Гиперурикемия (ГУ) представляет собой фактор риска (ФР) развития и прогрессирования основных хронических неинфекционных заболеваний, таких как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет 2 типа, хроническая болезнь почек, метаболический синдром и др. [1-3]. Данные многочисленных проспективных исследований позволяют утверждать, что даже бессимптомная ГУ является сильным, независимым фактором сердечно-сосудистого риска. Наличие ГУ значимо ухудшает прогноз артериальной гипертензии (АГ) [4]. Поэтому оценка уровня мочевой кислоты (МК) внесена в рекомендуемый объем обследования у пациентов с АГ, согласно Национальному руководству "Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации" 2022г [5].

Внимание исследователей к ГУ возросло в связи с увеличением распространенности данного показателя в мире и российской популяции за последние 15-20 лет. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах Российской Федерации) распространенность ГУ во взрослой популяции составила 16,8% [6], а по данным исследования ЭССЕ-РФ3 (третье исследование ЭССЕ-РФ) за 2020-2022гг — уже 18,2% [4]. Отмечается высокая ассоциация ГУ с другими алиментарно-зависимыми ФР (АЗФР) в российской популяции: ожирением, АГ и дислипидемией. Наличие ожирения в 5 раз повышает риск ГУ среди взрослого населения [6], как и АГ [4]. Аналогичные данные публикуют и зарубежные исследователи. Так, анализ результатов крупного американского исследования NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) 2007-2016гг, показал, что наличие ожирения и приверженность к рациону с высоким содержанием жира и низким количеством витаминов, играет ключевую роль в развитии ГУ [7].

ГУ является АЗФР, ассоциированным с дисбалансом в характере питания, и связь ГУ с другими АЗФР свидетельствует о длительности нарушений в структуре рациона. К основным пищевым факторам, ассоциированным с ГУ, относятся: потребление алкоголя, морепродуктов, красного мяса и фруктозы [8]. Однако часто результаты исследования по связи ГУ с пищевыми факторами выявляют уточняющие и актуальные моменты, связанные с современным характером питания. Так, по данным исследования NHANES, низкое потребление витаминов А, С, К и группы В увеличивает риск ГУ [7], как и низкое потребление магния и цинка с пищей, отмеченное исследователями [9-11], а также приверженность к рациону с высоким воспалительным индексом [12]. В то же время, с потреблением кофеин-содержащих напитков, но только приготовленных из натурального сырья, таких как чай и кофе, ассоциированы более низкие уровни МК [13][14]. В рандомизированных клинических исследованиях показано, что снижение уровня МК связано с увеличением потребления витамина С [15], витамина В12 и рыбьего жира [16].

ГУ — модифицируемый АЗФР, при котором коррекция рациона является обязательной частью лечебно-профилактического процесса, поэтому изучение характеристик питания у лиц с ГУ и их особенностей в российской популяции имеют обоснованную научную актуальность, а также практическую значимость для своевременной модификации превентивных популяционных и групповых программ.

Цель исследования — изучить ассоциации ГУ с характером питания и потреблением алкоголя среди взрослого населения России.

Материалом для исследования послужили представительные выборки из неорганизованного мужского и женского населения в возрасте 25-64 лет (22217 человек, из них 8519 мужчин и 13698 женщин) из 13 регионов Российской Федерации (Воронежская, Ивановская, Волгоградская, Вологодская, Кемеровская, Тюменская области, города Самара, Оренбург, Владивосток, Томск и Санкт-Петербург, республика Северная Осетия-Алания, Красноярский край), обследованные в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ. Исследование было одобрено Независимыми Этическими Комитетами центров-организаторов: ФГБУ "ГНИЦ ПМ" Минздравсоцразвития России, ФГБУ "РКНПК" Минздравсоцразвития России, ФГБУ "Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова" Минздравсоцразвития России и центров-соисполнителей. Все обследованные лица подписали добровольное информированное согласие на участие в нем. Отклик на обследование составил ~80%. Подробный протокол исследования с формированием выборки и объемом проводимого обследования представлен в более ранних публикациях [17-19].

В анализ были включены респонденты, имеющие полные данные о характере питания и потреблении алкоголя, всего 17929 человек, из них 6593 мужчин и 11336 женщин.

