Сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет 2 типа являются алиментарно-зависимой патологией в структуре хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и занимают первое место среди причин смерти в Российской Федерации (РФ) [1]. В связи с этим большое внимание уделяется изучению пищевого фактора риска в российской популяции. Характер питания взрослой популяции РФ на современном этапе отличается высоким потреблением продуктов глубокой переработки с высоким содержанием сахара и соли1. Такая особенность рациона во многом сформирована окружающей средой ("обесогенной" средой, от англ. obesity — ожирение), способствующей нарушению процессов метаболизма с тенденцией к избыточному накоплению жировой массы тела и развитию ассоциированных ХНИЗ. Для увеличения эффективности профилактических и терапевтических мер требуется вмешательство на государственном уровне.

Развитие пищевой промышленности привело к высокому разнообразию пищевых продуктов с добавленным сахаром. Согласно последним рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ежедневное потребление сахара необходимо снизить до 5-10% от суточной энергоёмкости рациона. Тенденция к высокому потреблению добавленного сахара сохраняется во всем мире [2][3]. Так, в европейской популяции ежедневное употребление добавленного сахара составляет 11-17% среди детей и 8-11% среди взрослых [4], в США этот показатель достигает 20% от суточной энергоемкости пищи [5]. Установлено, что высокий уровень потребления свободного сахара ведет к снижению продолжительности жизни, развитию ожирения, повышению артериального давления, некоторым видам онкологических заболеваний, развитию кариеса.

В последние десятилетия наблюдается увеличение доли использования сахарозаменителей и истинных подсластителей в пищевой промышленности. Основным преимуществом замены сахара в этом случае считается снижение калорийности пищевых продуктов и усиление сладости при меньших дозах использованных веществ. Однако мировое научное сообщество обеспокоено превалированием дозы сахарозаменителей в продуктах питания. Во-первых, доступные сахарозаменители формируют вкусовые предпочтения у населения в пользу выбора более сладких продуктов питания в ежедневном рационе. Во-вторых, зарубежные исследования не дают однозначных результатов абсолютной безопасности долгосрочного применения того или иного сахарозаменителя [3][4].

Цель обзора — провести анализ имеющихся результатов исследований, изучающих уровень потребления сахара и его вклад в развитие ХНИЗ.

Методологические подходы

Для достижения цели обзора проведен поиск и анализ литературных обзоров и оригинальных статей из баз данных PubMed и eLibrary, опубликованных с 2013 по 2023гг. Поиск научных данных выполнен 10 октября 2023г с использованием следующих ключевых слов: сахар (sugar), углеводы (carbohydrates), хронические неинфекционные заболевания (chronic non-communicable diseases), сахарный диабет (diabetes mellitus), сердечно-сосудистые заболевания (cardiovascular diseases). В результате анализа были отобраны 42 полнотекстовые публикации. Кроме того, в обзоре представлены первоисточники по вопросам изучения динамики потребления сахара, датируемые ранее 2013г, т.к. в них имеется ценная информация.

Данные Федеральной службы государственной статистики (Росстат)

По данным Росстата в России потребление сахара в течение последних 3 лет является стабильно высоким и составляет в среднем 39 кг/год на человека с минимальным уровнем потребления в Республике Тыва (24 кг/год) и максимальным в Курской и Тамбовской областях (55 и 54 кг/год, соответственно)2. Таким образом, ежедневно граждане РФ употребляют в пищу 106,8 г сахара при норме потребления свободных сахаров <10% от общей потребляемой энергии (<50 г/сут.) и постепенного сокращении их потребления до <5% (25 г/сут.) для реализации положительных метаболических эффектов в отношении профилактики и лечения ХНИЗ.

Примечательно, что по сравнению с 1913г уровень потребления сахара населением России вырос в ~4,8 раз [6]. Начиная с 1960г, этот показатель остается повышенным, а нормативы потребления ужесточаются. Даже в 1995г на фоне общего снижения потребления пищевых продуктов уровень потребления сахара был выше рекомендованного на 3 кг в год. По данным на 2021г превышение потребления сахара по сравнению с рекомендуемой нормой ВОЗ составляет уже 30 кг на человека в год (рисунок 1).

Полностью рецептурные блюда, к которым относятся сахаросодержащие напитки и ультрапереработанные пищевые продукты (мясоколбасные и кондитерские изделия, снеки), не являются оптимальными источниками питательных веществ и не входят ни в одну из разработанных на сегодняшний день пирамид здорового питания. Несмотря на это, статистические данные по употреблению сахара домашними хозяйствами РФ свидетельствуют не только о высоком потреблении сырьевого сахара (15 кг/год на человека), но и значимой квоте в рационе шоколада и шоколадных конфет (5,6 кг/год на человека), варенья/джема/повидла (6 кг/год на человека), меда (1 кг/год на человека) и других кондитерских изделий (4,1 кг/год на человека)3.

