Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из ведущих причин смерти в мире [1]. Cогласно данным Nowbar AN, et al., с 2005 по 2015гг в Великобритании, США, Бразилии и Казахстане ИБС служила основной причиной смерти [1]. В Китае с 2010 по 2019гг смертность от ИБС имела тенденцию к росту, причем в наибольшей степени среди женщин >75 лет [2]. За период 2000-2019гг стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от ИБС в странах Северной Америки снизился, при этом в странах Центральной Америки и Мексики аналогичный показатель оставался без существенной динамики [3]. По данным Wu P, et al. за последние 30 лет (1990-2019гг) в мире среди лиц в возрасте 25-49 лет смертность от ИБС снизилась всего на 0,4% [4]. Все авторы отмечают значительную вариабельность и разнородную тенденцию изменений показателя смертности от ИБС в разных странах. Так, Cenko E, et al. указывают, что существует 11-кратная разница СКС от ИБС среди женщин, проживающих во Франции и Литве (14,6 vs 163,6 на 100 тыс. населения, соответственно) и 8-кратная разница СКС от ИБС среди мужчин, проживающих в тех же странах (39,8 vs 314,1 на 100 тыс. населения, соответственно) [5]. Большинство исследователей при этом сходятся в заключениях о том, что точные причины таких значительных различий СКС от ИБС у женщин и мужчин в разных странах определить весьма трудно.

В то же время, до сих пор не существует единого определения ИБС, а также критериев диагностики ее отдельных форм. В ряде публикаций в качестве аналога термина ИБС используется термин "коронарная болезнь сердца", в других к ИБС также отнесена ишемия, обусловленная нарушениями микроциркуляторного русла и спазмом коронарных артерий [6]. В рекомендациях Российского общества патологоанатомов отмечается, что ИБС — это группа заболеваний, приводящих к острой или хронической дисфункции сердца, возникающих вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью1. В рутинной клинической практике считается допустимым диагностировать ИБС без проведения и подтверждения на коронарографии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Кроме того, термины и коды Международной классификации болезней (МКБ) не отражают полностью клинические особенности формулирования диагноза и не являются оптимальными для понимания динамики и вклада отдельных причин в структуру смертности. Однако других данных о статистике смертности населения от ИБС в целом ни в России, ни в других странах нет. Учитывая тот факт, что пандемия COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019), объявленная 11 марта 2020г, оказала влияние на показатели смертности во всем мире, было принято решение проанализировать два периода по 3 года: "допандемический" период (2017-2019гг) и "пандемический" период (2020-2022гг).

Цель работы — оценка региональной вариабельности СКС мужчин и женщин от трех форм ИБС за 2 периода (2017-2019 и 2020-2022гг).

Использованы полученные по запросу данные Федеральной службы государственной статистики (Росстат) о среднегодовой численности населения и числе умерших в однолетних возрастных группах на основе "Краткой номенклатуры причин смерти Росстата". При расчёте использовали данные по 82 субъектам Российской Федерации (РФ) (при анализе не использовались данные по Донецкой и Луганской Народным Республикам, Запорожской и Херсонской областям; Архангельской области с учетом Ненецкого автономного округа, Тюменской области с учетом Ямало-Ненецкого и Ханты-Мансийского автономных округов). Проведен анализ смертности от трех форм ИБС:

По каждому региону за 2017-2022гг вычислялись СКС с помощью программного обеспечения (№ государственной регистрации программы для ЭВМ 216661114) с использованием Европейского стандарта населения (European Standard Population) методом прямой стандартизации на 100 тыс. населения. Определены среднерегиональные СКС по каждой из трех групп ИБС за "допандемический" (2017-2019гг) и "пандемический" периоды (2020-2022гг). Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов проводились в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ осуществлялся с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26. Описание количественных показателей выполнялось с помощью средней арифметической (M), вариабельность показателей оценивалась с помощью стандартного отклонения (SD) и коэффициента вариации. При сравнении структуры смертности мужчин и женщин нулевая статистическая гипотеза заключалась в отсутствии различий, проверка гипотезы осуществлялась с применением критерия χ2 Пирсона.

