cardiovascularКардиоваскулярная терапия и профилактикаCardiovascular Therapy and Prevention1728-88002619-0125«SILICEA-POLIGRAF» LLC10.15829/1728-8800-2025-4143IUXTYGcardiovascular-4143Research ArticleКЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИCLINICAL CASESБезболевой перипроцедурный инфаркт миокарда при несердечной операции. Клинический случайSilent periprocedural myocardial infarction during non-cardiac surgery: a case reporthttps://orcid.org/0000-0002-6919-7003ИвановаЭ. В.IvanovaE. V.

Эльза Владимировна Иванова — зав. поликлиникой — врач-кардиолог

Чебоксары

Cheboksary,

elzai@mail.ruhttps://orcid.org/0009-0002-5964-2086АрсентьевА. В.ArsentyevA. V.

Андрей Владимирович Арсентьев — зав. отделением анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии, врач-анестезиолог-реаниматолог

Чебоксары

Cheboksary,

senya-cheb@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0002-7012-0601ИлларионоваМ. К.IllarionovaM. K.

Марина Константиновна Илларионова — врач функциональной диагностики

Чебоксары

Cheboksary,

m.illarionova31@yandex.ruФГБУ "Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования" Минздрава РоссииРоссияFederal Center for Traumatology, Orthopedics and EndoprostheticsRussian Federation20252101202524241434143Copyright © Иванова Э.В., Арсентьев А.В., Илларионова М.К., 20252025Иванова Э.В., Арсентьев А.В., Илларионова М.К.Ivanova E.V., Arsentyev A.V., Illarionova M.K.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://cardiovascular.elpub.ru/jour/article/view/4143Введение

Введение. Диагностика безболевых форм ишемической болезни сердца (ИБС) в раннем послеоперационном периоде затруднительна. Важно своевременно выявлять факторы риска сердечно-сосудистых осложнений перед несердечными хирургическими вмешательствами, что определяет выбор оптимальной диагностической и лечебной стратегии в раннем послеоперационном периоде.

Краткое описание

Краткое описание. В представленном клиническом случае оценены результаты обследования, тактика диагностики и лечения пациентки 59 лет с сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией и факторами риска ИБС после эндопротезирования тазобедренного сустава при отсутствии клинически вероятной ИБС. Объективный статус пациентки оценивали с помощью клинических, функциональных, лабораторных методов исследований и оценочных шкал предтестовой вероятности ИБС, RCRI (Revised Cardiac Risk Index), Gupta MICA (Myocardial Infarction or Cardiac Arest), Caprini (Сaprini risk score/Caprini Risk Assessment Model), Wells (The Wells criteria for pulmonary embolism), Н2FPEF (Heavy; Hypertensive; Atrial Fibrillation; Pulmonary Hypertension; Elder; Filling Pressure). Риск сердечно-сосудистых осложнений по шкалам RCRI, Gupta MICA был расценен как низкий. При внесердечной операции среднего риска на фоне кровопотери у пациентки возникла острая сердечно-сосудистая недостаточность, диагностирован тропонин-положительный инфаркт миокарда при отсутствии электрокардиографических и эхокардиографических признаков нарушения локальной сократимости, на фоне стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, подтвержденного результатами коронароангиографии.

Заключение

Заключение. Клинический случай демонстрирует актуальность оценки вероятности ИБС (предтестовой, клинической) у пациентов с факторами риска ИБС при несердечных операциях. Частота инфарктов миокарда после несердечных операций, по данным Kashlan B, et al. (2024), составляет 1%. Необходимо учитывать, что существующие шкалы оценки риска перипроцедурных осложнений не обладают высокой точностью и требуют осмысленного применения. Случай представляет интерес для терапевтов, кардиологов, эндокринологов в отношении подготовки коморбидного пациента к плановой операции с достижением рекомендованных целевых показателей у пациента с факторами риска ИБС и необходимостью оценки периоперационных рисков.

Introduction

Introduction. Diagnosis of silent coronary artery disease (CAD) in the early postoperative period is difficult. It is important to timely identify risk factors for cardiovascular complications before non-cardiac surgeries, which determines the optimal diagnostic and therapeutic strategy in the early postoperative period.