Для оценки питания и изучения пищевых привычек использовался стандартный вопросник частоты приема основных групп пищевых продуктов (красное мясо, птица, рыба, колбасные изделия и мясные деликатеcы, соленья и маринованные продукты, крупы и макаронные изделия, сырые овощи и фрукты, бобовые, кондитерские изделия и сладости, молочные продукты: молоко, кефир, йогурт, сметана/сливки, творог, сыр) с 4 критериями частоты потребления — "не употребляю/редко"; "1-2 раза/мес."; "1-2 раза/нед." и "ежедневно/почти ежедневно". Критерии оценки адекватности уровня потребления и соответствия рациону здорового питания определялись в соответствии с критериями рекомендаций экспертов Всемирной организации здравоохранения1.

Среди нарушений в характере питания оценивались: избыточное потребление (ИзбП) сахара, соли и молочного жира. Ежедневное потребление кондитерских изделий, сладостей и/или потребление в день >12 ч.л./кусков сахара в сырьевом виде расценивалось как ИзбП добавленного сахара. ИзбП соли определялось при наличии одновременно в рационе 2 из 3 позиций: ежедневное потребление колбасных изделий и мясных деликатесов; ежедневное потребление солений и маринадов; досаливание уже приготовленного блюда непосредственно перед потреблением. Молочные продукты по уровню жирности группировались согласно критериям российских регламентирующих документов2. Ежедневное присутствие в рационе ≥2 молочных продуктов с высокой жирностью оценивалось как ИзбП молочного жира. Использование животного жира в приготовлении пищи рассматривалось как Изб П.

Для выполнения интегральной оценки отдельные привычки питания были объединены с формированием пищевой модели — Модели Кардио, которая одновременно включала ежедневное потребление овощей и фруктов, рыбы — еженедельно, использование только растительных масел при приготовлении блюд и потребление молочных продуктов низкой жирности (не <2).

Потребление алкогольных напитков оценивалось по частоте и количеству их обычного приема однократно и за нед. Оценивались следующие виды алкогольной продукции: пиво, сухие вина и шампанское, крепленые вина, домашние вина и настойки, крепкие напитки (водка, коньяк и др.). Дополнительно проводился расчет уровня потребления этанола в сутки суммарно из каждого вида алкогольной продукции. К категории "высокое потребление" были отнесены женщины, потребляющие 84 г, и мужчины, потребляющие 168 г чистого этанола в нед.; к категории "умеренное потребление" — женщины, потребляющие 42 г, и мужчины, потребляющие 84 г чистого этанола в нед.; к категории "малое потребление" — женщины, потребляющие <42 г, и мужчины, потребляющие <84 г этанола в нед. Также при анализе была выделена группа респондентов, не потребляющих алкоголь.

Критерием для ГУ являлось значение МК в сыворотке крови >7,0 мг/дл у мужчин и >6,0, мг/дл у женщин (>400 мкмоль/л для мужчин и >360 мкмоль/л для женщин).

Статистический анализ проводился с использованием библиотек Scipy 1.1.0, NumPy 1.14.3 для Python 3.6.5 (Python Software Foundation, Delware, USA) и среды R 3.6.1 с открытым исходным кодом. Рассчитывали средние значения (М), 95% нижний и верхний доверительный интервал (ДИ) значений среднего. Достоверность различий между двумя независимыми выборками оценивалась с помощью Z-теста для долей в случае бинарных данных и непараметрического U-критерия Манна-Уитни в случае непрерывных данных. Достоверность различий между группами с разной частотой потребления конкретного продукта оценивалась с помощью критерия Краскела-Уоллиса. Для однофакторной и множественной логистической регрессии использовалась функция glm среды R 3.6.1 с оценкой ОR (odds ratio, отношение шансов) и 95% доверительного интервала. Результаты считались статистически значимыми при p<0,05.

Клиническая характеристика контингента представлена в таблице 1. Средний возраст обследованных был >40 лет. Из ФР ССЗ превалировали гиперхолестеринемия, АГ и абдоминальное ожирение, как среди мужчин, так и среди женщин. Из перенесенных заболеваний наибольшая частота отмечена по сахарному диабету 2 типа, а среди мужчин еще и по мозговому инсульту в анамнезе. Частота ГУ в общей группе составила 14,5%, среди мужчин — 16,7 и 13,1% — среди женщин.

