В настоящее время проблема висцерального ожирения не теряет своей актуальности, ввиду его предиктивной роли в развитии метаболических нарушений, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [1]. Внедрение в рутинную практику высокоинформативных визуализирующих методик расширило представление об особенностях распределения жировой ткани (ЖТ) в организме и позволило более детально оценивать различные эктопические депо. Установлено, что помимо накопления ЖТ под кожей и в сальнике, имеется эктопическая ЖТ, окружающая органы и сосуды [1]. Было продемонстрировано, что в условиях избыточного накопления ЖТ эктопические жировые депо становятся дисфункциональными, синтезирующими провоспалительные, проатерогенные и профибротические адипо- и цитокины [2].

В настоящее время активно обсуждается вклад различных депо эктопической ЖТ в развитие метаболических нарушений и сердечно-сосудистых заболеваний. Так, в крупном метаанализе Al-Makhamreh H, et al. (2023), включившем 83 исследования (73934 пациента), показано, что перикардиальная ЖТ (ПКЖТ) была значимо связана с развитием ишемической болезни сердца — OR (odds ratio, отношение шансов) =1,38 на 1 мм³; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,28-1,50), сердечной недостаточности (OR=1,32 на 1 мм³; 95% ДИ: 1,17-2,01), фибрилляции предсердий (OR=1,16 на 1 мм³; 95% ДИ: 1,09-1,24), неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (OR=1,39 на 1 мм³; 95% ДИ: 1,22-1,57) и кальцификации коронарных артерий (OR=1,15 на 1 мм³; 95% ДИ: 1,05-1,27) [3]. Имеются убедительные данные о связи периваскулярной ЖТ (ПВЖТ) с артериальной гипертензией (АГ), ожирением и формированием атеросклеротических бляшек [4]. Изучение паранефральной ЖТ (ПНЖТ) представляется интересным как с точки зрения её вклада в развитие почечной дисфункции, так и её влияния на сердечно-сосудистую систему. Показано, что дисфункциональная ПНЖТ связана с развитием АГ, ожирения, хронической болезни почек и онкологических заболеваний [5]. В ряде отечественных исследований установлена связь ПКЖТ с развитием фибрилляции предсердий [6], диастолической дисфункции левого желудочка [7], ПВЖТ — с сосудистой жесткостью [8], ПНЖТ — с развитием почечной дисфункции [9].

По мере накопления данных становится очевидным, что комплексная оценка распределения ЖТ, фенотипов ожирения с учетом наличия эктопических жировых депо, является важной с точки зрения прогнозирования метаболических нарушений и сердечно-сосудистого риска (ССР). В связи с этим целью настоящего исследования было изучение частоты и клинических характеристик эктопического ожирения (ЭО) у пациентов с различной массой тела.

В кросс-секционное исследование были включены 326 пациентов (145 мужчин и 181 женщина, средний возраст 63±8 лет), обследованных в Университетской клинической больнице № 4 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет).

Критерии включения в исследование: возраст >18 лет, наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией о правах человека. Проведение исследования одобрено на заседании Локального этического комитета от 08.12.2022г (протокол № 25-22).

Критерии невключения: симптоматическая АГ, клапанные пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса, воспалительные заболевания любой этиологии, системные заболевания соединительной ткани, тяжелые заболевания печени и почек, онкологические заболевания, беременность, психические заболевания.

У всех пациентов оценивались данные анамнеза: степень и продолжительность АГ, статус курения. Всем пациентам проводили оценку антропометрических показателей: роста, веса, окружности талии (ОТ); рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле: вес (кг)/рост (м)².

Наличие избыточной массы тела, степень ожирения определяли в соответствии с клиническими рекомендациями "Ожирение", 2021г [10]. Абдоминальный тип ожирения (АО) диагностировался при ОТ >94 см у мужчин и >80 см у женщин [11]. Степень АГ определяли в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC)/Европейского общества по АГ (ESH), 2018 [12].

Биохимическое исследование крови, включающее оценку показателей липидного спектра, уровня гликемии, проводилось по стандартным методикам. Наличие дислипидемии определяли согласно рекомендациям ESC/Европейского общества по изучению атеросклероза (EAS) по лечению дислипидемий: модификация липидов для снижения ССР, 2019г [13]. Наличие сахарного диабета определяли в соответствии с рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов по сахарному диабету 2 типа у взрослых, 2022 [14].

