Психоэмоциональный стресс (ПЭС) — важный медико-социальный фактор, влияющий на риск возникновения хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и ухудшающий качество жизни. Трудно переоценить воздействие стресс-факторов — экономические кризисы, социальные изменения, политические реформы наряду с индивидуально значимыми событиями (смерть супруга(-и), увольнение с работы, проигрыш и др.) оказывают мощное влияние на состояние психологического благополучия населения [1][2]. Более того, наличие заболеваний, в особенности сердечно-сосудистых (ССЗ), значимо ухудшает психоэмоциональное состояние и повышает риск возникновения тревожных и депрессивных расстройств в будущем [3]. Отдельную роль для общественного здравоохранения играет изучение вклада нарушений психоэмоционального спектра человека в риск смерти [4]. Показано, что хроническое воздействие стрессоров приводит к активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и воспалительных реакций, что повышает риск неблагоприятных исходов, в особенности, сердечно-сосудистых [5][6]. Работы, посвященные изучению влияния ПЭС на популяционное здоровье населения разных стран, проводятся не одно десятилетие, однако отечественных работ, демонстрирующих ассоциации ПЭС и риска смерти в популяции, недостаточно.

Цель настоящего исследования — оценить вклад ПЭС в риск смерти в российской популяции 25-64 лет с учетом анамнестических особенностей.

Объектом для изучения стали представительные выборки мужского и женского населения в возрасте 25-64 лет, обследованные в рамках исследований "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации" (ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2, 2012-2014гг и 2017г, соответственно) [7]. Отклик в исследовании превысил 70%. Исследование получило одобрение Независимого этического комитета ФГБУ ГНИЦ ПМ (в настоящее время — ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России). Каждый участник подписал информированное согласие на участие в обследовании. Исследовательские команды из каждого региона были обучены правилам заполнения вопросника, проведению инструментальных измерений и процессингу биоматериала. Каждый регион-участник был обеспечен идентичным набором инструментария, оборудования и расходных материалов. Методическое сопровождение выполнено сотрудниками ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России. Репрезентативная выборка была сформирована на базе лечебно-профилактических учреждений по территориальному принципу по методу Киша, особенности формирования выборки детально описаны ранее [7][8].

Из 15 регионов ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 (Вологодская, Воронежская, Ивановская области, Карелия, Кемеровская область, Краснодарский край, Красноярский край, Омская, Оренбургская области, Приморский край, Рязанская, Самарская области, г. Санкт-Петербург, Томская, Тюменская области) сформировали когорту проспективного наблюдения. Всего в анализ включено 23815 человек, в т.ч. 9780 (41,1%) мужчин и 14035 (58,9%) женщин. Жизненный статус каждого обследованного 1 раз в 2 года уточнялся с занесением в специальную форму. Выделяли жесткую конечную точку (КТ) — смерть от всех причин и комбинированную КТ (ККТ) — сердечно-сосудистую смерть и/или нефатальные сердечно-сосудистые события (ССС) (инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)). Дополнительно анализировали вклад ПЭС в риск смерти в зависимости от анамнестических характеристик участников, поделив выборку на лиц хотя бы с одним заболеванием и лиц без заболеваний. Индекс массы тела ≥30,0 кг/м² соответствовал ожирению, а окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см — абдоминальному ожирению. Наличие заболеваний регистрировалось по положительному ответу на вопрос: "Говорил ли Вам когда-нибудь врач, что у Вас имеются/имелись следующие заболевания?" Артериальная гипертония определялась при уровне систолического артериального давления ≥140 мм рт.ст., и/или диастолического артериального давления ≥90 мм рт.ст., и/или если участник исследования сообщал о приеме антигипертензивных препаратов. В категорию "наличие ХНИЗ" входили участники хотя бы с одним заболеванием — артериальная гипертония, ИМ, ОНМК, ишемическая болезнь сердца, аритмия, злокачественные новообразования, сахарный диабет 2 типа, ревматоидный артрит, хронический бронхит, бронхиальная астма, ожирение, абдоминальное ожирение. В категорию "отсутствие ХНИЗ" входили респонденты без вышеуказанных заболеваний в анамнезе.

В результате проспективного наблюдения за когортой с 2012 по 2021гг (медиана наблюдения — 7,6 лет) смерть от всех причин наступила у 428 (4,4%) мужчин и у 297 (2,1%) женщин. ККТ наступила у 488 (5,0%) мужчин и 363 (2,6%) женщин. Смерть от ССЗ наступила у 162 (1,7%) мужчин и 101 (0,7%) женщины. Схема формирования когорты проспективного наблюдения представлена на рисунке 1.

