Открытое овальное окно (ООО) — это малая аномалия развития сердца, являющаяся сохранившейся межпредсердной коммуникацией, необходимой для нормального кровообращения эмбриона [1][2]. По разным данным ООО диагностируется у 17-35% людей во взрослом возрасте [3]. Частота выявления данной аномалии у мужчин и женщин, как правило, сопоставима [4][5].

По мере развития транскатетерных методик лечения был разработан способ эндоваскулярного закрытия ООО путем имплантации в зону дефекта окклюдера [6]. Доказанные безопасность и эффективность такого рода вмешательств способствовали тому, что в настоящее время эндоваскулярное закрытие ООО является полноправной альтернативой "открытому" хирургическому вмешательству [2][7].

В 1992г Bridges ND, et al. (1992) впервые представили данные о том, что эндоваскулярное закрытие ООО препятствует парадоксальной эмболии и, следовательно, снижает риск развития ишемических инсультов [8]. В связи с этим, согласно клиническим рекомендациям, имплантация окклюдера в зону ООО показана пациентам с наличием в анамнезе криптогенного инсульта и/или транзиторной ишемической атаки (ТИА), в качестве профилактики повторных ишемических событий (ИС) [9]. Тем не менее, в 38% случаев после имплантации окклюдера в послеоперационном периоде может визуализироваться остаточный сброс (ОС) [10][11]. "Золотым стандартом" визуализации шунтирующего потока и оценки его значимости является чреспищеводная (ЧП-ЭхоКГ) эхокардиография (ЭхоКГ) с пузырьковой пробой [12]. При проведении пузырьковой пробы выполняется внутривенное введение физиологического раствора с микропузырьками воздуха, которые при наличии право-левостороннего сброса во время маневра Вальсальвы визуализируются в левых камерах сердца. На основании подсчета количества визуализируемых микропузырьков можно оценить размер шунтирующего потока [13][14].

Опубликованные к настоящему времени данные об отдаленных последствиях сохранившегося ОС носят противоречивый характер. Так, в исследовании Windecker S, et al. (2000), включавшем 80 пациентов с ООО, сохранившийся ОС в 4 раза увеличивал риск развития повторных ИС [15]. В то же время, по данным Taggart NW, et al. (2017), проанализировавших результаты эндоваскулярного закрытия ООО у 730 пациентов, не было выявлено ассоциаций между наличием ОС в послеоперационном периоде и развитием повторных криптогенных инсультов и/или ТИА — отношение рисков (Hazard Ratio, HR) 0,81; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,19-3,37; p=0,77) [16]. Тем не менее поиск предикторов, ассоциированных с наличием ОС на госпитальном этапе после эндоваскулярного закрытия ООО, остается актуальной исследовательской задачей.

В проспективное клиническое исследование были включены 276 пациентов, которым в плановом порядке было выполнено эндоваскулярное закрытие ООО в ФГБУ "НМИЦК им. акад. Е. И. Чазова" за период 2018-2023гг.

В исследование включали пациентов с наличием в анамнезе перенесенных криптогенного инсульта и/или ТИА. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на проведение медицинского вмешательства и участие в клиническом исследовании.

Всем больным выполняли полный объем лечебных и диагностических мероприятий в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями по ведению пациентов с ООО Минздрава России [9]. Связь между криптогенным инсультом и наличием ООО оценивалась на основании подсчета баллов по шкале RoPe (Risk of Paradoxical Embolism) [17] и затем классифицировалась в соответствии с системой PASCAL (The PFO-Associated Stroke Causal Likelihood Classification System)1.

У всех пациентов перед проведением эндоваскулярного закрытия ООО оценивались клинико-анамнестические данные и результаты инструментальных (ЭхоКГ, ЧП-ЭхоКГ) исследований. Для оценки объема патологического право-левостороннего сброса при ЧП-ЭхоКГ выполнялась пузырьковая проба с маневром Вальсальвы в рамках которой "средним" считался сброс при визуализации <20 микропузырьков в левых камерах сердца, "большим" — сброс с визуализацией ≥20 микропузырьков вплоть до занавеса. При визуализации аневризмы межпредсердной перегородки (МПП) ее тип определялся на основании классификации Olivares-Reyes [18].

На госпитальном этапе всем пациентам в течение 24 ч после вмешательства выполняли ультразвуковой контроль состояния имплантированного окклюдера с проведением пузырьковой пробы. Оценку возможных ассоциаций клинико-анамнестических данных, а также результатов инструментальных исследований с наличием ОС после закрытия ООО выполняли на основании однофакторного регрессионного анализа. Через 1, 6 и 12 мес. всем пациентам проводилась ультразвуковая оценка эндокардиализации в рамках повторного визита.

Статистический анализ данных выполнен с использованием программного обеспечения SPSS Statistica v. 26 ("IBM", США) и JMP Pro 17 ("SAS", США). Проверка распределения количественных переменных на соответствие закону нормального распределения выполнена с помощью критерия Колмогорова-Смирнова с коррекцией Лильефорса. Показатели с распределением, отличным от нормального, описаны в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [Q25; Q75]). Качественные признаки — в виде абсолютного значения, долей и частот выявления признака n (%). Сопоставление двух независимых групп по количественным переменным осуществляли с помощью U-критерия Манна-Уитни. Значимость различий между изучаемыми несвязанными группами для качественных признаков выполнена с использованием критерия χ2 Пирсона. Для оценки связи отдельных показателей и исходов применяли модель бинарной логистической регрессии с оценкой отношения шансов (OR — odds ratio) и 95% ДИ. Уровень значимости при проверке статистических гипотез установлен на уровне р<0,05.

Средний возраст пациентов, включенных в анализ, составил 44,1±12,2 лет. Подавляющее число пациентов составляли женщины — 59,8% (n=165). У 73,9% (n=204) больных закрытие ООО выполнялось по причине наличия в анамнезе криптогенного инсульта. Медианный балл по шкале RoPe составил 7,0 [ 6,0; 8,0]. Клинико-анамнестическая характеристика исследуемой когорты пациентов представлена в таблице 1.

Для дальнейшего анализа в зависимости от наличия или отсутствия ОС в послеоперационном периоде по данным контрольной ЧП-ЭхоКГ с пузырьковой пробой пациенты были разделены на 2 группы: в группу пациентов с визуализируемым ОС вошли 50 больных, в группу пациентов без признаков наличия ОС — 226 пациентов. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов по группам представлена в таблице 2.

По полу и возрасту изученные группы оказались сопоставимы (р>0,05). Несмотря на то, что по основным факторам риска (курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет) развития повторных ИС головного мозга (криптогенный инсульт и/или ТИА) пациенты статистически значимо не различались, отмечалась тенденция к наличию избыточной массы тела в обеих группах. Варикозное расширение вен нижних конечностей значительно чаще отмечалось в группе пациентов с ОС по сравнению с пациентами без ОС — 20,0% (n=10) vs 8,9% (n=20) (p=0,022).

В группе пациентов с ОС регистрировался статистически значимо более низкий средний балл по шкале RoPe, по сравнению с пациентами без ОС (6,3 [ 5,0; 7,0] vs 6,8 [ 6,0; 8,0] балла, p=0,025). При этом при оценке вероятности причинно-следственной связи между наличием ООО и ИС головного мозга в анамнезе по системе PASCAL статистически значимых различий между группами обнаружено не было (p>0,05).

Перед эндоваскулярным закрытием ООО всем пациентам проводились ЭхоКГ и ЧП-ЭхоКГ с пузырьковой пробой. Результаты инструментальных исследований представлены в таблице 3.

У пациентов в группе с наличием ОС отмечалась тенденция к дилатации левого предсердия (ЛП) по результатам ЭхоКГ: несмотря на недостигнутую статистическую значимость при сравнении средних показателей индексированных размеров ЛП (Left Atrial Volume index (LAVi)) (30,9±10,1 vs 26,9±6,2 мл/м2, p=0,124), доля пациентов с показателем LAVi ≥34 мл/м2 была статистически значимо выше в группе пациентов с наличием ОС (26,9% (n=7) vs 8,4% (n=9), p=0,009). По показателям фракции выброса левого желудочка и систолического давления в легочной артерии группы были сопоставимы (р>0,05).

По данным ЧП-ЭхоКГ в обеих группах у 2/3 пациентов визуализировался постоянный шунт. Аневризма МПП отмечалась в 72,0% (n=36) случаев в группе с наличием ОС и в 67,3% (n=152) случаев в группе без ОС, (p=0,515). При этом у половины пациентов с наличием ОС перед оперативным вмешательством визуализировались аневризмы МПП, классифицируемые по Olivares-Reyes >3. Доля пациентов с аневризмой МПП по Olivares-Reyes >3 была значительно ниже в группе больных без ОС — 50,0% (n=25) vs 29,7% (n=69) (p=0,006). Дополнительные структуры значительно чаще визуализировались у пациентов с наличием ОС: так, сеть Хиари отмечалась у 10,0% (n=5) пациентов в группе с наличием ОС и у 1,3% (n=3) пациентов с полной изоляцией предсердий, а Евстахиева заслонка в 4,0% (n=2) и 2,7% (n=6) случаев, соответственно (p=0,004).

Технический успех проведенного эндоваскулярного закрытия ООО составил 100% (n=276). Средняя длительность операции оказалась сопоставима в обеих группах (р>0,05). Половине пациентов с наличием ОС был имплантирован окклюдер Amplatzer PFO — 50,0% (n=25), тогда как в группе пациентов без ОС несколько чаще устанавливался Figulla Flex PFO — 43,6% (n=98) (p<0,0001) (рисунок 1). По частоте развития интраоперационных осложнений группы оказались сопоставимы (р>0,05). Течение оперативного вмешательства представлено в таблице 4.

После эндоваскулярного закрытия ООО всем пациентам назначалась антитромбоцитарная терапия по следующим схемам: ацетилсалициловая кислота 100 мг и клопидогрел 75 мг 1 раз/сут. в течение 6 мес. после имплантации окклюдера, затем переход на монотерапию ацетилсалициловой кислотой по 100 мг 1 раз/сут. в течение 5 лет. Госпитальные осложнения отмечены у 18,0% (n=9) пациентов в группе с наличием ОС и у 17,7% (n=40) пациентов без ОС (p=0,960). Осложнения места доступа практически в 2 раза чаще диагностировались у пациентов с ОС, однако различия не достигли статистической значимости — 12,0% (n=6) vs 6,6% (n=15) (p=0,196). Пристеночный тромбоз вены значительно чаще отмечался у пациентов с ОС, по сравнению с пациентами без ОС — 4,0% (n=2) vs 0,4% (n=1) (p=0,028). Несмотря на недостигнутую статистическую значимость, повышение температуры тела >37,1о C несколько чаще регистрировалось у пациентов без ОС — 4,0% (n=2) vs 9,7% (n=22) (p=0,193). Течение госпитального периода представлено в таблице 5.

Средняя длительность госпитализации составила 7,3±3,2 дней в группе пациентов с наличием ОС и 6,5±2,9 дней в группе пациентов без ОС (p=0,081). В стабильном состоянии все больные выписаны из ФГБУ "НМИЦК им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России.

По данным однофакторного регрессионного анализа имплантация окклюдера Figulla Flex PFO на 89% снижала вероятность сохранения ОС (OR 0,11; 95% ДИ: 0,04-0,32), по сравнению с другими используемыми устройствами. Дилатация ЛП по данным ЭхоКГ в 4 раза (OR 4,01; 95% ДИ: 1,33-12,09) увеличивала шансы визуализации патологического право-левостороннего сброса в послеоперационном периоде. Сеть Хиари и/или аневризма МПП по Olivares-Reyes >3 по результатам ЧП-ЭхоКГ значимо ассоциировались с сохранившимся ОС после эндоваскулярного закрытия ООО (p<0,05) (рисунок 2).

Также отмечено, что возможная или вероятная связь между ИС головного мозга в анамнезе с наличием ООО по системе PASCAL не ассоциировались с визуализацией ОС в послеоперационном периоде — OR 1,16; 95% ДИ: 0,61-2,24 (p=0,648). Несмотря на несколько большее число случаев наличия постоянного шунта и длины тоннеля >12 мм по данным ЧП-ЭхоКГ с пузырьковой пробой, выполненных до оперативного вмешательства в группе пациентов с ОС, по результатам однофакторного регрессионного анализа значимых ассоциаций с сохранением право-левостороннего сброса после закрытия ООО обнаружено не было (p>0,05). Кроме того, стоит отметить, что наличие аневризмы МПП не оказывало положительного прогностического влияния на неполную окклюзию ООО — OR 1,25; 95% ДИ: 0,64-2,46 (p=0,515) (рисунок 3).

Несмотря на противоречивые данные о негативном влиянии остаточного право-левостороннего сброса на частоту повторных ИС головного мозга, предметом большого количества исследований остается поиск предикторов развития такого осложнения, как сохраняющийся ОС после имплантации окклюдера в зону ООО [13][16].

В рамках настоящего исследования высокая или вероятная связь по системе PASCAL значимо не ассоциировалась с наличием патологического право-левостороннего сброса в послеоперационном периоде. Схожие данные были получены в исследовании Diaz T, et al. (2010), включавшем 424 пациентов с ООО, где также не было выявлено взаимосвязей между исходными клинико-анамнестическими характеристиками пациентов и ОС после вмешательства [11]. В работе Gaspardone A, et al. (2020) у 247 пациентов данные анамнеза также не влияли на частоту развития ОС (p>0,05) [6].

По результатам ЭхоКГ величина LAVi ≥34 мл/м2 значимо ассоциировалась с наличием ОС в послеоперационном периоде. Аналогичные результаты получены в исследовании Sorensen SG, et al. (2012). Проанализировав результаты предоперационной и послеоперационной визуализаций у 315 пациентов, авторы отметили, что для пациентов с ОС после имплантации окклюдера был характерен исходно больший индексированный размер ЛП (p<0,001) [19].

По результатам ЧП-ЭхоКГ не было выявлено ассоциаций между наличием аневризмы МПП и наличием ОС (OR 1,25; 95% ДИ: 0,64-2,46, p=0,515), однако, если размер аневризмы по классификации Olivares-Reyes был >3, то риск визуализации патологического право-левостороннего сброса в послеоперационном периоде возрастал практически в 2,5 раза. Аневризма МПП представляет собой выпячивание МПП вследствие избытка ткани в области овальной ямки, а разница в межпредсердном давлении служит предрасполагающим фактором ее формирования [20]. Большой размер и подвижность аневризмы МПП также способствуют более широкому ООО [20]. Однако в литературе встречаются противоречивые данные относительно возможного влияния аневризмы МПП на частоту сохранения ОС. Так, в работе Nakayama R, et al. (2024), включавшей 106 пациентов, которым выполнялось эндоваскулярное закрытие ООО, наличие аневризмы МПП любого размера в 2,78 раза увеличивало вероятность наличия остаточного право-левостороннего сброса [21]. В одноцентровом исследовании 424 пациентов, напротив, не выявлено ассоциаций между анатомическими характеристиками МПП до процедуры с наличием ОС [11]. В отчете Gaspardone A, et al. (2020), наличие аневризмы МПП и максимальная ее выпуклость также не достигли статистической значимости в качестве предикторов остаточного патологического сброса (p>0,05) [6].

Нами были получены данные о том, что визуализация сети Хиари до оперативного вмешательства по поводу ООО в 8 раз повышала вероятность сохранения ОС после имплантации окклюдера. В исследовании Shafi NA, et al., напротив, наличие дополнительных структур по данным визуализации не оказывало прогностического влияния на формирование право-левостороннего сброса после вмешательства, а единственным предиктором ОС являлся только большой размер ООО (p=0,036) [22].

В литературе опубликованы данные о том, что длина тоннеля по данным ЧП-ЭхоКГ не является предиктором сохранения патологического право-левостороннего сброса [21]. В нашем исследовании также не было выявлено статистически значимых ассоциаций между наличием ОС после имплантации окклюдера и длиной тоннеля (OR 1,66; 95% ДИ: 0,86-3,22, p=0,129).

Согласно полученным данным имплантация окклюдера Figulla Flex PFO не ассоциировалась с сохранением ОС в послеоперационном периоде (OR 0,11; 95% ДИ: 0,04-0,32), однако на данный факт могла оказать влияние малая частота использования устройств такого типа у пациентов в группе с ОС — 8,0% (n=4). Окклюдеры Amplatzer PFO или Figulla Flex UNI были имплантированы у более чем половины пациентов группы с ОС (50,0% (n=25) и 42,0% (n=21), соответственно), частота визуализации патологического право-левостороннего сброса после вмешательства при этом возрастала практически в 9 раз (OR 8,87; 95% ДИ: 3,09-25,49). В одноцентровом исследовании, включавшем 660 пациентов, напротив, частота сохранения патологического сброса после имплантации окклюдеров Amplatzer была значительно ниже, чем при использовании окклюдеров других производителей (p<0,05) [23]. В работе Diaz T, et al. (2010), описанной ранее, не было выявлено ассоциаций между типом использованного окклюдера и наличием ОС в послеоперационном периоде [11].

Ограничением нашего исследования являлся малый объем выборки пациентов с сохранившимся ОС в послеоперационном периоде после эндоваскулярного закрытия ООО. Для исключения влияния третьих переменных на исход вмешательства необходимо проведение полиноминального регрессионного анализа, в связи с этим дальнейший поиск предикторов сохранившегося ОС остается актуальной исследовательской задачей.

Наличие ОС после эндоваскулярного закрытия ООО ассоциировалось с визуализиацией сети Хиари и/или аневризмы МПП по классификации Olivares-Reyes >3, а также с признаками дилатации ЛП по результатам инструментальных исследований. Имплантация окклюдера Figulla Flex PFO в 0,11 раза снижала вероятность сохранения ОС после вмешательства. Визуализация постоянного шунта, длины тоннеля >12 мм и/или аневризмы МПП до оперативного вмешательства не оказывала неблагоприятного прогностического влияния на сохранение право-левостороннего патологического сброса после эндоваскулярного закрытия ООО.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1 Kent DM, Saver JL, Kasner SE, et al. Evaluating Therapies to Prevent Future Stroke in Patients with Patent Foramen Ovale-Related Strokes — The SCOPE Study: Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI). Final Research Report. https://www.pcori.org/sites/default/files/Kent441-Final-Research-Report.pdf. (Apr. 2023).