При сравнительном анализе данных выборочного наблюдения за рационом питания населения РФ, проведенного Федеральной службой государственной статистики = Росстатом в 2013г и через 5 лет в 2018г, сладкие газированные напитки исчезли из ежедневных рационов у 0,5% населения городов-миллионников, тогда как в городах с населением <50 тыс. и в сельских населенных пунктах число лиц, которые ежедневно пьют такие напитки, стало на 1,4% больше. Ежедневно употребляли сладкие газированные напитки 8,9% респондентов в 2018г по сравнению с 8,6% в 2013г. Наличие в рационе энергетических напитков сократилось в рационах питания у 2,5% населения всех исследуемых групп и составило 2,3% в 2018г4.

Данные клинической эпидемиологии

Представляют интерес эпидемиологические клинические исследования по оценке особенностей питания. По данным ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации), практически половина россиян включают изделия с добавленным сахаром в ежедневный рацион — 47,6%, причем это нарушение в питании чаще наблюдается у женщин. Кроме того, при повышенной тревожности у женщин и особенно у замужних отмечается увеличение частоты избыточного потребления сахара [7].

Результаты 20-летнего эпидемиологического исследования по анализу фактического питания в городской популяции жителей Сибири в возрасте 25-69 лет за период 1984-2005гг свидетельствуют о высокой доле сахара в суточных рационах как в абсолютных показателях: 11-13% суточной калорийности, так и в относительных: в 1984г — 78,4±2,2 г/сут., 2005г — 86,4±2,6 г/сут. (р<0,001) [8].

Подобные изменения в питании не могут не отразиться на подрастающем поколении. В рамках программы "Мониторирование основных параметров здоровья населения и влияющих на него факторов в различных регионах России" в 1991-1998гг были выполнены эпидемиологические исследования среди школьников Кабардино-Балкарской Республики в возрасте 7-17 лет. При обследовании 6555 учащихся 5 городских и 10 сельских населенных пунктов выявлена высокая частота гипертриглицеридемии у русских школьников по сравнению с детьми кабардинской и балкарской национальностей, что было обусловлено бóльшим содержанием в пище рафинированного сахара — 34 vs 15,2 и 17,5%, соответственно [9]. При обследовании 266 студентов-медиков (24% юношей, 76% девушек) среднее потребление сахара в составе различных продуктов питания составило 100 г/сут. При этом сочетание ≥2 факторов риска ХНИЗ выявлено у 84,4% юношей и 89,1% девушек [10]. По данным других авторов квота добавленного сахара >10% от суточной калорийности наблюдалась во всех возрастных группах детей и была зафиксирована у 70% детей в группе 7-10 лет, у 66% в группе 11-14 лет и у 61% в возрастной группе 14-19 лет [11].

Результаты эпидемиологического исследования, проведенного ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологий" в г. Нижний Новгород, показали, что ежедневно потребляют промышленные восстановленные соки 8% детей 7-10 лет и 14% детей в возрасте 11-18 лет. Сладкие газированные напитки не <3-4 раз/нед. потребляют 6% школьников 7-10 лет и 16% детей 11-18 лет [12]. По данным Росстата эти цифры были намного выше. Так, в группе детей 7-11 лет 16,3% употребляли сладкие газированные напитки, а в группе 11-18 лет эта цифра достигала 20,2%5.

При обращении к международному опыту по оценке потребления сахаросодержащих напитков у детей были обнаружены следующие фактические данные. Дети и подростки являются основными потребителями сахаросодержащих напитков. Такие напитки содержат значительное количество сахара, потребление которого снижает аппетит и приводит к ограничению в питании пищевых продуктов с более высокой нутритивной ценностью (мяса, молока и пр.). Результаты крупного исследования в рамках стандартизированной инициативы по эпидемиологическому надзору за детским ожирением (COSI — WHO European Childhood Obesity Surveillance Initiative), 4 раунд, 2016, в котором приняли участие 19 европейских государств, в т.ч. и РФ, подтверждают комбинированное влияние питания и физической активности на массу тела [13]. По данным COSI в части европейского региона, к которому была отнесена Россия, высокое потребление сахаросодержащих напитков наблюдалось у 17,4% детей и подростков. В частности, доказан синергетический эффект множества факторов риска (уровень физической активности, фактор сидячего образа жизни, уровень потребления фруктов и овощей, уровень потребления сахаросодержащих напитков) в регуляции массы тела у детей. Так, в группе европейских школьников численностью 27 993 человек при высоком употреблении сахаросодержащих напитков (5,9 раз/нед.) наряду с сидячим образом жизни у 29,5% выявлено ожирение или избыточная масса тела (ИзбМТ). Более того, в группе детей с высокой квотой сахаросодержащих напитков (5,9 раз/нед.), сидячим образом жизни и высокой физической активностью распространенность ожирения и ИзбМТ оставалась на высоком уровне — 26,9%. Важно, что вмешательство в отношении лишь фактора потребления овощей и фруктов и расширения физической активности были недостаточны для профилактики ИзбМТ и ожирения. Эти исследования являются частью более широкого массива данных, указывающих на то, что формирование профилактической среды обитания для человека становится решающим в снижении роста заболеваемости ХНИЗ, особенно в подростковом периоде [14].