Ассоциации ГУ с потреблением основных продуктов питания, наличием привычек пищевого поведения и пищевых моделей в рационе представлены в таблице 2. Рационы лиц с ГУ как среди мужчин, так и среди женщин имеют значимые различия в сравнении с лицами без ГУ, больше данных отличий наблюдается у россиянок. Среди мужчин с ГУ, в сравнении с лицами без ГУ, выше потребление рыбопродуктов на 28%, ниже потребление сладостей на 22% и, в целом, молочных продуктов на 18%, в частности, жидких форм молочной продукции — на 20% и сыра — на 13%. В отличие от мужчин с ГУ, среди женщин с ГУ в рационе отмечается больше изменений в сравнении с россиянками без ГУ. Так, отмечается более низкое потребление красного мяса на 13% и более высокое потребление птицы на 28%. Также среди женщин и мужчин с ГУ выше потребление рыбы на 34%, чем среди лиц без ГУ. Как и у мужчин с ГУ в рационе женщин с ГУ выявлено снижение потребления сладостей на 21% и сыра на 14%, но, в отличие от мужчин аналогичной группы, у женщин с ГУ отмечено выраженное снижение потребления бобовых — на 36%. В целом, без половых различий у лиц с ГУ реже в рационе отмечается ИзбП сахара за счет снижения потребления сладостей, а у женщин с ГУ также значимо ниже потребление сахара в сырьевом виде по сравнению с россиянками без ГУ. Однако в отличие от мужчин с ГУ, у женщин с ГУ в рационе выявлено более высокое присутствие молочных продуктов низкой жирности (на 25%), что в целом отражается на снижении показателя интегральной оценки в виде ИзбП молочного жира на 32%. Одновременно в характере питания женщин с ГУ отмечается и более низкое использование животного жира в пищу — на 15%. Следует отметить, что не отмечено разницы между лицами с ГУ и без ГУ в потреблении продуктов с высоким содержанием соли (мясоколбасные изделия, соленья), как и не выявлено отличий в частоте привычки досаливания готовой пищи. Также не было найдено различий в формировании растительной части рациона и значимого отличия в потреблении круп и овощей/фруктов (кроме бобовых у женщин с ГУ), как и в частоте протективной Модели Кардио.

Частота присутствия основных групп продуктов в рационе была значимо связана с уровнем МК. В таблице 3 представлены результаты анализа по разнице уровня МК в зависимости от потребления пищевых продуктов. Среди лиц с ССЗ исключение из рациона творога, как и его редкое потребление, ассоциированы с более высоким показателем МК, тогда как ограничение потребления птицы — с более низким показателем МК. Среди лиц с АЗФР более низкие значения МК наблюдаются при исключении из рациона птицы и мясоколбасных изделий, а более высокие показатели МК — при ограничении потребления круп и всех форм молочных продуктов. Обращает на себя внимание тот факт, что у лиц с ССЗ и АЗФР не отмечено ассоциации потребления соли с уровнем МК, в т.ч. с частотой потребления солений, тогда как среди здоровых лиц более ограниченное потребление мясоколбасной продукции и солений ассоциировано с меньшими показателями МК, Δ=-0,029 [ -0,054 — -0,004] (р=0,024) и -0,039 [ 0,074 — -0,004] (р=0,027), соответственно.

Потребление алкогольных напитков имеет выраженные половые особенности в российской популяции, аналогичная ситуация отмечается и среди лиц с ГУ. Общая характеристика потребления алкогольных напитков в зависимости от ГУ представлена в таблице 4. Мужчины с ГУ чаще и в большем количестве потребляют все виды алкоголя, чем женщины такой же группы. Так, у мужчин с ГУ выше разовое и недельное потребление пива, сухих вин и крепких напитков, как и частота потребления крепких напитков. У женщин с ГУ, в сравнении с женщинами без ГУ, выше только доля лиц, потребляющих пиво, и недельная частота потребления крепких напитков, но без значимых различий по количеству потребления; других отличий не выявлено.

