сегмента, нижней стенки ЛЖ, гипертрофия боковой стенки ЛЖ, диастолическая дисфункция: E/A (отношение максимальной скорости кровотока во время раннего диастолического наполнения (Е) к максимальной скорости потока во время предсердной систолы (А), -1,4; E/Emed: 13,4), митральная и трикуспидальная регургитация 1 ст.

Для уточнения диагноза проведена коронарография (рисунок 3 А), по результатам которой выявлен протяженный стеноз до 70% проксимального и среднего сегментов передней межжелудочковой артерии (ПМЖА); ствол левой коронарной артерии (КА), огибающая артерия, правая КА без гемодинамически значимых стенозов. Проведены баллонная ангиопластика и стентирование ПМЖА (рисунок 3 Б) коронарным стентом "КАЛИПСО" 3,5×38 мм. Результат после стентирования удовлетворительный. На ЭКГ в первые сут. после стентирования (рисунок 1) отмечено исчезновение блокады ЛНПГ (впервые за время наблюдения за пациентом с октября 2021г) с появлением (демаскировкой) глубоких отрицательных ("коронарных") зубцов Т и минимальным подъемом сегмента ST в отв. V1-V2 ("застывшая кривая"). Уровень тропонина после вмешательства оставался нормальным, что не позволяло расценивать эти изменения как свежие.

Одновременно для верификации миокардита была проведена ЭМБ правого желудочка (рисунок 4): кардиомиоциты неравномерно гипертрофированы с фокусами лизиса цитоплазмы и лизиса ядер в отдельных клетках, исчезновением исчерченности, полосами пересокращений. Интерстиций неравномерно расширен, набухший, содержит лимфогистиоцитарные элементы (>14 лимфоцитов при большом увеличении). Микрососуды с явлениями эндотелиита, полнокровия и развития геморрагий. При окраске по Ван Гизону слабо выраженный перимускулярный склероз и склероз стенок капилляров. При иммуногистохимическом типировании обнаружено: CD3 7 клеток/1 мм², CD20 0 клеток/1 мм², CD45 32 клетки/1 мм², CD68 5 клеток/1 мм², что свидетельствовало об активном лимфоцитарном миокардите. По результатам ПЦР ДНК кардиотропных вирусов (парвовируса В19, всех вирусов герпетической группы, аденовирусов) в миокарде не выявлено, однако выявлена рибонуклеиновая кислота (РНК) SARS-CoV-2, а при иммуногистохимическом исследовании — нуклеокапсидный белок и спайк-белок коронавируса в клетках инфильтратов, эндотелия и единичных кардиомиоцитах.

Дифференциальная диагностика. Таким образом, диагноз постковидного миокардита не вызывал сомнений и требовал проведения базисной терапии с учетом сохранения дисфункции миокарда на фоне кардиотропной терапии и исчезновения блокады ЛНПГ. Однако вызывало сложности в интерпретации сочетание выявленного у пациента 35 лет гемодинамически значимого стеноза ПМЖА, рубцовых (?) изменений на ЭКГ и нарушений локальной сократимости в зоне кровоснабжения этой артерии. Эти изменения могли трактоваться как сочетание ИМ 1-го типа с миокардитом либо как инфарктоподобный миокардит в сочетании с поражением КА (атеросклероз? коронариит? коронариит, потенциирующий атеросклероз?). Повышения уровня антител к цитоплазме нейтрофилов в крови не выявлено. Ответить на вопрос о природе "рубцовых" изменений на ЭКГ могла бы магнитно-резонансная томография сердца с гадолинием, однако возможности провести это исследование у пациента в последующие два года не было.

Клинический диагноз был сформулирован следующим образом: подострый SARS-CoV-2-ассоциированный активный лимфоцитарный миокардит среднетяжелого течения с дилатацией левых камер сердца. COVID-19 легкого течения от сентября 2021г, подтвержденный диагноз. Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (передний ИМ неизвестной давности)? Атеросклероз КА: протяженный 70% стеноз ПМЖА. Баллонная ангиопластика и стентирование ПМЖА коронарным стентом КАЛИПСО 3,5×38 мм. Нарушение проводимости сердца: преходящая полная блокада ЛНПГ. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии 2 функционального класса. Ожирение 1 ст. Гиперлипидемия.