За период 2020-2022гг по сравнению с периодом 2017-2019гг отмечается увеличение среднерегионального СКС как у мужчин, так и у женщин по ИБС в целом и по ХИБС (таблица 1). Доля ИБС в структуре смертности в 2017-2019гг от всех причин составила 23,7±5,7% среди мужчин и 22,7±7% среди женщин; за 2020-2022гг — 22±5,2% среди мужчин и 21±6,6% среди женщин.

В 5 регионах (Ленинградская, Тульская и Сахалинская области, Республика Бурятия и г. Севастополь) зарегистрировано одновременное снижение СКС от трех форм ИБС и их суммарного значения и у мужчин, и у женщин. Среди мужчин снижение СКС от трех форм ИБС (рисунок 1) отмечено в 8 регионах (дополнительно к перечисленным выше 5 среди мужчин отмечено снижение СКС в Брянской, Тюменской областях и Хабаровском крае). Среди женщин (рисунок 2), кроме указанных выше 5 регионов, снижение отмечено еще в 3 регионах: Калужская, Курганская области, Республика Крым.

В 8 регионах (Ивановская, Кемеровская, Липецкая, Рязанская, Тверская, Ульяновская, Ярославская области и Республика Ингушетия) зарегистрирован рост СКС по каждой из трех форм и суммарному значению СКС и среди мужчин, и среди женщин. Вместе с тем, рост СКС среди мужчин отмечен в 12 регионах (кроме перечисленных 8: Воронежская, Псковская, Рязанская области и Республика Коми; среди женщин 9: Амурская область).

Обращает на себя внимание, что СКС от трех форм ИБС среди мужчин выше, чем среди женщин более чем в 2 раза. Частично объяснение этого факта кроется в самой методике расчета СКС, которая учитывает, как возрастной состав населения, так и число умерших в каждой 5-летней возрастной группе. Для наглядности в таблице 2 представлены нестандартизованные показатели смертности от ИБС (сумма всех 3 групп) и доля умерших в нескольких возрастных группах у мужчин и женщин в РФ за 2022г. Показатель СКС зависит от возрастной смертности, в связи с чем отмечается различие по нему между мужчинами и женщинами.

Снижение СКС от ИМ и у мужчин, и у женщин зарегистрировано в 49 регионах, рост СКС отмечен в 20, в остальных выявлены разнонаправленные изменения (рисунки 3, 4). Коэффициент вариации изменения региональных СКС от ИМ для мужчин составил 830%, для женщин — 322%.

Еще более выраженная вариабельность в изменении региональных СКС отмечена от ДФОИБС (коэффициент вариации для мужчин 7145%, для женщин 2523%); снижение СКС у мужчин и женщин отмечено в 36 регионах, рост — в 33 (рисунки 5, 6).

Снижение СКС от ХИБС и у мужчин, и у женщин отмечено только в 12 регионах, рост — в 55 (рисунки 7, 8). По сравнению с ИМ и ДФОИБС, коэффициент вариации изменений региональных СКС от ХИБС значительно ниже: для мужчин — 158%, для женщин — 134%.

Несмотря на тот факт, что в структуре смертности преобладают ХИБС (таблица 3), структура смертности мужчин и женщин от ИБС имеет определенные различия — в оба периода доля ХИБС у женщин выше, чем у мужчин (p<0,001), и, наоборот, доля ИМ и ДФОИБС выше в смертности мужчин, чем женщин (p<0,001). СКС от ХИБС в 3,5 раза выше у мужчин и в 5 раз выше у женщин, чем от ДФОИБС.

