Сердечная недостаточность (СН) занимает особое место в структуре кардиологической патологии. Во многом это связано с активной модернизацией подходов к диагностике СН. С каждым годом возможности кардиовизуализации значительно увеличиваются, что ведет к динамическим переменам в критериях установки диагноза. В наибольшей степени эти изменения затрагивают СН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) (СНсФВ) — ФВ левого желудочка (ЛЖ) ≥50%. Значимость СНсФВ неуклонно возрастает по мере увеличения средней продолжительности жизни населения, а также распространенности ожирения и кардиометаболических расстройств [1]. Если в недалеком прошлом СН воспринималась как наднозологическое понятие, представляющее собой осложнение основной сердечной патологии, то на сегодняшний день в связи с большей выявляемостью СНсФВ последнюю можно рассматривать как отдельное многофакторное заболевание. Пациенты с СНсФВ составляют около половины популяции больных с СН, что в совокупности со сложностями в понимании патофизиологических механизмов заболевания представляет значимую проблему для клинической практики [1][2]. В связи с неуклонным нарастанием бремени СН, особенно у женщин, важной задачей является поиск новых маркеров и ранних предикторов, ассоциированных с развитием данного заболевания. Ведущими факторами, предрасполагающими к развитию СНсФВ, являются пожилой возраст, метаболические нарушения, ишемическая болезнь сердца (ИБС). Кроме того, установлена значимая связь с такими параметрами, как женский пол, злоупотребление алкоголем, курение, наличие сахарного диабета (СД), хронической болезни почек (ХБП), артериальной гипертензии (АГ) и др. [3].

Преобладание СНсФВ у женщин по сравнению с мужчинами [4] определяет особый интерес к изучению ассоциации факторов беременности и ее осложнений с развитием различных форм СН как в раннем, так и в отдаленном периодах, поскольку это фактор ассоциирован исключительно с женским полом. Известно, что значительные изменения в организме женщины во время беременности сопряжены с развитием важных структурных и гемодинамических изменений сердечно-сосудистой системы, которые при отсутствии неблагоприятного фона носят в большинстве случаев обратимый характер. Однако выявленная во время беременности патология нередко является пусковым фактором формирования структурного ремоделирования сердца и сосудов, что может в дальнейшем приводить к развитию СН [5].

Несмотря на наличие крупных зарубежных исследований, демонстрирующих высокую частоту развития различных форм хронических неинфекционных заболеваний у женщин с неблагоприятными факторами в гестационном периоде, взаимосвязь осложнений беременности (ОБ), таких как гипертензивные расстройства беременных, СД, ожирение и др. с развитием отдаленной сердечной патологии, в частности, СНсФВ, изучена недостаточно [5]. Особый интерес представляет изучение более молодой когорты женщин в связи с высокой выявляемостью СНсФВ у таких пациенток в России [6]. Изучение характера этой взаимосвязи позволит расширить понимание роли ОБ в развитии структурных и функциональных изменений сердца у женщины в постменопаузе.

Цель обзора — осуществить оценку гендерных различий формирования и течения СН, обобщить результаты исследований, изучающих ассоциацию неблагоприятных факторов беременности и развития СНсФВ.

Для достижения цели обзора был проведен поиск и анализ литературных обзоров и оригинальных статей из баз данных PubMed, Cochrane Library и eLibrary, опубликованных в период с 2018-2024гг с использованием следующих ключевых слов: heart failure (сердечная недостаточность), heart failure preserved ejection fraction (сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса), gender features (гендерные особенности), women heart failure (сердечная недостаточность у женщин), adverse pregnancy outcomes (неблагоприятные факторы беременности), arterial hypertension (артериальная гипертензия), preeclampsia (преэклампсия), gestational diabetes (гестационный сахарный диабет). Всего проанализировано 78 источников. Глубина поиска составила 6 лет: 2018-2023гг. В обзоре также представлены источники, опубликованные ранее 2018г, если в них содержится ценная информация, касающаяся данной темы.

Гендерные особенности формирования СН у женщин

Несмотря на то, что СН с низкой фракцией выброса (СНнФВ) и СНсФВ формально представляют собой подтипы одного заболевания, патофизиологические основы формирования данных состояний принципиально отличаются. Если снижению сократительной способности миокарда чаще всего сопутствует выраженная органическая патология сердца, то в основе диастолической дисфункции лежит более широкий спектр факторов, часто скрытых и разнородных.