Медицинские вмешательства. Проводилась терапия метилпреднизолоном в стартовой дозе 24 мг/сут. с постепенным снижением ее до 4 мг/сут., ацикловиром 2 г/сут. в течение 3 нед. (до отрицательной ПЦР крови на ДНК вируса Эпштейна-Барр), бисопрололом 5 мг/сут., валсартаном+сакубитрилом 200 мг/сут., спиронолактоном 25 мг/сут., торасемидом 10 мг/сут., аторвастатином 20 мг/сут., ацетилсалициловой кислотой 100 мг/сут., клопидогрелем 75 мг/сут., омепразолом 40 мг/сут., препаратами кальция и витамина D3. С учетом обнаружения РНК SARS-CoV-2 в миокарде цитостатик не назначался.

Динамика и исходы. В результате лечения отмечал улучшение самочувствия: уменьшение одышки, возрастание толерантности к нагрузкам. При суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру в июне 2022г регистрировалась преходящая частотозависимая блокада ЛПНГ (при ЧСС 67 уд./мин, рисунок 5), в связи с чем доза бисопролола была увеличена до 10 мг/сут.

При контрольном обследовании через год (в декабре 2022г) признаков застоя не было, отмечались умеренные внешние проявления медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга. Выявлена положительная динамика в виде увеличения ФВ до 55% (VTI 16,4 см) и отсутствия систолической и диастолической дисфункции по данным ЭхоКГ (таблица 2). На ЭКГ отмечено уменьшение выраженности "коронарных" зубцов Т, при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру (рисунок 5 А, Б) преходящая блокада ЛНПГ возникла при ЧСС 87 уд./мин. Выполнена нагрузочная проба (тредмил-тест), при ЧСС 90 уд./мин также регистрировалась блокада ЛНПГ, толерантность к нагрузке средняя (4,6 Меts). Сохранялось повышение титра АНФ до 1:80 (таблица 1). Доза метилпреднизолона была увеличена до 8 мг/сут., доза бисопролола до 15 мг/сут., доза аторвастатина до 40 мг/сут. (уровень ХС ЛНП составлял 2,58 ммоль/л).

В последующем чувствовал себе хорошо, возобновил тренировки, переносил значительные физические нагрузки без одышки; снизил вес до 95 кг. В декабре 2023г госпитализирован в ФТК для контрольного обследования. Отмечены отсутствие блокады ЛНПГ на ЭКГ покоя, а также полное исчезновение отрицательных зубцов T в отведениях V1-V5 (рисунок 5), полная нормализация размеров камер сердца, сократительной функции ЛЖ (ФВ 68%) и отсутствие нарушений локальной сократимости по результатам ЭхоКГ (таблица 2).

Для исключения рубцового (постинфарктного?) поражения миокарда и оценки состояния КА была выполнена МСКТ сердца с отсроченным контрастированием (рисунок 6): признаков рубцового и воспалительного поражения миокарда ЛЖ не выявлено, проходимость стента ПМЖА хорошая. Суммарный кальциевый индекс в пределах нормы (7 ед.). В то же время отмечаются признаки начального поражения других КА: огибающая артерия — неровность контуров, мягкие бляшки со стенозированием 30%, правая КА — кальцинированные бляшки в проксимальном сегменте со стенозированием 30%. При холтеровском мониторировании ЭКГ на фоне приема бисопролола 15 мг/сут. во время интенсивной нагрузки (подъем бегом с 1-го на 11-й этаж) при ЧСС 135 уд./мин зафиксирована преходящая блокада ЛНПГ. С учетом сохранения АНФ в титре 1:40 (таблица 1), прогрессирования поражения КА к лечению добавлен азатиоприн 100 мг/сут. со снижением дозы метиплпреднизолона до 6 мг; доза аторвастатина увеличена до 80 мг/сут. (ХС ЛНП при поступлении 1,65 ммоль/л), к лечению добавлен эзетимиб 10 мг. Пациенту вновь настоятельно рекомендовано бросить курить.