Brief description

Brief description. In the presented case report, the results of examination, diagnostic and treatment tactics of a 59-year-old female patient with type 2 diabetes, hypertension and risk factors for CAD after hip arthroplasty without probable CAD are assessed. The physical examination of the patient was assessed using clinical, functional and laboratory methods, and following scales: Revised Cardiac Risk Index (RCRI); Myocardial Infarction or Cardiac Arest (Gupta MICA); Caprini risk score/Caprini Risk Assessment Model; The Wells criteria for pulmonary embolism; Heavy, Hypertensive, Atrial Fibrillation, Pulmonary Hypertension, Elder, Filling Pressure (H2FPEF). The risk of cardiovascular complications according to the RCRI and Gupta MICA scores was assessed as low. During non-cardiac surgery of moderate risk with blood loss, the patient developed acute cardiovascular failure. Troponin-positive myocardial infarction was diagnosed without electrocardiographic and echocardiographic signs of impaired local contractility, against the background of atherosclerotic coronary stenosis, confirmed by coronary angiography.

Conclusion

Conclusion. The case demonstrates the relevance of CAD probability assessment (pre-test, clinical) in patients with related risk factors during non-cardiac surgeries. According to Kashlan B, et al., the incidence of myocardial infarction after non-cardiac surgeries (2024) is 1%. Existing risk scores for periprocedural complications are not highly accurate and require meaningful application. The case is of interest to therapists, cardiologists, endocrinologists in relation to the preparation of a comorbid patient with CAD risk factors and the need to assess perioperative risks for an elective intervention with the achievement of recommended target indicators.

клинический случайперипроцедурный инфаркт миокарданесердечная операциябезболевая форма ишемической болезни сердцасердечно-сосудистый рискcase reportperiprocedural myocardial infarctionnon-cardiac surgerysilent coronary artery diseasecardiovascular riskВведение

В мире ежегодно проводится >300 млн несердечных операций, зачастую сопровождающихся миокардиальным повреждением (МП). По данным исследования VISION (международное многоцентровое исследование с участием 21842 пациентов в возрасте ≥45 лет, перенесших стационарную не кардиальную операцию), МП — вторая по частоте причина смерти в течение 30 сут. после состоявшегося кровотечения [1]. Среди сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при летальных исходах отмечаются остановка сердца (64%), аритмии (52%), отек легких (24%), инфаркт миокарда (ИМ) (18%), инсульт (13%), тромбоэмболия легочной артерии (3,5%) [2]. По данным национального регистра США, периоперационный ИМ возникает у 0,9% пациентов при больших несердечных операциях, четко связан с риском смерти после операции [3].

Информации о частоте безболевого перипроцедурного ИМ и методах его своевременной диагностики в литературе недостаточно. Следует учитывать, что существующие шкалы оценки риска перипроцедурных осложнений не обладают высокой точностью и требуют осмысленного применения.

Выявление пациентов с повышенным риском ССО перед несердечными операциями остается актуальной задачей1 [4]. Безболевая форма ишемической болезни сердца (ИБС) может быть случайной находкой при рутинных исследованиях перед планируемым несердечным хирургическим вмешательством, что в результате потребует такой же лечебной тактики, как и при типичной/атипичной стенокардии2 [5-11].

Цель исследования — демонстрация клинического случая безболевого перипроцедурного ИМ в раннем послеоперационном периоде после плановой травматолого-ортопедической операции.

Клинический случай

Информация о пациенте

Пациентка 59 лет, русская, городская жительница, госпитализирована в федеральный травматолого-ортопедический центр (Центр) 23.06.2023 для планового эндопротезирования тазобедренного сустава. Выявленные факторы риска ИБС: менопауза, артериальная гипертензия (АГ) с 2008г, сахарный диабет 2 типа с 2014г, гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина — 5,79 ммоль/л). Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощена.

Результаты физикального осмотра

Клинические данные о наличии у пациентки симптомов типичной и атипичной стенокардии отсутствовали.

Предоперационный диагноз

Посттравматический деформирующий правосторонний коксартроз 3 стадии. Сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь II стадии, контролируемая АГ, атеросклероз аорты с переходом на аортальный клапан, риск 4 (очень высокий), целевое артериальное давление (АД) 120-130 мм рт.ст.; сахарный диабет, тип 2, целевой уровень гликированного гемоглобина (НbА1с) <7,0% достигнут; посттравматическая нейропатия правых малоберцового и большеберцового нервов с парезом правой стопы и сенсорными нарушениями, болевой вариант, и левого малоберцового нерва с сенсомоторными нарушениями; состояние после компрессионного перелома L2 позвонка; протрузии межпозвонковых дисков L4-L5-S1; вертеброгенный болевой синдром.