Широкая распространенность употребления сахара и сахаросодержащих напитков среди детей и подростков свидетельствует о неблагоприятной эпидемиологической ситуации в отношении развития ХНИЗ и необходимости осуществления многофакторных профилактических программ на популяционном уровне. Опасность сахаросодержащих напитков кроется в следующем. Средний уровень добавленного сахара в составе сахаросодержащих пакетированных напитков составляет 10-12 г/100 мл продукта. Таким образом, при употреблении в день всего 200-250 мл такого напитка человек получает всю суточную норму сахара. Однако пищевой рацион этим не ограничивается, и при включении в питание варенья, добавленного сахара в чай/кофе, кондитерских изделий и/или шоколада доля простых углеводов значительно превышает рекомендуемый уровень, что прогнозируемо приводит к нарушениям липидного и жирового обмена, ИзбМТ и ассоциированным заболеваниям.

Высокий уровень потребления сахара связан с низким качеством питания, ожирением и риском ХНИЗ. Эксперты ВОЗ выпустили руководство по ограничению потребления свободных сахаров для снижения риска увеличения массы тела и развития кариеса [15]. В целях профилактики развития нарушений углеводного обмена, гипертриглицеридемии, гиперурикемии и избыточного накопления жировой массы тела необходимо строго контролировать содержание в рационе простых углеводов, главными пищевыми источниками которых являются сырьевой сахар, сахаросодержащие напитки, джем, мед, варенье, кондитерские изделия и рафинированное зерно.

Ассоциации употребления сахара с развитием ХНИЗ

Динамика ХНИЗ за последние десятилетия также свидетельствует о том, что мы не находимся на пути к снижению распространенности заболеваний. При исследовании факторов риска ХНИЗ, связанных с питанием, в процессе диспансеризации определенных групп взрослого населения в 2016г у 22,2 млн человек выявлено нарастание частоты нерационального питания, в т.ч. потребления сахара, и ИзбМТ с возрастом [16]. Сравнительный анализ с аналогичными показателями 2013г показал увеличение частоты нерационального питания у женщин среднего возраста, нарастание массы тела у мужчин молодого и среднего возраста [17].

По данным крупного эпидемиологического исследования, проведенного под эгидой ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России при обследовании представительных выборок 22 регионов России в 2018-2019гг с использованием адаптированной методологии STEPS были изучены факторы риска ХНИЗ и распространенность ИзбМТ и ожирения [18]. ИзбМТ выявлена у 43,0% мужчин и 32,0% женщин, ожирение у 17,1% и 25,3%, соответственно. Распространенность ожирения с возрастом линейно увеличивается. В возрасте 35-44 лет ожирением страдают 26,6% мужчин и 24,5% женщин, в возрасте 45-54 года — 31,7% мужчин и 40,9% женщин, в возрасте 55-64 лет — 35,7 и 52,1% мужчин и женщин, соответственно [19]. Тесная связь была отмечена между ожирением и повышенными уровнями триглицеридов и глюкозы. Оба метаболических показателя очень чувствительны к употреблению сахаросодержащих продуктов.

Детское ожирение, безусловно, составляет весьма реальную проблему и формирует целый ряд вызовов. По данным эпидемиологических исследований, в РФ распространенность ИзбМТ у детей в разных регионах колеблется от 5,5 до 11,8%, а ожирением страдают ~5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей — в городской [20][21]. Показатели распространенности и заболеваемости ожирением выше среди подростков 15-17 лет в сравнении с детьми 0-14 лет. Средний темп прироста распространенности в возрастной группе 0-14 лет составляет 10,8%, 15-17 лет –17,4%. Такой прогноз вызывает большую тревогу, поскольку имеет серьезные долгосрочные последствия во взрослом возрасте. В исследовании группы 1165 детей в возрасте от 2 до 18 лет было показано, что потребление >10% от суточной энергоемкости за счет добавленного сахара повышает вероятность возникновения ИзбМТ и ожирения в 2,57 и 1,77 раз, соответственно [22].