Одним из отражений данных отличий является значительная разница в выявлении этих заболеваний в зависимости от пола. Так, развитие СНнФВ более характерно для мужчин, в то время как от СНсФВ чаще страдают женщины [4]. Согласно данным отечественного регистрового проспективного исследования ПРИОРИТЕТ-ХСН (n=6255), доля амбулаторных пациентов мужского пола с СНнФВ составляет 76,9%, в то время как на СНсФВ приходится 43,9% [7]. В зарубежных популяционных исследованиях выявление СНсФВ достигает соотношения 2:1 с преобладанием женщин [8].

Столь критическая разница характеризует, во-первых, различия во влиянии "традиционных" факторов риска (ФР) на структурные изменения миокарда: по данным ряда исследований, АГ, СД или курение увеличивают риск развития СН у женщин в большей степени, чем у мужчин [9][10]. Доля женщин в структуре СНсФВ также значительно возрастает за счет ожирения, которое значимо ассоциировано с формированием диастолической дисфункции, но при этом у мужчин встречается реже [11].

Во-вторых, морфофункциональные параметры сердечно-сосудистой системы также имеют существенные различия. Если мужчины в большей степени подвержены развитию макрососудистой патологии, то для женщин чаще характерна микроангиопатия. В контексте сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) это во многом определяет бóльшую частоту выявления у мужчин различных форм ИБС и, как следствие, СНнФВ, в то время как у женщин предрасполагает к формированию диастолической дисфункции [12]. Весомый вклад в различное течение СН вносят также малый диастолический резерв, повышенная артериальная жесткость и пульсовое давление, бóльшая предрасположенность к формированию концентрического ремоделирования миокарда желудочков и более выраженное эндотелиальное воспаление [13].

В-третьих, установлена связь нейрогуморальных факторов с развитием СН. Известна протективная роль эстрогенов в процессе развития ССЗ, в т.ч. СНсФВ [14]. В большей степени это характерно для гормонов естественного происхождения. Защитное влияние экзогенных эстрогенов на сегодняшний день противоречиво и однозначно не доказано. С этим также связано и влияние менопаузы — наступление ранней менопаузы (до 45 лет) значимо ассоциировано с повышением риска возникновения СН у женщин (относительный риск (relative risk, RR)=1,66; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,01-2,73) [15]. Низкие уровни эстрогенов у женщин в постменопаузе способствуют снижению релаксационной способности сосудистой стенки и ЛЖ, формированию гипоксии и активации неоангиогенеза [16].

Возрастные особенности. Известно, что развитие СНсФВ характерно для женщин пожилого возраста. Однако на сегодняшний день имеет место тенденция к повышению риска формирования СНсФВ у более молодого населения, имеющего значимые ФР. По данным метаанализа при наличии СД риск впервые выявленной СН был значимо выше в когорте пациентов <60 лет по сравнению с более пожилыми независимо от пола (RR=2,60 (95% ДИ: 2,38-2,84) vs RR=1,95 (95% ДИ: 1,79-2,13), p<0,001), а риск формирования СНсФВ (при наличии СН в анамнезе) был наиболее высокий у молодых женщин (RR=1,53 (95% ДИ: 1,40-1,68), p<0,001) [17].

Анализируя многочисленные крупные популяционные исследования, можно отметить тенденцию к снижению среднего возраста в выборках больных СНсФВ — от 75-80 лет по данным Фремингемского исследования до 60-70 лет во многих современных исследованиях [4][7][17]. Данный факт представляется парадоксальным, если учитывать общее старение населения в европейской популяции. Обосновать данный тренд можно с профессиональной точки зрения (увеличение качества и доступности методов диагностики, повышение осведомленности и настороженности врачей по поводу СНсФВ, унификация алгоритмов и критериев установки диагноза), а также с позиции роста неблагоприятных факторов, связанных с урбанизацией населения (метаболический синдром, малоподвижный образ жизни, психоэмоциональный стресс, социально-экономические факторы и др.). Весомое значение вносит и снижение количества беременностей в популяции. По данным Росстата среднее количество родившихся детей на 1 женщину в 2021г в России составило 1,505, в то время как в 2015г — 1,777 [18]. По данным метаанализа отсутствие беременности в анамнезе женщины ассоциировано с более ранним наступлением менопаузы (отношение рисков (hazard ratio, HR)=0,79, 95% ДИ: 0,74-0,85) [19]. Это приводит к уменьшению протективного влияния эстрогенов и более раннему формированию сердечно-сосудистой патологии, о чем было сказано выше.