Временнáя шкала представлена в таблице 1.

Таблица 1

Временнáя шкала

Примечание: ДВ — диагональная ветвь, АД — артериальное давление, АКШ — аортокоронарное шунтирование, в/в — внутривенно, ВТК — ветвь тупого края, ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения, ЗБВ — заднебоковая ветвь, ЗНА — задняя нисходящая артерия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ИМВ — интермедиальная ветвь, КАГ — коронароангиография, КТ — компьютерная томография, ЛЖ — левый желудочек, ЛКА — левая коронарная артерия, ЛНП — липопротеины низкой плотности, МКШ — маммарокоронарное шунтирование, ОА — огибающая артерия, ОАР — отделение анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии Центра, п/к — подкожно, ПКА — правая коронарная артерия, ПНА — передняя нисходящая артерия, СЛКА — ствол ЛКА, СМЭКГ — суточное мониторирование ЭКГ, ССО — сердечно-сосудистое осложнение, ТМК — телемедицинская консультация, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, УЗАС — ультразвуковое ангиосканирование, ФВ — фракция выброса, ФК — функциональный класс, ФЦ ССХ — Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, ХС — холестерин, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧСС — частота сердечных сокращений, ЭКГ — электрокардиография, ЭхоКГ — эхокардиография, Gupta MICA — Myocardial Infarction or Cardiac Arest, Hb — гемоглобин, hsTnI — тропонин I, определенный высокочувствительным методом, hsTnT — тропонин T, определенный высокочувствительным методом, MET — метаболический эквивалент, NT-proBNP — N-концевой промозговой натрийуретический пептид, RCRI — Revised Cardiac Risk Index, SpO2 — сатурация кислорода, Н2FPEF — Heavy; Hypertensive; Atrial Fibrillation; Pulmonary Hypertension; Elder; Filling Pressure.

https://cdn.elpub.ru/assets/journals/cardiovascular/2025/2/2JD7ZCyLFPQmWRIhdkvRz3exKx2w20YG6vnTpyog.jpeghttps://cdn.elpub.ru/assets/journals/cardiovascular/2025/2/ZnA9hrotVHIGj43Hr0ADLZN07KXGtZmw9TIaGCFl.jpeghttps://cdn.elpub.ru/assets/journals/cardiovascular/2025/2/VR73F15Zct9jSbXg4ZNakrSO8hu7x2zxngZzz2b9.jpeghttps://cdn.elpub.ru/assets/journals/cardiovascular/2025/2/GEzQY9W7T4n0v2pcAam4lMl4jIrbDj5s37QrJZ7G.jpeg

Диагностическая оценка

Для оценки объективного статуса пациентки проведены клинико-лабораторные исследования, в т.ч. определены: уровень гемоглобина, биомаркеры некроза миокарда; шкалы RCRI (Revised Cardiac Risk Index), Gupta MICA (Myocardial Infarction or Cardiac Arest), предтестовой вероятности ИБС, Caprini (Сaprini risk score/Caprini Risk Assessment Model), Wells (The Wells criteria for pulmonary embolism), Н2FPEF (Heavy; Hypertensive; Atrial Fibrillation; Pulmonary Hypertension; Elder; Filling Pressure). В отношении пациентов с патологией опорно-двигательной системы, как и в данном случае, применение нагрузочных тестов и оценка индекса DASI (Duke Activity Status Index) затруднительны ввиду ограничений физической активности на фоне локального болевого синдрома. При наличии показаний такие пациенты направляются на коронароангиографию (КАГ) и мультиспиральную компьютерную томографию коронарных артерий (КА).

Дифференциальная диагностика

Проводилась между повреждением миокарда ишемической и неишемической этиологии на основании динамики биомаркеров некроза миокарда при отсутствии электрокардиографических (ЭКГ)-, эхокардиографических (ЭхоКГ)-признаков ишемии и нарушений локальной сократимости миокарда.