Как уже отмечалось выше, в 73% регионах среди мужчин отмечено увеличение среднего за 3 года (2020-2022гг) СКС от суммы всех трех форм ИБС по сравнению с периодом 2017-2019гг. Однако только в 12 регионах (Воронежская, Ивановская, Кемеровская, Липецкая, Псковская, Рязанская, Тверская, Томская, Ульяновская, Ярославская области, республики Ингушетия и Коми) выявлено увеличение смертности мужчин по каждой из трех форм ИБС, в остальных регионах отмечалось увеличение по одной из форм и снижение по другой. Так, например, в Краснодарском крае СКС в целом от ИБС за 2017-2019гг составил 228,51, а в 2019-2022гг — 263,49 на 100 тыс. мужчин, от ИМ — 35,14 и 29,48 на 100 тыс. мужчин; от ДФОИБС — 13,24 и 16,99 на 100 тыс. мужчин; от ХИБС — 180,13 и 217,02 на 100 тыс. мужчин, соответственно.

При проведении исследования выявлено увеличение среднерегионального СКС от ИБС в период 2020-2022гг по сравнению с периодом 2017-2019гг как у мужчин, так и у женщин. Ряд факторов, определяющих состояние здоровья населения (этио-патофизиологические, возрастные, конституциональные, эндокринные и др.), оказание медицинской и социальной помощи могут быть причинами различий в особенностях течения и смертности от ИБС [7-11]. Эти факторы могли оказать существенное влияние на региональную вариабельность СКС от каждой из трех форм ИБС. Но кроме факторов, влияющих на смертность (случаи смерти от той или иной причины), есть еще факторы, оказывающие влияние на популяционные показатели смертности от отдельных причин (особенности применения кодов МКБ, система регистрации случаев смерти).

Выявленные в настоящем исследовании гендерные различия значений СКС демонстрируют хорошо известный факт, что ИБС развивается среди мужчин раньше, чем среди женщин, в среднем на 10-15 лет, и характеризуется более высокой смертностью. Особенностью результатов проведенного исследования является то, что среди женщин среднерегиональная доля ХИБС в "допандемический" и "пандемический" периоды составила >80% от ИБС (всего) при минимальном среднерегиональном значении СКС (и доле) ДФОИБС. Данный факт требует дополнительного исследования, основанного на изучении данных первичной медицинской документации.

Тенденция к снижению показателя СКС от ИМ в различных субъектах РФ как среди мужчин, так и среди женщин, несмотря на рост смертности от ХИБС в период пандемии COVID-19 (2020-2022гг), обусловлена в т.ч. успешной реализацией федерального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями". В частности, для достижения целевых значений основного показателя "Смертность от инфаркта миокарда" и показателя "Больничная летальность от инфаркта миокарда" разработан и реализован комплекс нормативных и организационно-методических решений, позволивших достичь позитивных результатов в этой области.