Остро развившаяся дисфункция миокарда у молодого пациента требует проведения дифференциального диагноза между целым рядом заболеваний — от весьма необычного в молодом возрасте классического ИМ (вследствие поражения КА) либо ИМ с неизмененными КА (в т.ч. в результате тромбоза in situ) до инфарктоподобного миокардита и декомпенсации ранее недиагностированной первичной кардиомиопатии. Инфекция вирусом SARS-CoV-2 является тем фактором, который может привести к реализации любого из этих механизмов. К примеру, в крупном метаанализе установлено, что COVID-19 почти в 2 раза повышает риск развития ИМ в сравнении с аналогичной популяцией, не переносившей этого заболевания [12].

В представленном наблюдении наиболее вероятным с самого начала представлялся миокардит. Поражение миокарда клинически проявилось у нашего больного спустя небольшое (около месяца) время после новой коронавирусной инфекции, в острой фазе ни изменений на ЭКГ, ни одышки не было, что позволяет говорить о раннем постковидном миокардите. Наши данные свидетельствуют о том, что миокардит, индуцированный SARS-CoV-2, может развиваться в сроки от одного до ≥18 мес., при этом у части больных сохраняется персистенция вируса в миокарде, что доказывает несомненную связь миокардита с этой инфекцией [1]. В литературе столь длительная персистенция вируса пока не описана, но имеются единичные наблюдения морфологически верифицированного раннего постковидного миокардита.

Так, авторами из клиники Шарите описана женщина 59 лет, у которой острые симптомы поражения миокарда развились через месяц после COVID-19, при ЭМБ выявлена картина лимфоцитарного миокардита с положительной ПЦР на РНК корнавируса; в отсутствие противовирусной и ИСТ миокардит регрессировал, вирус элиминировался из миокарда, что подтвердила повторная биопсия через месяц [6]. Благоприятное течение миокардита в данном случае может объясняться невысокой его активностью (при биопсии отсутствовали признаки некроза кардиомиоцитов) и небольшой давностью. В другой публикации представлен случай фульминантного миокардита у мужчины 35 лет, развившегося через месяц после острой фазы COVID-19, на ЭКГ регистрировалась ишемическая депрессия сегмента ST на фоне тахикардии, при ЭМБ также выявлен геном коронавируса с картиной лимфоцитарного миокардита, лечение (включая механическую поддержку и противовирусную терапию) привело к полному восстановлению [13].

Наконец, описан 26-летний пациент с миокардитом, развившимся через 2 мес. после острой инфекции, при ЭМБ получена картина вируснегативного лимфоцитарного миокардита, что позволило назначить ИСТ стероидами и азатиоприном; через 3 мес. сократимость ЛЖ нормализовалась [8]. Следует отметить, что внимание акцентируется большинством авторов на прямом вирусном поражении миокарда; ни в одной из публикаций не исследовались аутоиммунные механизмы постковидного миокардита и их роль в хронизации болезни.

Блокада ЛНПГ у нашего пациента могла рассматриваться в рамках миокардита, но могла маскировать ишемические изменения и быть их следствием, что потребовало проведения коронарографии. При этом не только был выявлен гемодинамически значимый протяженный стеноз ПМЖА, но и его устранение (баллонная ангиопластика и стентирование) привело к регрессу блокады ЛНПГ в первые сутки после процедуры. Ранее в течение месяца наблюдения за пациентом и пребывания его в ФТК блокада ЛНПГ регистрировалась на ЭКГ постоянно, эпизодов спонтанной "разблокировки" отмечено не было, в т.ч. на фоне нормальной ЧСС. Это свидетельствует о том, что ишемия в бассейне ПМЖА играла существенную роль в развитии блокады.