Прогностические характеристики

Для оценки сердечно-сосудистых рисков применялись рекомендованная при несердечных операциях шкала RCRI (0 баллов, риск низкий; показаний для проведения нагрузочного теста нет); рекомендованная при любых операциях шкала Gupta MICA (0 баллов, риск низкий). Проведена оценка риска хирургического вмешательства, риск средний. Оценена функциональная способность: <4 МЕТ (метаболический эквивалент) ввиду ограничений физической активности по основному заболеванию опорно-двигательного аппарата. Риск венозных тромбоэмболических осложнений по шкале Caprini — 9 баллов (высокий); назначены низкомолекулярные гепарины [12].

Медицинские вмешательства

26.06.2023 через 2,5 ч после проведения несердечной операции (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава), на фоне интраоперационной кровопотери (550 мл), наступило резкое ухудшение состояния, выраженная слабость, вялость, сонливость. Общее состояние тяжёлое, кожные покровы бледные, АД 51/37 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 42 уд./мин, сатурация кислорода (SpO2) 98%. ЭКГ — без признаков нарушения коронарного кровообращения. Состояние оценено как ортостатическая гипотензия на фоне вертикализации; назначены глюкокортикостероиды, препараты желатина; состояние улучшилось — АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС 60 уд./мин.

По опыту обычный объем кровопотери при данной операции составляет ~200 мл. В данном случае объем превышен ввиду технических особенностей хода операции: смена инструментов, подбор имплантата под индивидуальные размеры и анатомические особенности — иногда это возможно только интраоперационно, — что привело к увеличению продолжительности операции и, соответственно, к большей кровопотере.

27.06.2023 назначен осмотр врача-кардиолога; определена клиническая вероятность тромбоэмболии легочной артерии (индекс Wells — 4,5 балла, вероятность средняя); проведена компьютерная томография (КТ)-ангиография легочных артерий — признаков тромбоэмболии крупных и средних артерий обоих легких не выявлено.

На ЭКГ в отсутствие клинических проявлений: признаки диффузной субэндокардиальной ишемии миокарда (ЧСС 77 уд./мин, ишемическая, горизонтальная депрессия ST от -1 до -2,5 мм в I, II, V3-V6 отведениях, одиночная предсердная экстрасистолия) (рисунок 1 А, Б). Повторная ЭКГ через 1,5 ч — ST на изолинии (рисунок 1 В); при ЭхоКГ зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено; биомаркеры некроза миокарда в пределах референсных значений (таблица 1); показаний к экстренной КАГ не определено (рисунок 1 А, Б, В).

Рис. 1 ЭКГ пациентки от 27.06.2023: А) в 09:11 ч; Б) в 09:32 ч; В) в 11:13 ч.

Примечание: ЭКГ — электрокардиограмма.

https://cdn.elpub.ru/assets/journals/cardiovascular/2025/2/yfdeOvJwtTdW7grlP3YtIx2zqN6ZoFvQ8cP64ymc.jpeg

Назначены суточное мониторирование ЭКГ, ЭКГ, тропонин I (TnI), уровень которого определяли высокочувствительным методом (hsTnI) в динамике. Уменьшена суточная доза β-блокаторов, проведена инфузия нитроглицерина, назначена ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут., нефракционированный гепарин (5000 МЕ/мл внутривенно (в/в) болюс). С учётом признаков постгеморрагической анемии средней степени тяжести (уровень гемоглобина до операции — 125 г/л) проведена внутривенная инфузия эритроцитарной массы.

Суточное мониторирование ЭКГ от 27-28.06.2023: субмаксимальная ЧСС по возрасту не достигнута, минимальная ЧСС 57 уд./мин ночью. Зарегистрированы 42 одиночных наджелудочковых политопных, 8 одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол; выраженная ишемическая горизонтальная депрессия ST-T в отведениях от передней, боковой стенки ЛЖ при пороговой ЧСС 68 уд./мин в период активности и ночью до -2,9 мм, общей продолжительностью 169 мин, всего эпизодов — 4, в т.ч. длительные (рисунок 2).

Рис. 2 Фрагменты СМЭКГ пациентки, 27-28.06.2023: А) и Б) — вечернее время, В) ночное время.