Негативная динамика в изменениях СКС от ХИБС в 2020-2022гг может быть связана с пандемией COVID-19 и увеличением сердечно-сосудистых осложнений ХИБС у различных категорий больных [12]. На это косвенно указывают результаты настоящего исследования. С учетом полученных данных по росту СКС при ХИБС, а также при ИБС в целом, за последнее время в РФ, несмотря на положительную динамику СКС при ИМ, важно сконцентрировать усилия на дифференциации подходов к диагностике ХИБС, формировать стратегии профилактической и лечебной помощи в зависимости от риска жизнеугрожающих событий. Все чаще в научной литературе появляются предложения относительно того, что для пациентов с ХИБС и очень высоким риском смерти от атеросклеротических форм ИБС (а для определения степени риска можно использовать как инвазивные, так и неинвазивные методы) необходимо применять современные организационные подходы по аналогии с острым коронарным синдромом, последующей реабилитацией и использованием современной оптимальной медикаментозной терапии [13, 14]. Такие решения, по мнению исследователей, в конечном итоге, могут оказать влияние на снижение жизнеугрожающих осложнений и смертности от ХИБС [15-17]. При организации медицинской помощи следует учитывать, что в отличие от пациентов с острым коронарным синдромом (ИМ), у которых наличие специфических клинических симптомов зачастую вынуждает обращаться за экстренной медицинской помощью, пациенты с начальными формами атеросклеротического поражения коронарных артерий и ХИБС, как правило, не имеют жалоб или предъявляют неспецифические жалобы. Это затрудняет диагностику и своевременное проведение необходимых мероприятий. В связи с этим становится крайне важным развитие мер, направленных на популяционную, медицинскую и индивидуальную профилактику ХИБС. При этом особую значимость приобретает реализация комплекса мероприятий, направленного на повышение информированности населения (информационно-коммуникационная компания, наглядные материалы), приглашение на диспансеризацию и диспансерное наблюдение (страховые медицинские организации, сотрудники колл-центров, роботизированные сервисы с обратной связью, использование скриптов) и обеспечение доступности записи на прием (Единый портал государственных и муниципальных услуг, колл-центры, региональные порталы, инфоматы, регистратура медицинских организаций). Важно отметить, что в РФ создана комплексная нормативная правовая база, которая адаптирована к условиям практического здравоохранения с целью повышения доступности, качества и эффективности медицинской помощи пациентам с ИБС, включая ХИБС, в рамках первичной медико-санитарной помощи, направленной на профилактику, раннюю диагностику и лечение этого заболевания и его возможных осложнений [18-20]. ХИБС включены в перечень заболеваний и состояний, подлежащих диспансерному наблюдению врачом-терапевтом участковым2, т.е. пациенты с установленным диагнозом ХИБС не менее 2 раз/год подлежат диспансерному осмотру с целью своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации3. Реализации и контролю этих мер уделяется большое внимание. Вместе с тем, ввиду медико-демографических тенденций, очевидно, становится необходимой разработка таргетных программ для этой категории пациентов.

В то же время, с нашей точки зрения, значительная региональная вариабельность в показателях смертности от ИБС связана не только с факторами, определяющими состояние здоровья населения и риски смерти от ИБС. Выраженная вариабельность региональных СКС и их изменений в динамике свидетельствует во многом и о проблемах статистического учета, связанного с определением первоначальной причины смерти в концепции МКБ 10-го пересмотра (МКБ-10), в т.ч. при наличии мультиморбидной патологии. Так, например, современные методы диагностики ишемии миокарда привели к изменению клинических формулировок и диагностике различных форм ИБС. Если еще десятилетие назад атеросклероз считался основной причиной ИБС чуть ли не в 90% случаев, то в настоящее время атеротромботическая причина ИБС подтверждается при соответствующей клинике практически только в 50%, а в остальных случаях рассматривается альтернативная этиология ишемии миокарда (микрососудистая, спастическая патология и др.), особенно у женщин [21][22]. Например, при сахарном диабете на фоне метаболически измененного миокарда и вторичной ишемии может развиться аритмическая смерть. Однако в правилах МКБ-10 по определению первоначальной причины смерти от ИБС не получили отражение клинические знания о выявлении "неатеросклеротической" ишемии миокарда. До сих пор не получили отражения в МКБ-10 (в т.ч. в МКБ-11) "Универсальные критерии ИМ" 1-го, 2-го, 3-го и уже 4-го пересмотра. Возможно, это связано с тем, что значительная доля смертей случается дома и далеко не всегда сопровождается последующим патологоанатомическим исследованием. Хорошо известен факт, что в случае аритмической смерти ни клинически, ни при аутопсии изменений можно не выявить. В то же время в соответствии с правилами МКБ для кодирования причин смерти запрещено использовать код I46.1 (внезапная сердечная смерть). И, возможно, именно по этой причине среди мужчин особенно высока доля смертей "от ДФОИБС".

В клинической практике, а также при проведении исследований при формулировке диагноза ХИБС врачи указывают на наличие/отсутствие стенокардии и безболевой ишемии миокарда. Типичная стенокардия напряжения, особенно III-IV функционального класса, относится к факторам высокого риска жизнеугрожающих осложнений. Однако, в случае смерти пациента, в соответствии с правилами МКБ, стабильная стенокардия (в отличие от "немой ишемии миокарда") не может быть указана в качестве причины смерти. Это приводит к недооценке в клинической практике прогностической значимости такого распространенного заболевания, как стабильная стенокардия.