Наряду с вышесказанным, в структуре ХНИЗ следует также отметить высокую распространенность атеросклеротического поражения сосудистого русла, артериальной гипертензии (АГ) и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Частота наличия хотя бы одной атеросклеротической бляшки в бассейнах сонных или бедренных артерий составляет 73,6%. Каротидный атеросклероз выявляется у 76,4% мужчин и у 59,1% женщин, феморальный атеросклероз — у 54,9 и 28,3%, соответственно, причем атеросклеротические бляшки выявляли уже в возрасте 40 лет [23]. В популяционном исследовании (n=25877) было показано, что увеличение в ежедневном рационе добавленного сахара >20% суточной калорийности достоверно повышает риск развития коронарного атеросклероза (Hazard Ratio, HR (отношение рисков): 1,39; 95% доверительный интервал: 1,09-1,78) [24]. Корейские коллеги в группе 22 210 здоровых женщин и мужчин показали, что высокие уровни потребления сахаросодержащих напитков были связаны с развитием субклинического атеросклероза коронарных артерий, определяемого по степени кальцификации с помощью компьютерной томографии [25]. В другом исследовании было обнаружено, что употребление безалкогольных сахаросодержащих напитков связано с повышенным риском развития ишемической болезни сердца у женщин [26].

Распространенность АГ составляет 44,2%, статистически значимо выше у мужчин, чем у женщин (49,1 vs 39,9%; р<0,001) с наибольшими показателями в Рязанской области (р<0,001) [27]. По данным метаанализа, включившего данные 93873 пациентов, высокий уровень потребления добавленного сахара увеличивает риск развития гипертонической болезни в 1,36 раз [28].

Кроме этого, вызывает тревогу высокая распространенность НАЖБП. По данным исследования DIREG-2 (регистр заболевания НАЖБП) практически каждый третий гражданин РФ страдает этим заболеванием (37,3%) и его распространенность неуклонно растет [29]. Наиболее частыми кардиометаболическими нарушениями, ассоциированными с НАЖБП, являются дислипидемия (75,9% пациентов), АГ (69,9%) и гиперхолестеринемия (68,8%), что указывает на их тесную патогенетическую связь [30]. В группе 3739 мужчин >20 лет была показана положительная корреляция между высоким уровнем потребления добавленного сахара и развитием НАЖБП (Odds Ratio, OR (отношение шансов) =1,78, 95% доверительный интервал: 1,04-3,05) [31].

Таким образом, формирование выраженного дисбаланса в потреблении сахаросодержащих пищевых продуктов сопровождается нарушением энергетического баланса и критически сказывается на обеспечении организма питательными веществами, что приводит к увеличению массы тела и повышению риска развития ХНИЗ [32][33].

Жители России ежедневно потребляют добавленный сахар в дозировке 106,8 г/сут., что больше в 2,1 раза рекомендованной ежедневной нормы ВОЗ (<50 г/сут.). Полученные количественные данные и высокая распространенность ассоциированных ХНИЗ могут быть использованы при формировании профилактических приоритетов на уровне страны. Усилия по сокращению потребления добавленного сахара должны осуществляться в контексте достижения и поддержания здорового кардиопротективного питания. Замена простых углеводов в рационе источниками природных сахаров в составе полисахаридов, такими как фрукты, ягоды, овощи, а также минимально обработанными несладкими продуктами и напитками, поможет улучшить питание и качество жизни.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1 WHO. Levels and trends in child malnutrition: UNICEF 2021. ISBN: 978-92-4-007379-1. 2 The national economy of the USSR. Anniversary Statistical Year- book. 1972;372. (In Russ.) Народное хозяйство СССР. Юбилейный статистический ежегодник. 1972;372. https://alcdata.narod.ru/USSR_50_1972 (10 октября 2023). 3 Федеральная служба государственной статистики. Потребление основных продуктов питания населением Российской Федерации. 2022. https://rosstat.gov.ru/compendium/document/ 13278 (10 октября 2023). 4 Федеральная служба государственной статистики. Потребление продуктов питания в домашних хозяйствах в 2021г по итогам выборочного обследования бюджетов домашних хозяйств. https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/Potreb_prod_pitan-2021.pdf (10 октября 2023). 5 Федеральная служба государственной статистики. Выборочное наблюдение рациона питания населения. Частота потребления основных продуктов питания у детей в возрасте 3-13 лет в образовательных организациях по возрастным (интервальным) группам. 2018. https://02.rosstat.gov.ru/folder/86305 (10 октября 2023).