Примечание: СМЭКГ — суточное мониторирование электрокардиограммы, ЧСС — частота сердечных сокращений. Цветное изображение доступно в электронной версии журнала.

https://cdn.elpub.ru/assets/journals/cardiovascular/2025/2/9pbXFxy2m79XTfjXX30NUs5AZTr9iPqNFJtSH6UM.jpeg

28.06.2023 впервые зарегистрирован уровень hsTn I 3,3 нг/мл.

Диагностирована ИБС: острый ИМ (hsTnI-положительный), безболевая ишемия миокарда (порог ишемии 68 уд./мин). Осложнения: хроническая сердечная недостаточность (ХСН) с фракцией выброса (ФВ) 61%, стадия I, функциональный класс (ФК) II. В течение 28.06.2023 — увеличение уровня hsTnI в динамике; повторные ЭхоКГ и ЭКГ — без изменений. Сохранялись признаки постгеморрагической анемии средней степени тяжести (таблица 2), повторно проведена в/в инфузия эритроцитарной массы.

Таблица 2

Динамика отдельных лабораторных показателей

Примечание: Hb — гемоглобин, hsTnI — тропонин I, определенный высокочувствительным методом, hsTnT — тропонин T, определенный высокочувствительным методом, NT-proBNP — N-концевой промозговой натрийуретический пептид.

Показатель/ед.изм.Норма27.06.202327.06.202328.06.202328.06.202329.06.2023
hsTnI, нг/мл<0,0290,004-0,01 3,3-1,69  
hsTnT, нг/мл0-149,04 333,1-272,6  
NT-proBNP, пг/мл<12587,7 788  
D-димер, пг/мл<500>5000   2012
Hb, г/л 125947797-98 
Гематокрит, % 43,328,324,329,332,6

С учётом острой сердечно-сосудистой недостаточности от 26.06.2023 и прироста уровня hsTnI от 28.06.2023 при отсутствии ЭКГ-признаков ишемии и ЭхоКГ-данных за локальные нарушения сократимости с целью исключения МП ишемического генеза и для проведения КАГ пациентка направлена в Региональный сосудистый центр № 2. ЭКГ в приемном отделении — без признаков нарушения коронарного кровоснабжения; ЭхоКГ зон гипокинезии не выявила; уровень TnТ, определенного высокочувствительным методом (hsTnТ), 0,286 при норме до 0,05 нг/мл оценен как обусловленный проведенной операцией, в связи с чем получен отказ в госпитализации; пациентка переведена обратно в Центр.

29.06.2023 объективный статус — без изменений. Данная клиническая ситуация рассматривалась как МП миокарда при несердечных операциях в раннем послеоперационном периоде на фоне отсутствия клинической симптоматики (таблица 2). По итогам телемедицинской консультации пациентка переведена в Региональный сосудистый центр № 1 для проведения КАГ; диагностировано многососудистое атеросклеротическое поражение коронарного русла с диссекцией в дистальном отделе правой КА (ПКА), правый тип коронарного кровоснабжения. Подтвержден основной диагноз — ИБС: острый циркулярный ИМ без подъема сегмента ST от 26.06.2023; атеросклероз КА. КАГ от 29.06.2023: хроническая тотальная окклюзия передней нисходящей артерии (ПНА); стенозы: ствол левой КА (95%); 1 диагональная ветвь (1ДВ) (до 80%); огибающая артерия (до 75%); ветвь тупого края 1 (ВТК1) (80%); ВТК2 (до 90%); ПКА (до 95%), диссекция в дистальном отделе. Осложнение: внезапная остановка кровообращения; фибрилляция желудочков от 29.06.2023; восстановление синусового ритма — электроимпульсная терапия 200 Дж. ХСН IIА с ФВ (65%) ФК III.

07.07.2023 — перевод в кардиохиругическое отделение Республиканского кардиологического диспансера; телемедицинская консультация с Федеральным центром сердечно-сосудистой хирургии (г. Пенза) с последующим проведением 12.09.2023 аортокоронарного шунтирования (5 — маммарокоронарное шунтирование (МКШ)-ПНА, ИМВ (интермедиальная ветвь), ЗБВ (заднебоковая ветвь), ЗНА (задняя нисходящая артерия) ЗБВ от ПКА); подтвержден мультифокальный атеросклероз (атеросклеротическое стенозирование артерий нижних конечностей со стенозами ≥30-80% в правой подколенной артерии).