Важно также проводить дифференциальную диагностику ХИБС с рядом заболеваний, вошедших в широкую клиническую практику за последнее время и имеющих риски серьезных осложнений и смертельных исходов. Так, в литературе имеется много публикаций о клинических характеристиках и регистрах больных с кардиомиопатией (КМП) Такоцубо. Однако данных о смертности на популяционном уровне нет и скорее всего такие случаи регистрируются как ИБС. Смертность у пациентов с КМП такоцубо может быть сравнима со смертностью у пациентов с ИМ [23]. Аналогичным образом выпадают из статистики смертности и критериев первичной причины смерти амилоидная КМП, несмотря на распространенность этой патологии среди пожилого населения и среди пациентов с сердечной недостаточностью [24][25]. Целесообразно было бы также выделить случаи смерти, которые произошли на фоне генерализованного (мультифокального) атеросклероза (учитывая значительную распространенность таких случаев в популяции, значительно более высокий риск смерти у таких пациентов и необходимость более частого применения этапных дорогостоящих методов лечения) и определить критерии учета таких случаев в качестве первоначальной причины смерти.

В целом, для корректного учета смертности от ИБС в качестве первоначальной причины смерти и анализа результативности мероприятий по профилактике, диагностике и лечению ИБС на наш взгляд, требуется, как минимум, экспертное согласование критериев летального исхода от отдельных форм ХИБС как связанной с атеросклерозом, так и без него. И если любую микрососудистую дисфункцию или миокардиальный фиброз считать ХИБС, значит и дальше будет регистрироваться очень высокая смертность от ИБС. В настоящее время нет никаких критериев, позволяющих провести дифференциальную диагностику при жизни и после смерти от таких "заболеваний" (форм учета по МКБ), входящих в группу ХИБС, как атеросклеротическая болезнь сердца (I25.1), атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная (I25.0), другие формы ХИБС (I25.8), ХИБС неуточненная (I25.9).

Кроме того, обсуждения требует применение кода I46.1 — внезапная сердечная смерть. Согласно клиническим рекомендациям, утвержденным Минздравом России, термин внезапная сердечная смерть применяется, если внезапная смерть возникла у субъекта с известным при жизни врожденным или приобретенным потенциально фатальным заболеванием сердца, или патология сердечно-сосудистой системы была выявлена на аутопсии и могла быть причиной смерти, или если очевидные экстракардиальные причины смерти по данным аутопсии не выявлены, и нарушение ритма служит наиболее вероятной причиной смерти [25]. В настоящее время данное определение противоречит правилам заполнения медицинского свидетельства о смерти. Частое применение кода I24.8 как причины летального исхода, вероятно, связано со случаями смерти, наступившей до момента обращения за медицинской помощью, отсутствия результатов обследований и неопределенными морфологическими признаками ИМ в случае проведения патологоанатомического исследования. Поэтому требуется повторное экспертное согласование правил и критериев применения кодов I24.8 и I46.1.

По результатам оценки динамики региональной смертности среди мужчин и женщин от различных форм ИБС в "допандемический" период (2017-2019гг) и "пандемический" (2020-2022гг) периоды были выявлены следующие особенности:

Для того, чтобы корректно оценивать динамику показателей смертности от отдельных причин, необходимы единые критерии определения (указания) первоначальной причины смерти, с учетом мультиморбидности, а также того факта, что понятие первичной причины смерти по МКБ не всегда совпадает с основным (заключительным) клиническим диагнозом.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1 Зайратьянц О. В., Васильева Е. Ю., Михалева Л. М. и др. Правила формулировки диагноза, выбора и кодирования по МКБ-10 причин смерти. Методические рекомендации № 45-56. Департамент здравоохранения города Москвы. М., 2019; 515 с. URL: https://mosgorzdrav.ru/ru-RU/science/default/search.html? phrase=&year=2019&group_id=33&type=0 (доступно на 10.03.2024). 2 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 № 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми". 3 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения".