Информация о пациенте. В апреле 2024г на кафедру госпитальной терапии № 1 Научно-образовательного института клинической медицины им. Н. А. Семашко Российского университета медицины обратился пациент М. 40 лет, проживающий в Подмосковье, для проведения углубленного кардиологического обследования с жалобами на общую слабость, чувство сдавления, жжения за грудиной, с иррадиацией в левую руку и шею, возникающее при физических нагрузках, быстрой ходьбе до 200 м, купирующееся в покое в течение 5-10 мин.
Из анамнестических данных стало известно, что пациенту в 2005-2006гг проводилось лечение по поводу лимфогранулематоза. Заболевание манифестировало в ноябре 2005г в виде регулярного повышения температуры до 38,5 ºС, увеличения шейных лимфатических узлов (таблица 1). Амбулаторно была назначена антибактериальная терапия с краткосрочным положительным эффектом. В декабре 2005г состояние снова ухудшилось, рецидивировала лимфаденопатия. После выполнения биопсии шейных узлов диагностирован лимфогранулематоз III Bb+ ст., смешанно-клеточный вариант. С февраля по октябрь 2006г получал комбинированное лечение: 4 курса полихимиотерапии по схеме ABVD (Доксорубицин 50 мг внутривенно (в/в), капельно, 1, 14 дни, Дакарбазин 700 мг, в/в, капельно, 1, 14 дни, Винбластин 10 мг в/в струйно, Блеомицитин 20 мг в/в струйно), дистанционная гамма-терапия на подмышечные, медиастинальные лимфатические узлы (суммарная очаговая доза, СОД =30 грей), на надключичные лимфатические узлы (СОД =44 грей), достигнута устойчивая ремиссия. Постоянно лекарственные препараты не принимает.
Таблица 1
Временнáя шкала
Примечание: в/в — внутривенно, ИБС — ишемическая болезнь сердца, КАГ — коронароангиография, СОД — суммарная очаговая доза, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ABVD — доксорубицин, дакарбазин, винбластин, блеомицитин (20 мг в/в струйно).
| Декабрь 2005г | Диагностирован лимфогранулематоз IIIBb+ стадии, смешанно-клеточный вариант |
| Февраль-октябрь 2006г | Комбинированное лечение лимфогранулематоза: 4 курса полихимиотерапии по схеме ABVD (Доксорубицин 50 мг в/в капельно, 1, 14 дни, Дакарбазин 700 мг в/в капельно, 1, 14 дни, Винбластин 10 мг в/в струйно, Блеомицитин 20 мг в/в струйно), дистанционная гамма-терапия на подмышечные, медиастинальные лимфатические узлы (СОД =30 грей), на надключичные лимфатические узлы (СОД =44 грей) с достижением устойчивой ремиссии |
| Март 2021г | Впервые появились ангинозные боли, обращение к кардиологу, лечение не назначено |
| Март 2024г | Прогрессирование ангинозных болей, обследование у гастроэнтреролога, по данным гастроэзофагодуоденоскопии выявлен эрозивный рефлюкс-эзофагит, хронический поверхностный гастрит, недостаточность кардии, проведен курс антисекреторной терапии без существенного эффекта |
| Апрель 2024г | Выполнен нагрузочный тредмил-тест, диагностирована ИБС: стенокардия напряжения, III функциональный класс |
| Май 2024г | Выполнена селективная КАГ, выявлено множественное стенотическое поражение коронарных артерий |
| Июнь 2024г | Проведено ЧКВ под контролем внутрисосудистой визуализации |
В марте 2021г пациент М. впервые на фоне стрессовой ситуации отметил появление жжения за грудиной, эпизодическое повышение артериального давления (АД) до 145/90 мм рт.ст. Обратился в частную клинику, было проведено клинико-инструментальное обследование (электрокардиограмма (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ) в покое), патологических отклонений не обнаружено. В последующем загрудинные боли беспокоили периодически, с постепенным снижением толерантности к физическим нагрузкам. В марте 2024г отметил ухудшение состояния, ангинозные боли стали возникать при быстрой ходьбе. Обратился в частную клинику к гастроэнтерологу. Выполнена гастроэзофагодуоденоскопия, при этом выявлен эрозивный рефлюкс-эзофагит, хронический поверхностный гастрит, недостаточность кардии. Проведен курс антисекреторной терапии без существенного эффекта.
При осмотре. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые. Частота дыхательных движений 17/мин, насыщение кислородом (SpO2) 99% на атмосферном воздухе. Дыхание везикулярное, хрипов нет, перкуторный звук ясный, легочный. АД 119/72 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 66 уд./мин. На языке налет белого цвета. Размеры живота не увеличены. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Стул без патологических изменений. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
С учетом характера описываемых жалоб, в амбулаторном порядке был проведен ряд диагностических исследований.
Биохимический анализ крови: уровень общего холестерина (ХС) 5,24 ммоль/л, ХС липопротеинов высокой плотности 0,98 ммоль/л, ХС липопротеинов низкой плотности 2,91 ммоль/л, триглицеридов 1,23 ммоль/л.
ЭКГ в покое (рисунок 1): без патологических изменений.
Рис. 1 Электрокардиограмма в покое пациента М., 40 лет.
Примечание: ЧСС — частота сердечных сокращений.
ЭхоКГ исследование: Полости сердца не увеличены. Глобальная систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) в норме: фракция выброса ЛЖ (метод mod. Simpson biplane) =59%, его глобальная продольная систолическая деформация (рисунок 2) на нижней границе нормы (глобальная продольная деформация ЛЖ =-18,4%).
Рис. 2 Полярная диаграмма глобальной продольной систолической деформации ЛЖ пациента М., 40 лет.
Примечание: ЛЖ — левый желудочек. Цветное изображение доступно в электронной версии журнала.
12-канальное суточное мониторирование ЭКГ (рисунок 3): Зарегистрирован 1 эпизод косонисходящей депрессии сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V3-V6 продолжительностью 10 мин, максимально до 3,1 мм, согласно дневнику, пациент в это время совершал прогулку быстрым шагом, при этом отмечалась боль в груди, одышка.
Рис. 3 Эпизод косонисходящей депрессии сегмента ST во время проведения 12-канального суточного мониторирования ЭКГ у пациента М., 40 лет.
Примечание: ЭКГ — электрокардиограмма. Цветное изображение доступно в электронной версии журнала.
Суточное мониторирование АД (рисунок 4): зарегистрирована пограничная диастолическая артериальная гипертензия в ночные часы.
Рис. 4 Показатели нагрузки давлением во время проведения СМАД у пациента М., 40 лет.
Примечание: СМАД — суточное мониторирование артериального давления. Цветное изображение доступно в электронной версии журнала.
Ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий (рисунок 5): Ультразвуковые признаки стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий: гемодинамически незначимый стеноз подключичной артерии справа (до 26%), общей сонной артерии в области бифурации слева (до 30%).
Рис. 5 Атеросклеротическая бляшка в просвете правой подключичной артерии (26%), полуциркулярная атеросклеротическая бляшка в просвете бифуркации левой каротидной артерии (30%).
Тредмил-тест (рисунок 6): Проба прекращена в связи с возникновением и нарастанием давящих болей за грудиной (4/4 Borg), сопровождающихся горизонтальной депрессией сегмента ST до 2,1 мм продолжительностью >0,08 сек в V4-V6. Достигнутая ЧСС 127 уд./мин (70% от макс. ЧСС). Проба положительная. Толерантность к нагрузке низкая (4,6 МЕТS). Оценка прогноза: индекс Duke — 14 (высокий риск сердечно-сосудистых осложнений — ССО).
Рис. 6 Горизонтальная депрессия сегмента ST до 2,1 мм в отведениях V4-V6 на фоне физической нагрузки.
Примечание: цветное изображение доступно в электронной версии журнала.
Согласно результатам лабораторно-инструментальных исследований, у пациента М. были выявлены признаки дислипидемии, которая является значимым фактором риска ишемической болезни сердца (ИБС). Обнаруженный при выполнении 12-канального суточного мониторирования ЭКГ эпизод косонисходящей депрессии сегмента ST в сочетании с умеренной, несмотря на молодой возраст, предтестовой вероятностью ИБС (рисунок 7), явился основанием для проведения тредмил-теста. Положительная проба с дозированной физической нагрузкой позволила сформулировать клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС: стенокардия III функционального класса.
Фоновые заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, 1 ст., риск ССО 4 (очень высокий), дислипидемия, атеросклероз брахиоцефальных артерий.
Сопутствующие заболевания: лимфогранулематоз III Bb+ ст., смешанно-клеточный вариант, комбинированное лечение: 4 курса полихимиотерапии по схеме ABVD (Доксорубицин, Дакарбазин, Винбластин, Блеомицитин), дистанционная гамма-терапия на подмышечные, надключичные, медиастинальные лимфоузлы, ремиссия. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ремиссия. Недостаточность кардии. Хронический гастрит, ремиссия.
Рис. 7 Предтестовая вероятность ИБС у пациента М.
Примечание: ИБС — ишемическая болезнь сердца. Цветное изображение доступно в электронной версии журнала.
Пациенту назначена консервативная терапия (таблица 2), без существенного эффекта.
Таблица 2
Консервативная терапия, проводимая пациенту М.
Примечание: АД — артериальное давление, ХС ЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности, ЧСС — частота сердечных сокращений.
| Назначенная терапия | Принимаемые препараты | Режим приема |
| Антиишемическая терапия | Бисопролол 2,5 мг | 1 раз/сут., утром, после еды, перорально (с последующей титрацией дозы до достижения целевых уровней ЧСС и АД) |
| Антигипертензивная терапия | Периндоприл 2 мг | 1 раз/сут., утром, после еды, перорально (с последующей титрацией дозы до достижения целевых уровней АД) |
| Антиагрегантная терапия | Ацетилсалициловая кислота 75 мг | 1 раз/сут., вечером, после еды, перорально |
| Гиполипидемическая терапия | Аторвастатин 10 мг | 1 раз/сут., вечером, перед сном, перорально (с последующей титрацией дозы до достижения целевого уровня ХС ЛНП) |
| Гастропротективная терапия | Пантопразол 20 мг | 1 раз/сут., за 30 мин. до еды, утром, перорально |
| Симптоматическая терапия | При проявлении загрудинных болей стенокардитического характера — нитроглицерин спрей | Одно распыление (1 доза, 0,4 мг) подъязычно |
Медицинские вмешательства
В мае 2024г пациент был госпитализирован в кардиологическое отделение Университетской клиники Научно-образовательного института клинической медицины им. Н. А. Семашко Российского университета медицины для выполнения селективной коронароангиографии; при этом исследовании было выявлено множественное стенотическое поражение коронарных артерий, включая окклюзии в среднем отделе передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и в проксимальной трети ветви тупого края огибающей артерии и 70-80% стенозы в проксимальных отделах ветвей левой коронарной артерии (рисунок 8). Показатель Syntax Score составил 41,5 балла. Пациент был обсужден в рамках междисциплинарного консилиума в Университетской клинике кардиологии Российского университета медицины на базе ГБУЗ "ГКБ им. И. В. Давыдовского" Департамента здравоохранения Москвы. Учитывая наличие признаков постлучевого фиброза органов грудной клетки, принято решение о проведении реваскуляризации эндоваскулярными методами. В июне 2024г пациенту была проведено чрескожное коронарное вмешательство под контролем внутрисосудистой визуализации в объеме бифуркационного стентирования огибающей артерии и ветви тупого края по методике Double-kissing mini-crush, стентирования зоны окклюзии в среднем отделе ПМЖА и провизорного бифуркационного стентирования проксимального отдела ПМЖА и ствола левой коронарной артерии. Был достигнут хороший ангиографический результат, подтвержденный данными контрольного внутрисосудистого ультразвукового исследования (рисунок 9).
Рис. 8 Коронарная ангиограмма пациента М., демонстрирующая бифуркационный стеноз в проксимальном отделе ОА с вовлечением устья ветви тупого края (панель А — левая КА, зона стеноза в ОА помечена стрелкой), окклюзию ПМЖА (панель Б — левая КА, окклюзия ПМЖА помечена стрелкой) и выраженную эпикардиальную коллатераль из правой КА в бассейн ПМЖА (панель В — правая КА, коллатераль помечена стрелкой).
Примечание: КА — коронарная артерия, ОА — огибающая артерия, ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия.
Рис. 9 Панели А и Б — ангигорафический результат стентирования ОА, ветви тупого края, ПМЖА и ствола левой КА; панели В и Г — данные внутрисосудистого ультразвукового исследования демонстрируют 74,2% стеноз в проксимальном отделе ПМЖА с выраженным фиброзным компонентом (В) и тот же сегмент ПМЖА после стентирования (Г).
Примечание: КА — коронарная артерия, ОА — огибающая артерия, ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия. Цветное изображение доступно в электронной версии журнала.
После проведения чрескожного коронарного вмешательства ангинозные боли не рецидивировали, госпитальный период протекал без осложнений. К терапии был добавлен тикагрелор в дозе 90 мг 2 раза/сут. Пациент выписан из стационара на 4-й день в удовлетворительном состоянии.