Влияние естественных факторов беременности. Гемодинамические изменения в кровообращении матери начинаются уже в первом триместре со снижения системного сосудистого сопротивления и увеличения сердечного выброса. На более поздних сроках гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способствует умеренному повышению артериального давления, задержке натрия и жидкости в связи с необходимостью поддержания дополнительного круга кровообращения плода [20]. Прогестерон и фактор роста фибробластов (FGF21) оказывают выраженное пролиферативное действие, что способствует гипертрофии миокарда. Вместе с тем, в первом триместре осуществляется умеренная вазодилатация и снижение сосудистого сопротивления за счет действия эстрогенов, прогестерона и релаксина [21].

В совокупности рост объема циркулирующей крови и рост сосудистого сопротивления на поздних сроках способствуют повышению пред- и постнагрузки, ремоделированию сердца, увеличению массы миокарда ЛЖ и, как следствие, нарушению его релаксации. Согласно метаанализу по данным 48 исследований, масса миокарда в последнем триместре женщин без АГ в среднем на 28% превышала таковую у небеременных [22]. Также получены данные, что конечный диастолический диаметр ЛЖ и правого желудочка к поздним срокам беременности увеличиваются на ~20% от исходных значений [23].

Данные изменения в большинстве случаев имеют естественное течение и являются полностью обратимыми. Однако при наличии выраженных факторов сердечно-сосудистого риска (поздний гестационный возраст, предшествующие ССЗ, АГ, СД, ожирение, курение и др.) состояние длительной гемодинамической перегрузки может привести к декомпенсации, что создает предпосылки для формирования как поздней, так и ранней СН, в т.ч. в рамках перипартальной кардиомиопатии (ПКМП), а также ишемических повреждений. При этом важно отметить, что развитие ПКМП тесно связано с развитием СНсФВ в отдаленном прогнозе [24].

Таким образом, развитие ССЗ у женщин, в т.ч. СНсФВ, во многом может быть ассоциировано с гестационными нарушениями. Важность и необходимость оценки этих нарушений в анамнезе с целью долгосрочного прогноза отражена в клинических рекомендациях Европейского общества по АГ 2023г, где патологические изменения в период гестации впервые выделены как отдельный независимый ФР [25].

Варианты развития СН у женщин

Типы и варианты развития СН у женщин, в отличие от мужчин, более разнообразны, что определяется, в частности, наличием специфических перипартальных форм. Соответственно, по отношению к беременности СН у женщин можно условно разделить на раннюю (возникшую в перипартальном периоде) и позднюю.

Возникновение СН во время беременности вносит значимый вклад в структуру материнской смертности от экстрагенитальной сердечно-сосудистой патологии. По данным популяционного исследования в США (n=50995050, 2001-2011гг), количество госпитализаций женщин в связи с СН составило 112/100 тыс. случаев; при этом в течение исследовательского периода динамика выявления СН у женщин неуклонно росла [26].

СН может развиться у женщины как во время беременности (чаще — во втором и третьем триместрах), так и в перипартальный период. Ряд авторов дополнительно подразделяют перипартальную СН по периодам возникновения на 3 подтипа — предродовую, внутриродовую и послеродовую [27].

1.1. СНнФВ

СНнФВ у беременных может развиваться как первичная или вторичная (при декомпенсации имеющейся ранее кардиологической патологии). Ведущими причинами развития вторичной СНнФВ являются клапанная патология сердца, ИБС и легочная гипертензия. Наличие преэклампсии (ПЭ) также служит важным предиктором формирования СН [28].