Для оценки ПЭС применяли "Шкалу воспринимаемого стресса-10" (Perceived Stress Scale-10, PSS-10), валидированный метод, который широко используется в популяционных исследованиях для оценки психоэмоционального благополучия населения [9][10]. Международные данные подчеркивают значение ПЭС, оцениваемого по шкале PSS, как важного прогностического фактора [11], что вызывает исследовательский интерес в проведении отечественных исследований с изучением психоэмоционального напряжения. Показано, что версия шкалы, состоящей из 10 вопросов (PSS-10), больше всего подходит для решения исследовательских задач (в сравнении с другими версиями данного вопросника, PSS-4, PSS-14) [12].

Уровни ПЭС были выделены следующим образом: низкий (0-11 баллов), средний (12-19 баллов), высокий (20-40 баллов). Отрезные значения "12" и "20" соответствовали 30 и 74 перцентилю в общей популяции.

Статистический анализ выполнен с помощью языка статистического программирования R (версия 4.2). Количественные переменные описаны медианой (Me) и интерквартильным размахом [Q25; Q75] или средним и стандартным отклонением (M±SD). Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Различия между независимыми группами для непрерывных показателей оценивали при помощи критерия Манна-Уитни, для дискретных — при помощи точного теста Фишера. Для оценки вероятности выживаемости к определенному моменту времени использованы кривые дожития Каплана-Мейера, которые сравнивали с помощью лог-рангового теста. Ассоциации ПЭС и КТ анализировали с использованием модели пропорциональных рисков Кокса. Силу ассоциаций ПЭС и КТ между подгруппами сравнивали при помощи включения в модель взаимодействий ПЭС и индикатора подгруппы. В качестве ковариат в модель Кокса включались социально-демографические показатели (пол, возраст, семейное положение, уровень образования, наличие работы, уровень дохода, тип поселения, регион проживания), поведенческие факторы риска (ФР) (курение, чрезмерное потребление алкоголя, низкая физическая активность, сон ≤6 ч, избыточное потребление соли, низкое потребление овощей и фруктов) и анамнестические данные (указаны выше). Значимость различий для всех проверяемых гипотез устанавливали на уровне р<0,05.

Работа выполнена в рамках государственных заданий: "Факторы риска ХНИЗ, их значение для прогноза здоровья населения различных возрастных групп лет в некоторых регионах РФ. Оценка влияния на заболеваемость и смертность (популяционное исследование)" (Регистрационный номер: АААА-А20-120013090086-0) и "Моделирование риска хронических неинфекционных заболеваний/сердечно-сосудистых заболеваний на основе российских проспективных популяционных исследований" (Регистрационный номер: 124013100902-3).

Основные характеристики участников исследования представлены в таблице 1. Следует отметить полученные статистически значимые гендерные различия между представленными переменными, вследствие чего дальнейший анализ выполнен отдельно для мужчин и женщин. В таблице 2 представлены ассоциации риска смерти от всех причин в зависимости от уровней ПЭС. В популяции выявлены значимые ассоциации высокого уровня ПЭС и риска смерти от всех причин как для мужчин, так и для женщин. Показаны статистически значимые ассоциации ПЭС и риска развития фатальных и нефатальных ССС у мужчин уже при среднем уровне ПЭС, у женщин — при высоком уровне ПЭС. Результаты многофакторного анализа Кокса для объединенной выборки представлены в таблице 3.

Результаты анализа выживаемости представлены на рисунке 2а и рисунке 2б (кривые Каплана-Мейера). Видно, что наличие высокого уровня ПЭС значимо (p<0,001) ухудшает выживаемость как мужчин, так и женщин, при этом для мужчин выживаемость в целом хуже. Аналогичная картина и в отношении развития фатальных и/или нефатальных ССС. Для мужчин, испытывающих высокий уровень ПЭС, риск наступления ККТ также выше в сравнении с женщинами (p<0,001).

Выявлено, что доля лиц с высоким уровнем ПЭС градиентно возрастает по мере увеличения количества ХНИЗ в анамнезе (рисунок 3).