Уровень МК среди обследуемых ассоциирован с уровнем потребления алкоголя. Средние уровни МК в обследуемом контингенте в зависимости от категории потребления алкоголя представлены в таблице 5. Среди мужчин по мере увеличения категории потребления алкоголя наблюдаются растущие значения МК, тренд статистически значим. Среди женщин показатели МК также увеличиваются с уровнем потребления алкоголя, однако рост значения МК начинается с категории "умеренно потребляющих", тренд статистически незначим.

Следует отметить, что ассоциации значений МК с категорией потребления алкоголя укладываются в общую характеристику потребления алкогольной продукции в обследуемом контингенте (таблица 4), а также согласуются с частотой самих категорий потребления алкоголя, представленной в таблице 6. У мужчин с ГУ в сравнении с мужчинами без ГУ значимо ниже доля лиц, не употребляющих алкоголь, и выше доля лиц, умеренно потребляющих и высокого потребления. У женщин различий по распределению категорий потребления алкоголя между лицами с ГУ и без ГУ не выявлено.

Вероятность ГУ увеличивается с ростом категории потребления алкоголя (таблица 7). В целом, у мужчин, потребляющих алкоголь, риск развития ГУ составляет 1,32 [ 1,13-1,54] (р=0,001). Наблюдается линейное увеличение риска развития ГУ с ростом количества потребления алкоголя: с увеличением на 24% в категории малопотребляющих до 64% в категории лиц с высоким потреблением алкоголя. Среди женщин значимое увеличение риска ГУ (на 34%) отмечено только в группе лиц, потребляющих алкоголь умеренно.

В рамках настоящего исследования проведен анализ ассоциаций ГУ с характером питания и потреблением алкоголя на данных представительной выборки 13 регионов Российской Федерации. Это первый анализ, выполненный по результатам крупного российского эпидемиологического исследования и отражающий в целом популяционную ситуацию. Полученные результаты подтвердили сохранение связи ГУ с уровнем потребления алкоголя в мужской популяции на современном этапе. Одновременно с этим результаты проведенного анализа продемонстрировали значимые различия в рационах лиц с ГУ и без ГУ, а также половые различия в характере питания лиц с ГУ.

Ассоциация уровня МК, риска ГУ с потреблением алкоголя в мужской популяции России вполне ожидаема, поскольку именно алкоголь является одним из основных пищевых ФР развития ГУ [3][8]. Кроме того, данная ассоциация уже была показана в более ранних работах, но без уточнения категории и анализа потребления алкоголя [6]. Потребление алкоголя в популяции России ассоциировано с увеличением вероятности ГУ, а также АГ ожирения, гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии [19][20]. Особенности рациона при потреблении алкоголя таковы, что создают условия для развития всех АЗФР ССЗ, а не только для ГУ [19][20]. В целом, стоит акцентировать, что изучение связи потребления алкоголя с характером питания и риском развития АЗФР остается актуальной задачей на современном этапе и обоснованно требует внимания не только в профилактических программах при информировании населения, но и в лечебных мероприятиях при консультировании пациентов.

В ходе анализа выявлены значимые различия в характере питания лиц с ГУ по сравнению с участниками без ГУ. Так, лица с ГУ без половых различий снижали потребление высокожирового продукта — сыра, продуктов с добавленным сахаром (сладостей) и чаще потребляли рыбу. У женщин с ГУ в питании отмечены более широкие различия, чем у мужчин схожей группы. Так, среди источников животного белка, наблюдается более низкое потребление красного мяса и, одновременно, — увеличение потребления птицы и рыбы. Такая модификация рациона свидетельствует о последовательности изменения в характере питания с формированием выбора источников животного белка, содержащих меньшее количество пуринов, что и рекомендуется при ГУ. Вероятно, тоже с целью ограничения пуринов в рационе, женщины с ГУ снижают потребление бобовых, что оправдано только в период обострения заболевания, а не при ГУ в целом [21]. Также в рационе женщин с ГУ отмечается более низкая доля животных жиров, чем у мужчин аналогичной группы. Так, выявлено более низкое использование животного жира в пище, в т.ч. и в процессе ее приготовления, а также более частый выбор низкожировой молочной продукции. Кроме того, редукция рациона в части добавленного сахара и его пищевых источников у женщин с ГУ более выражена и включает ограничение потребления как сырьевого сахара, так и продуктов переработанных, в отличие от мужчин аналогичной группы, среди которых снижение ИзбП сахара менее выражено.