Всем пациентам выполнялась рентгеновская компьютерная томография грудной клетки и забрюшинного пространства в спиральном режиме на томографе Toshiba Aquilion Prime по стандартизованному протоколу с пиковым напряжением на трубке 120 кВ и автоматическим выбором силы тока в диапазоне от 100 до 500 мА, с толщиной среза 1 мм. Объем ПВЖТ и ПКЖТ определялись полуавтоматическим методом на единственном срезе на уровне переднего отрезка пятого межреберья, толщина ПНЖТ, состоящей из пара- и периренальной жировой клетчатки, определялась на одном срезе на уровне левой почечной вены [15] с использованием специализированного программного обеспечения QCT Pro Tissue Composition Module (Mindways Software, США) после калибровки томографа по специальному фантому. Объем ПКЖТ ≥3,2 см³ и объём ПВЖТ ≥0,4 см³ считали критериями перикардиального ожирения (ПКО) и периваскулярного ожирения (ПВО) [16][17], толщину ПНЖТ ≥1,91 см — критерием паранефрального ожирения (ПНО) [18].

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистического пакета программ IBM SPSS Statistics 27. При нормальном распределении величин рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение (М±SD). При непараметрическом распределении данных рассчитывали медиану и интерквартильный размах (Mе [ Q25; Q75]). При межгрупповом сравнении нескольких независимых выборок количественных показателей использовали критерий Краскела-Уоллиса, при внутригрупповом сравнении двух независимых выборок — непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Статистически значимыми считали результат при вероятности ошибки p<0,05.

Клиническо-демографическая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.

Ожирение различной степени было выявлено у 186 (57%) пациентов, из которых 121 (37%) имели ожирение 1 ст., 55 (17%) — ожирение 2 ст., 10 (3%) — ожирение 3 ст. АО (ОТ ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин) имело место у 277 (84,9%) пациентов.

В исследуемой выборке были выделены пациенты со следующими фенотипами ожирения: ЭО, АО, смешанное ожирение (ЭО+АО). ЭО без АО установлено у 17 (5%) пациентов, АО без ЭО — у 74 (23%), ЭО+АО — у 203 (62%), 32 (10%) пациента не имели ни ЭО, ни АО. Для последующего анализа все пациенты были разделены на группы: 1) с изолированным ЭО без АО (n=17); 2) с ПКО и АО (n=31); 3) с ПВО и АО (n=22); 4) с ПНО и АО (n=33); 5) со смешанным ожирением (сЭО) (различные сочетания ЭО: ПКО+ПВО или ПКО+ПНО, или ПВО+ПНО, или ПКО+ПВО+ПНО) и АО; 6) с изолированным АО без ЭО (n=74); 7) без ожирения (n=32).

Распределение частоты всех изучаемых фенотипов ожирения представлено на рисунке 1. Наиболее часто встречалось смешанное ожирение — 36% (n=117). Частота различных вариантов ЭО в сочетании с АО (ПКО, ПВО и ПНО) составила 9, 7 и 10%, соответственно.

На следующем этапе был проведен анализ распределения фенотипов ЭО/АО в зависимости от ИМТ. Обращает на себя внимание, что изолированное ЭО (без АО) достоверно чаще встречалось у лиц с нормальной и избыточной массой тела по сравнению с пациентами с ожирением: 8,9 и 12 vs 1,1% (p=0,001), соответственно. У пациентов с ожирением достоверно чаще определялся фенотип с ЭО+АО по сравнению с лицами с нормальной и избыточной массой тела: 41,7 vs 19,6 и 21,7% (p=0,001), соответственно. Изучение частоты других фенотипов ожирения в зависимости от ИМТ не выявило статистически значимых различий. Обращают на себя внимание установленные разнонаправленные тенденции по мере увеличения ИМТ: увеличение частоты ПКО+АО, ПНО+АО, уменьшение частоты изолированного АО без ЭО, а также отсутствие динамики показателя частоты ПВО+АО, что представлено на рисунке 2.