Высокий уровень ПЭС значимо ассоциирован с риском смерти от всех причин для мужчин и женщин, имеющих в анамнезе ХНИЗ, включенных в анализ, в отличие от лиц без заболеваний (таблица 4). Однако статистически значимое взаимодействие между высоким уровнем ПЭС и наличием ХНИЗ обнаружено только в отношении ККТ (p=0,023); иными словами, высокий уровень ПЭС сильнее ассоциирован с риском развития фатальных и/или нефатальных ССС в группе больных (таблица 4). Вместе с тем, наличие мультиморбидности (≥2 ХНИЗ из анализируемого перечня в анамнезе) у вошедших в когорту, не увеличивает ассоциацию ни с риском смерти от всех причин, ни с возникновением ККТ (таблица 5).

Наряду с традиционными ФР, вносящими серьезный вклад в прогрессирование ХНИЗ, отдельное внимание уделяется изучению психоэмоциональных ФР, не менее актуальных для общественного здравоохранения [13]. Например, депрессия, распространенность которой в РФ по данным исследования ЭССЕ-РФ составляет >25,6% [14], значимо снижает приверженность к терапии [3] и ухудшает прогноз [4]. Тревожные расстройства, распространенность которых выше депрессивных (46,3%) [14], также снижают качество жизни, в особенности, среди стационарных пациентов [15]. Нельзя забывать о влиянии психоэмоциональных ФР в отношении риска развития ССЗ и их осложнений, в т.ч. фатальных. Так, в крупном английском исследовании, охватившем >60 тыс. участников из 10 проспективных исследований, был выявлен "дозозависимый эффект" психологического дистресса (опросник общего состояния здоровья-GHQ-12) — по мере повышения психоэмоционального напряжения повышался и риск смерти, как от всех причин, так и от ССЗ [16]. В отношении вклада тревоги и депрессии в риск наступления неблагоприятных исходов были получены аналогичные результаты. Ранее Евстифеева С. Е. и др. продемонстрировали значимую ассоциацию с риском смерти как тревоги, так и депрессии среди россиян, при этом в многофакторных моделях для депрессии связь оставалась значимой [4].

Настоящий анализ, включивший российскую когорту из 15 регионов страны, продемонстрировал статистически значимую ассоциацию ПЭС с риском смерти от всех причин как среди мужчин, так и среди женщин. Кроме того, обнаружена ассоциация ПЭС и риска развития фатальных и нефатальных ССС (ККТ). При этом было отмечено значимое ухудшение выживаемости в зависимости от увеличения уровня ПЭС. Полученные результаты хорошо согласуются с данными крупных международных исследований. Так, в эпидемиологическом исследовании PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology study), охватившем участников из 21 страны, продемонстрировано, что по мере нарастания психоэмоционального напряжения растет и риск фатальных исходов [17]. Хотелось бы обратить внимание на значимое влияние в нашем исследовании уже среднего уровня ПЭС у мужчин в отношении риска наступления ККТ, что подчеркивает вклад психоэмоционального напряжения в прогрессирование сердечно-сосудистых осложнений.

В отношении половых различий в реакциях на стрессоры дискуссии в научном мире продолжаются до сих пор [18]. Несмотря на то, что для женщин характерны более высокие показатели ПЭС [10][19], исследователи подчеркивают, что больший эффект в отношении неблагоприятных исходов ПЭС проявляется среди мужчин. Так, в датском исследовании Copenhagen City Heart Study негативное влияние ПЭС на прогноз было обнаружено только у мужской части выборки, и авторы выделили их как группу риска для проведения профилактических мероприятий по управлению ПЭС [20]. С одной стороны, нельзя забывать о существовании "гендерного парадокса", объяснение которому кроется в профиле гендерно-специфических ФР [21]. С другой стороны, ряд авторов обращает внимание на половые различия в значимости стрессоров (профессиональная, финансовая, хозяйственно-бытовая, эмоционально-личностная сферы и т.д.) [22], что, возможно, по-разному влияет на прогноз. В крупном японском когортном исследовании JACC Study (Japan Collaborative Cohort Study for Evaluation of Cancer Risk Sponsored by Monbusho) авторы отмечают более выраженное влияние ПЭС на риск смерти от ССЗ у женщин по сравнению с мужчинами [23]. В настоящем исследовании, несмотря на худшую выживаемость у мужчин, ПЭС значимо ассоциировался с риском смерти у лиц обоего пола.