05.12.2023 в Центре при амбулаторном осмотре врачом-кардиологом при невысокой вероятности наличия ХСН с ФВ по шкале Н2FPEF (1 балл) оценен уровень N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) (325,6 пг/мл); назначен эмпаглифлозин 10 мг/сут.; продолжена двойная дезагрегантная терапия; оценен риск периоперационных ССО (по RCRI и Gupta MICA — средний) перед плановым эндопротезированием левого тазобедренного сустава, которое рекомендовано выполнить в условиях многопрофильного стационара.

Клинический диагноз

Предварительный клинический диагноз: МП при несердечных операциях. Конкурирующий диагноз: ИБС: острый ИМ (перипроцедурный), циркулярный, hsTnI-положительный. Осложнения: ХСН с сохраненной ФВ (61%), стадия I, ФК II. Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь, III стадии, контролируемая АГ; атеросклероз аорты с переходом на аортальный клапан, риск 4 (очень высокий), целевое АД — 120-130 мм рт.ст.; сахарный диабет тип 2, целевой НbА1с <7,0% достигнут. Конкурирующий диагноз: состояние после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава от 26.06.2023; постгеморрагическая анемия средней степени тяжести; медикаментозная/ортостатическая гипотензия и брадиаритмия с ЧСС до 42 уд./мин от 26.06.2023.

Динамика и исходы

После проведенной хирургической реваскуляризации миокарда состояние пациентки удовлетворительное, жалоб нет, наблюдается у врача-кардиолога, получает рекомендованную терапию, готовится к плановому эндопротезированию левого тазобедренного сустава.

Обсуждение

Уникальность клинического случая безболевого 95%-го поражения ствола левой КА (ЛКА) (и в целом тяжелого 3-сосудистого, прогностически крайне неблагоприятного, поражения КА) состоит в отсутствии клинических симптомов ИМ при наличии лабораторных признаков повреждения миокарда.

Ключевыми особенностями оказания медицинской помощи пациентке явились невозможность оценки функциональной способности в силу ограничений физической активности по основному заболеванию опорно-двигательного аппарата и, соответственно, невозможность выполнения нагрузочного теста; "пропущенное" поражение ствола ЛКА — вследствие вышеуказанных причин. Недостатки медицинской помощи — поздняя реваскуляризация миокарда.

В научной литературе недостаточно работ о диагностированных случаях безболевого перипроцедурного ИМ после несердечных хирургических вмешательств. По данным Kashlan B, et al. (2024), их частота составляет 1% [13]. Повреждение миокарда после несердечной операции, по результатам исследования de Oliveira Gomes BF, et al. (2023), увеличивает риск смерти в течение 30 сут. [14].

При подготовке к плановому несердечному оперативному вмешательству на амбулаторном этапе необходимо оценивать риски ССО; при подозрении на ИБС — определять предтестовую и клиническую вероятность и принимать решение о проведении дополнительных неинвазивных и инвазивных тестов; проводить терапию сердечно-сосудистых заболеваний с достижением целевых показателей холестерина липопротеинов низкой плотности, АД, HbA1c. На наш взгляд, данные требования учитываются не всегда, и возможности существующих шкал оценки риска выявлять прогностически крайне неблагоприятное поражение коронарных артерий ограничены. Так, согласно результатам исследования Bularga A, et al. (2021), только 32% клиник в 37 странах широко применяют оценку предтестовой вероятности ИБС [15].

На основании уровня повышения hsTnТ, наличия симптомов ишемии и риска развития кровотечений у пациента после несердечного вмешательства должно приниматься решение о показаниях к проведению КАГ с целью дифференциальной диагностики между ишемическим и неишемическим повреждением миокарда, что особенно важно в послеоперационном периоде после несердечного хирургического вмешательства [16].

Заключение

Представленный клинический случай показал целесообразность предоперационной оценки сердечно-сосудистых рисков и необходимость рутинного контроля ЭКГ, что способствовало выявлению безболевого перипроцедурного ИМ, проведению своевременной оптимальной диагностической и лечебной стратегии и, в итоге, сохранению жизни пациентки.

Прогноз для пациента: благоприятный с учётом хирургической реваскуляризации миокарда и рекомендованной терапии ИБС, АГ, ХСН.

Информированное согласие. От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов его обследования и лечения (дата подписания 23.06.2023).