ПКМП, согласно определению рабочей группы Европейского общества кардиологов (2010), называют снижение ФВ ЛЖ <50% при исключении объективных причин (идиопатическое), развивающуюся в последний месяц беременности или в течение 5 мес. после родов [29]. Причины развития ПКМП и ассоциированные с ее развитием ФР неизвестны и в настоящее время активно изучаются. Течение ПКМП характеризуется высокой смертностью и относительно частым развитием необратимой систолической дисфункции ЛЖ спустя 6 и 12 мес. с момента установки диагноза, что отображено в крупном международном наблюдательном исследовании Hoevelmann J, et al. (2022). Так, общемировая смертность от всех причин при ПКМП составляет 8,0% (95% ДИ: 5,5-10,8, коэффициент гетерогенности (I2)=79,1%) и 9,8% (95% ДИ: 6,2-14,0, I2=80,5%) через 6 и 12 мес., соответственно. Полное восстановление систолической функции ЛЖ отмечается в среднем лишь в половине случаев — 44,1% (95% ДИ: 36,1-52,2, I2=91,7%) через 6 мес. и 58,7% (95% ДИ: 48,1-68,9, I2=75,8%) через 12 мес., что зависит от региона проживания (наилучшие показатели — в странах Европы и Северной Америки) и принимаемой терапии (β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и бромокрипин ассоциированы со снижением смертности и улучшением восстановления функции ЛЖ) [30].

Важно отметить, что крупных исследований, посвященных отдаленному прогнозу после ПКМП (за исключением данных о 5-летней смертности), недостаточно [31]. Имеются данные о высоком риске повторного развития ПКМП при последующих беременностях у женщин. В связи с этим следует активно рассматривать вопрос о воздержании от последующих беременностей, особенно при сохранении сниженной ФВ ЛЖ [30]. Отдельный интерес для изучения представляет возможная взаимосвязь ПКМП с развитием СН в дальнейшем. Так, в одном из исследований в отдаленном прогнозе (медиана наблюдения 91 мес., n=84) наблюдались более значимые нарушения диастолической функции со снижением пиковой скорости наполнения ЛЖ и объема пассивного опорожнения левого предсердия у женщин с диагностированной ПКМП в анамнезе по сравнению с контрольной группой [32].

1.2. СНсФВ

Изучение СНсФВ во время беременности стало предметом интенсивного внимания лишь в последние годы. Как было сказано выше, выявление СН у беременных женщин возрастает [26]. Эта тенденция характерна и для СНсФВ: в период 2002-2014гг доля госпитализаций беременных с СНсФВ в США выросла на 19,4% (95% ДИ: 13,9-25,1). Более половины (56%) случаев выявления СНсФВ приходится на послеродовый период [27]. Для большинства беременных с выявленной СНсФВ характерно сочетание с гипертензивными расстройствами — ПЭ, гестационная АГ. Также установлена ассоциация с общепринятыми ФР развития диастолической дисфункции, такими как ожирение, СД, ХБП, инсулинорезистентность и метаболический синдром [33].

Как и во время беременности, в отдаленном периоде хроническая СН у женщин подразделяется по общепринятой классификации в зависимости от ФВ ЛЖ: СНнФВ (ФВ ЛЖ <40%), СН с умеренно сниженной ФВ (ФВ ЛЖ =41-49%) и СНсФВ (ФВ ЛЖ >50%) [34]. Причины развития данных форм разнообразны и обширны, поэтому оценка независимого влияния факторов беременности на формирование поздней СН весьма затруднительна.

В вопросе развития СН в отдаленном прогнозе особое внимание следует уделить различным фенотипам пациентов. В наибольшей степени это актуально для СНсФВ, т.к. причины и механизмы ее развития очень гетерогенны. Выделение фенотипических подклассов больных с СНсФВ основано на значимых патофизиологических различиях, что, как следствие, позволяет применить более персонализированный подход в тактике ведения таких пациентов. Тем не менее, практическое применение подтипов СНсФВ в клинической практике на сегодняшний день сопряжено с определенными трудностями ввиду отсутствия единой фенотипической классификации. Первые публикации, посвященные изучению различных феногрупп СНсФВ, появились относительно недавно ~10 лет назад [35]. На сегодняшний день к фенотипированию СНсФВ применяются различные подходы, в основе которых лежат этиология, патофизиологические механизмы или клинические проявления данной патологии.