При анализе частоты распределения фенотипов ЭО/АО в зависимости от наличия или отсутствия АГ установлено, что у пациентов с АГ достоверно чаще встречалось ПВО+АО по сравнению с пациентами без АГ: 12,8 vs 3% (p=0,001), соответственно. Напротив, у пациентов без АГ достоверно чаще отсутствовало любое ожирение по сравнению с лицами с АГ: 13,4 vs 4% (p=0,005), соответственно (рисунок 3).

С использованием полученных ранее критериев ПКЖТ, ПВЖТ, ПНЖТ, в настоящей работе впервые была проведена оценка частоты фенотипов ожирения с учетом наличия периорганных жировых депозитов. Как уже было показано ранее [16], ЭО не всегда сочеталось с АО. Так, у 17 (5%) пациентов было установлено изолированное ЭО без АО и, напротив у 74 (23%) изолированное АО без ЭО. Нами была предпринята попытка изучить особенности распределения ЖТ в зависимости от некоторых факторов ССР. Учитывая небольшую когорту лиц с изолированным ЭО (n=17), выделение групп с разным периорганным ожирением среди данных пациентов, представлялось нецелесообразным, поэтому были выделены пациенты с сочетанием ПКО, ПВО, ПНО с АО, а также группы со смешанным ЭО и АО. При изучении частоты данных фенотипов ожирения в зависимости от ИМТ отмечалась тенденция к увеличению частоты ПКО+АО, ПНО+АО по мере повышения ИМТ. При этом достоверные различия наблюдались только между показателями частоты сЭО+АО у пациентов с ожирением и нормальной и избыточной массой тела. Интересные данные получены в исследовании Aitken-Buck HM, et al. (2019), в котором не только установлена положительная корреляционная связь между эпикардиальной ЖТ и ИМТ, но и показано, что в отличие от других подкожных и висцеральных жировых депо, увеличение эпикардиального депо происходит не за счет гипертрофии эпикардиальных адипоцитов, а в результате гиперпластического ремоделирования с изменением секретóма адипоцитов [18]. Кроме того, обращает на себя внимание то, что изолированное ЭО без АО достоверно чаще встречалось у лиц без ожирения, что поднимает вопрос о необходимости выявления эктопических жировых депозитов вне связи с ожирением в целом. Отсутствие тенденции к увеличению частоты ПВО+АО в зависимости от ИМТ возможно объясняется вкладом в инициацию и прогрессирование ПВО других факторов, таких как возраст, наличие АГ, висцерального типа ожирения. Это подтверждается результатами нашего исследования, в котором установлена бóльшая частота ПВО+АО у пациентов с АГ. Также в проведенном нами ранее метаанализе (2023) [19], включившем 23 исследования, полученные данные свидетельствуют, что именно ОТ показала наибольшую силу связи с ПВЖТ при сравнении с другими факторами риска, в т.ч. с ИМТ — параметром, не всегда позволяющим разграничить ЖТ и мышечную ткань. Наряду с этим в данном метаанализе подтверждена связь между ПВЖТ и АГ. В крупном консенсусе [20], посвященном клиническим биомаркерам, терапевтическим мишеням ПВЖТ, систематизированы и подробно описаны паракринные, вазокринные, эндокринные эффекты данной эктопической ткани, способствующие развитию АГ. Так, в экспериментальной работе Zhu X, et al. (2021) [21], в которой проводилось исследование на мышах, показана роль провоспалительной активности дисфункциональной ПВЖТ в развитии АГ. В исследовании Nosalski R, et al. (2020) [22] изучены молекулярные механизмы формирования АГ при ПВО. Показан вклад микроРНК-214 в инициацию периваскулярного фиброза, развитие эндотелиальной дисфункции, приводящей к повышению жесткости сосудов [22].

Выявленная тенденция к уменьшению частоты АО без ЭО при увеличении ИМТ, вероятно, объясняется возрастанием частоты смешанного ожирения, в состав которого входит как АО, так и эктопические жировые депо.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о неоднородности распределения фенотипов ожирения у людей с различным ИМТ, что подчеркивает важность учета всех его вариантов, в т.ч. ЭО, для своевременной и адекватной оценки ССР. Требуются дальнейшие исследования на больших популяциях для лучшего понимания закономерностей распределения ЖТ и изучения особенностей отдельных эктопических жировых депо, что позволит оптимизировать выявление лиц с высоким кардиометаболическим риском, а также разработать принципы персонализированного подхода.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.