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. Бойцов С. А., Барбараш О. Л., Вайсман Д. Ш. и др. Клиническая, морфологическая и статистическая классификация ишемической болезни сердца. Консенсус Российского кардиологического общества, Российского общества патологоанатомов и специалистов по медицинской статистике. https://scardio.ru/content/Guidelines/Klass_IBS_2020.pdf (08.10.2024). 2. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации "Стабильная ишемическая болезнь сердца". 2020. Доступно по ссылке: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/155_1 (дата обращения 25.09.2024).

ReferencesСумин А. Н., Дупляков Д. В., Белялов Ф. И. и др. Рекомендации по оценке и коррекции сердечно-сосудистых рисков при несердечных операциях 2023. Российский кардиологический журнал. 2023;28(8):5555. doi:10.15829/1560-4071-2023-5555. EDN MQQWMW.Sumin AN, Duplyakov DV, Belyalov FI, et al. Assessment and modification of cardiovascular risk in non-cardiac surgery. Clinical guidelines 2023. Russian Journal of Cardiology. 2023;28(8):5555. (In Russ.. doi:10.15829/1560-4071-2023-5555. EDN MQQWMW.International Surgical Outcomes Study group. Global patient outcomes after elective surgery: prospective cohort study in 27 low-, middle- and high-income countries. Br J Anaesth. 2016;117(5):601-9. doi:10.1093/bja/aew316.International Surgical Outcomes Study group. Global patient outcomes after elective surgery: prospective cohort study in 27 low-, middle- and high-income countries. Br J Anaesth. 2016;117(5):601-9. doi:10.1093/bja/aew316.Smilowitz NR, Gupta N, Guo Y, et al. Perioperative acute myocardial infarction associated with non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2017;38(31):2409-17. doi:10.1093/eurheartj/ehx313.Smilowitz NR, Gupta N, Guo Y, et al. Perioperative acute myocardial infarction associated with non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2017;38(31):2409-17. doi:10.1093/eurheartj/ehx313.Sazgary L, Puelacher C, Lurati Buse G, et al. BASEL-PMI Investigators. Incidence of major adverse cardiac events following non-cardiac surgery. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2021; 10(5):550-8. doi:10.1093/ehjacc/zuaa008.Sazgary L, Puelacher C, Lurati Buse G, et al. BASEL-PMI Investigators. Incidence of major adverse cardiac events following non-cardiac surgery. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2021; 10(5):550-8. doi:10.1093/ehjacc/zuaa008.Абдрахманова А. И., Амиров Н. Б., Сайфуллина Г. Б. Безболевая ишемия миокарда (обзор литературы). Вестник современной клинической медицины. 2015;8(6):103-15.Abdrahmanova AI, Amirov NB, Sayfullina GB. Silent myocardial ischemia (literature reeview). The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2015;8(6):103-15. (In Russ.).Карпов Ю. А., Барбараш О. Л., Бощенко А. А. и др. Рекомендации ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома, 2020 год; Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца (2020-2021). Евразийский кардиологический журнал. 2021;3(36):54-93. doi:10.38109/2225-1685-2021-3-54-93. EDN GRYBPE.Karpov YuA, Barbarash OL, Boshchenko AA, et al. ESS Recommendations for the diagnosis and treatment of Chronic Coronary syndrome, 2020; Eurasian Clinical Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Stable Coronary Heart Disease (2020-2021). Eurasian Journal of Cardiology. 2021;3(36):54-93. (In Russ.) . doi:10.38109/2225-1685-2021-3-54-93. EDN GRYBPE.Щеглова А. В., Сумин А. Н., Олейник П. А. и др. Результативность оценки предтестовой и клинической вероятности у больных с подозрением на ИБС в реальной клинической практике. Уголь. 2023;S12:135-42. doi:10.18796/0041-5790-2023-S12-135-142.Shcheglova AV, Sumin AN, Oleinik PA, et al. The effectiveness of assessing the pre-test and clinical probability in patients with suspected coronary heart disease in real clinical practice. Ugol'. 2023;S12:135-42. (In Russ.) . doi:10.18796/0041-5790-2023-S12-135-142.Аншелес А. А., Сергиенко И. В., Денисенко-Канкия Е. И. и др. Предтестовая оценка вероятности ишемической болезни сердца. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. 2020;15(3-2):124-32. doi:10.25881/BPNMSC.2020.30.69.023.Ansheles AA, Sergienko IV, Denisenko-Kankiya EI, et al. Pre-test assessment of the probability of coronary heart disease. Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo tsentra im. N. I. Pirogova. 2020;15(3-2):124-32. (In Russ.) . doi:10.25881/BPNMSC.2020.30.69.023.Ройтберг Г. Е., Сластникова И. Д., Давыдова А. Ш. и др. Различные прогностические шкалы предтестовой вероятности в выявлении больных низкого риска ишемической болезни сердца. Лечебное дело. 2022;3-4:95-102.Roitberg GE, Slastnikova ID, Davydova ASh, et al. Various prognostic scales of pre-test probability in identifying patients with low risk of coronary heart disease. Lechebnoe delo. 2022;3-4:95-102. (In Russ.).Ройтберг Г. Е., Сластникова И. Д., Шархун О. О. и др. Значение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в предтестовой оценке ишемической болезни сердца. Терапия. 2023;9(1-63):70-7. doi:10.18565/therapy.2023.1.70-77.Roitberg GE, Slastnikova ID, Sharkhun OO, et al. The importance of risk factors for cardiovascular diseases in the pre-test assessment of coronary heart disease. Therapy. 2023;9(1-63):70-7. (In Russ.) . doi:10.18565/therapy.2023.1.70-77.Сумин А. Н., Щеглова А. В. Оценка предтестовой и клинической вероятности в диагностике хронического коронарного синдрома — что нового? Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2022;18(1):92-6. doi:10.20996/1819-6446-2022-02-04.Sumin AN, Shcheglova AV. Assessment of Pre-test and Clinical Probability in the Diagnosis of Chronic Coronary Syndrome — What's New? Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2022;18(1):92-6. (In Russ.). doi:10.20996/1819-6446-2022-02-04.Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Утв. совещанием экспертов 20.05.2015г. Москва. Флебология. 2015; 9(4-2):2-52.Russian clinical guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic complications (VTEO). Approved by the Expert Meeting on 05/20/2015, Moscow. Phlebology. 2015;9(4-2):2-52. (In Russ.).Kashlan B, Kinno M, Syed M. Perioperative myocardial injury and infarction after noncardiac surgery: a review of pathophysiology, diagnosis, and management. Front Cardiovasc Med. 2024;11: 1323425. doi:10.3389/fcvm.2024.1323425.Kashlan B, Kinno M, Syed M. Perioperative myocardial injury and infarction after noncardiac surgery: a review of pathophysiology, diagnosis, and management. Front Cardiovasc Med. 2024;11: 1323425. doi:10.3389/fcvm.2024.1323425.de Oliveira Gomes BF, da Silva TMB, Dutra GP, et al. Late Mortality After Myocardial Injury in Critical Care Non-Cardiac Surgery Patients Using Machine Learning Analysis. Am J Cardiol. 2023;204:70-6. doi:10.1016/j.amjcard.2023.07.044.de Oliveira Gomes BF, da Silva TMB, Dutra GP, et al. Late Mortality After Myocardial Injury in Critical Care Non-Cardiac Surgery Patients Using Machine Learning Analysis. Am J Cardiol. 2023;204:70-6. doi:10.1016/j.amjcard.2023.07.044.Bularga A, Saraste A, Fontes-Carvalho R, et al. EACVI survey on investigations and imaging modalities in chronic coronary syndromes. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021;22(1): 1-7. doi:10.1093/ehjci/jeaa300. PMID: 33165600; PMCID: PMC7758034.Bularga A, Saraste A, Fontes-Carvalho R, et al. EACVI survey on investigations and imaging modalities in chronic coronary syndromes. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021;22(1): 1-7. doi:10.1093/ehjci/jeaa300. PMID: 33165600; PMCID: PMC7758034.Толпыгина С. Н., Марцевич С. Ю. Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений при стабильной ишемической болезни сердца. Клиницист. 2020;14(1-2):24-33. doi:10.17650/1818-8338-2020-14-1-2-24-33.Tolpygina SN, Martsevich SYu. Cardiac risk stratification in stable coronary artery disease. The Clinician. 2020;14(1-2):24-33. (In Russ.). doi:10.17650/1818-8338-2020-14-1-2-24-33.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.