В работе Cohen B, et al. (2020) пациенты, принимавшие участие в исследовании TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist) (n=3445), были ретроспективно разделены на 3 феногруппы: 1-я группа характеризовалась пациентами более молодого возраста с более высокой распространенностью курения и наименьшей выраженностью структурных изменений сердца и сосудов; для 2-й группы были свойственны старший возраст, высокая частота фибрилляции предсердий и наиболее выраженная ригидность ЛЖ и сосудов; 3-ю группу составляли преимущественно пациенты с выраженными дисметаболическими расстройствами, ХБП и более высоким уровнем провоспалительных маркеров [6]. Авторы обнаружили, что первый, более молодой фенотип пациентов, в большей степени характерен для популяций Грузии и России. Этот факт указывает на необходимость тщательного изучения особенностей формирования и вопросов профилактики развития ранней СНсФВ в России.

Ассоциация ОБ и СН

В ряде исследований на основе больших массивов данных изучалась взаимосвязь ОБ с развитием отдаленных ССЗ и исходов. Было выявлено, что среди ОБ ведущим фактором развития отдаленных сердечно-сосудистых событий являются гипертензивные расстройства. Это утверждение также справедливо и в отношении развития СН [36].

В метаанализе ПЭ была связана с 4-кратным увеличением долгосрочного риска СН и 2-кратным увеличением риска ИБС и инсульта [37]. По данным другого метаанализа была установлена связь между АГ беременных и развитием СН — RR=1,77 (95% ДИ: 1,47-2,13) [38]. В ретроспективном исследовании CALIBER (Preeclampsia and Cardiovascular Disease in a Large UK Pregnancy Cohort of Linked Electronic Health Records) (Великобритания, 2019г, n=1899150, период наблюдения 1997-2016гг) были установлены ассоциации между наличием ПЭ во время беременности и возникновением инсульта любой этиологии (HR=1,9 (95% ДИ: 1,54-2,35)), инфаркта миокарда (HR=1,67 (95% ДИ: 1,54-1,81)), АГ (HR=4,47 (95% ДИ: 4,32-4,62)) и СН вне зависимости от ФВ ЛЖ (HR=2,13 (95% ДИ: 1,64-2,76)) [39]. В другом похожем по дизайну исследовании (Канада, 2018, n=1070667, период наблюдения 1989-2013гг), посвященном изучению связи других ОБ, в частности, гестационного СД, с отдаленными исходами, была установлена ассоциация СД с ССЗ и сердечно-сосудистыми катастрофами (преимущественно атеросклеротического генеза), в т.ч. с развитием СН (HR=2,05 (95% ДИ: 1,73-2,42)) [40]. Однако следует отметить, что однозначная интерпретация результатов многих подобных исследований весьма затруднительна — зачастую за столь крупным объемом данных скрываются значимые различия в подходах к установлению диагноза, тактике ведения и наблюдения пациентов, что является смещающим фактором.

Неблагоприятные факторы беременности в отдаленном прогнозе развития СНсФВ. С учетом того, что доминирующим вариантом течения СН у женщин является именно СНсФВ, поиск связанных с беременностью предикторов развития СНсФВ имеет особую важность. В основе такой связи лежат различные патофизиологические механизмы. Наличие разного рода ОБ — АГ, ПЭ, преждевременные роды, задержка внутриутробного развития плода, HELLP-синдром — способствуют нарушению нормального ангиогенеза как во время беременности, так и спустя длительное время после родоразрешения [41]. В частности, концентрация антиангиогенных белков, таких как растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1 (sFLT1) и растворимый эндоглин (sENG), а также провоспалительных цитокинов и маркеров эндотелиальной дисфункции, была значительно выше у женщин, имеющих ОБ в анамнезе, чем у женщин с нормально протекавшей беременностью [42]. В ряде исследований было показано, что вышеперечисленные пути активации эндотелиального воспаления и микроангиопатии имеют значительное сходство с механизмом развития СНсФВ [43]. В конечном итоге это приводит к более высокой артериальной жесткости, что играет одну из ведущих ролей в формировании СНсФВ [44].