Известно, что лица, страдающие ХНИЗ, испытывают значительные трудности, которые негативно влияют на физическое и эмоциональное здоровье. Осознавая бремя ХНИЗ для общественного здоровья1,2, мы проанализировали влияние ПЭС на риск смерти с учетом анамнеза. Было обнаружено, что у лиц с ХНИЗ и высоким уровнем ПЭС прогноз в отношении ККТ значимо хуже, чем у участников без этих заболеваний. Для лиц с ХНИЗ ПЭС ассоциировался с риском наступления фатальных и/или нефатальных ССС сильнее в сравнении с группой здоровых лиц (отношение рисков — hazard ratio (HR)=1,33, p<0,001 vs HR=0,61, p=0,185 соответственно, различие в HR значимо — p=0,023). К схожим результатам пришли датские авторы в исследовании Hoorn Study. В проспективной выборке лиц 50-75 лет они определили опосредующую роль сахарного диабета 2 типа и ССЗ для связи ПЭС (число стрессовых событий) и риска смерти [24].

Следует отметить, что не только сам факт наличия заболевания влияет на вклад ПЭС в риск наступления неблагоприятных исходов. Не менее важной характеристикой является количество ХНИЗ в анамнезе. Коморбидность и мультиморбидность — значимые показатели, играющие важную роль в прогнозе состояния здоровья и приверженности терапии [25]. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, а также результатами отечественных и зарубежных исследований, "мультиморбидность" — это сочетание ≥2 ХНИЗ в анамнезе, отягощающих состояние пациента3. Поскольку в задачи настоящей работы не входило определение патогенетической взаимосвязи ХНИЗ у участников исследования [26], нельзя с уверенностью заявить, какое состояние у них наблюдалось — коморбидное или мультиморбидное, поэтому в настоящей работе использован термин "мультиморбидность". Примечательно, что в нашем исследовании выживаемость лиц с 1 заболеванием или ≥2 заболеваниями при условии высокого уровня ПЭС статистически не различалась. Не было выявлено, что изменение числа ХНИЗ значимо меняет ассоциацию высокого уровня ПЭС и риска общей смерти или ККТ для изучаемой выборки. Скорее всего, это изменение слишком мало, чтобы оценить его на выборке такого размера, как рассматриваемая в настоящем исследовании. Тем не менее, в более крупном когортном исследовании Danish National Health Survey (n=118410) авторы продемонстрировали аналогичный результат — повышение риска смерти при увеличении уровня ПЭС (p-значение для тренда <0,0001) независимо от статуса мультиморбидности [27].

Ограничение исследования. Ограничением исследования является включение в анализ лиц из 15 субъектов РФ, вошедших в проспективное наблюдение, с исключением лиц, ведущих асоциальный образ жизни, а также тяжелых больных/нетранспортабельных, т.к. сбор данных на дому не был предусмотрен. В перечне ХНИЗ не учитывались дислипидемии из-за их высокой распространенности у участников исследования. Для настоящей работы использовались данные о КТ до 2021г для предотвращения влияния смертей из-за COVID-19 (COrona VIrus Disease 2019). Внешняя валидация значений шкалы PSS-10 для распределения на уровни ПЭС (низкий, средний и высокий) в настоящем исследовании не выполнялась. Разбиение шкалы PSS-10 на категории при помощи отрезных значений может понизить мощность анализа ассоциаций.

Полученные в настоящем исследовании результаты демонстрируют негативное влияние ПЭС на прогноз выживаемости в российской когорте, что подтверждает значимость психоэмоциональных ФР, требующих комплексного и всестороннего подхода, в особенности, для больных ХНИЗ. Скрининг и коррекция ПЭС в рамках профилактических программ и на этапе терапии лиц с ХНИЗ, а также включение этих позиций в нормативные документы позволят оптимизировать маршрутизацию пациентов и снизить риск развития неблагоприятных исходов в популяции.

Благодарности. Выражаем благодарность руководителям и исследовательским командам в регионах России, без которых проведение исследования было бы невозможно.

Отношения и деятельность. Работа выполнена в рамках государственных заданий: "Факторы риска ХНИЗ, их значение для прогноза здоровья населения различных возрастных групп лет в некоторых регионах РФ. Оценка влияния на заболеваемость и смертность (популяционное исследование). Регистрационный номер: АААА-А20-120013090086-0" и "Моделирование риска хронических неинфекционных заболеваний/сердечно-сосудистых заболеваний на основе российских проспективных популяционных исследований. Регистрационный номер: 124013100902-3".

1. Noncommunicable diseases progress monitor 2022. Geneva: World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 2. Демографический ежегодник России. 2023: Стат.сб./Росстат. M., 2023. 256 c. 3. Multimorbidity: Technical Series on Safer Primary Care. Geneva: World Health Organization; 2016. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.