Изменения, которые проявились на ЭКГ после регресса блокады ЛНПГ (глубокие "коронарные" зубцы Т в грудных отведениях с небольшим подъемом сегмента ST) в сочетании с гемодинамически значимым стенозом ПМЖА и нарушениями локальной сократимости в той же зоне по данным ЭхоКГ, сделали весьма вероятным перенесенный ИМ. Из факторов риска, которые могли привести к столь раннему развитию атеросклероза, у пациента имелись только курение и начальное ожирение. Возможности подтвердить наличие постинфарктного рубцового поражения с помощью визуализирующих методик (в первую очередь магнитно-резонансной томографии) на тот момент не было, и диагноз ишемическая болезнь сердца рассматривался как один из основных.

Проведенная одновременно биопсия миокарда подтвердила и наличие активного лимфоцитарного миокардита, что позволило начать его базисную терапию: к моменту исследования от начала заболевания прошло уже ~2 мес., оснований ожидать спонтанного разрешения не было. Случаи сочетания миокардита и классического ИМ с поражением коронарных артерий были известны нам и ранее [1], хотя у молодых пациентов всегда возникает вопрос о природе этого поражения. В литературе встречаются интересные аутопсийные наблюдения случаев фатального ИМ, в которых показано наличие воспалительных лимфомакрофагальных инфильтратов в атеросклеротических бляшках КА в сочетании с признаками лимфоцитарного миокардита [14]. Авторы считают, что именно миокардит привел к дестабилизации бляшек и развитию острого ИМ.

Прижизненное морфологическое исследование крупных КА не проводится, однако есть данные о развитии индуцированного SARS-CoV-2 эндотелиита мелких (интрамиокардиальных) КА [1][15], что заставляет предполагать аналогичные изменения в более крупных ветвях. Способность инфекции SARS-CoV-2 индуцировать системные васкулиты у взрослых (например, ANCA-ассоциированныe) не вызывает сомнений [16]. Вместе с тем, развитие острого коронарного синдрома у больных с COVID-19 может быть обусловлено целым спектром механизмов — увеличение активности макрофагов в атеросклеротической бляшке с усилением атерогенеза, повреждением покрышки бляшки и последующим тромбозом [17]. Нельзя также исключать прогрессирование атеросклеротического поражения КА на фоне недостаточной (поначалу) дозы аторвастатина у описанного пациента. Дифференциальная диагностика этих механизмов может представлять существенные трудности.

Полный регресс структурно-функциональных изменений сердца у нашего больного (за исключением преходящей блокады ЛНПГ, возникновение которой только при максимальной нагрузке подтверждает успех лечения) и отсутствие признаков рубцового поражения миокарда по данным МСКТ сердца позволяют отвергнуть диагноз ИМ и говорить об изолированном инфарктоподобном варианте постковидного миокардита. Однако вопрос о роли воспаления в развитии и прогрессировании стеноизирующего поражения КА остается открытым, ответ на него может дать лишь длительное наблюдение за больным с оценкой эффективности комплексной терапии.

Представлено описание молодого пациента (мужчины 35 лет с начальным ожирением и умеренным курением в анамнезе, без дополнительных факторов риска атеросклероза), у которого вслед за нетяжелой COVID-19 развились стойкая дисфункция ЛЖ с падением ФВ до 33% и блокада ЛНПГ. Проводился дифференциальный диагноз между постковидным инфарктоподобным миокардитом, ИМ и их сочетанием. Использование оптимального комплекса лабораторных и инструментальных методик (включая определение уровня антикардиальных антител в крови, коронарографию, ЭМБ и МСКТ сердца с отсроченным контрастированием) позволило диагностировать миокардит в сочетании с гемодинамически значимым стенозом ПМЖА. Комплексное лечение, включавшее базисную терапию миокардита, терапию сердечной недостаточности и стентирование КА, привело к полной нормализации самочувствия, ЭКГ и структурно-функциональных параметров сердца. Обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики постковидного поражения сердца, возможность развития коронариита в сочетании с миокардитом, роль воспаления в развитии и прогрессировании поражения КА.

Прогноз для пациента вполне благоприятный при условии соблюдения всех рекомендаций, хотя вероятность обострения миокардита существует, несмотря на базисную ИСТ. Необходим контроль ЭКГ, ЭхоКГ и состояния КА в динамике.

Информированное согласие пациента получено в письменном виде 05.01.2024.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.