Другим связующим фактором является изменение резерва коронарного кровотока. Женщины с ОБ в анамнезе имели более низкие значения коронарного резерва (2,39±0,48 vs 2,90±0,49; p<0,001), а также значимое утолщение комплекса интима-медиа и увеличение концентрации высокочувствительного С-реактивного белка по сравнению с контрольной группой [45]. Следует отметить, что низкий коронарный резерв является независимым маркером СНсФВ и выявляется более чем в 60% случаев [46].

Отдельно стоит сказать о роли гипертензивной патологии беременности. В метаанализе было показано, что гипертензивные расстройства беременности и СНсФВ имеют некоторые общие биомаркеры иммунной активации и миокардиального повреждения, включая мозговой натрийуретический пептид, С-реактивный белок, адреномедуллин и др. [47]. Также установлено, что женщины, имевшие АГ во время беременности, в отдаленном прогнозе имеют худшие эхокардиографические параметры диастолической функции по сравнению с женщинами с нормотензией во время беременности — нарушение релаксации — соотношение пиков Е/А (максимальной скорости кровотока во время раннего диастолического наполнения) к максимальной скорости потока во время предсердной систолы), более высокое давление наполнения ЛЖ — соотношение Е/е’ (показателя наполнения левого желудочка), увеличение массы миокарда ЛЖ и относительной толщины его стенки [48]. И, как было сказано выше, АГ во время беременности ассоциирована со снижением резерва коронарного кровотока [12] (рисунок 1).

Несмотря на немногочисленное количество исследований на данную тему, за последние годы наблюдается значительный интерес к данное проблеме. Hansen AL, et al. (2021) провели ретроспективное когортное исследование (США, n=10292) по изучению ассоциации ведущих ОБ с развитием СНсФВ у женщин в постменопаузе на основании крупного проспективного исследования WHI (Women’s Health Initiative). В результате авторам удалось установить значимую связь между наличием гипертензивных расстройств во время беременности в анамнезе (включая ПЭ) с СНсФВ (отношение шансов (odds ratio, OR)=2,06 (95% ДИ: 1,29-3,27)); при этом такой ассоциации с СНнФВ обнаружено не было (OR=1,17 (95% ДИ:0,59-2,30)). При оценке опосредованного эффекта ведущими медиаторами оказались АГ (24%), ИБС (23%) и ожирение (20%) [5].

Приведенные выше данные не в полной мере соответствуют другим исследованиям. Так, в работе Williams D (США, n=2404486) была отмечена ассоциация ПЭ/эклампсии с госпитализациями как по поводу СНсФВ (HR=2,09 (95% ДИ: 1,80-2,44)), так и СНнФВ (HR=1,92 (95% ДИ: 1,76-2,10)) [49]. При этом важно отметить, что ввиду того, что период наблюдения в данном исследований был выбран относительно недавний (выписка из стационара после родоразрешения в 2005-2014гг) и что в работу была включена вся популяция больных, медиана возраста больных с СН оказалась крайне низкой: 34,0 года у женщин с СНсФВ и 33,4 года у женщин с СНнФВ. Значимым отличием от предыдущего исследования также является иной подход к выделению гипертензивной патологии беременности (только наличие ПЭ и эклампсии).

Значимость гипертензивных гестационных расстройств отмечается в рекомендациях Американской коллегии кардиологов по СНсФВ 2023г, где ПЭ представлена как один из ФР формирования отдаленной СНсФВ [50].

Несмотря на то, что СН занимает ключевое место среди нозологий и для практикующих врачей, и для исследователей, многогранность и сложность этого заболевания не вызывает сомнений. Это определяет крайне высокую вариабельность и изменчивость в отношении СН: от развития новых патофизиологических концепций до значительных изменений лечебно-диагностических подходов. При анализе только лишь гендерных особенностей формирования и течения СН обнаруживается немалое количество противоречий, требующих продолжения активного изучения данной проблемы.

В статье проанализированы особенности СН у женщин. Приведены варианты формирования и течения СН у женщин, рассмотрены особые формы СН, ассоциированные с беременностью. Особое внимание уделено изучению связи между ОБ и развитием СНсФВ в отдаленном прогнозе, как наиболее характерной формы СН для женщин. Ведущими ОБ, ассоциированными с наличием СНсФВ, являются гипертензивные расстройства и гестационный СД. Дальнейший поиск предикторов формирования СНсФВ у пациентов женского пола, особенно более молодого возраста, является важным и значимым направлением.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.