В целом, у женщин с ГУ отмечаются наиболее последовательные и комплексные изменения рациона, чем у мужчин с ГУ. Модификация пищевых источников у женщин отражается на всех компонентах рациона (белковом, жировом и углеводном) и позволяет делать выводы о более высокой устойчивости рациона у женщин с ГУ и о более длительной к нему приверженности. Однако, несмотря на корректные в отношении ГУ изменения рациона, остаются значимые недочеты. Так, в результатах исследования не отмечено контроля за потреблением соли у мужчин и женщин с ГУ, как и увеличение в рационе растительных источников с высоким содержанием пищевых волокон, таких как овощи, фрукты и крупы, оказывающих значимый протективный эффект для лиц с ГУ [21]. Результаты настоящего анализа подтвердили, что лица, ограничивающие потребление круп, имеют более высокие значения МК. Исключение из питания продуктов глубокой переработки с высоким содержанием пуринов и соли, таких как колбасные изделия и мясные деликатесы, ассоциировано с более низкими показателями МК. Однако в характере питания лиц с ГУ не было выявлено снижения потребления данной пищевой продукции ни у мужчин, ни у женщин, что также подчеркивает важность детализации рекомендаций по коррекции рациона для лиц с ГУ. Хотя отдельные клинические исследования показывают более низкую частоту потребления животных продуктов, в т.ч. и переработанной продукции, у лиц с подагрой и бессимптомной ГУ, однако в рационе этих пациентов мясоколбасные изделия все равно остаются [22].

Ограничения исследования. Участники исследования ЭССЕ-РФ были в определенном возрастном диапазоне и результаты, полученные в ходе настоящего анализа, отражают соотношения характера питания и ГУ для лиц 25-64 лет. Частота ГУ в популяции увеличивается с возрастом и в более старших группах населения ее показатель выше. Характер питания тоже имеет возраст-ассоциированные изменения. Эти моменты могут существенно повлиять на результаты аналогичного анализа при включении лиц более старшего возраста.

Использование частотного метода оценки характера питания не позволило получить данные о нутриентном профиле рациона и об его энергетической ценности, что делает невозможным анализ ряда факторов питания и выполнение сравнения данных результатов с аналогичными зарубежными исследованиями, ранее обсуждаемыми в статье.

Результаты представленного анализа отражают данные, полученные на представительной выборке населения, а не результаты обследования пациентов с верифицированным диагнозом. Поэтому изменения в рационе, отмеченные среди лиц с ГУ, не могут в полной мере отражать характер питания пациентов с ГУ или подагрой, который можно получить только при оценке фактического питания данных лиц. Однако результаты настоящего анализа показывают те моменты, которые заметны на уровне популяции, что отлично подчеркивает те вопросы, которые профилактическому направлению медицины целесообразно взять для внедрения в практическую работу.

Проведенный анализ, выполненный на представительной выборке взрослого населения, представил актуальные данные о характере питания и потреблении алкоголя у лиц с ГУ. Рацион лиц с ГУ отличается более низким содержанием сладостей, высокожировых молочных продуктов и более высоким присутствием рыбы.

У женщин с ГУ отличия от лиц без ГУ в характере питания более комплексные, охватывают формирование корректных пищевых источников для белковой, жировой и углеводной частей рациона.

Не выявлено изменений в части более высокого потребления овощей/фруктов и круп, а также в контроле за потреблением соли и пищевых продуктов с ее высоким содержанием.

Обращает на себя внимание факт потребления алкоголя лицами с ГУ, а также сохраняющее свою актуальность на современном этапе наличие линейной ассоциации количества потребляемого алкоголя с риском ГУ у мужчин.

Полученные результаты актуальны для своевременной коррекции превентивных популяционных программ, а также для детализации персональных рекомендаций пациентам с ГУ в рамках лечебных мероприятий.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

1. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/healthy-diet (20 августа 2024). 2. Technical regulations of the Customs Union "Food products in terms of labeling" (ТR 022/2011). (In Russ.) Технический регламент Таможенного союза "Пищевая продукция в части ее маркировки" (ТР 022/2011). https://docs.cntd.ru/document/902320347 (20 августа 2024).